Диагн. и проф.твс.Орд-ры 1 год. Диагностика и профилактика туберкулеза организационные и правовые аспекты Кафедра фтизиатрии с курсом идпо
 Скачать 299.13 Kb.
|
|
Диагностика и профилактика туберкулеза: организационные и правовые аспекты Кафедра фтизиатрии с курсом ИДПО Доцент Павлова Е.В. Структура и организация противотуберкулезной службы в РФ Федеральный уровень: НИИ туберкулеза и фтизиопульмонологии -Москва -Санкт-Петербург -Екатеринбург -Новосибирск -ЦНИИТ (РАМН) Структура и организация противотуберкулезной службы в РБ (уровень субъекта Федерации) ГБУЗ РКПТД 8 филиалов (Бел., Бир., Иш., Кум.,Нефт., Окт., Пр., Сал.) ПТ кабинеты при ЦРБ ПТ отделения при ЦРБ Межрайонные ПТ диспансеры (Сибай, Стерлитамак) ГУФСИН РФ по РБ ГАУЗ Детский ПТ санаторий «Толпар» ДОУ санаторного типа Федеральные туберкулезные санатории Туб.отделение при РПБ Муниципальный уровень Стратегию и тактику борьбы с туберкулезом В России разрабатывает министерство здравоохранения и социального развития РФ. Контроль за проведением противотуберкулезных мероприятий осуществляет Роспотребнадзор, Росздравнадзор Ведущим в организации противотуберкулезной помощи является диспансерный метод Противотуберкулезный диспансер (ПТД) – основное учреждение, организующее и осуществляющее противотуберкулезную помощь населению (городские, районные, туб.кабинеты или отделения) Задачи диспансера Планирование и организация борьбы с туберкулезом в районе обслуживания Организация и проведение профилактических мероприятий Выявление больных туберкулезом Регистрация, учет, наблюдение всех больных туберкулезом и лиц, относящихся к группам риска Организация лечения больных, в т.ч. амбулаторного Повышение квалификации персонала учреждений ОЛС по вопросам профилактики и выявления туберкулеза Причины нераспознанного туберкулеза в общей лечебной сети: Отсутствие фтизиатрической настороженности Неполный сбор анамнеза Недостаточное рентгенологическое обследование, неверная интерпритация Редкое 3-х кратное исследование мокроты на КУМ с окраской по Цилю-Нильсену Тяжесть состояния б-го и краткосрочность пребывания в больнице Трудности обследования Приказ МЗ РФ №932н от 15.11.2012г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом» Симптомы туберкулеза выявляются медицинскими работниками любых специальностей При подозрении на ТОД: РОГК, ОАК, анализ мокроты на КУМ методом микроскопии 3-х кратно При подозрении на туберкулез внелегочной локализации: ОАК, ОАМ, исследование биологического материала на КУМ методом микроскопии и посева, цитоморфологическое исследование Осмотр врача-специалиста с учетом локализации предполагаемого очага туберкулеза Обследованию на туберкулез подлежат: Дети, у к-х методом туберкулинодиагностики выявлены изменения, хар-едля проявлений туб.инфекции Лица с очаговыми образованиями в органах и тканях Лица с выпотами неясной этиологии в плевральной полости Лица с с-ми общ.интоксикации (лихорадка, потливость, потеря массы тела, потеря аппетита, утомляемость) длительностью 2 недели и более Кашель более 3 недель, кровохарканье, боль в груди, одышка продолжение Лица с хр.воспалительными заболеваниями различных органов, у которых наблюдаются обострения чаще 2 раз в год, с отсутствием положительной динамики на проводимое лечение более 3 недель Лица, при проведении диагностических исследований которых возникают сомнения в правильности установленного диагноза или лица, которым однозначный диагноз установить не удается В ПТД в 3-х дневный срок направляются: На РОКГ: очаговые тени, ограниченные затенения (инфильтрация), округлые и полостные образования, диссеминация, расширение тени средостения и корней легких, плевральный выпот, фиброз и другие изменения При микроскопии : КУМ При отсутствии признаков, подтверждающих диагноз «туберкулез» (бактериоскопических, бактериологических или гистологических), при наличии типичной клинико-лучевой или инструментальной картины – направление в туберкулезную больницу или Центр медицинский фтизиопульмонологический для уточнения диагноза Подтверждение диагноза «туберкулез» , тактика лечения и наблюдения осуществляется врачебной комиссией Центра или Клиники При выявлении у больного симптомов туберкулеза в ходе оказания ему мед.помощи в мед.организациях нетуберкулезного профиля – осмотр врачом-фтизиатром, направление в специализированное учреждение Мед. помощь женщинам, больным туберкулезом, в период беременности и после родов - в мед.организациях по профилю «фтизиатрия», во время родов – по профилю «акушерство-гинекология» Новорожденные, родившиеся от матерей, больных активным туберкулезом с бактериовыделением, изолируются от матерей на срок не менее 2-х месяцев после иммунопрофилактики туберкулеза При возникновении у больных туберкулезом жизнеугрожающих состояний мед.помощь оказывается в отделениях анестезиологии-реанимации или палатах реанимации по профилю «фтизиатрия» или других медицинских организаций с соблюдением противоэпидемических мероприятий и размещением больных в палатах - боксах Приказ №124н от 21.03.2017 «Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических осмотров граждан в целях выявления туберкулеза Профилактические осмотры – это комплекс медицинских вмешательств, направленных на выявление патологических состояний, свидетельствующих о наличии туберкулеза, с применением следующих методов в зависимости отвозраста: - дети 1-7 лет (включительно)- иммунодиагностика с применением аллергена бактерий с 2 ТЕ очищенного туберкулина - дети 8-14 лет (включительно) – иммунодиагностика с применением аллергена туберкулезного рекомбинантного (АТР-диаскин тест) в стандартном разведении -дети 15-17 лет (включительно) – АТР или ФОГК -взрослые ФОГК или РОГК -нетранспортабельные и маломобильные граждане – исследование мокроты на КУМ методом микроскопии Сроки проведения профилактических осмотров: Дети ежегодно Взрослые при заболеваемости туберкулезом 40 и > на 100 000 – ежегодно Взрослые при заболеваемости туберкулезом 40 и < на 100 000 – не менее 1 раза в 2 года 2 раза в год: Работники родильных домов Лица с ВИЧ-инфекцией Лица, снятые с ДУ по ТВС в течение первых 3 лет Лица, состоящие на ДУ у нарколога, психиатра Лица освобожденные из МЛС, СИЗО в течение первых 2 лет Подследственные, содержащиеся в МЛС Дети 1-17 лет невакцинированные против туберкулеза Дети 1-17 лет с СД, ХНЗЛ, ЗЖКТ, МПС Продолжение Дети 1-17 лет, получающие кортикостероидную, лучевую, цитостатическую, иммуносупрессивную терапию, генноинженерные иммунобиологические препараты Дети 1-17 лет - мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы Дети 1-17 лет проживающие в организациях социального обслуживания 1 раз в год Взрослые с ХНЗЛ, ЗЖКТ, МПС, СД, получающие кортикостероидную, иммуносупрессивную, лучевую, цитостатическую терапию Лица БОМЖ, беженцы, проживающие в стационарных организациях социального обслуживания Работники стационарных организаций социального обслуживания Работники медицинских, санаторно-курортных, образовательных, оздоровительных и спортивных организаций для детей В индивидуальном порядке: Лица, проживающие с беременными и новорожденными ВИЧ установлен впервые Лица, контактировавшие с больными открытой формой туберкулеза Лица из окружения детей с измененной чувствительностью к аллергенам туберкулезным (>6 месяцев после обследования) Выявление туберкулеза. Критерии оценки. Законодательная база выявления больных туберкулезом в России определена Федеральным законом «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» от 21.06.2001 г., постановлением Правительства Российской Фе дерации, от 25.12.2001 г., приказом № 109 Минздрава РФ «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» от 21.03.2003 г., методическими ука заниями и рекомендациями Минздрава РФ по организации выявления туберкулеза. 1. Массовая туберкулинодиагностика (проба Манту с 2 ТЕ) Вакцинированным БЦЖ - с 12мес. до 18 лет ежегодно Не вакцинированным БЦЖ - с 6мес. 2 раза в год 2.Эпидемиологический метод Выявление инфицированных и больных детей и подростков, проживающих в очагах туберкулезной инфекции (по контакту) 3.Активное выявление Выявление туберкулеза у детей, подростков, взрослых в группах риска (приказ №124н) По обращаемости при наличии стойких жалоб в течение 2-3 месяцев Профилактическое флюорографическое обследование (приказ №124н) Раннее выявление Истинно раннее выявление туберкулеза с патогенетических позиций — это диагностика первичного инфицирования. В условиях напряженной эпидемической ситуации, обусловленной значительной распространенностью туберкулеза, первичное инфицирование обычно происходит в детском или подростковом возрасте. Таким образом, раннее выявление туберкуле за осуществимо в основном у детей и молодежи. У взрослых туберкулез обычно обнаруживают при формировании локального поражения, связанного с прогрессированием первичного инфицирования, реактивацией очагов эндогенной инфекции (остаточных посттуберкулезных изменений) или с повторным проникновением в организм МБТ (суперинфекция). Своевременное выявление Неосложненные формы первичного туберкулеза, ограниченный диссеминированный туберкулез, очаговый и ограниченный по протяженности инфильтративный туберкулез Давность заболевания невелика, клинические симптомы туберкулеза не выражены, заболевание протекает относительно легко. Протяженность поражения не превышает двух сегментов, деструктивные изменения на обзорной РГ не обнаруживаются Бактериовыделение отсутствует или скудное, поэтому такие больные не представляют серьезной эпидемической опасности для окружающих. При адекватной лечебной тактике вероятность клинического излечения с формированием минимальных остаточных изменений весьма высока Несвоевременное выявление Осложненные и распространенные формы первичного, диссеминированного и вторичного туберкулеза При легочном туберкулезе поражено 3 сегмента и более Явные признаки деструкции на обзорной РГ Бактериовыделение массивное, поэтому эпидемическая опасность больных весьма велика. Обратное развитие туберкулезного процесса на фоне лечения происходит медленно, возможности для достижения его высокой эффективности ограничены. Клиническое излечение часто сопровождается большими остаточными изменениями, что повышает риск рецидива туберкулеза. Позднее выявление Фиброзно-кавернозный, хр.диссеминированный туберкулез, эмпиема плевры Диагностика на аутопсии Признаки: стойкое бактериовыделение, деструктивные изменения в пораженном органе Эпидемиологическая опасность больного Малообратимый и необратимый характер морфологических изменений Профилактика туберкулеза: вакцинация и ревакцинация БЦЖ «Для того, чтобы вызвать у свободных от туберкулеза субъектов то особенное состояние устойчивости к реинфекциям, которое характеризует противотуберкулезный иммунитет, необходимо с самого раннего возраста, даже тотчас после рождения, насытить их лимфатические органы небольшим количеством бацилл, возможно, менее вирулентных, но живых, ибо мертвые бациллы и бациллярные экстракты не обладают никакими защитными свойствами. По- видимому, в этом то и заключается трудно преодолимое препятствие, послужившее камнем преткновения для стольких исследователей». А.Кальметт В настоящее время в России массовая вакцинация против туберкулеза новорожденных проводится двумя препаратами – БЦЖ и БЦЖ-М. Вакцина БЦЖ-М разработана с целью щадящей первичной иммунизации. С 2008 года применяется для вакцинации новорожденных в территориях с заболеваемостью туберкулезом 80 на 100 000 и ниже. Для ревакцинации используется только вакцина БЦЖ. Клинические рекомендации (на основании Национального календаря прививок, СП о профилактике туберкулеза) Первичная вакцинация: на 3-7 день жизни в роддоме (БЦЖ, БЦЖ-М) Ревакцинация: в 7 и 14 лет (при отрицательном результате пробы Манту с 2 ТЕ) (БЦЖ) В карте развития ребенка отмечается прививочная реакция через 1, 3, 6, 12 месяцев с регистрацией размера и характера местной реакции Вакцинация обязательна в 64 странах, рекомендована в 118 странах Специфическая вакцинопрофилактика туберкулеза является основным методом защиты новорожденного от развития генерализованных и распространенных форм заболевания, она приводит к уменьшению числа смертей от данной инфекции в России Первичная вакцинация показана в раннем возрасте в условиях роддома. Это связано с как с введением вакцины и развитием иммунного ответа, так и с возможностью избежать поствакцинальных осложнений, связанных с наличием общесоматической патологии Превентивное лечение Первичная химиопрофилактика проводится у неинфицированных лиц из очагов туберкулезной инфекции, имеющих отрицательную туберкулиновую реакцию. Цель первичной химиопрофилактики снизить первичную инфицированность и заболеваемость туберкулезом, подавить туберкулезную инфекцию в предаллергическом (инкубационном) периоде. Вторичная химиопрофилактика проводится инфицированным людям. Ее цель – снизить заболеваемость туберкулезом у лиц уже впервые инфицированных (виражных), снизить чувствительность к туберкулину у людей с гиперергическими туберкулиновыми пробами и воздействовать на экзогенную суперинфекцию у людей с положительной туберкулиновой пробой, находящихся в контакте с бактериовыделителями. Противорецидивная химиопрофилактика проводится лицам, переболевшим туберкулезом. Ее цель предупредить активацию эндогенной инфекции при появлении факторов, ослабляющих сопротивляемость организма и при обострении хронических сопутствующих заболеваний. Показания к химиопрофилактике здоровым людям (взрослым, подросткам, детям), имеющим контакт с бактериовыделителем в семье, квартире; детям и подросткам, находящимся в семейном контакте с больным активным туберкулезом без бактериовыделения; животноводам, работающим на неблагополучных по туберкулезу фермах; детям и подросткам, имевших контакт с бактериовыделителем в детских учреждениях, по месту учебы; Показания к химиопрофилактике детям и подросткам с виражом туберкулиновой пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л; туберкулиноположительным детям после перенесенных кори или коклюша; детям и подросткам с гиперергическими реакциями на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л (диаметр папулы 17 мм и более, а также при наличии некроза, везикулы, лимфангоита независимо от размера папулы); взрослым с посттуберкулезными изменениями, состоящими на учете при обострении сопутствующих заболеваний (ХНЗЛ, сахарный диабет, язвенная болезнь, силикоз I-II стадии, алкоголизм, при лечении кортикостероидными гормонами, иммунодепресантами по поводу различных неспецифических заболеваний). Диагностика и дифференциальная диагностика саркоидоза и туберкулеза Саркоидоз (болезнь Бенье-Бека-Шаумана) Этиология не установлена Эпителиоидно-клеточные гранулемы без казеоза и МБТ -0-стадия: изменений на РОГК нет -1-стадия: двусторонняя прикорневая лимфоаденопатия -2-стадия: + изменения в легочной паренхиме -3-стадия: фиброзные изменения в легочной ткани, формирование «сотового» легкого Течение Острое: лимфоаденопатия, Т до 38-39, боли в суставах, узловатая эритема на голенях, кашель сухой, похудание, полилимфоаденопатия, СОЭ 40-50 мм/ч Хроническое: бессимптомное начало, изменения на РОГК обнаруживаются при профосмотре Малосимптомное: слабость, потливость, утомляемость, боли в суставах «летучие», субфебрилитет, сухой кашель Синдром Лефгрена (у женщин до 30 лет) Лимфоаденопатия средостения Повышение температуры тела Узловатая эритема Артралгии Повышение СОЭ Синдром Микулича Саркоидное поражение слезных и слюнных желез, что приводит к уменьшению слезо- и слюноотделения, сухости во рту Синдром Хеерфордта Подострый или хронический увеит Увеличение околоушных и других групп слюнных желез Парез черепно-мозговых нервов, преимущественно лицевого Диагностика Лейкопения, лимфопения Гипергаммаглобулинемия Снижение коэффициента альбумин/глобулин РОГК: расширение тени средостения и корней легких с обеих сторон, сетчатый легочный рисунок, диссеминация в средних и нижних отделах, двусторонняя ФБС: косвенные признаки увеличения ВГЛУ, катаральный бронхит, саркоидные гранулемы, небольшие стенозы бронхов Проба Квейма: в/к саркоидный АГ-ч/з 3-4 нед. папула из сар-й гранулемы (в настоящее время имеет историческое значение) Биопсия: эпителиоидная гранулема, кл.Пирогова-Лангханса ед. Внелегочный туберкулез Внелегочные формы в общей структуре заболеваемости – 10%, среди детей и подростков – 15-20% Своевременная выявляемость затруднена Сочетание с ТОД у детей – 95%, у взрослых – 30% Эндогенное распространение возбудителя (лимфогенный, гематогенный, лимфогематогенный путь) Бактериовыделение Туберкулез и ВИЧ- инфекция По данным ВОЗ, проблема туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией для мирового сообщества является одной из самых актуальных в здравоохранении Туберкулез является ведущей причиной смерти от какого-либо одного возбудителя инфекции Сочетание ВИЧ+ТВ. Варианты: Первичное заражение туберкулезом ВИЧ-инфицированных Одновременное заражение ВИЧ-инфекцией и туберкулезом Развитие туберкулезного процесса на фоне развития иммунодефицита при ВИЧ-инфекции (СПИДе) Патогенез ВИЧ-инфекция существенно влияет на состояние иммунореактивности при туберкулезе, изменяя взаимоотношения в системе клеточного иммунитета, нарушая дифференцировку макрофагов и формирование специфической грануляционной ткани Более частое развитие туберкулеза у ВИЧ-инфицированных может происходить из-за снижения сопротивляемости первичному или повторному заражению МБТ, так и в результате реактивации старых остаточных посттуберкулезных изменений, ослабления противотуберкулезного иммунитета Клиническая картина Астения Постоянная или интермиттирующая лихорадка Длительный кашель Значительное снижение массы тела (более10% от исходной) Диарея Увеличение лимфатических узлов (шейных, подмышечных, паховых) Особенности: До 250 CD4+ лимфоцитов в 1 мм3 крови – обычные проявления преимущественно легочного туберкулеза < 250 CD4+ лимфоцитов в 1 мм3 крови - наряду с легочными поражениями (или вместо них) все чаще обнаруживаются внелегочные локализации туберкулеза Повышение частоты внелегочных и диссеминированных поражений (милиарный туберкулез) Отрицательные кожные реакции на туберкулин как проявление анергии Атипичные изменения на рентгенограммах Относительная редкость образования каверн Клинические проявления туберкулеза часто атипичны Частое поражение лимф.узлов, плевры, менингеальной оболочки Диагностика Диагностика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц осуществляется на основании стандартных методов обязательного клинического обследования Биопсия селезенки, печени, лимфатических узлов, костного мозга и других органов в 70% обнаруживает МБТ Принципы лечения туберкулеза Этиотропное (выбор режима химиотерапии) Комплексное Симптоматическое Патогенетическое Коллапсотерапия Хирургическое лечение Гигиено-диетический режим Благодарю за внимание! |