11 тема Ерназарова Зарина 734 ВОП гинекология. Диагностика и тактика ведения беременных при поздних послеродовых осложнениях Нормальный послеродовой период

• Название: Диагностика и тактика ведения беременных при поздних послеродовых осложнениях Нормальный послеродовой период
• Дата: 16.11.2021
• Размер: 0.87 Mb.
• Имя файла: 11 тема Ерназарова Зарина 734 ВОП гинекология.pptx
• Тип: Документы; #273145

Диагностика и тактика ведения беременных при поздних послеродовых осложнениях

Нормальный послеродовой период

Послеродовой - пуэрперальный период - заключительная стадия гестационного процесса, которая наступает сразу после рождения последа и продолжается 6-8 недель.

Послеродовой период делится на:

 Ранний послеродовой период – с момента рождения последа и продолжающийся ближайшие 2 часа после родоразрешения;
Поздний послеродовой период - с момента перевода родильницы в послеродовое отделение (2-4 часа после родов) и продолжается 6-8 недель.

Кровотечение в раннем послеродовом периоде

Кровотечение из половых путей, возникшее в первые 2-4 часа после рождения последа

Причины ранних послеродовых кровотечений:

Задержка в полости матки частей детского места;
Атония матки;
Гипотония матки;
Травма мягких тканей родового канала

Гипотоническое кровотечение

отмечается существенное снижение ее тонуса и значительное уменьшение сократительной способности и возбудимости;
при гипотонии матки миометрий реагирует неадекватно силе раздражителя на механические, физические и медикаментозные воздействия. При этом могут отмечаться периоды чередующегося снижения и восстановления тонуса матки.

Атоническое кровотечение

полная потеря тонуса, сократительной функции и возбудимости нервно-мышечных структур миометрия, которые находятся в состоянии паралича. При этом миометрий неспособен обеспечить достаточный послеродовый гемостаз.

Разрыв и гематома влагалища

Клиника гематом:
боли в спине;
анемия;
снижение гематокрита;
диагноз подтверждают с помощью ультразвукового исследования и, в случае необходимости, компьютерной томографии (КТ);
при небольших гематомах выбирают выжидательную тактику, проводят лечение анемии;
при нестабильном состоянии пациентки выполняют хирургическую эвакуацию гематомы, лигация травмированных сосудов.

Разрывы шейки матки

Разрывы шейки матки могут привести к значительным послеродовым кровотечениям;
Причиной этих разрывов может быть быстрое расширение шейки матки в I периоде родов или начало II периода родов до полного раскрытия шейки матки;
Сразу после родов обследуют шейку матки в зеркалах с помощью последовательного наложения окончатых щипцов за ходом стрелки часов. Ушивание разрывов выполняют под адекватной анестезией (эпидуральная, спинальная или пудендальная) непрерывным или узловатым швом с помощью шовных материалов, которые рассасываются (абсорбируются).

Атония (гипотония) матки

Атония матки является ведущей причиной послеродовых кровотечений. Увеличение риска послеродового кровотечения, имеющееся у пациенток , при применении магния сульфата, при многоплодной беременности, макросомии плода, наличии в анамнезе послеродовых кровотечений, у многородящих женщин (> 5 родов). Аномалии развития и миомы матки также могут влиять на сократительную функцию матки и приводить к атонии и кровотечения.

Атония (гипотония) матки

Диагноз атонии матки определяется при пальпации матки, которая является мягкой, увеличенной и слабой. Дно матки может быть сокращенным, а нижний сегмент — расслабленным.
При подозрении на атонии (гипотонию) матки рекомендации Асоса включают следующее:


Осуществляют массаж матки для стимуляции ее сокращений и внедряют инфузию окситоцина (10-20 ЕД / л), который обычно также вводят профилактически, при неэффективности добавляют 20 ЕД окситоцина внутримышечно. Следует убедиться в том, что мочевой пузырь является стулом (наполненный мочевой пузырь мешает полноценным сокращением нижнего маточного сегмента). Если кровотечение продолжается, вводят метилергоновин 0,2 мг в / в или в / м.;
Осматривают родовые пути матери. При отсутствии видимых разрывов проводят осторожное ручное обследование полости матки с целью удаления задержанных продуктов концепции или обнаружения разрыва матки (по рубцу после предшествующего кесарева сечения). Одновременно проводят интенсивную инфузию коллоидных (рефортан) и изотонических растворов, выполняют пробы перед переливанием свежезамороженной плазмы и крови.

Перитонит и сепсис

 Могут  возникнуть как после родов через естественные родовые пути, так и после кесарева сечения. Чаще всего вызывает стафилококковый возбудитель – до 90% случаев;
Перитонит – локальное брюшное пространство, а сепсис – поражение всего организма, часто возникает как осложнение перитонита.
Причинами их развития являются:
острые воспалительные заболевания во время беременности, а также хронические инфекционные заболевания и очаги хронической инфекции, длительный безводный промежуток.  


общая интоксикация организма – высокая температура, боль в месте поражения, слабость, рвота, озноб, чувство страха. Тяжесть симптомов быстро нарастает и может наступить токсический шок. 
лечение проводится в реанимационном отделении антибактериальными препаратами и общая поддерживающая терапия.  В тяжелых случаях – оперативное лечение. 

Мастит (воспаление молочной железы)

Заболевание чаще всего возникает в течение 14-20 дней послеродового периода. Мастит возникает только у кормящих женщин – патогенные микроорганизмы (золотистый стафилококк в 90% случаев) проникает в молочную железу через трещину в соске. Мастит чаще бывает односторонний, но встречается и поражение обеих молочных желез.

Симптомы:

Симптомы:

повышение температура тела до 40 С;
отмечается покраснение в области поражения;
отечность;
сильная болезненность в молочной железе;
постепенно нарастают симптому интоксикации – появляется озноб, головная боль, слабость.

Лечение и профилактика:

Лечение и профилактика:

При легкой степени мастита лечение можно проводить амбулаторно под контролем врача;
Назначаются препараты подавляющие лактацию, антибактериальная терапия;
Кормление ребенка грудью или сцеженным молоком до окончания лечения запрещено;
Лечение флегмоны и гнойного мастита проводится только в стационаре, где на фоне антибактериальной терапии проводится хирургическое лечение. 
В целях профилактики развития мастита:
Женщина во время беременности должна носить бюстгальтер, который не сдавливает грудь, проводить обтирание молочных желез прохладной водой, делать массаж молочных желез махровым полотенцем. После рождения ребенка необходимо ознакомиться с техникой грудного вскармливания, мыть руки перед кормлением, лечить трещины сосков. 


 

Запор

Запоры – частое послеродовое осложнение. При запорах токсины всасываются в кровоток и могут попадать в молоко. Переполненный кишечник мешает правильному сокращению матки, что может вызвать застойные явления в малом тазу и даже воспаление;
Для лечения запоров применяется слабительная диета, которая усиливает перистальтику кишечника. В пищу нужно употреблять продукты, в которых содержится много клетчатки – курагу, чернослив, орехи, хлеб, свеклу, отруби; 
Так же стимулируют работу кишечника физические упражнения. Нужно соблюдать питьевой режим и выпивать в день не менее 2 литров воды; 
Если запор длительный и возникают боли в животе, то однократно можно использовать клизму;
Следует избегать приема медикаментозных слабительных средств, так как они, попадая в молоко, могут вызвать вздутие кишечника или жидкий стул у вашего малыша. При необходимости они должны быть назначены врачом. Заниматься самолечением недопустимо. 

Геморрой

Геморрой после родов возникает у каждой второй женщины. Чаще всего развитие геморроя постепенное. Первые признаки заболевания появляются уже во время беременности, но женщины, как правило,  не обращают на них внимания – это зуд и жжение в области ануса. При отсутствии своевременного лечения под давлением матки на венозные сосуды происходит образование геморроидальных узлов. Если обратиться к врачу-проктологу в самом начале заболевания, то развитие послеродового геморроя можно предотвратить;
В процессе родов течение геморроя усугубляется вследствие напряжения при потугах и давления при прохождении ребенка через родовые пути. Геморроидальные узлы выпадают, кровоточат. 
Лечение геморроя может при легких формах заболевания консервативное. Врач назначает свечи (мази), имеющие обезболивающий эффект и снимающие воспаление. Необходимо избегать запоров.  В тяжелых, запущенных случаях применяется оперативное лечение в стационаре; 
В целях профилактики рекомендуются длительные прогулки, со второго триместра беременности надевать бандаж, ограничить поднятие тяжестей, ежедневно делать гимнастику, употреблять продукты с высоким содержанием клетчатки. 

Послеродовая язва

инфицированная рана, трещина на шейке матки или стенке влагалища, которая возникает в результате осложненных родов. Как правило, первые признаки болезни появляются через 5-6 дней после родоразрешения.

Этиология:

Этиология:

Наличия патогенной микрофлоры (гонококки или трихомонады);
Снижение иммунитета, патогенные микроорганизмы: (стафилококки, стрептококки, пептококки и др.);
Преждевременные или затяжные роды;
Нарушение антибактериальной процедуры;
Хирургическое вмешательство;
Хронические инфекции могут вызвать воспаление на пораженном участке.

Симптомы:

Симптомы:

гнойный налет;
отек;
покраснения на месте поражения;
Кроме того ранки могут кровоточить и болеть;
повышенная температура тела;
недомогание;
послеродовая язва может поразить не только шейку матки, но и слизистую влагалища;
в этом случае может развиться вульвит, кольпит. В результате, как правило, появляются присущее этим заболеваниям – зуд, жжение, отек

Лечение:

Лечение:

Послеродовая язва лечится в несколько этапов:
1ый этап (на пораженные участки накладывают специальные тампоны, пропитанные хлоридом натрием и антибиотиками. Меняют турунды раз в сутки, до того момента, когда гнойный налет на ранках полностью исчезнет. Обычно это происходит через несколько дней);
2ой этап (проводится в том случае, если участки разрывов и трещин очень большие. Именно на эти участки накладывают швы. При хорошем стечении обстоятельств язва может затянуться примерно через 10-12 дней);
После заживления швов, на ранее пораженном участке могут образоваться рубцы. От них можно избавиться при помощи лазера или радионожа.

Эмболия околоплодными водами

осложнение, вызванное проникновением АЖ в кровоток матери, что приводит к развитию шока и тромбогеморрагического синдрома.

Этиология:

Этиология:

более высокое внутриматочное давление по сравнению с давлением в венозном русле и наличие зияющих венозных сосудов ( чрезмерная сильная родовая деятельность, нерациональной стимуляции сократительной деятельности матки утеротоническими средствами, дискоординации родовой деятельности (гипертоническая дисфункция матки), многоводии, многоплодной беременности, при крупном плоде, тазовом предлежании плода, при ригидной шейке матки.


 при несвоевременном вскрытии плодного пузыря;
при ПОНРП;
При предлежании плаценты.

Клиника:

Клиника:

озноб;
гипергидроз;
возбуждение;
кашель;
рвота;
чувство страха;
развивающаяся острая сердечно-сосудистая недостаточность;
проявляется цианозом лица и конечностей;
тахикардия;

пульс слабого наполнения;

пульс слабого наполнения;
резкое снижение АД;
часто развивается коллапс;
дыхание учащённое или редкое, поверхностное;
пациентка жалуется на боль за грудиной, в эпигастрии, в ногах или на головную боль;
вследствие гипоксии мозга возникают клонические, а позже тонические судороги с потерей 


одновременно нарастают признаки отёка лёгких;
дыхание становится шумным, клокочущим, с отхождением пенистой мокроты;
при аускультации лёгких определяют влажные хрипы;
правожелудочковая недостаточность и застой крови в малом круге кровообращения (МКК) характеризуются расширением границы сердца вправо, набуханием шейных вен, повышением ЦВД;
выслушивают ритм галопа, акцент второго тона на лёгочной артерии;
развитие шока на фоне лёгочно-сердечной недостаточности может привести к летальному исходу.

Лечение:

Лечение:

восстановление функции сердечно-сосудистой и дыхательной системы;
остановка кровотечения;
коррекция системы гемостаза;
адекватное возмещение кровопотери;
нормализация функции жизненно-важных органов и систем.
Для восстановления функции сердечно-сосудистой и дыхательной системы проводят лечебные мероприятия в соответствии с комплексным лечением шока. Лечение коагуляционных нарушений осуществляют на основании принципов терапии острой формы ДВС-синдрома. Лечение проводят совместно с анестезиологом-реаниматологом.


После выполнения неотложных лечебных мероприятий следует провести родоразрешение путём КС или через естественные родовые пути в зависимости от акушерской ситуации. При отсутствии эффекта от мероприятий, направленных на остановку кровотечения из матки, необходимо выполнить её экстирпацию.
Для предотвращения возможных послеродовых гнойно-воспалительных осложнений назначают противовоспалительную терапию.

Послеродовая депрессия

Послеродовая депрессия может возникнуть у каждой женщины, недавно родившей ребенка. Подобное состояние проявляется также у тех женщин, которые родили мертвого ребенка либо после выкидыша. Послеродовая депрессия проявляется изменениями в психологическом состоянии женщины. Она может страдать от постоянного проявления ощущения грусти, пессимизма, безысходности. Молодая мать перестает ощущать радость от жизни, удовольствие от ухода за ребенком. Иногда молодая мать чувствует, что ей слишком тяжело проявлять повседневную заботу о малыше. На сегодняшний день существуют данные о том, что распространенность проявления послеродовой депрессии достигает до 15%. Очень важно учесть и тот факт, что послеродовая депрессия у матери может повлиять на здоровье ребенка в дальнейшем.


При невротической депрессии у женщины обостряются те расстройства, которые имели место еще в период беременности. Она пребывает в унынии, часто плачет, и постепенно доходит до крайней степени нервного истощения.
Травматический невроз, как правило, проявляется после очень тяжелого процесса родов. У женщин, которые пережили тяжелейшие роды, перед следующим рождением ребенка постепенно нарастает состояние тревоги, навязчивые страхи.
При меланхолии, которая сопровождается бредовыми включениями, для состояния женщины характерна сильная заторможенность, ощущение вины, а также мысли о собственной несостоятельности. Женщина может не узнавать близких ей людей, страдать от постоянного проявления неприятных галлюцинаций. Очень часто подобное состояние предшествует проявлению маниакально-депрессивного психоза.

Лечение:

Лечение:

Лечение послеродовой депрессии и послеродового психоза предполагает обязательную консультацию врача-психолога и прием медикаментозных средств. При послеродовой депрессии женщине назначают лечение препаратами-антидепрессантами. Но если у больной имеет место умеренная послеродовая депрессия, то без медикаментозных средств в некоторых случаях можно обойтись. На сегодняшний день применение современных препаратов-антидепрессантов позволяет не отказываться от грудного вскармливания ребенка, так как они не оказывают негативного воздействия на малыша. Но очень важно чтобы такие средства назначал исключительно специалист.
Однако лечение послеродовой депрессии предполагает также правильное питание, определенную физическую активность, достаточное количество часов ежесуточного сна. Кроме того, женщине нужно осознать неправильность собственного поведения и обязательно обратиться за помощью к своим близким.

Послеродовой психоз

Причины:

Послеродовой психоз является серьезным психотическим состоянием. В период беременности у женщины, которая позже страдает послеродовым психозом, не наблюдается заметных отклонений от нормы. Однако те, кто склонен к психозам в период после родов, как правило, раньше страдали от сильных эмоциональных колебаний в период перед менструацией;
колебаниями гормонального баланса в организме;
Высокий риск развития послеродового психоза существует у женщин, которые имеют в анамнезе разнообразные психические заболевания и расстройства. Так, послеродовому психозу более подвержены молодые матери, страдающие шизофренией и биполярными расстройствами. Значительно увеличивается риск развития послеродового психоза у тех, кто ранее злоупотреблял разнообразными наркотиками;
Однако послеродовой психоз может развиться и у здоровых женщин, которые пережили сильный эмоциональный стресс в связи с рождением малыша.

Симптомы:

Симптомы:

послеродовой психоз проявляется на 3—6-й день после родов. При характеристике особенностей послеродового психоза часто речь идет об утрате связей больной с реальностью. При прогрессировании послеродового психоза нарушается высшая нервная деятельность. У женщин сразу же после родов проявляется как легкая, так и тяжелая форма послеродового психоза. Если его течение особенно тяжелое, то молодая мать может полностью лишиться способности проявлять заботу о новорожденном.
В процессе развития послеродового психоза может проявляться ряд разнообразных симптомов. У женщины иногда наблюдаются определенные маниакальные проявления, которые выражаются повышенным уровнем возбуждения, возникновением навязчивых идей, которые не связаны с реальностью.
Еще одним весьма распространенным проявлением послеродового психоза у женщин являются галлюцинации, преимущественно слуховые. У молодой матери постепенно развиваются изменения личности, ее мышление становится аномальным. Подверженной послеродовому психозу женщине становится трудно формулировать свои мысли вслух и упорядочить их. Соответственно, женщина может вести бессвязные разговоры, выражать мысли без внятного содержания.

Лечение:

Лечение:

В настоящее время применяются как оральное, так и внутривенное и внутримышечное введение препаратов. Но любые препараты следует применять при первой же возможности, так как лечение послеродового психоза должно производиться как можно раньше. От этого напрямую зависит успех такой терапии. Соответственно, эффективность лечения может снизиться, если начать его позже.
Если безотлагательного медицинского вмешательства не произошло, то при послеродовом психозе состояние женщины может резко ухудшиться. А это напрямую угрожает здоровью ребенка и матери.

Спасибо за внимание!