Диагностика инфаркта миокарда. Диагностика инфаркта миокарда, осложнений инфаркта миокарда
 Скачать 82.4 Kb.
|
|
Диагностика инфаркта миокарда, осложнений инфаркта миокарда ПК 1.1, 1.2, 1.3, 1.7 1.Проведение объективного и субъективного обследования пациента. 2.Постановка и обоснование предварительного диагноза, проведение дифференциальной диагностики. 3.Подготовка пациента к забору крови на биохимическое исследование-маркеры некроза, к ЭКГ, к ЭХО-КС. 4.Заполнение медицинской документации Задание 1 Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и стенокардии
Задание 2 ЭКГ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА При инфаркте миокарда выделяют 3 зоны, каждая из которых имеет свою ЭКГ-характеристику: 1) зона некроза, находящаяся в центре, характеризуется изменением комплекса QRS (прежде всего увеличением или появлением патологического зубца Q). 2) зoна повреждения, находящаяся вокруг зоны некроза, характеризуется смещением сегмента S - Т. 3) зона ишемии, находящаяся еще далее к периферии вокруг зоны повреждения, характеризуется изменением (инверсией) зубца Т . Вполне понятно, что при записи ЭКГ все 3 зоны взаимно влияют друг на друга, из-за чего может быть довольно разнообразная гамма изменений. Изменения на ЭКГ при инфаркте миокарда зависят от его формы, локализации и стадии. По электрокардиографическим признакам прежде всего следует различать трансмуральный и субэндокардиальный инфаркты миокарда. Некроз миокарда обычно проявляется на ЭКГ изменениями комплекса QRS. Образование некротического очага в миокарде ведет к прекращению электрической активности пораженного участка, что обусловливает отклонение суммарного вектора QRS в противоположную сторону. В результате этого в отведениях с положительным полюсом над некротической зоной выявляются патологически глубокий и широкий зубец Q и снижение амплитуды зубца R, что характерно для субэндокардиальных крупноочаговых инфарктов. Чем глубже некроз, тем более выражены эти изменения. При трансмуральном инфаркте миокарда на ЭКГ в отведениях от эпикардиальной стороны регистрируется комплекс типа QS. Над островком неповрежденного миокарда, окруженного некротическим процессом, бывает направленная вверх зазубрина на зубце QS. Субэпикардиальный некроз может проявляться лишь снижением амплитуды зубца R без образования патологического зубца Q. Наконец, интрамуральный инфаркт может вовсе не вызывать изменений комплекса QRS. ЭКГ больного инфарктом миокарда претерпевает изменения в зависимости от стадии заболевания. Выделяют 4 основных вида локализации инфаркта миокарда: передний – изменения регистрируются в отведениях V1-4; нижний (заднедиафрагмальный) – с прямыми изменениями в отведениях II,III, AVF; боковой – с прямыми изменениями в отведениях I, AVL, V5-6; заднебазальный – при котором в 12 общепринятых отведениях ЭКГ прямых изменений нет, а в отведениях V1-2 регистрируются реципроктные изменения (высокий, узкий зубец R, депрессия сегмента ST, иногда высокий, заостренный зубец Т). Прямые изменения можно обнаружить только в дополнительных отведениях D, V7-9. при инфаркте правого желудочка прямые изменения (подъем сегмента ST) регистрируются только в дополнительных (правых грудных) отведениях V3R-V4R). Острейшая стадия инфаркта (стадия ишемии и повреждения) имеет примерную длительность до нескольких часов. Она проявляется появлением первоначально ишемии (чаще субэндокардиальной) с переходом в повреждение, сопровождающееся подъемом сегмента ST, вплоть до слияния с зубцом Т (монофазная кривая). Некроз и соответствующий ему зубец Q может начать формироваться, но его может и не быть. Если зубец Q формируется, то высота зубца R в этом отведении снижается, нередко вплоть до полного исчезновения (комплекс QS при транcмуральном инфаркте). Главная ЭКГ-особенность острейшей стадии инфаркта миокарда - формирование так называемой монофазной кривой. Монофазная кривая состоит из подъема сегмента ST и высокого положительного зубца T, которые сливаются воедино. В острой стадии, которая длится от 2-х до10 дней, зона повреждения частично трансформируется в зону некроза (появляется глубокий зубец Q, вплоть до комплекса QT), частично, по периферии - в зону ищемии (появляется отрицательный зубец Т). Постепенное снижение сегмента ST к изолинии происходит паралелльно с углублением отрицательных зубцов Т. Важной особенностью острейшей, острой и подострой стадии инфаркта миокарда являются реципрокные изменения электрокардиографической кривой. Подъему сегмента ST в отведениях, соответствующих локализации некроза миокарда, сопутствует его депрессия в отведениях, характеризующих противоположные отделы миокарда. В острейшей и в начале острой стадии аналогичные соотношения могут возникать и применительно к комплексу QRS и зубцу Т. Подострая стадия длится от 1 до 2-х месяцев. Зона повреждения исчезает за счет перехода в зону ишемии (поэтому сегмент ST вплотную приближается к изолинии), зона некроза стабилизируется (поэтому об истинном размере инфаркта судят именно в эту стадию). В первую половину подострой стадии из-за расширения зоны ишемии отрицательный зубец T уширяется и нарастает по амплитуде вплоть до гигантского. Во вторую половину зона ишемия постепенно исчезает, что сопровождается нормализацией зубца T (амплитуда его уменьшается, он стремится стать положительным). Динамика изменений зубца T особенно заметна на периферии зоны ишемии. Если подъем сегмента ST не пришел в норму после 3 недель с момента инфаркта, необходимо исключить формирование аневризмы сердца. Рубцовая стадия характеризуется стабильностью ЭКГ признаков, которые сохранились к концу подострого периода. Наиболее постоянные проявления - патологический зубец Q и уменьшенный по амплитуде R. Задание 3 Правила наложения электродов смотри 1 практику 2 семестра Стандартные отведения Нет необходимости каждый раз менять электроды, записывая то или иное отведение. Электроды накладывают сразу на все конечности, включение различных комбинаций производят с помощью переключателя ( коммутатора ) отведений. В настоящее время в практическом здравоохранении наиболее широко используют 12 отведений ЭКГ, запись которых является обязательной при каждом обследовании больного. Это 3 стандартных отведения, 3 усиленных однополюсных отведения от конечностей и 6 грудных. (Однако, в условиях скорой помощи, которые, как уже говорилось, могут существенно отличаться от стационарных - тяжелое состояние больного, запись ЭКГ в экстремальных условиях: вне помещения, в машине, на рабочем месте и т.д. - объем обследования может быть сокращен, о чем подробнее будет сказано далее, в разделе о дополнительных отведениях). Сочетание различных электродов (конечностей) и составляет отведения. Отведения от конечностей – они называются стандартными двухполюсными – дают нам интегральную информацию о работе тех или иных отделов сердечной мышцы. Они фиксируют разность потенциалов между двумя точками электрического поля, удаленными от сердца. В 1913 году их предложил Эйнтховен, ему же принадлежит создание первого электрокардиографа. ( Рис. 7 , стандартные отведения). Двухполюсные (стандартные) отведения обозначаются римскими цифрами. Так, сочетание красного и желтого электродов (правая рука и левая рука) образуют первое стандартное отведение - I, красный и зеленый электроды – правая рука и левая нога – второе - II, третье отведение III - левая рука и левая нога, желтый и зеленый цвета. Черный электрод - правая нога - не участвует в образовании ни одного из отведений, но без него запись ни одного из 12 отведений невозможна, так как его роль – заземление больного через аппарат. Усиленные отведения Усиленные отведения от конечностей были предложены в 1942 году Гольдбергером. Отличие их от стандартных двухполюсных состоит в том, что они регистрируют разность потенциалов между одной из конечностей, на которой помещён активный положительный электрод данного отведения (правя рука, левая рука, левая нога ). Вторым электродом является суммарный электрод двух других конечностей. Так как суммарный электрод – его называют объединенный электрод Гольдбергера – имеет меньшее сопротивление, чем одинарный, то и электрических потерь в нем будет меньше (сила тока прямо пропорциональна площади поперечного сечения и обратно пропорциональна сопротивлению - закон Ома). Поэтому потенциал усиленных отведений выше, чем у однополюсных. Усиленные однополюсные отведения обозначают латинскими буквами: а V R - усиленное отведение от правой руки, a V L - усиленное отведение от левой руки, a V F - усиленное отведение от левой ноги. Обозначения отведений образованы от первых букв английских слов a – augmented - усиленный, V – voltage – потенциал, R – right - правый, L – left - левый, F – foot - нога. На рис. 8 показано образование усиленных однополюсных отведений. Грудные отведения Грудные однополюсные отведения регистрируют разность потенциалов между активным положительным электродом, устанавливаемым в определенных точках на грудной клетке и отрицательным объединенным электродом Вильсона. (Wilson, 1934 ). Он образован при соединении через дополнительные сопротивления электродов трех конечностей - правой руки, левой руки, левой ноги, объединенный потенциал которых близок к нулю ( 0,2 mV ). Наиболее распространены 6 грудных отведений, регистрируемых с передней и боковой поверхностей грудной клетки. Грудные отведения обозначаются заглавной буквой V латинского алфавита, что означает потенциал, напряжение. Внизу ставится арабская цифра, обозначающая порядковый номер позиции активного грудного электрода. V1 – активный электрод установлен в четвертом межреберьи по правому краю грудины. V2 -- ---------------«-----------------------«----------------------- ----------по левому краю грудины, V3 – активный электрод на середине расстояния между второй и четвертой позициями, V4 – ----------------«------в пятом межреберьи по левой среднеключичной линии. V5 -- на том же уровне, что и V4, по левой передней подмышечной линии. V6 -- по левой средней подмышечной линии на том же уровне, что V4 и V5. ( См. рис.9 ).  Желудочковый комплекс Желудочковый комплекс QRST отражает сложный процесс распространения (комплекс QRST) и угасания (сегмент RS-T и зубец T) возбуждения по миокарду желудочков. Зубцом R называют положительный зубец, входящий в состав комплекса QRS. Отрицательный зубец комплекса QRS, непосредственно предшествующий зубцу R, обозначают буквой Q, а отрицательный зубец, следующий сразу за зубцом R, - буквой S В норме зубец Q может быть зарегистрирован во все стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей и в грудных отведениях V4-V6. Амплитуда нормального зубца Q во всех отведениях, кроме aVR, не превышает ¼ высоты зубца R, а его продолжительность – 0.03 с. Зубец R в норме может регистрировать во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей. В грудных отведениях амплитуда зубца R постепенно увеличивается от V1 к V4, а затем несколько уменьшается в V5 и V6. Иногда зубец R в V1 может отсутствовать. Максимальная продолжительность желудочкового комплекса QRS не превышает 0.10 с. (чаще 0.07-0.09) Предсердный комплекс (зубец P) Он образуется в результате возбуждения обоих предсердий Сначала правое, затем левое предсердие P положителен во 2 и avF отведениях Длительность P до 0,10 сек Амплитуда не превышает 2,5 мм Его амплитуда в стандартных отведениях зависит от положения электрической оси сердца Клинические формы ИМ
Задание 4 Задача №1 Предварительный диагноз: ИБС, острый крупноочаговый передний инфаркт миокарда, острейшая стадия (фельдшер ставит диагноз на догоспитальном этапе, поэтому поставим ОКС (острый коронарный синдром) с подъемом ST в \/3\/4 (передне-верхушечная локализация) ) Из анамнеза: страдает гипертонической болезнью более 10 лет, боли в области за грудиной беспокоят последние 3 года, последнее время боли участились и стали более интенсивными, наследственность отягощена по ИБС, курит по пачке сигарет в день, возраст 60 лет Обьективно: состояние тяжелое, покрыт холодным липким потом, кожа бледная, пульс 100 в минуту, тоны сердца приглушены ДМИ- подъем сегмента ST в V3 и V4 ДМИ: ОАК: лейкоцитоз, увеличенное СОЭ БАК: увеличение трансаминаз АсЛТ и АсСТ и сиаловых кислот, появление СРП, возможно изменение содержания креатинфосфокиназы, увеличение тропонина ЭКГ: подъем сегмента ST в V3 и V4 ЭХО-КС: выявляется нарушение локальной сократимости желудочка, истончение его стенки Дифференциальная диагностика болевого синдрома в груди: Стенокардия, ТЕЛА, пневмония, пневмоторакс, плеврит, перикардит, расслоение аневризмы аорты, ГЕРБ, герпес, травмы Задача №2 Предварительный диагноз: приступ стенокардии впервые выявленный, спонтанный Жалобы: приступ загрудинных болей сжимающего характера возникшие впервые, длительность 10 мин, стихли после приема 1 таблетки нитроглицерина Анамнез: наследственность отягощена по ИБС, страдает сахарным диабетом, ведет малоподвижный образ жизни, злоупотребляет жирной и соленой пищей, возраст 64 Объективно: состояние относительно удовлетворительное, уровень развития п/к слоя развит избыточно, ИМТ 32, тоны сердца умеренно приглушены, ЧСС 80 ДМИ: Биохимия крови- повышение холестерина, липопротеидов низкой и очень низкой плотности ЭКГ- понижение участка ST во время приступа Холтеровское мониторирование в покое и при физ. Нагрузке- появление спонтанной стенокардии Рентген с контрастом ЭХОКГ- нарушение сокращения желудочков Сцинтиграфия Дифференциальная диагностика болевого синдрома в груди: Стенокардия, ТЕЛА, пневмония, пневмоторакс, плеврит, перикардит, расслоение аневризмы аорты, ГЕРБ, герпес, травмы Задача 3 Предварительный диагноз: ИБС, стабильная стенокардия напряжения, ФК II Из анамнеза: мужчина, симптомы с 50 лет, боль сжимающего характера в области сердца с иррадиацией в левую руку, начинается при быстрой ходьбе в ветреную погоду и мороз, боль купирует приемом нитроглицерина. Объективно: тоны сердца приглушены, ЧСС – 80, АД- 130/80 Дополнительно: наследственность по ИБС, наличие системных заболеваний, характер питания, развитие в детстве, наличие заболеваний НС, ССС и тд, проф вредности, привычные интоксикации, режим дня, психическое и эмоциональное состояние, травмы, осложнения, инфекционные заболевания, длительность приступа, частота приступов, закономерность приступов, проблемы ЖКТ (тошнота, рвота), индекс массы тела, вес и рост. ДМИ: Лабораторные методы: Уровни липидов натощак, включая общий холестерин, липопротеиды низкой и высокой плотности, триглицериды: их повышение Гликемия натощак Общий анализ крови, включая определение гемоглобина и лейкоцитарной формулы Уровень креатинина Кровь на свободный Т3, Т4 и тириотропный гормон Маркеры повреждения миокарда (тропонин ) Высокочувствительный С-реактивный белок Инструментальные методы: Электрокардиография (ЭКГ)- на ЭКГ, выполненной во время ангинозного приступа, признаком острой ишемии является снижение сегмента ST, уплощение или инверсия зубца T во многих грудных отведениях, нарушение сердечного ритма. Эхокардиография (ЭхоКГ)- нарушение сокращения желудочков Нагрузочные тесты: появление спонтанной стенокардии Стресс-визуализирующие исследования; Коронароангиография (КАТ); Компьютерная томография. |