Диагностика. Диагностика инфекционного эндокардита. Диагностика инфекционного эндокардита
 Скачать 0.5 Mb.
|
|
КАБАРДИНО-БАЛКАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. Х. М. БЕРБЕКОВА МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА Эльгарова Л.В. Определение Инфекционный (бактериальный) эндокардит – тяжелое воспалительное заболевание эндокарда, преимущественно с поражением клапанов сердца. Реже поражаются другие места: дефекты перегородок, хорды, стенки предсердий или желудочков. Инфекционный эндокардит нативного клапана – инфекционное поражение эндокарда клапанов сердца различными возбудителями. Инфекционный эндокардит искусственного клапана сердца – инфицирование ранее имплантированных искусственных клапанов сердца различными возбудителями. Клинические рекомендации «Инфекционный эндокардит» Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России, Американской ассоциации торакальных хирургов, Европейского общества кардиологов, 2016 г. Этиология Летальность - 24–30%, а у лиц пожилого возраста – более 40%. В большинстве случаев причиной инфекционного эндокардита у взрослых являются: Streptococcus viridans, S. aureus, Streptococcus bovis, Enterococci, редко встречающиеся бактерии из группы HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella и Kingella) (3%). У лиц, употребляющих в/в наркотики: микроорганизмы, населяющие кожу (S.aureus, 50-60%), стрептококки и энтерококки (20% случаев), грам (-) палочки (Pseudomonas и Serratia spp., 10-15% случаев); Pseudomonas aeruginosa вызывает тяжелую деструкцию клапана и весьма устойчива к антибиотикотерапии. Этиология В 5% случаев причина ИЭ - грибы рода Candida, Aspergillus и Histoplasma, реже – Blastomyces, Coccidioides, Cryptococcus, Mucor, Phodotorula и др.: нередко – сочетание грибов и бактерий. Протезный эндокардит - 10 - 20% от всех случаев заболевания ИЭ. Ранний протезный эндокардит (в первые 6-12 месяцев после имплантации протеза) - результат инфицирования во время операции или в раннем послеоперационном периоде через катетеры стафилококки: S.epidermidis (25-30%), S. aureus (20-25%), реже – грам (-) бактериями. Поздний протезный эндокардит - на фоне транзиторной бактериемии, возникающей при стоматологических, гинекологических, урологических и гастоэнтерологических вмешательствах, вызваннойстрептококками (S. viridans 25-35%), коагулазонегативным стафилококком (20%), грибами Candida и Aspergillus (10-15%). Патогенез Факторы, изменяющие реактивность организма, восприимчивость и устойчивость к инфекции: операции, беременность, аборт, роды, заболевания, сопровождающиеся иммунодепрессией (СД, хронический алкоголизм); резкое изменение условий труда и быта, переутомление; злоупотребление наркотиками (вероятность возникновения ИЭ у лиц, пользующихся нестерильными шприцами в 30 раз выше); широкое использование внутривенных инъекций; длительное (более 7 дней) нахождение катетера в сосудистом русле. Нормальный эндотелий клапана устойчив к колонизации и инфекции циркулирующих бактерий. Факторы риска возникновения ИЭ: наличие протезов клапанов сердца; врожденные и приобретенные пороки сердца; нарушение целостности и местной реактивности эндокарда, Пути проникновения инфекции Зеленящий стрептококк – после экстракции зуба, тонзилэктомии. Энтерококк и грамотрицательные бактерии – после манипуляций на МВС. Стафилококк - при инфицировании внутривенных катетеров, экстракции зубов, инфекции дыхательных и мочеполовых путей, установлению электрокардиостимулятора и т.д. Пневмококк - при пневмококковой пневмонии, ХОБЛ и алкоголизме. Грибки – при в/в инъекциях у наркоманов, а также при заражении шовного материала и искусственного клапана при операциях на сердце. Патогенез Прикрепление бактерий к поврежденной поверхности эндокарда клапана - первый этап в развитии ИЭ. Бактерии начинают активно делиться, стимулировать процесс тромбообразования, колонии бактерий чередуются со слоями фибрина. Появляются вегетации, которые достаточно быстро увеличиваются в размерах. Вегетации размерами более 1 см становятся значительно подвижными и могут приводить к тромбоэмболиям в различные участки артериального кровотока. При ИЭ левых камер - сосудов головного мозга, почек, селезенки, артерий конечностей; при ИЭ правых камер - вегетации попадают в артерии малого круга кровообращения, вызывая развитие инфарктных пневмоний. При наличии дефектов МЖП вегетации со створок митрального клапана также могут явиться причиной тромбоэмболии легочной артерии. Формирование вегетаций на створках клапана при наличии поврежденного эндотелия и бактериями a) повреждение эндотелия и образование микротромбов; b) образование колоний микроорганизмов; c) повторное отложение тромбоцитов и фибрина на поверхности формирующихся вегетаций; d) образование вегетаций. Патогенез В месте прикрепления вегетаций воспалительная реакция может быть выражена, вплоть до образования абсцесса и полного разрушения створки клапана. Формирование абсцессов - серьезное осложнение эндокардита, абсцессы могут распространяться на фиброзное кольцо и далее вглубь миокарда. Абсцессы фиброзного кольца аортального клапана и парааортального пространства могут распространяться на проводящие пути и вызывать нарушения ритма и проводимости. Абсцессы фиброзного кольца при протезном эндокардите приводят к образованию фистул, при распространении процесса вплоть до отрыва протеза. Вегетации чаще всего располагаются в местах с наиболее высоким давлением – это предсердная поверхность створок митрального клапана и желудочковая поверхность створок аортального клапана. Эпидемиология Заболеваемость инфекционным эндокардитом регистрируется во всех странах мира. В РФ заболеваемость составляет более 10 000 человек в год, из которых около 2 500 нуждаются в хирургическом вмешательстве. Мужчины заболевают в 1.5-3 раза чаще, чем женщины. Чаще заболевают лица трудоспособного возраста (20 – 50 лет) , 25% всех случаев фиксируется в возрастной группе от 60 лет и старше. Частота первичного инфекционного эндокардита составляет 41,1- 69,7%. Классификация: по анатомическому субстрату Первичный ИЭ – поражение ранее интактных клапанов сердца. Вторичный ИЭ – поражение клапанов сердца на фоне врожденных и приобретенных изменений клапанов сердца, перегородок сердца и магистральных сосудов. Протезный инфекционный эндокардит – поражение инфекцией ранее имплантированных искусственных механических и биологических клапанов сердца. К этой категории следует отнести пациентов, перенесших реконструкцию клапанов сердца с использованием синтетических и биологических имплантатов. Ранний протезный эндокардит – ПЭ, возникший в течение 12 месяцев после операции. Поздний протезный эндокардит – ПЭ, возникший после 12 месяцев после операции. Классификация По клиническим проявлениям и гистологии удаленного материала: Активный – имеются клинические симптомы, лабораторные признаки, морфологические признаки воспаления ткани клапанов сердца. Неактивный – отсутствуют клинические, лабораторные и морфологические признаки воспаления. По течению: Острый – до 8 недель от начала заболевания. Подострый – более 8 недель от начала заболевания. Ремиссия – может возникать при проведении массивной антибиотикотерапии. Рецидив – повторные эпизоды ИЭ, вызванные одним и тем же микроорганизмом, возникший через 6 месяцев после начального эпизода. Классификация: по наличию осложнений Интракардиальные осложнения: внутрисердечный абсцесс, внутрисердечные патологические шунты, эмболический инфаркт миокарда и др. Экстракардиальные осложнения: системные эмболии, нарушение мозгового кровообращения по ишемическому, геморрагическому, смешанному типу, микотические аневризмы периферических сосудов, абсцесс паренхиматозных органов, инфарктная пневмония. Гистологическая классификация активности инфекционного эндокардита •Макроскопически: некоторое утолщение и отек клапанов, гистологически: мукоидное набухание межуточной субстанции эндокарда, нерезко выраженная лимфоклеточная инфильтрация с пролиферацией фибробластов, умеренный очаговый склероз. 1 стадия начальная •Макроскопически: бородавки по линии смыкания клапанов или на пристеночном эндокарде, нежные, рыхлые или плотные, трудно снимающиеся с поверхности клапана или пристеночного эндокарда. Гистологически: фибриноидные изменения, отек и разволокнение соединительнотканной стромы сердца, периваскулярные кровоизлияния, очаговый межуточный миокардит. 2 стадия бородавчатых изменений •Макроскопически: полипознобородавчатые образования с характерной гистологической картиной септического эндокардита, с наличием язв и гноеродных бактерий на клапанах. В патологический процесс вовлекаются перикард, миокард, эндокард, сосуды, фиброзные кольца клапанов, сосочковые мышцы. В миокарде - выраженный отек стромы, лимфоклеточная инфильтрация, жировая и белковая дегенерация, расширение синусоидных сосудов со стазом. 3 стадия бородавчато- полипозных изменений с изъязвлением и наличием бактерий на клапанах. Основные патологические процессы, определяющие клиническую картину ИЭ постоянная бактериемия, ответственная за лихорадку, потерю аппетита, слабость, уменьшение массы тела и другие неспецифические симптомы, спленомегалию, анемию, образование метастатических абсцессов; местная инвазия вокруг клапана с последующими осложнениями в виде нарушений проводимости, инфаркта миокарда, абсцесса клапанного кольца, аневризмы синуса Вальсальвы, перикардита и перфорации клапанов; септическая или неинфицированная эмболизация любого органа с различными проявлениями, включая образование микотических аневризм сосудов; циркуляция иммунных комплексов с отложением их в тканях и развитием диффузного пролиферативного гломерулонефрита, васкулита, поражений кожи и мышц. Жалобы и анамнез Симптомы инфекционного эндокардита обычно начинают проявляться через 2 недели от момента внедрения инфекционного агента: перенесенной ангины, пневмонии, гнойного отита, гайморита, удаления зубов, цистоскопии, ИМП, абортов или родов (30% больных). Клинические проявления очень многообразны от «стертых» симптомов до острой сердечной недостаточности на фоне выраженной клапанной недостаточности при быстром разрушении створок. Начало может быть острым (золотистый стафилококк) или постепенным (зеленящий стрептококк). Анамнез: течение болезни Острое течение ИЭ встречается не часто. Острый ИЭ развивается очень быстро (больные умирают в течение 3-10 сут), с высокой лихорадкой (более 40 °С) и обилием симптомов; течение крайне тяжелое. Подострое течение болезни встречается в большинстве случаев ИЭ. Подострый ИЭ обычно начинается исподволь, протекает длительно и сопровождается симптоматикой, полиморфизм которой значительно затрудняет диагностику. Общие симптомы гектическая лихорадка обычно 38°С-39°С ( при остром эндокардите может быть и выше) с потрясающим ознобом, реже ощущение сильной зябкости (у пожилых и ослабленных пациентов температура может не превышать субфебрильных значений), ночной пот, отсутствие аппетита, рвота, тошнота, быстрое похудание, боли в суставах (полиартралгии у 20% пациентов, могут поражаться мелкие суставы кистей и стоп, но чаще поражаются крупные суставы). Лихорадка встречается более, чем в 95% случаев; 2-3-х недельные периоды повышения температуры до 38- 39˚С, чередующиеся с 1-2-х недельными периодами нормальной температуры или субфебрилитета; может быть постоянной, ремитирующей, интермиттирующей, гектической, инвертированной. Отсутствие снижения температуры в ходе лечения, обычно указывает на неадекватность терапии и побуждает к пересмотру диагноза или этиологического фактора лихорадки. Причины лихорадки при ИЭ инфекционный процесс, рассасывание некротических тканей при инфаркте селезенки, почек, легких, развитие абсцессов селезенки, печени, легких, головного мозга, аутоиммунные процессы (снижается только под влиянием кортикостероидов и иммунодепрессантов). Лихорадка может отсутствовать при тяжелой сердечной недостаточности, поражении почек, у лиц пожилого возраста и при введении антимикробных средств. Озноб частый и важный, но не постоянный признак ИЭ; Выраженность вариабельна: от познабливания до потрясающего озноба, сопровождающегося высокой лихорадкой с последующим обильным потоотделением и падением температуры тела. Потоотделение не облегчает состояние больного, бывает профузным или же испариной покрываются только отдельные участки тела (голова, лоб, верхняя половина туловища и .д.). Боли в области сердца в начале заболевания обычно отсутствуют, позднее они появляются почти у всех больных. Кардиалгия разнообразна по интенсивности, длительности, локализации и характеру:острые, тупые, приступообразные, кратковременные, длительные, колющие, ноющие, давящие, сжимающие и т.д. Патогенез связан с ишемией, возникающей на фоне гипертрофии миокарда и анемии, а также развивающейся вследствие тромбоэмболии или артериита коронарных сосудов, миокардита - почти постоянного спутника ИЭ. Сердечная недостаточность чаще возникает при поражении аортального клапана или/и митрального, чем трикуспидального, значительно ухудшает прогноз. Жалобы на сердцебиение. Аускультативно: шум в сердце (у 85% пациентов), изменение шумовой картины при вторичном эндокардите, исчезновение шума (эндокардит открытого артериального протока – обтурация просвета вегетациями). Клинические признаки Неврологические осложнения (развиваются у 40-50% пациентов): головная боль, головокружение, бессонница, очаговые нарушения (вызванные эмболией церебральных артерий или кровоизлиянием вследствие разрыва микотической аневризмы), менингит (триада Ослера). Почечная недостаточность (развивается примерно у 5% пациентов): острый гломерулонефрит, эмболии почечных артерий, токсическое действие антибиотиков, низкий сердечный выброс. Клинические признаки Эмболический синдром (встречается более чем у 35% пациентов): сосуды головного мозга, периферические сосуды, инфаркт миокарда, инфаркт селезенки, почек и т.д. При эндокардите трикуспидального клапана - эмболия легочной артерии (встречается у 75% пациентов) с развитием инфарктной пневмонии и эпизодами кровохарканья. Образование септических аневризм, абсцессов. Септический шок Значительно осложняет течение и приводит к высокой летальности. В большинстве случаев вызывается грамм (-) бактериями: кишечная палочка, клебсиелла, синегнойная палочка, сальмонелла, протей. Ранние клинические проявления: нарушение сознания, снижение АД (депонирование в венозном русле крови, снижение ОЦК, уменьшение сердечного выброса, увеличение периферического сопротивления), рвота, диарея. Лабораторные проявления: повышение лактата, метаболический ацидоз, лейкопения и тромбоцитопения, повышение уровня сывороточных трансаминаз. Физикальное обследование: осмотр Бледность кожных покровов с серовато-желтым оттенком (цвет «кофе с молоком»). Изменения концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» и ногтей по типу «часовых стекол», выявляющиеся иногда при сравнительно длительном течении заболевания (около 2–3 мес.). Петехиальные геморрагические высыпания на коже и слизистых оболочках: пятна Лукина, Рота, Джейнуэя, узелки Ослера, линейные геморрагии под ногтями. Положительная проба Румпеля–Лееде–Кончаловского, которая свидетельствует о повышенной ломкости микрососудов, что нередко может быть связано с вторичным повреждением сосудистой стенки при васкулитах и/или тромбоцитопатии (снижении функции кровяных пластинок). Периферические проявления обусловлены васкулитом или эмболией в мелкие сосуды. петехиальные геморрагические высыпания на передней верхней поверхности грудной клетки, на ногах, небольших размеров, не бледнеющие при надавливании, безболезненные при пальпации. Петехии на переходной складке конъюнктивы нижнего века (пятна Лукина), слизистой оболочке полости рта (в центре мелких кровоизлияний имеется характерная зона побледнения) Пятна Рота – мелкие кровоизлияния в сетчатку глаза с зоной побледнения в центре, рядом с диском зрительного нерва. Пятна Джейнуэя - безболезненные геморрагические пятна диаметром 1-4 мм на ладонях и стопах, гистологически характеризующиеся некротическими изменениями в капиллярах и артериолах с кровоизлияниями и клеточной инфильтрацией сосудистой стенки и окружающих тканей. Узелки Ослера - небольшие болезненные при пальпации узелки, обычно располагающиеся на пальцах рук и ног и сохраняющиеся от нескольких часов до нескольких дней, гистологически характеризующиеся пролиферацией эндотелия артериол с периваскулярной клеточной инфильтрацией. Физикальное обследование Проявления болезни, обусловленные иммунным поражением внутренних органов, тромбоэмболиями, а также развитием септических очагов во внутренних органах: нарушения сознания, параличи, парезы и другие общемозговые и очаговые неврологические симптомы, являющиеся признаками церебральных осложнений (инфаркта мозга, развивающегося вследствие тромбоэмболии мозговых сосудов, внутримозговых гематом, абсцесса мозга, менингита и т.п.); признаки ТЭЛА, нередко выявляющиеся при поражении трикуспидального клапана (особенно часто у наркоманов): одышка, удушье, боль за грудиной, цианоз и др.; признаки тромбоэмболии и септического поражения селезенки: спленомегалия, болезненность в левом подреберье; объективные признаки острого асимметричного артрита мелких суставов кистей рук, стоп. Признаки сердечной недостаточности: положение ортопноэ, цианоз, набухание шейных вен, отеки на ногах, влажные застойные хрипы в легких, гепатомегалия. Исследование сердца Пальпация сердца: разлитой и усиленный, смещенный влево верхушечный толчок. Перкуссия сердца: смещение левой границы относительной тупости сердца (гипертрофия и дилатация левого желудочка). Аускультация сердца: при поражении аортального клапана - постепенное ослабление I и II тонов сердца; во 2 и 5 точках аускультации - тихий диастолический шум, начинающийся сразу за II тоном; при поражении митрального клапана - постепенное ослабление I тона сердца и появление грубого систолического шума на верхушке, иррадиирущего в левую подмышечную область; при поражении трехстворчатого клапана - появление систолического шума трикуспидальной недостаточности, максимум которого локализуется в V межреберье слева от грудины. Лабораторная диагностика ОАК: лейкоцитоз, нормохромная анемия, повышена СОЭ. У 50% пациентов повышен ревматоидный фактор. Отмечается положительный С-реактивный белок и гипергаммаглобулинемия. ОАМ: микрогематурия с или без протеинурии. БАК: может быть выявлена гипоальбуминемия, азотемия и повышение уровня креатинина. Коагулограмма: несколько увеличено протромбиновое время, снижен индекс протромбина по Квику, повышен уровень фибриногена. Методы визуализации ЭхоКГ: играет ключевую роль в диагнозе и ведении больного с инфекционным эндокардитом, полезна для оценки динамики течения заболевания, эффективности лечения и определения прогноза, после хирургического вмешательства - полезна для первичной оценки риска эмболии. Чувствительность трансторакальной Эхо-КГ - 40-63%, а чреспищеводной Эхо-КГ - 90-100%. МСКТ, МРТ, ПЭТ или другие методы функциональной визуализации. Методы визуализации Рентгенография органов грудной полости: расширение границ сердечной тени и тени средостения: при инфаркте легких - негустые клиновидные тени в среднем или нижнем поле, чаще справа, исчезающие через 7-10 дней; может присоединиться гипостатическая пневмония, геморрагический плеврит; при левожелудочковой недостаточности - картина отека легких. КТ(контрастную), МРТ (сосудистая программа) или ангиографию сосудов головного мозга - всем пациентам с активным ИЭ левых камер сердца, а также больным в стадии ремиссии, имеющим неврологические осложнения в анамнезе на фоне ИЭ (тромбоэмболия в сосуды головного мозга, геморрагический инсульт, персистирующие головные боли) с целью выявления микотических аневризм. КТ ОГП, в том числе с болюсным контрастированием, показана для уточнения картины поражения легких (ИЭ правых камер сердца), локализации и распространения абсцессов и ложных аневризм аорты при инфекционном эндокардите аортального клапана. Класс I При подозрении на ИЭ рекомендуется выполнение ЭхоКГ (уровень доказательности: В). ЧпЭхо-КГ рекомендуется всем пациентам с известным ИЭ или с подозрением на ИЭ, когда при ТЭхо-КГ не обнаружена патология, развились осложнения или клинические проявления и также при наличии внутрисердечных устройств (уровень доказательности: В). Эхо-КГ рекомендуется повторно, если появились или изменились клинические симптомы (нарушение ритма, эмболии, лихорадка, сердечная недостаточность, абсцессы, AV- блокада) у пациентов с обширным поражением тканей и/или большими вегетациями по данным Эхо-КГ или с положительной гемокультурой – стафилококки, энтерококки и грибы) (уровень доказательности: В). Пациентам, которым выполняется хирургическое вмешательство, рекомендуется выполнение ЧП Эхо-КГ интраоперационно (уровень доказательности: В). Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или вмешательство полезны, эффективны, имеют преимущества Класс II Класс IIa (целесообразно применять) Для диагностики ИЭ протезированных клапанов сердца в условиях персистирующей лихорадки без бактериемии или шумов в сердце необходимо выполнение ЧП Эхо-КГ (уровень доказательности: В) При подозрении на паравальвулярную инфекцию, когда нет убедительных эхокардиографических данных, показано выполнение КТ (уровень доказательности: В). Класс IIb (можно применять) Для выявления сопутствующей внутрибольничной инфекции, а именно бактериемии золотистым стафилококком, когда известен внекардиальный источник, показано выполнение ЧП Эхо-КГ (уровень доказательности: В). ( Противоречивые данные и/или расхождение мнений о пользе/эффективности конкретного метода лечения или процедуры) Класс I Необходимо выполнение как минимум 2 посевов крови у пациентов с риском инфекционного эндокардита: с врожденными и приобретенными аномалиями развития, раннее перенесенным инфекционным эндокардитом, с протезами клапанов сердца, иммунодефицитным статусом, у инъекционных наркоманов, имеющих лихорадку неясного генеза более 48 часов (уровень доказательности: B), у пациентов с недостаточностью клапанов левых отделов сердца (уровень доказательности: С). Модифицированые критерии Duke используются для оценки у пациентов с подозрением на ИЭ (уровень доказательности: В). Пациенты с ИЭ должны быть консультированы инфекционистом, кардиологом и сердечно-сосудистым хирургом (уровень доказательности: В). Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или вмешательство полезны, эффективны, имеют преимущества Определение ИЭ в соответствии с модифицированными критериями Duke (2) Определённый ИЭ • Патологические критерии • Микроорганизмы, выявленные в посеве или при гистологическом исследовании вегетаций, эмболизированной вегетации или образца внутрисердечного абсцесса или • Патологические изменения: вегетации или внутрисердечный абсцесс, подтверждённый гистологическим исследованием, показавшим активный эндокардит • Клинические критерии • 2 больших или • 1 большой и 3 малых критерия или • 5 малых критериев Определение ИЭ в соответствии с модифицированными критериями Duke (1) Возможный ИЭ • 1 большой критерий и 1 малый или • 3 малых критерия ИЭ отвергается • Чёткий альтернативный диагноз или • Разрешение симптомов, подозрительных на ИЭ на фоне антибактериальной терапии в течение 4 дней или меньше или • Отсутствие патологического доказательства ИЭ при хирургии или на вскрытии, при антибиотикотерапии 4 дня или меньше или • Не удовлетворяет критериям возможного ИЭ, как указано выше Определения понятий, используемых в модифицированных критериях для диагноза ИЭ Большие критерии 1. Положительные посевы крови а) Типичные микроорганизмы, входящие в число этиологических по ИЭ, из двух раздельных посевов: Viridans streptococci, S. gallolyticus (S. bovis), HACeK-группа, S. aureus; или внебольничные энтерококки, в отсутствие первичного очага; или б) Микроорганизмы, входящие в число этиологических по ИЭ, из продолжающих быть положительными посевов крови: 2 и более положительных посевов из образцов крови, собранных с интервалом более 12 часов; или все из трёх или большинство из четырёх и более раздельных посевов крови (с первым и последним образцами, собранными с интервалом не менее часа); или в) Один положительный посев на Coxiella burnetii или титр антител фазы 1 IgG более 1:800. Определения понятий, используемых в модифицированных критериях для диагноза ИЭ Большие критерии 2. Критерии по визуализации a) Эхокардиограмма, свидетельствующая об ИЭ: вегетация; абсцесс, псевдоаневризма, внутрисердечная фистула; перфорация клапана или аневризмы; новая частичная несостоятельность протеза клапана. b) Аномальная активность вокруг места имплантации протеза клапана, обнаруженная 18 F-ФДГ ПЭТ/КТ (только если протез был установлен более 3 месяцев назад) или ОФЭКТ/КТ радиомеченными лейкоцитами. c) Явные паравальвулярные поражения по КТ. Определения понятий, используемых в модифицированных критериях для диагноза ИЭ Малые критерии 1. Предрасположенность в форме предрасполагающих особенностей сердца или использования внутривенных препаратов/наркотиков. 2. Лихорадка, понимаемая как температура >38° С. 3. Сосудистые феномены (включая те, что выявляются только визуализацией): серьёзные артериальные эмболы, септические инфаркты лёгкого, инфекционные (микотические) аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, конъюнктивальные кровоизлияния и пятна Джейнуэя. 4. Иммунологические феномены: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор. 5. Микробиологические данные: положительный посев крови, который не удовлетворяет большим критериям (как указано выше), либо серологические данные активной инфекции микроорганизмом, который входит в число вызывающих ИЭ. Лечение: общие принципы Успешное лечение ИЭ основано на эрадикации микробов антимикробными препаратами. Хирургия вносит вклад в удаление инфицированного материала и в осушение абсцессов. Собственные защитные силы имеют мало влияния, что объясняет бóльшую эффективность бактерицидных режимов в сравнении с бактериостатическими, как в экспериментах у животных, так и у людей. Аминогликозиды синергичны с ингибиторами синтеза клеточной стенки (т.е. бета-лактамами и гликопептидами) по бактерицидной активности и используются для укорочения периода терапии (например, ротовых стрептококков) и эрадикации проблемных микроорганизмов (Enterococcus spp.). Большая проблема лечения - устойчивые микробы, избегающие вызванного препаратом уничтожения и сохраняющие возможность роста после прекращения лечения. Антибактериальное лечение ИЭ, вызванного оральными стрептококками и группой Streptococcus bovis Штаммы пенициллин-чувствительных (МИК 0,125 мг/л) стрептококков ротовой полости и пищеварительного тракта Пенициллин G 12-18 миллионов Ед. в день в/в в 4-6 введений или Амоксициллин или Цефтриаксон 2 г/день в/в или в/м один раз в день на протяжении 4 недель. У пациентов с аллергией на бета-лактамы – Ванкомицин 30 мг/кг/день в/в в 2 дозирования. Штаммы пенициллин-резистентных (МИК 0,250-2 мг/л) стрептококков ротовой полости и пищеварительного тракта Пенициллин G 24 миллиона Ед. в день в/в инфузия или 4-6 введений или Амоксициллин 200 мг/кг/день в/в в 4-6 введений (4 недели) или Цефтриаксон 2 г/день в/в или в/м один раз в день + Гентамицин 3 мг/кг/день в/в или в/м в 1 введение (2 недели). У пациентов с аллергией на бета-лактамы – Ванкомицин 30 мг/кг/день в/в в 2 дозирования + Гентамицин 3 мг/кг/день в/в или в/м в 1 введение (2 недели) Антибактериальное лечение ИЭ, связанного со стафилококками Метициллин-чувствительные стафилококки (Флу)клоксациллин или Оксациллин 12 г/день в/в в 4-6 введений (4-6 недель), Альтернативная терапия: сульфометоксазол 4800 мг/день и триметоприм 960 мг/день в/в в 4-6 введений (1 неделю - в/в + 5 недель per os); Клиндамицин 1800 мг/день в/в в 3 введения; Ванкомицин 30-60 мг/кг/день в/в в 2- 3 введения (4-6 недель). Протезированные клапаны, метициллин-чувствительные стафилококки (Флу)клоксациллин 12 г/день в/в в 4-6 введений или оксациллин (6 недель) + Рифампицин 900-1200 мг в/в или per os в 2-3 введения + Гентамицин 3 мг/кг/день в/в или в/м в 1 или 2 введения (2 недели) Ванкомицин 30-60 мг/кг/день в/в в 2- 3 введения + Рифампицин 900-1200 мг в/в или per os в 2-3 одинаковых введения + Гентамицин 3 мг/кг/день в/в или в/м в 1-2 введения Антибактериальное лечение ИЭ, вызванного энтерококками Амоксициллин 200 мг/кг/день в/в в 4-6 введений+ Гентамицин 3 мг/кг/день в/в или в/м в 1 введение (2-6 недели) Ампициллин 200 мг/кг/день в/в в 4-6 введений + Цефтриаксон 4 г/день в/в или в/м в 2 введения (6 недель) Хирургическое лечение Цель: полное удаление инфицированных тканей и реконструкция морфологии сердца, включая восстановление или замену поражённых клапанов. Решение о сроках проведения хирургического вмешательства принимается многопрофильной командой (‘Heart Valve Team’) - кардиологов, кардиоторакальных хирургов и инфекционистов (уровень доказательности: B). Раннее оперативное вмешательство (во время первичной госпитализации до завершения полного курса антибиотикотерапии) показано пациентам: с ИЭ, у которых присутствуют симптомы, характерные для сердечной недостаточности, вследствие дисфункции клапана, с ИЭ левых отделов сердца, вызванного золотистым стафилококком, грибами или другими высокоустойчивыми к антибиотикам организмами, с ИЭ, осложненным блокадой, абсцессом или с деструктивной пенетрацией пораженных тканей, пациентам с признаками персистирующей инфекции (бактериемия или лихорадка длительностью более 5 - 7 дней) после назначения соответствующей антибактериальной терапии (I B), Раннее оперативное вмешательство (во время первичной госпитализации до завершения полного курса антибиотикотерапии) показано пациентам: пациентам с протезным эндокардитом и рецидивирующей инфекцией (определяется как рецидив бактериемии после полного курса соответствующей антибиотикотерапии и вследствие отрицательных посевов крови) без других явных источников инфекции (I С), с ИЭ, у которых присутствует рецидивирующая эмболия и наличие персистирующих вегетаций, несмотря на соответствующую антибактериальную терапию (IIa B), с ИЭ и документальным подтверждением заражения ЭКС или КВД для полного удаления прибора (I В), с ИЭ клапанов сердца, вызванным S. aureus и грибами, даже без данных об инфицировании ЭКС или КВД , для полного удаления прибора и проводов (IIa B), с ИЭ клапанов сердца для полного удаления системы ЭКС или КВД, включая все электроды и прибор (IIа С) с ИЭ нативных клапанов в случае, когда появляются подвижные вегетации более 10 мм (с или без клинических проявлений эмболии) (IIb В). Реабилитация направлена на восстановление оптимальной функциональной способности организма, мобилизацию компенсаторных механизмов, устранение последствий хирургического вмешательства, предотвращение повторной инвазии инфекции. Период реабилитационного восстановления, с возможностью возобновления трудовой деятельности, составляет минимум 2 месяца. Профилактика и диспансерное наблюдение Первый эпизод ИЭ не следует считать прошедшим навсегда, как только пациент выписан. После выписки из стационара больной ИЭ должен находится на диспансерном учете с амбулаторным обследованием через 3 месяца. В течение первых 2 - 3 месяцев рекомендуется ежедневное двукратное измерение температуры и раз в неделю - двухчасовая термометрия. Пациенты подлежат диспансерному наблюдению и обследованию 2 раза в год. Рецидивы ИЭ возникают у 10 - 15 % больных. Остаточные серьёзные изменения в виде регургитации могут декомпенсировать функцию левого желудочка, а повреждение клапана может продолжиться, несмотря на бактериологическое излечение, чаще всего клинически проявляясь острой СН. Антибиотикопрофилактика должна рассматриваться у пациентов с самым высоким риском инфекционного эндокардита: пациенты с любыми протезами клапанов, включая транскатетерные, или после применения любого искусственного материала для восстановления клапана. пациенты с уже имевшим место ИЭ. пациенты с ВПС: любой тип “синего” ВПС, любой тип ВПС, для коррекции которого применялся искусственный материал, помещённый хирургически или чрескожно, до 6 месяцев после вмешательства или пожизненно, если есть остаточный сброс крови или регургитация (IIa С) Антибиотикопрофилактика не рекомендуется при остальных формах клапанных или других ВПС. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА У БОЛЬНЫХ РЕВМАТИЧЕСКИМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА Показания стоматологические манипуляции, сопровождающиеся кровотечением из твердых и мягких тканей, хирургические вмешательства на периодонте, удаление зубных камней тонзиллэктомия аденоидэктомия операции на ЖКТ (дилятация стриктуры пищевода, ретроградная холангиография, операции на желчных путях и кишечнике, сопровождающиеся нарушением целостности слизистой оболочки операции на мочевыводящих путях (операции на простате, цистоскопия, дилятация уретры) ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА У БОЛЬНЫХ РЕВМАТИЧЕСКИМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА Полость рта Стандартная схема: : Амоксициллин 2г (50 мг/кг) внутрь за 1 час до еды, при невозможности перорального приема: Ампициллин 2г (50 мг/кг) в/м за 30 мин до процедуры. При аллергии к пенициллинам: Клиндамицин 600мг (20 мг/кг) или цефалексин/цефадроксил 2г (50 мг/кг) или азитромицин/кларитромицин 500мг (15 мг/кг)- внутрь за 1 час до процедуры; при невозможности перорального приема: Клиндамицин 600мг (20 мг/кг)в/в или цефазолин 1г (25 мг/кг) в\м или в/в за 1 час до процедуры. Неспецифические профилактические меры при высоком и умеренном риске ИЭ Строгая кожная и зубная гигиена. Дважды в год санация ротовой полости у пациентов высокого риска и раз в год у остальных. Дезинфекция ран. Эрадикация или подавление хронического бактериального носительства: кожа, моча. Антибиотики с лечебной целью для любого очага бактериальной инфекции. Никакого самолечения антибиотиками. Не осуществлять пирсинг и татуирование. Снизить использование инфузионных катетеров и инвазивных процедур, когда возможно. Предпочтение периферических катетеров перед центральными и систематически менять периферический катетер через 3-4 дня. Строгое следование уходу за центральными и периферическими канюляционными устройствами. Благодарю за внимание |