Диагноз Что делать
 Скачать 24.18 Kb.
|
|
Гинекология Задача 21. 28-летняя женщина поступила в больницу с жалобами на кровянистые выделения и небольшие схваткообразные боли внизу живота. Последняя менструация была 3,5 месяца тому назад, менструирует всегда регулярно, нормально. Имела двое нормальных родов, дети живы. Вмешательства с целью прерывания беременности отрицает, 6 недель тому назад впервые появились незначительные кровянистые выделения, продолжавшиеся с небольшими перерывами. В последние 4 недели кровянистые выделения продолжаются непрерывно, но значительно усилились вчера, что и заставило обратиться в больницу. Объективно: бледность кожных покровов, температура нормальная, пульс – 92 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный. В области лодыжек небольшая отечность, в моче белок. Дно матки на уровне пупка. Сердцебиение плода не прослушивается. Влагалищное исследование: шейка укорочена, наружный зев пропускает палец. Умеренные кровянистые выделения. Диагноз? Что делать? Предварительный диагноз: Беременность III, 12 недель. Трофобластическая болезнь, пузырный занос. Диагностика: 1) Гинекологический осмотр (обратить внимание на участки цианоза слизистой оболочки влагалища и шейки матки). При двуручной ректовагинальном исследовании определяют размеры матки, консистенцию, форму, болезненность, состояние яичников и параметральной клетчатки. 2) Эхоскопия органов брюшной полости, малого таза, тазовых и парааортальных лимфатических узлов абдоминальным датчиком и УЗИ матки с придатками вагинальным датчиком (При пузырном заносе на эхограмме выявляют увеличение матки, отсутствие плода и гомогенную мелкокистозную ткань в полости матки). 3) Гистологическое исследование материала, полученного при диагностическом выскабливании или биопсии слизистой оболочки полости матки и цервикального канала. 4) Рентгенологическое исследование органов грудной клетки + МРТ/КТ грудной клетки (Возможность обнаружить и охарактеризовать метастазы). 5) Гормональное исследование (ХГЧ, хорионический соматотропин, хорионический тиреотропин, плацентарный лактоген- их концентрация будет увеличена; оценить динамику альфа-фетопротеина, трофобластического бетта-глобулина). 6) Лабораторные исследования: - общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы и числа тромбоцитов, ВСК; - биохимический анализ крови, включающий определение общего белка, мочевины, остаточного азота, креатинина, билирубина, глюкозы крови, ферментов; - коагулограмма развернутая; - общий анализ мочи; - ЭКГ; - серологическое исследование крови (на RW, HbSAg), исследование на ВИЧ - по желанию пациента; - определение группы крови и резус-фактора. 6) Постоянный контроль ХГЧ. Диагностические критерии Критерии диагноза "Трофобластическая неоплазия" : - плато или увеличение уровня бета-ХГ в сыворотке крови после удаления ПЗ в 3-х последовательных исследованиях в течение 2 нед. (1-й, 7-й, 14-й дни исследования); - повышенный уровень ХГ через 6 и более мес. после удаления ПЗ; - гистологическая верификация опухоли (хориокарцинома, ОПЛ, ЭТО). Дополнительные критерии: - визуализация при УЗКТ первичной опухоли матки у больных после удаления ПЗ и завершения беременности (что соответствует повышенному уровню ХГ); - визуализация метастазов опухоли у больных, перенесших ПЗ, с беременностью в анамнезе (соответствует повышенному уровню ХГ); - сывороточный уровень ХГ более 20 000 мМЕ/мл после адекватной эвакуации ПЗ. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий Диагноз ХК, основанный на гистологическом исследовании соскоба, не всегда достоверен, поскольку сходные картины могут наблюдаться и после прерывания беременности, поэтому предположительный диагноз при гистологическом исследовании должен быть подтвержден результатами определения ХГ. Отрицательные или сомнительные результаты гистологии не дают основания полностью исключить возможность ХК. Лечение: Хирургическое лечение заключается в пальцевом удалении пузырной ткани из полости матки под контролем гистероскопии и методом вакуум-аспирации. Задача 22. 20-летняя первобеременная поступила в отделение по направлению женской консультации с диагнозом: беременность 8 недель, ранний токсикоз. Обратилась в консультацию впервые 2 недели тому назад, за это время потеряла 2кг веса. В моче обнаружен ацетон. Больная росла здоровым ребенком. Менструирует с 14 лет, месячные установились через год, были болезненными. Наступали через 30 дней по 3 дня в умеренном количестве. Последняя менструация 9 недель тому назад. Беременная отмечает, что за последние сутки рвота была 16 раз (ночью 3 раза). Температура при поступлении 37,4, пульс 100 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения. АД – 100/60мм.рт.ст. Диагноз? Что делать? Задача 23. Больная 22-х лет доставлена в клинику с жалобами на резкие боли схваткообразного характера, наступившие сегодня утром после дефекации, сопровождающиеся полуобморочным состоянием, головокружением, рвотой. Больной считает себя около двух недель. Последние срочные месячные наступили две недели тому назад, с тех пор продолжаются в виде скудных темно-кровянистых выделений. В течение двух недель отмечает периодические приступы схваткообразных болей, сопровождающихся чувством тошноты. Менструации регулярные, через 28 дней по 3-4 дня, необильные, безболезненные. Половая жизнь в течение трех лет. Имеет 2-х летнего ребенка, после родов предохраняется от беременности. Объективно: больная среднего роста, правильного телосложения, нормального питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледны. Температура 36,0. Пульс 100 ударов в 1 минуту, слабого наполнения, ритмичный. АД 90/60. Язык чист и влажен. Живот вздут, напряжен, резко болезнен в нижних отделах. При перкуссии – притупление перкуторного звука. Влагалищное исследование: в зеркалах: слизистая вульвы и влагалища цианотична. Вход во влагалище рожавшей. Шейка цилиндрическая, наружный зев приоткрыт, матка увеличена до размеров 5-недельной беременности, в правильном положении, мягковатой консистенции, болезненна при движении. В области правых придатков прощупывается тестоватость. Задний свод уплотнен, резко болезнен. Левые придатки без особенностей. Клинический и дифференциальный диагноз? Тактика ведения? Диагноз: Прервавшаяся внематочная (трубная) беременность по типу разрыва маточной трубы. Геморрагический шок 2 степени. Обоснование диагноза: Прервавшаяся внематочная (трубная) беременность по типу разрыва маточной трубы: - Жалобы на резкие схваткообразные боли возникшие после акта дефекации. - Живот вздут, напряжен, резко болезнен в нижних отделах. При перкуссии – притупление перкуторного звука. - по данным влагалищного исследования (из клинических рекомендаций: Разрыв маточной трубы: Цианоз входа во влагалище, слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Изцервикального канала – темно кровянистые выделения. Матка увеличена в размерах иразмягчена, пальпация матки и движение шейки (поднятие ее кверху или смещение всторону) резко болезненны. В области придатков матки с одной стороны пальпируетсяопухолевидное образование тестоватой консистенции без четких контуров. Заднийсвод влагалища уплощен или выпячен во влагалище. Пальпация заднего свода резко болезненна). 2) Геморрагический шок 2 степени: - месячные длятся 2 недели, в виде скудных темно-кровянистых выделений. -объективно: кожные покровы и видимые слизистые оболочки- бледные. - снижение температуры тела до 36,6; ЧСС повышен- 100 уд в мин; пульс слабого наполнения, ритмичный; снижение АД до 90/60 мм.рт.ст. - полуобморочное состояние, головокружение, рвота. 3) Диф. диагностика: Внематочная беременность Чаще наблюдается на 3-5 неделе беременности. Боли возникают внезапно и имеют характер острого приступа, могут сопровождаться обморочным состоянием, головокружением Температура тела обычно остается нормальная Наблюдается напряжение мышц переднее стенки живота. Живот слегка вздут и напряжен. Отмечается болезненность при глубокой пальпации на стороне внематочной беременности Имеются явления раздражения брюшины Влагалищное исследование резко болезненно Размер матки не соответствует сроку беременности, цервикальный канал закрыт, смещение матки болезненно Увеличение маточной трубы тестоватой консистенции Выделения из матки кровянистые, умеренные. Кровь обычно темного цвета При пункции заднего свода удается обнаружить свободную кровь в брюшной полости Иммунологические реакции на беременность положительные ОАК: лейкоцитоз, слегла увеличенный СОЭ, снижение гемоглобина При лапароскопии или лапаротомии обнаруживается утолщение трубы выраженного цвета. Острое воспаление придатков матки Обычно не бывает задержки менструации Боли развиваются постоянный характер. Обмороков нет. Повышение температуры тела. Живот напряжен. Болезненность отмечается при пальпации внизу живота обычно с обеих сторон. Явления раздражения брюшины отсутствуют. Влагалищное исследование резко болезненно. Смещение матки болезненно. Матка нормальных размеров. Определяется двустороннее (чаще) увеличение придатков матки. Кровянистые выделения обычно отсутствует. При пункции заднего свода удается получить небольшое количество серозной жидкости. Иммунологические реакции на беременность отрицательные. ОАК: лейкоцитоз, значительное увеличение СОЭ, гемоглобин в норме При лапароскопии или лапаротомии обнаруживается утолщенные трубы с признаками воспаления. Диагностика. Лабораторные исследования - ОАК: гемоглобин (в нормативных значения при отсутствие клиники кровотечения n=110г/л), лейкоцитарная формула (при клинике прервавшейся внематочной беременности – повышение лейкоцитоза более 10*103), СОЭ (при клинике прервавшейся внематочной беременности – повышение более 12 мм/час); - Иммунные тестовые методы по определению ХГ в моче и в крови. - Иммунные тестовые методы по определению прогестерона в крови (более 25 нг/мл). - С-реактивный белок (более 3 мг/л). Инструментальные исследования: - УЗИ-диагностика: УЗИ проводить желательно влагалищным доступом. Полость матки бывает при этом пустой, в ней не удается обнаружить плодное яйцо с эмбрионом. Изменения в яичнике при этом соответствуют беременности, функционирует желтое тело беременности. При хорошей разрешающей способности датчика можно обнаружить плодное яйцо в маточной трубе или рядом, но это удается не всегда. В случае разрыва трубы и кровотечения, УЗИ позволяет обнаружить скопление крови в брюшной полости за маткой. Так как внематочная беременность часто маскируется под разные заболевания, обнаружение крови (гематомы) позволяет вовремя поставить диагноз; - Кульдоцентез (пункция прямокишечно-маточного углубленияпри прервавшейся внематочной беременности):Получение аспирата в виде несворачивающейся крови будет свидетельствовать о гемиперитонеуме, наличие которого, однако, не является специфичным для эктопической беременности, поскольку оно может наблюдаться при геморрагическом желтом теле, полном или неполном аборте, овуляции и даже состоянии после предшествующей попытки кульдоцентеза; - Диагностическая лапароскопия или лапаротомия. Лечение. Алгоритм интенсивной терапии массивной кровопотери и геморрагического шока. 1. При наружном кровотечении осуществляют временную его остановку путем наложения жгута, зажима на кровоточащий сосуд, придавливанием (пальцами, кулаком, давящей повязкой). 2. Проводят ингаляцию кислорода через интраназальные катетеры, лицевую маску, по показаниям выполняют интубацию трахеи и ИВЛ. 3. Оценивают состояние больного: определяют артериальное давление, ЧСС, частоту дыхания, Sp02, уровень сознания, характер травмы, на основе которой можно ориентировочно определить объем кровопотери. 4. Обеспечивают надежный доступ к сосудистому руслу и измерению ЦВД, что достигается катетеризацией центральной вены (подключичной или наружной яремной, одной или обоих бедренных вен). При быстрой (одномоментной) массивной кровопотере (более 40% ОЦК) для внутриартериального нагнетания инфузионно-трансфузионных сред катетеризируют бедренную артерию. 5. Производят забор крови для исследований (клинический анализ крови, определение группы крови и Rh-фактора, коагулограмма и др.). 6. Внутривенную инфузию начинают с введения кристаллоидных растворов в объеме 1-2 л со скоростью 100 мл/мин до стабилизации среднего артериального давления не ниже 60 мм рт. ст. Одновременно через другую вену (могут быть использованы вены на конечностях) начинают инфузировать коллоидные растворы с целью повысить коллоидное давление плазмы и избежать ухудшения реологических свойств крови. Затем через третью вену инфузируют эритроцитарную массу в объеме, который позволил бы поддерживать гематокрит после инфузии на уровне 30-32%. Такой уровень гематокрита позволяет обеспечить достаточную кислородотранспортаую функцию крови. Одновременно с внутривенной инфузией назначают седативные препараты (ГОМК - 40-80 мг/кг, седуксен - 10 мг), антиагреганты (трентал, курантил), антигипоксанты (седуксен), альфа-адреноблокаторы (дроперидол). 7. Для контроля почасового диуреза в мочевой пузырь вводят и устанавливают катетер Фолея. Снижение диуреза до 0,5 мл/ч и менее указывает на неадекватность инфузионной терапии. 8. В случае продолжающегося кровотечения, нестабильности показателей гемодинамики, нарушенного сознания показана трансфузия одногругшной эритроцитарной массы, а при ее отсутствии - эритроцитарной массы 0(1) Rh (-) в объеме до 500 мл. Медикаментозное лечение: антибактериальная терапия (*Амоксициллин + клавулановая кислота, таблетки, покрытые оболочкой 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения во флаконах 500 мг/100 мг, 1000 мг/200 мг). Введение 2-3 раза в сутки с равными интервалами в течение 5-7 суток. Проведение инфузии кристаллоидов в расчете 3 к 1 от объема предполагаемой кровопотери. а. Диагностическая лапароскопия б. Лапароскопическая операция Показания. Лапароскопическая операция показана при локализации плодного яйца в истмическом или ампулярном отделе маточной трубы и диаметре пораженной маточной трубы не более 5 см. При большем диаметре высок риск кровотечения, а части плодного яйца труднее удалить через лапароскоп. Если состояние больной удовлетворительное, лапароскопический доступ можно использовать и при прервавшейся внематочной беременности. При локализации плодного яйца в рудиментарном роге матки операция не выполняется лапароскопическим доступом, так как высок риск кровотечения. - Лапароскопическая сальпинготомия; - Сальпингэктомию выполняют при обширном повреждении маточной трубы, при непрекращающемся кровотечении после сальпинготомии, а также, если больная в дальнейшем не планирует иметь детей (например, если внематочная беременность развилась после перевязки маточных труб). При лапароскопической сальпингэктомии брыжейку рассекают электрокоагулятором. в. Лапаротомию выполняют при тяжелом состоянии больной и невозможности произвести лапароскопическую операцию. Если женщина в дальнейшем хочет иметь детей, используют атравматичные инструменты и шовный материал, проводят тщательную остановку кровотечения. Все манипуляции с маточными трубами осуществляют крайне бережно. Если женщина не заинтересована в сохранении фертильности, выполняют сальпингэктомию или сальпингоофорэктомию. Резекция маточной трубы. Преимущества этого метода перед сальпингэктомией состоят в том, что операцию можно выполнить через микролапаротомный доступ и в дальнейшем сформировать анастомоз между оставшимися частями маточной трубы. Еще одно преимущество этой операции в том, что полностью удаляется трофобласт. Искусственный трубный аборт — выдавливание плодного яйца через брюшное отверстие маточной трубы. Это достаточно простая манипуляция, которая, однако, сопровождается большим количеством осложнений. Риск рецидива внематочной беременности вдвое выше, чем после других операций по поводу трубной беременности. Большинство авторов не рекомендуют использовать этот метод, хотя существуют данные о том, что частота нормальной беременности после искусственного трубного аборта достигает 92%. |