Экзантемы. Дифференциальная диагностика экзантем Введение

• Название: Дифференциальная диагностика экзантем Введение
• Анкор: Экзантемы
• Дата: 04.04.2020
• Размер: 27.79 Kb.
• Имя файла: Экзантемы.docx
• Тип: Документы; #114836

Дифференциальная диагностика экзантем

Введение.

Экзантемы являются одним из наиболее яр­ких и значимых в диагностическом и дифферен­циально-диагностическом отношении симп­томов. Они встречаются при многих инфекци­онных болезнях, которые даже получили название экзантематозных (корь, краснуха, брюшной и сыпной тифы, ветряная и натураль­ная оспа, скарлатина, герпетические инфек­ции). При них сыпь — обязательный компонент клинической картины заболевания, вокруг нее как бы разворачивается диагностический про­цесс, на нее опирается и дифференциальный диагноз. Существует также группа инфекций, при которых сыпь встречается, но она непосто­янна и эфемерна. Такого рода экзантемы возможны при многих вирусных инфекциях (энтеро- и аденовирусные инфекции, инфекционный мононуклеоз; вирусные гепатиты, особенно типа А, в периоде вирусемии). В этих случаях диагностическая цен­ность экзантем невелика.

 

  При выявлении сыпи необходимо:

—                 определить срок ее появления (день болезни);

—                 оценить интенсивность сыпи (количество элементов);

—                 ее излюбленную локализацию;

—                 порядок высыпания (одномоментное появление, этапное, «подсыпание» элементов);

—                 характер высыпных элементов;

—                 их дальнейших метаморфоз и сроки исчезновения;

—                 фон кожи, на котором выявлена сыпь.

Каждая из этих характеристик важна в диагностике, и осо­бенно в дифференциальной диагностике. Затруднения возможны при оценке характера эле­ментов сыпи.

Элементы сыпи.

Пятно (макула) — самый частый элемент сыпи при инфекционных заболеваниях. Овальное или круглое пятно диамет­ром 0,2-0,5 см обычно розового цвета носит название розеолы. Розеолезная сыпь возникает при брюшном и сыпном тифах, паратифах,   краснухе. Пятна большого размера — от 2 до нескольких десятков сантиметров — принято называть эри­темой; она характерна для рожи, эризипелоида, реже ее можно обнаружить при кори, клещевых риккетсиозах, когда крупные пятна сливаются между собой. Сыпь при скарлатине некоторые авторы описывают как мелкоточечную, хотя правильнее ее на­зывать мелкопятнистой, или просто точечной, но она на розо­вом фоне. Такого же характера «скарлатиноподобная» сыпь с большим постоянством встречается при псевдотуберкулезе, ки­шечном иерсиниозе, стафилококковой инфекции (так называе­мая стафилококковая инфекция со скарлатиноподобным синд­ромом у детей).

Узелок (папула) — один из самых частых, наряду с пятном, элементов сыпи при инфекционных заболеваниях. Он пред­ставляет собой поверхностно расположенное, бесполостное образование, выступающее над уровнем кожи и имеющее раз­личную консистенцию — от плотной до эластичной, редко мягкой. Узелки округлы, при инфекциях имеют размеры 0,3- 0,5 см, редко превышают 2 см в диаметре и бывают обычно ро­зовыми, красными или цианотичными, они могут обнаружи­вать склонность к слиянию между собой и образовывать тем самым разнообразные фигуры на коже. Папулезная сыпь свойственна ветрянке, но с везикулой, кори, вторичному си­филису, является ведущим проявлением многих кож­ных болезней.

Элемент геморрагической сыпи — это пятно от кровоизлия­ния в кожу, его окраска меняется по мере «цветения» пятна от красной в момент возникновения до малиновой, синей, желто­вато-зеленой, коричневой, грязно-серой Через несколько дней (при обширных кровоизлияниях — через 1 -2 и даже 3 нед) геморрагическая сыпь исчезает бесследно. В зависимости от величины и формы геморрагий их принято разделять на петехии — точечные кровоизлияния, пурпуру — кровоизлияния диаметром до 1-2 см, экхимозы — геморрагические пятна бо­лее 2 см в диаметре. Края геморрагических элементов в боль­шинстве случаев ровные, но бывают и исключения, например, звездчатая геморрагическая сыпь (экхимозы, пурпура) при менингококковой инфекции.

Геморрагическая сыпь встречается также при лептоспирозе, многих геморрагических лихорадках и, конечно, сепсисе. Петехиальная сыпь на коже (отдельные первичные петехии и вторичные петехии в центре розеол) очень характерна для сыпного тифа и болезни Брилла. Одновременно при этих забо­леваниях выявляется геморрагическая энантема на переход­ной складке конъюнктивы — симптом Киари—Авцына и мел­кие петехии на мягком небе — энантема Розенберга. Появление петехий на коже при гриппе — очень серьезный прогностический признак, он свидетельствует о тяжелом течении инфекции и требует безотлагательной госпитализации больного для наблюдения и проведения лечения в режиме интенсивной тера­пии.

Пузырек (везикула) представляет собой мелкое, диамет­ром 1,5-5 мм, полостное образование с серозным или серозно­геморрагическим содержимым; он имеет форму полусферы и возвышается над уровнем кожи. Последнее — важно, так как при дисгидрозе, например, пузырьки залегают глубоко и мо­гут не возвышаться над уровнем кожи, они как бы просвечива­ют, находясь с ней на одном уровне. Пузырек, как известно, относится к первичным морфологическим элементам сыпи, но при таких инфекциях, как ветряная оспа, натуральная оспа и оспа зоонозная, простой герпес, опоясывающий лишай пу­зырьки никогда не бывают единственным видом высыпных элементов, они следуют за пятном, узелком, а иногда сосуще­ствуют с ними (истинный полиморфизм сыпи). То же следует сказать о пустулах — полостных образованиях с гнойным со­держимым, свойственных натуральной оспе и осложненным формам герпетических инфекций. Везикулы на слизистых оболочках рта, половых органов «живут» очень короткое вре­мя, во влажной среде они быстро мацерируют, вскрываются и превращаются в афты.

Пузыри (буллы) — полостные образования, содержащие жидкость, имеют размеры от 0,5 до 7 см и более в диаметре и при инфекциях встречаются достаточно редко: при буллезных формах ветрянки, рожи. Чаще их можно видеть при ожогах (термических, солнечных, химических), в результате токси­ческого действия некоторых растений, а также при буллезной токсикодермии (сульфаниламидной, йодной, бромной, барбитуратной, на антибиотики и др.), синдроме Лайелла, различ­ных пузырчатках и других кожных болезнях.

Первичным элементом нодозной (узловатой) эритемы яв­ляется узел (нодус) — ограниченное плотное неполостное об­разование, от 1 до 5 см и более в диаметре, округлой формы, которое располагается в глубоких отделах дермы и подкожной жировой клетчатки. При одних инфекциях они не имеют чет­ких границ (нодозная эритема при псевдотуберкулезе, иерсиниозе, туберкулезе), при других резко очерчены (сифилити­ческие гуммы).

Волдыри как самостоятельные элементы сыпи при инфек­циях не встречаются, уртикарные элементы в абсолютном большинстве случаев свидетельствуют о крапивнице, отеке Квинке, могут развиваться при сывороточной болезни и при некоторых редких дерматозах.

Дифференциальная диагностика экзантем.

Определение излюбленной локализации сыпи позволяет врачу сузить круг инфекций, с которыми приходится прово­дить дифференциальный диагноз. Если экзантема сосредото­чена на коже сгибательных поверхностей конечностей, перед­ней поверхности грудной клетки и живота и к тому же сгуща­ется в местах особенно нежной кожи (подмышечные впадины, паховые складки, локтевые и коленные сгибы), то это в абсо­лютном большинстве случаев свидетельствует о скарлатине или иерсиниозе. Такая локализация сыпи исключает корь и краснуху, при которых высыпные элементы расположены по всему телу или преимущественно на разгибательных поверхно­стях и спине.

Этапность высыпаний в самой демонстративной форме наблюдается при кори. В остальных случаях она либо отсутству­ет, либо представлена в крайне неубедительной форме, заметна только при пристальном и постоянном наблюдении за боль­ным.

Таким образом, позитивной дифференциально-диагно­стической ценностью обладает именно наличие этого призна­ка. Этапность высыпаний при кори есть практически всегда, за исключением кори у привитых, когда она сильно сглажена или отсутствует совсем. В обычных же случаях кори сыпь в первые сутки появляется на лбу, щеках, носу, на шее. На второй день периода высыпаний она распространяется на тело и прокси­мальные отделы рук (плечевой пояс), на третий день элементы сыпи занимают всю остальную поверхность кожи — дистальные отделы рук и ног.

Достаточно характерна локализация сыпи при сыпном тифе и болезни Брилла — обильные розеолы и петехии (в центре розеол и рядом с ними) располагаются преимуще­ственно на боковых поверхностях грудной клетки, реже их можно видеть на коже сгибательных поверхностей рук, верх­ней половины живота.

Феномен «подсыпания» особенно характерен для брюш­ного тифа, при котором розеолы появляются на коже живота, обычно в нижних его отделах. Элементов сыпи в абсолютном большинстве случаев очень немного, они легко сосчитывают­ся (3-5, реже 10), но их число может увеличиваться в течение нескольких дней. Чтобы зафиксировать «подсыпа­ние», необходимо каким-то образом отметить уже выявлен­ные элементы. При внешнем сходстве первичных элементов сыпи большое дифференциально-диагностическое значение имеет срок появления экзантемы. Например, пятнисто-папу­лезная сыпь при кори с большим постоянством возникает на 4-й день болезни, при краснухе — в 1-2-й день от момента заболе­вания. Точечная сыпь при скарлатине появляется в первые сутки болезни, похожая сыпь при псевдотуберкулезе и кишечном иерсиниозе — на 2-4-й, а иногда и позже.  Для брюшного тифа характерно появление сыпи на 8-10 день болезни. Что касается интенсивности сыпи, то число высыпных элементов может быть самым разным при одном и том же заболевании. При ветрянке, например, встречается главным образом в тяжелых случаях, очень обильная сыпь буквально на всех участках кожи, за ис­ключением кожи подошв и ладоней.  Но при ветряной оспе возможны и единичные высыпания. В подозрительных случаях необходимо обязательно осмотреть (и пропальпировать) кожу волосистой части головы: не бывает ветрянки без сыпи в этой области.

Наконец, существенным подспорьем в дифференциаль­ном диагнозе инфекционных сыпей является оценка фона кожи, на котором видны высыпные элементы. Наиболее выра­зительный пример: точечная экзантема на гиперемированном фоне кожи при скарлатине и сходная сыпь при псевдотуберку­лезе и кишечном иерсиниозе, которая может быть  на нормаль­ном или слегка желтушном фоне кожи. В сомнительных слу­чаях наличие диффузной гиперемии кожи можно подтвер­дить, прижав ладонь к коже и тем самым сдавив сосуды. После этого приема кожа короткое время «держит» свою обычную окраску (на ней как бы отпечатывается ладонь), а затем вновь становится гиперемированной, такой же, как и на других уча­стках кожи.

Дифференциальная диагностика кори и краснухи

Одним из наиболее ярких примеров возможности своевре­менной клинической дифференциальной диагностики этих инфекций можно считать разграничение кори и краснухи. Этот вариант дифференциальной диагностики является, по-видимому, и одним из самых частых.

Корь, как и краснуха, начинается остро. Но если при кори температура тела повышается всегда, то при краснухе лихо­радка может отсутствовать, а если она есть, то сыпь возникает на фоне ее снижения или нормализации. При кори с большим постоянством встречается особый ход температурной кривой: лихорадка держится 2-3 дня, затем температура тела снижается или  норма­лизуется, после чего, обычно на 4-й день вновь поднимается до высоких цифр — и на этом фоне появляется коревая экзанте­ма. Продромальный период (период перед высыпаниями) при кори очень богат симптомами: самочувствие у больных доволь­но тяжелое, развивается ринит с обильнейшим серозным или серозно-гнойным отделяемым, ларингит с грубым, «лающим» кашлем, иногда и ларинготрахеобронхит.  Появляется конъюнктивит, часто све­тобоязнь и слезотечение, края век припухшие, склеры инъецированы. Лицо становится одутловатым, гиперемированным, губы припухают. Все вместе дает весьма характерный внешний вид, по которому вполне можно заподозрить корь. К сожале­нию, в этот период почти все больные «получают» совсем иной диагноз: «грипп» или «ОРЗ», «ОРВИ».

При краснухе продро­мальный период нередко отсутствует или протекает коротко, в течение нескольких часов, и в смягченном варианте.   Следует обращать внимание на  увеличение затылочных лимфатических желез и желез у заднего края сосцевидного отростка. Заднешейный и затылоч­ный лимфаденит особенно свойственен именно краснухе.

На 2-3-й, а иногда и с 1 -го дня болезни при кори появляются пятна Бельского—Филатова—Коплика, которые сразу решают все диагностические проблемы. Эти пятна выявляются у подавля­ющего большинства больных и сохраняются до появления сыпи. Иногда они удерживаются в течение суток, еще реже 2 дней на фоне экзантемы.

Сыпь при кори крупная, яркая, хорошо заметная — ее не­возможно не увидеть. Она обильна, высыпает на неизмененном фоне кожи в течение 3 дней поэтапно, сверху вниз. Сами эле­менты коревой сыпи могут быть различной величины и формы, иметь неровные, как бы изгрызанные края. Избирательности в локализации сыпи при кори нет, ее элементы можно увидеть к моменту завершения высыпаний практически на всей поверх­ности кожи. С 4-го дня высыпного периода экзантема начинает угасать в том же порядке, в котором появилась — сверху вниз. Коревая сыпь оставляет после себя коричневую пигментацию, которая через несколько дней бесследно исчезает.

При краснухе сыпь тоже обильная, но она неяркая, обычно бледно-розового цвета с нежно-сиреневым оттенком, состоит из мелких пятен, которые появляются практически одномо­ментно, редко высыпания занимают несколько часов (до су­ток). Несмотря на обилие высыпных элементов они не слива­ются Если такое случается, то очень редко. Существенно, что при краснухе сыпи очень мало на животе и груди, на лице. Через 2-3 дня экзантема при краснухе полностью уга­сает, не оставляя никаких следов, даже пигментации.

Дифференциальному диагнозу кори и краснухи помогает наличие увеличенных, чувствительных при пальпации заты­лочных и заднешейных лимфатических узлов при краснухе.  

Настойчивость в разграничении кори и краснухи диктуется в основном эпидемиологическими соображениями. С клини­ческой точки зрения дифференциальный диагноз кори и крас­нухи приобретает совершенно исключительное значение, когда речь идет о беременной женщине. Известно, что вирус краснухи обладает выраженным тератогенным действием, риск наруше­ний в развитии эмбриона при заражении женщины в первые 8 недель беременности приближается к 100 %. Затем он быстро падает. Выявление краснухи на этом сроке беременности требу­ет ее прерывания, на более поздних сроках вопрос о прерывании беременности решается индивидуально. Что касается вируса кори, то его тератогенные свойства не доказаны. Во всех сомнительных случаях окончательный диагноз краснухи устанавли­ается после иммуносерологического обследования и выявле­ния специфических IgM или при четырехкратном нарастании титра краснушных антител в парных сыворотках.

Дифференциальный диагноз при менингококковой инфекции

В клиническом отношении наиболее ответственным надо признать дифференциальный диагноз экзантемы при менин­гококковой инфекции, точнее — менингококцемии, которая может сочетаться с менингококковым менингитом (менинго-энцефалитом) или протекать изолированно.

Трудности усугубля­ются тем, что менингококковая инфекция у многих больных дебютирует ОРЗ-подобной симптоматикой. Этот клинико-па­тогенетический этап заболевания носит название менингококкового назофарингита. Его особенностью является преимущественное поражение верхних отделов носоглотки и задней стенки глотки. При нем практически отсутствует сколько-нибудь значительная экссудация. Больные жалуются на за­ложенность носа, боли и першение в горле, «верхний» сухой кашель. Осмотр задней стенки глотки позволяет увидеть отечность слизистой оболочки, ее гиперемию, увеличенные множественные лимфоидные фолликулы, нередко и слизисто-гнойные наложения на ней. Другие отделы зева (миндали­ны, язычок, небные дужки) могут быть вовсе не изменены или слегка гиперемированы.

Сыпь при менингококковой инфекции всегда знаменует собой менингококцемию (менингококковый сепсис), она всег­да полиморфна: у одного и того же больного выявляются и ро­зеолы, и более крупные пятна, и папулы, и самые разнообраз­ные геморрагии. Высыпания происходят беспорядочно и с са­мого начала элементы сыпи можно видеть в различных областях тела, причем на лице они встречаются достаточно редко и только при тяжелом течении заболевания Самое глав­ное во всем этом — закономерное появление при менингококцемии геморрагических элементов: петехий, экхимозов раз­личной величины и формы, но особенно характерно появление  звездчатых кровоиз­лияний, часто с некрозом в центре. Диагноз менингококковой инфекции, конечно, облегчается, когда менингококцемия с характерной экзантемой сопровождается симптомокомплексом менинги­та (менингоэнцефалита). При особо тяжелых формах кори появление петехий возможно, но звездчатых экхимозов при ней не бывает.

Скарлатиноподобная сыпь.

Дифференциальный диагноз точечных экзантем более ак­туален в детской практике: скарлатина, конечно, встречается у взрослых, но весьма редко. Точечная скарлатиноподобная сыпь у взрослых, как правило, свидетельствует о псевдотубер­кулезе или кишечном иерсиниозе.

Сыпь при скарлатине появляется очень рано, в первые сутки болезни на фоне высокой температуры тела и в высшей степени характерных изменений в зеве (отек и гипертрофия миндалин, ярко гиперемированный, «пылающий» зев с четкой границей между мягким и твердым небом). Псевдотуберкуле­зу и иерсиниозу резкая граница гиперемии в зеве и тонзиллит не свойственны, как и обычный при тяжелых формах скарлати­ны регионарный лимфаденит Точечная сыпь при скарлатине во всех без исключения случаях появляется на гиперемированном фоне. При иерсиниозах сыпь, внешне почти неотличимая от сыпи при скарлатине, по­является на нормальном фоне кожи. При вовлечении в патологический процесс печени при нарушении ее функций и гипербилирубинемии фон кожи становится иктеричным. Не менее важно, что скарлатина всегда протекает с симпатикотонией: повышенная двигательная активность больных, блестя­щие живые глаза, горящие щеки с белым носогубным тре­угольником, сухая теплая кожа, стойкий белый дермографизм и т. д.

Скарлатиноподобная сыпь с одновременно возникшей очень своеобразной эритемой — симптомами «перчаток», «носков», «капюшона» решает диагноз в пользу одного из иерсиниозов, обычно псевдотуберкулеза.

Везикулезная сыпь.

Затруднений в дифференциальном диагнозе везикулезной сыпи, как правило, не бывает. Везикулы при простом герпесе локализуются главным образом вокруг естественных отвер­стий (герпес вокруг губ, на щеках, конъюнктивах, вокруг гени­талий, ануса), при опоясывающем лишае — по ходу нервных стволов, при ветрянке сыпь носит беспорядочный, диссемини­рованный характер, обычно элементы сыпи имеются и на волосистой части головы. 

Экзантемы при тифах.

Экзантемы при брюшном тифе и тифе сыпном (болезни Брилла) развиваются по различным патогенетическим меха­низмам и поэтому в подавляющем большинстве случаев хоро­шо различимы, несмотря на то что основным элементом их яв­ляется розеола. Особенностями сыпи при сыпном тифе и бо­лезни Брилла являются одномоментность ее появления и выраженный полиморфизм — розеолы могут быть различной величины и разной окраски (розовые, красные, синюшные, бу­рые), они не выступают над уровнем кожи, края их обычно «расплывчаты», иногда имеют фестончатость, впрочем, мало заметную. Одновременно с розеолами обнаруживаются пер­вичные и вторичные петехии. Сыпь при этой инфекции, как правило, обильна, локализуется обычно на боковых поверх­ностях грудной клетки и появляется в большинстве случаев на 4-день болезни. При брюшном тифе первые высыпные элементы появляются существенно позже — на 8-9-й день, они очень бледны, их трудно заметить. Брюшнотифозные ро­зеолы надо буквально искать на коже нижних отделов живота, число их всегда невелико даже с учетом феномена «подсыпа­ния», характерного для экзантемы при брюшном тифе «Под­сыпание» свидетельствует о продолжающейся бактериемии, проникновении возбудителей в сосуды кожи и развитии воспалительного процесса вокруг них. Геморрагическая сыпь при брюшном тифе — крайняя редкость и в настоящее время не встречается. Сами же розеолы могут несколько возвышаться над поверхностью кожи (roseola elevata), что почти не воспри­нимается глазом, но хорошо ощущается при легкой пальпации элемента сыпи.

Дифференциальный диагноз сыпнотифозной экзантемы и сыпи при паратифах может быть сложнее из-за более обильной, чем при брюшном тифе, паратифозной экзантемы. В остальном принципы их разграничения остаются теми же.

Безусловно, облегчают дифференциацию тифо-парати­фозных заболеваний и сыпнотифозной инфекции особеннос­ти синдрома интоксикации при них, в том числе различный внешний вид больных. Сыпнотифозные больные чаще эйфоричны, возбуждены, имеют «красные глаза на красном лице», у них определяется симптом Киари—Авцына. Больные с брюшным тифом бледны, апатичны, неохотно вступают в кон­такт, у них нередки брадикардия и дикротия пульса.

Дифференциальная диагностика инфекционных и неинфекционных сыпей

Наибольший интерес и наибольшие трудности вызывает дифференциальная диагностика инфекционных, аллергиче­ских и токсико-дермических сыпей.   Опорой в разграничении этих экзантем может быть только адекватная трактовка всей клинической картины заболева­ния. Расшифровка аллергических и токсико-дермических сы­пей происходит обычно путем diagnosis per observationem и diagnosis per exclusionem (наблюдения и исключения). Дей­ствительно, острое появление у больного сыпи требует прежде всего исключения инфекционного заболевания. Диагноз ал­лергической или токсико-дермической сыпи облегчается при наличии несомненных указаний на аллергические реакции в анамнезе,   воз­можный контакт с клещами, чешуйками и шерстью животных, использования новых для больного косметических средств, прием некоторых медикаментов (чаще сульфаниламидов, антибиотиков), непривычных продуктов питания и т. д. Принято считать, что экзантемы, вызванные перечисленными факторами, сопровождаются зудом. В большинстве случаев это действитель­но так, но иногда даже аллергическая сыпь не вызывает зуда, с другой стороны, некоторые больные с инфекционными экзанте­мами (при кори, иерсиниозах) предъявляют жалобы на зуд. Характерных элементов аллергических сыпей, к сожалению, нет. При них встречаются буквально все морфологические элементы, за исключением, может быть, пустул и розеол. Нередко распозна­ванию аллергического характера сыпи способствует эоэинофилия периферической крови.