КОМЫ - копия. Дифференциальная диагностика коматозных состояний при сахарном диабете

• Название: Дифференциальная диагностика коматозных состояний при сахарном диабете
• Дата: 29.11.2022
• Размер: 258.5 Kb.
• Имя файла: КОМЫ - копия.ppt
• Тип: Документы; #820047

Дифференциальная диагностика
коматозных состояний
при сахарном диабете
Кафедра тераии
Доцент И.В. Короткова

Диабетические комы

Гипергликемические:
Кетоацидотическая
Гиперосмолярная
Гиперлактацидемическая
Гипогликемическая кома

Диабетический кетоацидоз (ДКА) – (Е10.1) неотложное состояние, развивающееся в результате абсолютного или относительного (редко) дефицита инсулина, характеризующееся тяжелым, лабильным течением.
Крайнее проявление ДКА – кетоацидотическая кома (Е10.0)

Причины

поздняя диагностика
неадекватная инсулинотерапия
грубые, длительные нарушения диеты
интеркурентные заболевания (инфекции)
применение больших доз ГК или мочегонных препаратов
тяжелая психическая травма
оперативное вмешательство

Патогенез (4 звена)

1. Гипергликемия
В условиях инсулиновой недостаточности:
Снижается утилизация глюкозы тканями
В печени ослабевает гликолиз
Усиливается гликогенолиз (распад гликогена в печени)
Усиливается глюконеогенез (синтез глюкозы из белков и жиров)

2. Дегидратация

2. Дегидратация
Вследствие повышенной осмолярности крови возникает:
Осмотический диурез с выведением натрия, калия, хлоридов, фосфатов с мочой
Тяжелая дегидратация (эксикоз у детей раннего возраста)
Гиповолемия
Уменьшение ОЦК стимулирует выброс катехоламинов

3. Кетоз

3. Кетоз
Дефицит инсулина и избыток катехолами-нов ведет к увеличению распада жиров с образованием большого количества (НЭЖК), которые под влиянием глюкагона подвергаются β- окислению с образованием кетоновых тел, обладающих сильным токсическим действием на ЦНС
4. Ацидоз
В результате снижения тканевого дыхания, недостаточности окисления жирных кислот, возникает ацидоз

Клинические симптомы (4 стадии)

I стадия – кетоз (компенсированный ацидоз) проявляется:
жаждой, полиурией, слабостью, снижением аппетита, головной болью, запахом ацетона изо рта, «диабетическим румянцем»;
со стороны ЦНС – оглушенность



II стадия – диабетический кетоацидоз характеризуется вялостью, дети с трудом передвигаются, сонливы, теряют интерес к игрушкам, кожа и слизистые сухие, тургор снижен, головная боль, тошнота, резкий запах ацетона изо рта,
ЦНС – сомноленция



III стадия – прекома
больные в сопоре
выражен эксикоз, слизистые рта сухие, ярко-красные, язык «ветчинный», слюна тягучая, кожа сухая, шелушится, тургор ее снижен конечности цианотические, холодные дыхание шумное, глубокое, типа Куссмауля
тоны сердца приглушены, тахикардия, пульс частый малого наполнения, АД понижено
вследствие падения АД и снижения клубочковой фильтрации полиурия сменяется олигурией и анурией


аппетит отсутствует, живот напряжен, болезненный при пальпации
симптомы раздражения брюшины («псевдоабдоминальный синдром»), многократная рвота в виде «кофейной гущи» (синдром Мэллори-Вейса)
сочетание абдоминального синдрома с изменениями в крови, характерными для ДКА (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличенная СОЭ), нередко приводят к ошибочному диагнозу «острый живот» и неоправданному хирургическому вмешательству


IY стадия – полная кетоацидотическая кома:
сознание отсутствует температура тела понижена выраженный эксикоз артериальная гипотензия (особенно диастолическая), коллапс анурия ослабление и исчезновение рефлексов (на некоторое время сохраняется зрачковый и глотательный)

Лабораторные исследования

Биохимическое исследование крови:
гипергликемия 20-30-40 ммоль/л и более повышено содержание кетоновых тел мочевины, гиперхолестеринемия
- гипонатриемия, гипокалиемия, ВЕ снижено, Рh крови снижен осмолярность повышена более 300мосм/кг
Общий анализ крови: лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, гематокрит > 50%


Общий анализ мочи:
глюкозурия, положительный ацетон, высокий удельный вес мочи, протеинурия, лейкоцитурия, гематурия, цилиндрурия, объем выделяемой мочи резко снижен
ЭКГ:
признаки гипокалиемии (снижение вольтажа зубцов Р и Т, понижение линии
S – T, удлинение отрезка QT, появление зубца U)

Дифференциальный диагноз (комы)

Гиперосмолярная
Молочнокислая (гиперлактацидемическая)
Гипогликемическая
Печеночная (острая и хроническая)
Уремическая (ОПН, ХПН)
Церебральная

Лечение

Срочно
Исследовать в крови: концентрацию сахара, калия, определить рН, КЩС крови, измерить АД
Очистить желудок, применяя теплый 2% раствор гидрокарбоната натрия, после опорожнения желудка оставить в нем 100 мл раствора.
Произвести катетеризацию мочевого пузыря (при бессознательном состоянии)


Регидратация (до инсулинотерапии)
Наладить в/в капельное введение изотонического (физиологического) раствора натрия хлорида из расчета 10 – 20 мл/кг массы тела (медленно и осторожно)
Инсулинотерапия. Через 1-2 часа в капельницу - инсулин короткого действия (Актрапид НМ, Хумулин Р, Инсуман рапид) – в дозе 0,1 ед/кг/час (маленьким детям 0,05 ед/кг/час), при гликемии более 30 ммоль/л – 0,2 ед/кг/час


Калия хлорид 4% р-р вводится вслед за началом инсулинотерапии (через 20 – 30 минут), при содержании калия в крови ниже 4 ммоль/л.
Доза 4% калия хлорид 2 – 3 ммоль (4-6мл) /кг/сутки.
Нельзя превышать дозу калия в растворе выше 40 – 60 ммоль/л (3 – 6 мл/кг/сут.), т.е. 80 – 120 мл на 1 л в/в вводимой жидкости.
При олигурии (0,5 – 1 мл/кг/час) 4% раствор хлорида калия вводится из расчета 1 – 1,5 мл /кг/сут.
Противопоказано вводить калий, если ребенок в шоке, имеется анурия (отсутствие мочи в течение 3 – 4 часов) или уровень калия в крови повышен (более 4,5 ммоль/л)
Уровень калия в крови исследовать каждые 1 – 2 часа.
Примечание: 1 мл 4% раствора хлорида калия = 0,5 ммоль/л хлорида калия.

Коррекция метаболических нарушений

Введение бикарбонатов в/в никогда не проводится в начале терапии.
Гидрокарбонат натрия используют только в крайних случаях при снижении рН крови ниже 7,0 (которое грозит подавлением внешнего дыхания < 6,8).
Вводят 2мл/кг (1-2ммоль/кг) 4% раствора гидрокарбоната натрия в/в капельно, очень медленно в течение 1- 3 часов ( ни в коем случае не струйно!). Необходимо проводить постоянный мониторинг КЩС крови, при достижении рН крови 7,0 – введение гидрокарбоната натрия прекратить!

Симптоматическая терапия

Гепарин 150-200 ед/кг/сут,
Кокарбоксилаза 800-1200 мг/сут.
Витамин В12 (200мкг) и витамин В6 (1мл 1% раствора).
Аскорбиновая кислота до 300 мг/сутки
Панангин 40-60 мл/сут
Антибиотикотерапию проводят при воспалительных процессах в возрастных дозах.
Обязательно вдыхание кислорода (при бессознательном состоянии).
Прогноз : кетоацидотическая кома при СД дает до 16% летальных исходов.