Дифференциальный диагноз мочевого синдрома в амбулаторных услови. Дифференциальный диагноз мочевого синдрома в амбулаторных условиях. Хронический пиелонефрит. Диагностика, вопросы диспансеризации и эвн
 Скачать 1.29 Mb.
|
 Дифференциальный диагноз мочевого синдрома в амбулаторных условиях. Хронический пиелонефрит. Диагностика, вопросы диспансеризации и ЭВН.Выполнили студенты 513 группы Алисина А.Р. |
2) установление нозологической формы, дифференциального диагноза; 3)определение степени активности нефропатии; 4) уточнение функционального состояния почек. При первичном обследовании необходимо использование всех этих этапов, при динамическом наблюдении - главным образом 3-го и 4-го.
Различают следующие клинические синдромы поражения почек: - мочевой; - нефротический; - гипертонический; - остронефритический; - острой почечной недостаточности; - хронической почечной недостаточности; - канальцевых нарушений.
Клиническая картина Характерен внешний вид больного с отеками почечного происхождения. Лицо бледное, одутловатое, с припухшими, отечными веками и суженными глазными щелями. У больных, находящихся на постельном режиме, небольшие отеки локализуются преимущественно в области поясницы и крестца. В более выраженных случаях отеки наблюдаются также на нижних и верхних конечностях и туловище больного.
Отеки Отеки могут развиваться постепенно, а иногда быстро - в течение 1 дня. При длительном существовании отеков кожа становится бледной, сухой, атрофичной, на ней появляются бледные полосы растяжений. В настоящее время полосы растяжений образуются обычно в связи с длительной терапией кортикостероидами. Отеки характерны для острого и хронического гломерулонефрита, нефротического синдрома, амилоидоза почек. Бледность кожных покровов может быть связана со спазмом артериол кожи, а также быть следствием присоединения анемии. При амилоидозе и липоидном нефрозе бывает восковая бледность кожи.
Осмотр При осмотре больного с хроническим нефритом иногда можно отметить следы расчесов на коже, обложенный сухой язык, почувствовать неприятный запах аммиака, исходящий изо рта и от кожи больного. Все эти признаки характеризуют наступление хронической почечной недостаточности - уремии. Изменения со стороны почек могут быть проявлением различных системных заболеваний (коллагенозы, лекарственная болезнь и др.), и тогда на коже обнаруживаются геморрагическая сыпь, узелки, крапивница. Следующий этап диагностики - это тщательный расспрос больного. Наиболее частыми жалобами больных являются боли в пояснице, нарушение мочеотделения, отеки, головные боли, головокружение.
Боли Боли почечного происхождения чаще всего локализуются в области поясницы, при поражении мочеточников - соответственно их ходу, при поражении мочевого пузыря - над лобком. Для почечнокаменной болезни характерна иррадиация болей в промежность. Как известно, сама почечная ткань болевых рецепторов не имеет. Боль возникает при растяжении почечной капсулы или лоханки. Тупые, ноющие боли в области поясницы наблюдаются при остром гломерулонефрите, абсцессе околопочечной клетчатки, при сердечной декомпенсации (застойная почка), хроническом пиелонефрите (чаще односторонние) и объясняются растяжением почечной капсулы вследствие воспалительного или застойного набухания почечной ткани. Резкие, остро возникшие боли с одной стороны поясницы могут быть признаком инфаркта почки. Необходимо установить условия возникновения болей (обильное питье или тряская езда могут спровоцировать боли при почечнокаменной болезни, при цистите - боли во время мочеиспускания).
Лабораторные исследования Общий анализ мочи позволяет оценить следующие показатели: 1) цвет; 2) прозрачность; 3) реакция мочи; 4) удельный вес; 5) мочевой осадок и его элементы: - белок; - глюкоза; - эритроциты; - лейкоциты; - цилиндры; - амилаза; - кальций; - креатинин; - неорганизованный осадок мочи; - уробилин; - гемоглобин; - диастаза; - эпителиальные клетки; - бактериурия.
Полиурия 1. Почечные причины полиурии - острый диффузный гломерулонефрит в начальной стадии (позже суточный диурез снижается), острый канальцевый некроз (иногда); - хронический гломерулонефрит, канальцевый ацидоз почек; - пиелонефриты; - во время почечной колики или после нее (сочетается с частым мочевыделением); - кистоз и поликистоз мозгового вещества почек; - первично и вторично сморщенная почка (паренхиму почек заменяет соединительная ткань, шлаковые вещества выводятся путем увеличения диуреза - принудительная полиурия). Позже - олигурия; - нефропатия (после наркоза, миеломная болезнь, туберкулез, амилоидоз, саркоидоз, после трансплантации почки).
Олиго- и анурия Олигурия - уменьшение суточного диуреза (экскреция меньше 400 мл в сутки). Олигурия свидетельствует о тяжелом поражении почек с весьма малой фильтрацией в почечных клубочках. Анурия является следствием тяжелого поражения почек. При длительности 5-7 дней ведет к уремии. Цвет мочи колеблется от светло-желтого до насыщенного желтого, зависит от удельного веса, приема медикаментозных препаратов, пищи, присутствия желчных пигментов, крови, бактерий и химических веществ. Относительная плотность мочи в норме составляет 1015-1025. Удельный вес зависит от количества принятой жидкости. Низкие цифры - гипостенурия - указывают на нарушение концентрационной функции почек: хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, амилоидоз, диабетический гломерулосклероз, поликистоз и др. Повышение удельного веса - гиперстенурия - наблюдается при сахарном диабете, голодании, потере жидкости (понос, рвота). Вещества с большой молекулярной массой (протеинурия, глюкозурия) также будут обуславливать повышение удельного веса.
Протеинурия В нормальной моче имеется незначительное содержание белка, которое не определяется лабораторными методами. Следы белка могут обнаруживаться у здоровых людей. Рассмотрим алгоритм дифференциального поиска при выявлении протеинурии: Протеинурия канальцевого происхождения: - нефротический синдром (более 3,5 г в сутки); - интерстициальный нефрит, пиелонефрит; - лекарственное поражение (фенацетин, литий); - тяжелые металлы (ртуть, свинец, кадмий); - саркоидоз; - отторжение почечного трансплантата; - болезнь Вильсона, кисты в мозговом слое почки, оксалоз, синдром Фанкони. При обнаружении в моче только альбуминов речь может идти о функциональной протеинурии. Необходимо определение белка в суточной порции, так как в отдельных порциях возможно снижение уровня белка за счет увеличения диуреза, а также, наоборот, повышение днем за счет физической нагрузки.
Глюкозурия Глюкозурия - сахар в моче. В норме содержание глюкозы минимально (0,03-0,15 г/л), которое не обнаруживается обычными методами. Гипергликемическая глюкозурия: - алиментарная; - сахарный диабет; - центрального генеза (сотрясение мозга, инсульт, эмоциональная); - гипоинсулинизм; - усиленное выделение гипергликемических гормонов (опухоль гипофиза, акромегалия) - гормоны (адреналин, АКТГ, кортикостероиды, тироксин, соматотропный гормон); - лекарственные средства - поражение паренхимы печени (нарушение перехода глюкозы в гликоген). Почечная глюкозурия: - острый гломерулонефрит; - токсическое поражение почечных канальцев; - тубулярная нефропатия; - атеросклероз; - 2-я половина беременности. Почечная глюкозурия может наблюдаться при диабетическом гломерулосклерозе, но снижается по мере прогрессирования заболевания. Для начала поиска по выявлению причин глюкозурии необходимо расспросить больного о наличии у него хронических заболеваний почек, печени, сахарном диабете, о получаемой терапии (для исключения медикаментозной причины), а также исключить физиологическую глюкозурию, которая возможна при введении с пищей большого количества углеводов (алиментарная), после эмоционального напряжения.
Гематурия Гематурия - выделение крови с мочой - неоспоримо является патологической находкой. Различают микро- и макрогематурию. Почечная гематурия: - гломерулонефрит; - ангионевротический отек мочевыводящих путей, тромбоэмболия сосудов почек, инфаркт почек; - нефротический синдром, некроз почечных канальцев; - травма органов мочеполовой системы, камни; - инфекции мочеполовой системы (пиелонефрит, туберкулез почек), лейшманиоз; - опухоль почки. Внепочечная гематурия: - интенсивная физическая нагрузка (у 18% спортсменов); - бактериальный эндокардит, гранулематоз Вегенера, СН (застой в почечных сосудах - повышение проницаемости эндотелия почечных клубочков); - дефицит витамина С (микрогематурия у 1/3 больных); - поражение мочевыводящих путей - кровотечение из мочеточника, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательной железы (опухоли, камни, травмы); - геморрагические диатезы (гемофилия, тромбоцитопения, болезнь Верльгофа, лейкозы); - лекарственные препараты (индометацин, кумарин, фенилбутазон, ацетилсалициловая кислота, фенацетин); - отравление кислотами и щелочами. Трехстаканная проба - если имеет место кровотечение из мочеиспускательного канала, то кровь обнаруживается только в 1-й порции мочи, а кровь из почек равномерно присутствует во всех 3 порциях.
Лейкоцитурия, цилиндурия Лейкоцитурия Чаще всего считают, что в норме в моче имеется до 5-6 лейкоцитов в поле зрения. Причины лейкоцитурии: - воспалительный процесс - пиелонефрит, пиелит, цистит, уретрит; - нефротический синдром; - гломерулонефрит; - СКВ; - туберкулез почек; - капиллярный гломерулосклероз. Определенное значение имеет двухстаканная проба (увеличение лейкоцитов в 1-й порции свидетельствует о воспалении мочеиспускательного канала или предстательной железы, во 2-й - в мочевом пузыре, лоханке, почке). Для определения клеточных элементов имеет значение анализ мочи по Нечипоренко.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Хронический пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме с преимущественным поражением межуточной ткани и вовлечением лоханки и чашек. Этиология, патогенез Возбудителями заболевания могут быть грам-негативные и грам-позитивные микроорганизмы, грибы. Наиболее часто это кишечная палочка, протей, стафилококк. Причинами восхождения инфекции в почечные лоханки являются: внутрипочечный рефлюкс, первичный везикоуретральный рефлюкс, вторичный везикоуретральный рефлюкс вследствие обструкции мочевого пузыря и беременности, воспаление или отек мочевого пузыря в зоне впадения мочеточников, обструкция почечной лоханки конкрементом, стриктуры мочеточников. Патогенные бактерии могут попадать в почечную лоханку и гематогенным путем, из отдаленных очагов инфекции. Основным механизмом в заболевании хроническим пиелонефритом является нарушение уродинамики. Оно обеспечивает попадание в почечную ткань мочи, содержащей иммунные комплексы (а не микроб как таковой). При этом чем выше плотность рецепторов слизистой оболочки к E. coli, например, тем выше вероятность пиелонефрита. Обычно благодаря низкому давлению в лоханке моча как бы высасывается ею из почечной ткани. Нарушение оттока мочи неизбежно приводит к ее застою и прекращению оттока из ткани почки. При этом развиваются пиеловенозные и пиелососочковые рефлюксы. Создаются благоприятные условия для воспалительной реакции, распространяющейся на почечную ткань.Ф Иммунные комплексы при этом располагаются очагами, что объясняет почти полное отсутствие общих иммунологических реакций при лабораторных исследованиях у этих больных.
Классификация По локализации: односторонний, двусторонний, тотальный, сегментарный. По возникновению: первичный, вторичный. Клинические формы: гипертоническая, нефротическая, септическая, гематурическая, анемическая, смешанная. По активности воспалительного процесса Н.А. Лопаткин предлагает выделять: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса, фазу ремиссии.
Клиника Латентная форма хронического пиелонефрита отмечается в 15% случаев. Характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, возможно субфебрильное повышение температуры. При физическом обследовании особых изменений не выявляется. Редко отмечается положительный симптом Пастернацкого. В анализах мочи: увеличение диуреза, снижение удельного веса мочи, незначительная протеинурия, возможны лейкоцитурия и бактериурия. У ряда больных отмечается небольшая анемия и невысокая гипертония. Рецидивирующая форма встречается в 80% случаев. Больные жалуются на тянущие боли в поясничной области, дизурические явления, периодические подъемы температуры. Симптом Пастернацкого, как правило, положителен. При прогрессировании заболевания присоединяется гипертонический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружениями, болями в области сердца. У части больных развивается анемический синдром, сопровождающийся жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку, боли в сердце. По мере прогрессирования заболевания развивается хроническая почечная недостаточность. В анализах: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, реже гематурия, бактериурия, которые носят постоянный характер. Имеют место анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. Гипертоническая форма обусловлена картиной гипертонического синдрома, у 20% больных гипертония имеет злокачественное течение. Мочевой синдром не выражен, поэтому во всех случаях гипертонии необходимо проводить комплекс исследований для исключения хронического пиелонефрита. Анемическая форма встречается редко. Скудность и перемежающийся характер изменений в моче затрудняет своевременную диагностику. Анемия носит гипохромный характер. Азотемическая форма проявляется в стадии хронической почечной недостаточности, с соответствующими клиническими и лабораторными признаками.
Диагностика При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании. Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза. Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса). Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей. Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни. Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если 2-я почка функционирует нормально). Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет. Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
4) уточнение функционального состояния почек. При первичном обследовании необходимо использование всех этих этапов, при динамическом наблюдении - главным образом 3-го и 4-го.
Различают следующие клинические синдромы поражения почек: - мочевой; - нефротический; - гипертонический; - остронефритический; - острой почечной недостаточности; - хронической почечной недостаточности; - канальцевых нарушений.
Клиническая картина Характерен внешний вид больного с отеками почечного происхождения. Лицо бледное, одутловатое, с припухшими, отечными веками и суженными глазными щелями. У больных, находящихся на постельном режиме, небольшие отеки локализуются преимущественно в области поясницы и крестца. В более выраженных случаях отеки наблюдаются также на нижних и верхних конечностях и туловище больного.
Отеки Отеки могут развиваться постепенно, а иногда быстро - в течение 1 дня. При длительном существовании отеков кожа становится бледной, сухой, атрофичной, на ней появляются бледные полосы растяжений. В настоящее время полосы растяжений образуются обычно в связи с длительной терапией кортикостероидами. Отеки характерны для острого и хронического гломерулонефрита, нефротического синдрома, амилоидоза почек. Бледность кожных покровов может быть связана со спазмом артериол кожи, а также быть следствием присоединения анемии. При амилоидозе и липоидном нефрозе бывает восковая бледность кожи.
Осмотр При осмотре больного с хроническим нефритом иногда можно отметить следы расчесов на коже, обложенный сухой язык, почувствовать неприятный запах аммиака, исходящий изо рта и от кожи больного. Все эти признаки характеризуют наступление хронической почечной недостаточности - уремии. Изменения со стороны почек могут быть проявлением различных системных заболеваний (коллагенозы, лекарственная болезнь и др.), и тогда на коже обнаруживаются геморрагическая сыпь, узелки, крапивница. Следующий этап диагностики - это тщательный расспрос больного. Наиболее частыми жалобами больных являются боли в пояснице, нарушение мочеотделения, отеки, головные боли, головокружение.
Боли Боли почечного происхождения чаще всего локализуются в области поясницы, при поражении мочеточников - соответственно их ходу, при поражении мочевого пузыря - над лобком. Для почечнокаменной болезни характерна иррадиация болей в промежность. Как известно, сама почечная ткань болевых рецепторов не имеет. Боль возникает при растяжении почечной капсулы или лоханки. Тупые, ноющие боли в области поясницы наблюдаются при остром гломерулонефрите, абсцессе околопочечной клетчатки, при сердечной декомпенсации (застойная почка), хроническом пиелонефрите (чаще односторонние) и объясняются растяжением почечной капсулы вследствие воспалительного или застойного набухания почечной ткани. Резкие, остро возникшие боли с одной стороны поясницы могут быть признаком инфаркта почки. Необходимо установить условия возникновения болей (обильное питье или тряская езда могут спровоцировать боли при почечнокаменной болезни, при цистите - боли во время мочеиспускания).
Лабораторные исследования Общий анализ мочи позволяет оценить следующие показатели: 1) цвет; 2) прозрачность; 3) реакция мочи; 4) удельный вес; 5) мочевой осадок и его элементы: - белок; - глюкоза; - эритроциты; - лейкоциты; - цилиндры; - амилаза; - кальций; - креатинин; - неорганизованный осадок мочи; - уробилин; - гемоглобин; - диастаза; - эпителиальные клетки; - бактериурия.
Полиурия 1. Почечные причины полиурии - острый диффузный гломерулонефрит в начальной стадии (позже суточный диурез снижается), острый канальцевый некроз (иногда); - хронический гломерулонефрит, канальцевый ацидоз почек; - пиелонефриты; - во время почечной колики или после нее (сочетается с частым мочевыделением); - кистоз и поликистоз мозгового вещества почек; - первично и вторично сморщенная почка (паренхиму почек заменяет соединительная ткань, шлаковые вещества выводятся путем увеличения диуреза - принудительная полиурия). Позже - олигурия; - нефропатия (после наркоза, миеломная болезнь, туберкулез, амилоидоз, саркоидоз, после трансплантации почки).
Олиго- и анурия Олигурия - уменьшение суточного диуреза (экскреция меньше 400 мл в сутки). Олигурия свидетельствует о тяжелом поражении почек с весьма малой фильтрацией в почечных клубочках. Анурия является следствием тяжелого поражения почек. При длительности 5-7 дней ведет к уремии. Цвет мочи колеблется от светло-желтого до насыщенного желтого, зависит от удельного веса, приема медикаментозных препаратов, пищи, присутствия желчных пигментов, крови, бактерий и химических веществ. Относительная плотность мочи в норме составляет 1015-1025. Удельный вес зависит от количества принятой жидкости. Низкие цифры - гипостенурия - указывают на нарушение концентрационной функции почек: хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, амилоидоз, диабетический гломерулосклероз, поликистоз и др. Повышение удельного веса - гиперстенурия - наблюдается при сахарном диабете, голодании, потере жидкости (понос, рвота). Вещества с большой молекулярной массой (протеинурия, глюкозурия) также будут обуславливать повышение удельного веса.
Протеинурия В нормальной моче имеется незначительное содержание белка, которое не определяется лабораторными методами. Следы белка могут обнаруживаться у здоровых людей. Рассмотрим алгоритм дифференциального поиска при выявлении протеинурии: Протеинурия канальцевого происхождения: - нефротический синдром (более 3,5 г в сутки); - интерстициальный нефрит, пиелонефрит; - лекарственное поражение (фенацетин, литий); - тяжелые металлы (ртуть, свинец, кадмий); - саркоидоз; - отторжение почечного трансплантата; - болезнь Вильсона, кисты в мозговом слое почки, оксалоз, синдром Фанкони. При обнаружении в моче только альбуминов речь может идти о функциональной протеинурии. Необходимо определение белка в суточной порции, так как в отдельных порциях возможно снижение уровня белка за счет увеличения диуреза, а также, наоборот, повышение днем за счет физической нагрузки.
Глюкозурия Глюкозурия - сахар в моче. В норме содержание глюкозы минимально (0,03-0,15 г/л), которое не обнаруживается обычными методами. Гипергликемическая глюкозурия: - алиментарная; - сахарный диабет; - центрального генеза (сотрясение мозга, инсульт, эмоциональная); - гипоинсулинизм; - усиленное выделение гипергликемических гормонов (опухоль гипофиза, акромегалия) - гормоны (адреналин, АКТГ, кортикостероиды, тироксин, соматотропный гормон); - лекарственные средства - поражение паренхимы печени (нарушение перехода глюкозы в гликоген). Почечная глюкозурия: - острый гломерулонефрит; - токсическое поражение почечных канальцев; - тубулярная нефропатия; - атеросклероз; - 2-я половина беременности. Почечная глюкозурия может наблюдаться при диабетическом гломерулосклерозе, но снижается по мере прогрессирования заболевания. Для начала поиска по выявлению причин глюкозурии необходимо расспросить больного о наличии у него хронических заболеваний почек, печени, сахарном диабете, о получаемой терапии (для исключения медикаментозной причины), а также исключить физиологическую глюкозурию, которая возможна при введении с пищей большого количества углеводов (алиментарная), после эмоционального напряжения.
Гематурия Гематурия - выделение крови с мочой - неоспоримо является патологической находкой. Различают микро- и макрогематурию. Почечная гематурия: - гломерулонефрит; - ангионевротический отек мочевыводящих путей, тромбоэмболия сосудов почек, инфаркт почек; - нефротический синдром, некроз почечных канальцев; - травма органов мочеполовой системы, камни; - инфекции мочеполовой системы (пиелонефрит, туберкулез почек), лейшманиоз; - опухоль почки. Внепочечная гематурия: - интенсивная физическая нагрузка (у 18% спортсменов); - бактериальный эндокардит, гранулематоз Вегенера, СН (застой в почечных сосудах - повышение проницаемости эндотелия почечных клубочков); - дефицит витамина С (микрогематурия у 1/3 больных); - поражение мочевыводящих путей - кровотечение из мочеточника, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательной железы (опухоли, камни, травмы); - геморрагические диатезы (гемофилия, тромбоцитопения, болезнь Верльгофа, лейкозы); - лекарственные препараты (индометацин, кумарин, фенилбутазон, ацетилсалициловая кислота, фенацетин); - отравление кислотами и щелочами. Трехстаканная проба - если имеет место кровотечение из мочеиспускательного канала, то кровь обнаруживается только в 1-й порции мочи, а кровь из почек равномерно присутствует во всех 3 порциях.
Лейкоцитурия, цилиндурия Лейкоцитурия Чаще всего считают, что в норме в моче имеется до 5-6 лейкоцитов в поле зрения. Причины лейкоцитурии: - воспалительный процесс - пиелонефрит, пиелит, цистит, уретрит; - нефротический синдром; - гломерулонефрит; - СКВ; - туберкулез почек; - капиллярный гломерулосклероз. Определенное значение имеет двухстаканная проба (увеличение лейкоцитов в 1-й порции свидетельствует о воспалении мочеиспускательного канала или предстательной железы, во 2-й - в мочевом пузыре, лоханке, почке). Для определения клеточных элементов имеет значение анализ мочи по Нечипоренко.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Хронический пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме с преимущественным поражением межуточной ткани и вовлечением лоханки и чашек. Этиология, патогенез Возбудителями заболевания могут быть грам-негативные и грам-позитивные микроорганизмы, грибы. Наиболее часто это кишечная палочка, протей, стафилококк. Причинами восхождения инфекции в почечные лоханки являются: внутрипочечный рефлюкс, первичный везикоуретральный рефлюкс, вторичный везикоуретральный рефлюкс вследствие обструкции мочевого пузыря и беременности, воспаление или отек мочевого пузыря в зоне впадения мочеточников, обструкция почечной лоханки конкрементом, стриктуры мочеточников. Патогенные бактерии могут попадать в почечную лоханку и гематогенным путем, из отдаленных очагов инфекции. Основным механизмом в заболевании хроническим пиелонефритом является нарушение уродинамики. Оно обеспечивает попадание в почечную ткань мочи, содержащей иммунные комплексы (а не микроб как таковой). При этом чем выше плотность рецепторов слизистой оболочки к E. coli, например, тем выше вероятность пиелонефрита. Обычно благодаря низкому давлению в лоханке моча как бы высасывается ею из почечной ткани. Нарушение оттока мочи неизбежно приводит к ее застою и прекращению оттока из ткани почки. При этом развиваются пиеловенозные и пиелососочковые рефлюксы. Создаются благоприятные условия для воспалительной реакции, распространяющейся на почечную ткань.Ф Иммунные комплексы при этом располагаются очагами, что объясняет почти полное отсутствие общих иммунологических реакций при лабораторных исследованиях у этих больных.
Классификация По локализации: односторонний, двусторонний, тотальный, сегментарный. По возникновению: первичный, вторичный. Клинические формы: гипертоническая, нефротическая, септическая, гематурическая, анемическая, смешанная. По активности воспалительного процесса Н.А. Лопаткин предлагает выделять: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса, фазу ремиссии.
Клиника Латентная форма хронического пиелонефрита отмечается в 15% случаев. Характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, возможно субфебрильное повышение температуры. При физическом обследовании особых изменений не выявляется. Редко отмечается положительный симптом Пастернацкого. В анализах мочи: увеличение диуреза, снижение удельного веса мочи, незначительная протеинурия, возможны лейкоцитурия и бактериурия. У ряда больных отмечается небольшая анемия и невысокая гипертония. Рецидивирующая форма встречается в 80% случаев. Больные жалуются на тянущие боли в поясничной области, дизурические явления, периодические подъемы температуры. Симптом Пастернацкого, как правило, положителен. При прогрессировании заболевания присоединяется гипертонический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружениями, болями в области сердца. У части больных развивается анемический синдром, сопровождающийся жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку, боли в сердце. По мере прогрессирования заболевания развивается хроническая почечная недостаточность. В анализах: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, реже гематурия, бактериурия, которые носят постоянный характер. Имеют место анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. Гипертоническая форма обусловлена картиной гипертонического синдрома, у 20% больных гипертония имеет злокачественное течение. Мочевой синдром не выражен, поэтому во всех случаях гипертонии необходимо проводить комплекс исследований для исключения хронического пиелонефрита. Анемическая форма встречается редко. Скудность и перемежающийся характер изменений в моче затрудняет своевременную диагностику. Анемия носит гипохромный характер. Азотемическая форма проявляется в стадии хронической почечной недостаточности, с соответствующими клиническими и лабораторными признаками.
Диагностика При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании. Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза. Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса). Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей. Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни. Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если 2-я почка функционирует нормально). Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет. Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
Различают следующие клинические синдромы поражения почек: - мочевой; - нефротический; - гипертонический; - остронефритический; - острой почечной недостаточности; - хронической почечной недостаточности; - канальцевых нарушений.
Клиническая картина Характерен внешний вид больного с отеками почечного происхождения. Лицо бледное, одутловатое, с припухшими, отечными веками и суженными глазными щелями. У больных, находящихся на постельном режиме, небольшие отеки локализуются преимущественно в области поясницы и крестца. В более выраженных случаях отеки наблюдаются также на нижних и верхних конечностях и туловище больного.
Отеки Отеки могут развиваться постепенно, а иногда быстро - в течение 1 дня. При длительном существовании отеков кожа становится бледной, сухой, атрофичной, на ней появляются бледные полосы растяжений. В настоящее время полосы растяжений образуются обычно в связи с длительной терапией кортикостероидами. Отеки характерны для острого и хронического гломерулонефрита, нефротического синдрома, амилоидоза почек. Бледность кожных покровов может быть связана со спазмом артериол кожи, а также быть следствием присоединения анемии. При амилоидозе и липоидном нефрозе бывает восковая бледность кожи.
Осмотр При осмотре больного с хроническим нефритом иногда можно отметить следы расчесов на коже, обложенный сухой язык, почувствовать неприятный запах аммиака, исходящий изо рта и от кожи больного. Все эти признаки характеризуют наступление хронической почечной недостаточности - уремии. Изменения со стороны почек могут быть проявлением различных системных заболеваний (коллагенозы, лекарственная болезнь и др.), и тогда на коже обнаруживаются геморрагическая сыпь, узелки, крапивница. Следующий этап диагностики - это тщательный расспрос больного. Наиболее частыми жалобами больных являются боли в пояснице, нарушение мочеотделения, отеки, головные боли, головокружение.
Боли Боли почечного происхождения чаще всего локализуются в области поясницы, при поражении мочеточников - соответственно их ходу, при поражении мочевого пузыря - над лобком. Для почечнокаменной болезни характерна иррадиация болей в промежность. Как известно, сама почечная ткань болевых рецепторов не имеет. Боль возникает при растяжении почечной капсулы или лоханки. Тупые, ноющие боли в области поясницы наблюдаются при остром гломерулонефрите, абсцессе околопочечной клетчатки, при сердечной декомпенсации (застойная почка), хроническом пиелонефрите (чаще односторонние) и объясняются растяжением почечной капсулы вследствие воспалительного или застойного набухания почечной ткани. Резкие, остро возникшие боли с одной стороны поясницы могут быть признаком инфаркта почки. Необходимо установить условия возникновения болей (обильное питье или тряская езда могут спровоцировать боли при почечнокаменной болезни, при цистите - боли во время мочеиспускания).
Лабораторные исследования Общий анализ мочи позволяет оценить следующие показатели: 1) цвет; 2) прозрачность; 3) реакция мочи; 4) удельный вес; 5) мочевой осадок и его элементы: - белок; - глюкоза; - эритроциты; - лейкоциты; - цилиндры; - амилаза; - кальций; - креатинин; - неорганизованный осадок мочи; - уробилин; - гемоглобин; - диастаза; - эпителиальные клетки; - бактериурия.
Полиурия 1. Почечные причины полиурии - острый диффузный гломерулонефрит в начальной стадии (позже суточный диурез снижается), острый канальцевый некроз (иногда); - хронический гломерулонефрит, канальцевый ацидоз почек; - пиелонефриты; - во время почечной колики или после нее (сочетается с частым мочевыделением); - кистоз и поликистоз мозгового вещества почек; - первично и вторично сморщенная почка (паренхиму почек заменяет соединительная ткань, шлаковые вещества выводятся путем увеличения диуреза - принудительная полиурия). Позже - олигурия; - нефропатия (после наркоза, миеломная болезнь, туберкулез, амилоидоз, саркоидоз, после трансплантации почки).
Олиго- и анурия Олигурия - уменьшение суточного диуреза (экскреция меньше 400 мл в сутки). Олигурия свидетельствует о тяжелом поражении почек с весьма малой фильтрацией в почечных клубочках. Анурия является следствием тяжелого поражения почек. При длительности 5-7 дней ведет к уремии. Цвет мочи колеблется от светло-желтого до насыщенного желтого, зависит от удельного веса, приема медикаментозных препаратов, пищи, присутствия желчных пигментов, крови, бактерий и химических веществ. Относительная плотность мочи в норме составляет 1015-1025. Удельный вес зависит от количества принятой жидкости. Низкие цифры - гипостенурия - указывают на нарушение концентрационной функции почек: хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, амилоидоз, диабетический гломерулосклероз, поликистоз и др. Повышение удельного веса - гиперстенурия - наблюдается при сахарном диабете, голодании, потере жидкости (понос, рвота). Вещества с большой молекулярной массой (протеинурия, глюкозурия) также будут обуславливать повышение удельного веса.
Протеинурия В нормальной моче имеется незначительное содержание белка, которое не определяется лабораторными методами. Следы белка могут обнаруживаться у здоровых людей. Рассмотрим алгоритм дифференциального поиска при выявлении протеинурии: Протеинурия канальцевого происхождения: - нефротический синдром (более 3,5 г в сутки); - интерстициальный нефрит, пиелонефрит; - лекарственное поражение (фенацетин, литий); - тяжелые металлы (ртуть, свинец, кадмий); - саркоидоз; - отторжение почечного трансплантата; - болезнь Вильсона, кисты в мозговом слое почки, оксалоз, синдром Фанкони. При обнаружении в моче только альбуминов речь может идти о функциональной протеинурии. Необходимо определение белка в суточной порции, так как в отдельных порциях возможно снижение уровня белка за счет увеличения диуреза, а также, наоборот, повышение днем за счет физической нагрузки.
Глюкозурия Глюкозурия - сахар в моче. В норме содержание глюкозы минимально (0,03-0,15 г/л), которое не обнаруживается обычными методами. Гипергликемическая глюкозурия: - алиментарная; - сахарный диабет; - центрального генеза (сотрясение мозга, инсульт, эмоциональная); - гипоинсулинизм; - усиленное выделение гипергликемических гормонов (опухоль гипофиза, акромегалия) - гормоны (адреналин, АКТГ, кортикостероиды, тироксин, соматотропный гормон); - лекарственные средства - поражение паренхимы печени (нарушение перехода глюкозы в гликоген). Почечная глюкозурия: - острый гломерулонефрит; - токсическое поражение почечных канальцев; - тубулярная нефропатия; - атеросклероз; - 2-я половина беременности. Почечная глюкозурия может наблюдаться при диабетическом гломерулосклерозе, но снижается по мере прогрессирования заболевания. Для начала поиска по выявлению причин глюкозурии необходимо расспросить больного о наличии у него хронических заболеваний почек, печени, сахарном диабете, о получаемой терапии (для исключения медикаментозной причины), а также исключить физиологическую глюкозурию, которая возможна при введении с пищей большого количества углеводов (алиментарная), после эмоционального напряжения.
Гематурия Гематурия - выделение крови с мочой - неоспоримо является патологической находкой. Различают микро- и макрогематурию. Почечная гематурия: - гломерулонефрит; - ангионевротический отек мочевыводящих путей, тромбоэмболия сосудов почек, инфаркт почек; - нефротический синдром, некроз почечных канальцев; - травма органов мочеполовой системы, камни; - инфекции мочеполовой системы (пиелонефрит, туберкулез почек), лейшманиоз; - опухоль почки. Внепочечная гематурия: - интенсивная физическая нагрузка (у 18% спортсменов); - бактериальный эндокардит, гранулематоз Вегенера, СН (застой в почечных сосудах - повышение проницаемости эндотелия почечных клубочков); - дефицит витамина С (микрогематурия у 1/3 больных); - поражение мочевыводящих путей - кровотечение из мочеточника, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательной железы (опухоли, камни, травмы); - геморрагические диатезы (гемофилия, тромбоцитопения, болезнь Верльгофа, лейкозы); - лекарственные препараты (индометацин, кумарин, фенилбутазон, ацетилсалициловая кислота, фенацетин); - отравление кислотами и щелочами. Трехстаканная проба - если имеет место кровотечение из мочеиспускательного канала, то кровь обнаруживается только в 1-й порции мочи, а кровь из почек равномерно присутствует во всех 3 порциях.
Лейкоцитурия, цилиндурия Лейкоцитурия Чаще всего считают, что в норме в моче имеется до 5-6 лейкоцитов в поле зрения. Причины лейкоцитурии: - воспалительный процесс - пиелонефрит, пиелит, цистит, уретрит; - нефротический синдром; - гломерулонефрит; - СКВ; - туберкулез почек; - капиллярный гломерулосклероз. Определенное значение имеет двухстаканная проба (увеличение лейкоцитов в 1-й порции свидетельствует о воспалении мочеиспускательного канала или предстательной железы, во 2-й - в мочевом пузыре, лоханке, почке). Для определения клеточных элементов имеет значение анализ мочи по Нечипоренко.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Хронический пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме с преимущественным поражением межуточной ткани и вовлечением лоханки и чашек. Этиология, патогенез Возбудителями заболевания могут быть грам-негативные и грам-позитивные микроорганизмы, грибы. Наиболее часто это кишечная палочка, протей, стафилококк. Причинами восхождения инфекции в почечные лоханки являются: внутрипочечный рефлюкс, первичный везикоуретральный рефлюкс, вторичный везикоуретральный рефлюкс вследствие обструкции мочевого пузыря и беременности, воспаление или отек мочевого пузыря в зоне впадения мочеточников, обструкция почечной лоханки конкрементом, стриктуры мочеточников. Патогенные бактерии могут попадать в почечную лоханку и гематогенным путем, из отдаленных очагов инфекции. Основным механизмом в заболевании хроническим пиелонефритом является нарушение уродинамики. Оно обеспечивает попадание в почечную ткань мочи, содержащей иммунные комплексы (а не микроб как таковой). При этом чем выше плотность рецепторов слизистой оболочки к E. coli, например, тем выше вероятность пиелонефрита. Обычно благодаря низкому давлению в лоханке моча как бы высасывается ею из почечной ткани. Нарушение оттока мочи неизбежно приводит к ее застою и прекращению оттока из ткани почки. При этом развиваются пиеловенозные и пиелососочковые рефлюксы. Создаются благоприятные условия для воспалительной реакции, распространяющейся на почечную ткань.Ф Иммунные комплексы при этом располагаются очагами, что объясняет почти полное отсутствие общих иммунологических реакций при лабораторных исследованиях у этих больных.
Классификация По локализации: односторонний, двусторонний, тотальный, сегментарный. По возникновению: первичный, вторичный. Клинические формы: гипертоническая, нефротическая, септическая, гематурическая, анемическая, смешанная. По активности воспалительного процесса Н.А. Лопаткин предлагает выделять: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса, фазу ремиссии.
Клиника Латентная форма хронического пиелонефрита отмечается в 15% случаев. Характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, возможно субфебрильное повышение температуры. При физическом обследовании особых изменений не выявляется. Редко отмечается положительный симптом Пастернацкого. В анализах мочи: увеличение диуреза, снижение удельного веса мочи, незначительная протеинурия, возможны лейкоцитурия и бактериурия. У ряда больных отмечается небольшая анемия и невысокая гипертония. Рецидивирующая форма встречается в 80% случаев. Больные жалуются на тянущие боли в поясничной области, дизурические явления, периодические подъемы температуры. Симптом Пастернацкого, как правило, положителен. При прогрессировании заболевания присоединяется гипертонический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружениями, болями в области сердца. У части больных развивается анемический синдром, сопровождающийся жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку, боли в сердце. По мере прогрессирования заболевания развивается хроническая почечная недостаточность. В анализах: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, реже гематурия, бактериурия, которые носят постоянный характер. Имеют место анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. Гипертоническая форма обусловлена картиной гипертонического синдрома, у 20% больных гипертония имеет злокачественное течение. Мочевой синдром не выражен, поэтому во всех случаях гипертонии необходимо проводить комплекс исследований для исключения хронического пиелонефрита. Анемическая форма встречается редко. Скудность и перемежающийся характер изменений в моче затрудняет своевременную диагностику. Анемия носит гипохромный характер. Азотемическая форма проявляется в стадии хронической почечной недостаточности, с соответствующими клиническими и лабораторными признаками.
Диагностика При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании. Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза. Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса). Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей. Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни. Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если 2-я почка функционирует нормально). Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет. Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
- гипертонический; - остронефритический; - острой почечной недостаточности; - хронической почечной недостаточности; - канальцевых нарушений.
Клиническая картина Характерен внешний вид больного с отеками почечного происхождения. Лицо бледное, одутловатое, с припухшими, отечными веками и суженными глазными щелями. У больных, находящихся на постельном режиме, небольшие отеки локализуются преимущественно в области поясницы и крестца. В более выраженных случаях отеки наблюдаются также на нижних и верхних конечностях и туловище больного.
Отеки Отеки могут развиваться постепенно, а иногда быстро - в течение 1 дня. При длительном существовании отеков кожа становится бледной, сухой, атрофичной, на ней появляются бледные полосы растяжений. В настоящее время полосы растяжений образуются обычно в связи с длительной терапией кортикостероидами. Отеки характерны для острого и хронического гломерулонефрита, нефротического синдрома, амилоидоза почек. Бледность кожных покровов может быть связана со спазмом артериол кожи, а также быть следствием присоединения анемии. При амилоидозе и липоидном нефрозе бывает восковая бледность кожи.
Осмотр При осмотре больного с хроническим нефритом иногда можно отметить следы расчесов на коже, обложенный сухой язык, почувствовать неприятный запах аммиака, исходящий изо рта и от кожи больного. Все эти признаки характеризуют наступление хронической почечной недостаточности - уремии. Изменения со стороны почек могут быть проявлением различных системных заболеваний (коллагенозы, лекарственная болезнь и др.), и тогда на коже обнаруживаются геморрагическая сыпь, узелки, крапивница. Следующий этап диагностики - это тщательный расспрос больного. Наиболее частыми жалобами больных являются боли в пояснице, нарушение мочеотделения, отеки, головные боли, головокружение.
Боли Боли почечного происхождения чаще всего локализуются в области поясницы, при поражении мочеточников - соответственно их ходу, при поражении мочевого пузыря - над лобком. Для почечнокаменной болезни характерна иррадиация болей в промежность. Как известно, сама почечная ткань болевых рецепторов не имеет. Боль возникает при растяжении почечной капсулы или лоханки. Тупые, ноющие боли в области поясницы наблюдаются при остром гломерулонефрите, абсцессе околопочечной клетчатки, при сердечной декомпенсации (застойная почка), хроническом пиелонефрите (чаще односторонние) и объясняются растяжением почечной капсулы вследствие воспалительного или застойного набухания почечной ткани. Резкие, остро возникшие боли с одной стороны поясницы могут быть признаком инфаркта почки. Необходимо установить условия возникновения болей (обильное питье или тряская езда могут спровоцировать боли при почечнокаменной болезни, при цистите - боли во время мочеиспускания).
Лабораторные исследования Общий анализ мочи позволяет оценить следующие показатели: 1) цвет; 2) прозрачность; 3) реакция мочи; 4) удельный вес; 5) мочевой осадок и его элементы: - белок; - глюкоза; - эритроциты; - лейкоциты; - цилиндры; - амилаза; - кальций; - креатинин; - неорганизованный осадок мочи; - уробилин; - гемоглобин; - диастаза; - эпителиальные клетки; - бактериурия.
Полиурия 1. Почечные причины полиурии - острый диффузный гломерулонефрит в начальной стадии (позже суточный диурез снижается), острый канальцевый некроз (иногда); - хронический гломерулонефрит, канальцевый ацидоз почек; - пиелонефриты; - во время почечной колики или после нее (сочетается с частым мочевыделением); - кистоз и поликистоз мозгового вещества почек; - первично и вторично сморщенная почка (паренхиму почек заменяет соединительная ткань, шлаковые вещества выводятся путем увеличения диуреза - принудительная полиурия). Позже - олигурия; - нефропатия (после наркоза, миеломная болезнь, туберкулез, амилоидоз, саркоидоз, после трансплантации почки).
Олиго- и анурия Олигурия - уменьшение суточного диуреза (экскреция меньше 400 мл в сутки). Олигурия свидетельствует о тяжелом поражении почек с весьма малой фильтрацией в почечных клубочках. Анурия является следствием тяжелого поражения почек. При длительности 5-7 дней ведет к уремии. Цвет мочи колеблется от светло-желтого до насыщенного желтого, зависит от удельного веса, приема медикаментозных препаратов, пищи, присутствия желчных пигментов, крови, бактерий и химических веществ. Относительная плотность мочи в норме составляет 1015-1025. Удельный вес зависит от количества принятой жидкости. Низкие цифры - гипостенурия - указывают на нарушение концентрационной функции почек: хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, амилоидоз, диабетический гломерулосклероз, поликистоз и др. Повышение удельного веса - гиперстенурия - наблюдается при сахарном диабете, голодании, потере жидкости (понос, рвота). Вещества с большой молекулярной массой (протеинурия, глюкозурия) также будут обуславливать повышение удельного веса.
Протеинурия В нормальной моче имеется незначительное содержание белка, которое не определяется лабораторными методами. Следы белка могут обнаруживаться у здоровых людей. Рассмотрим алгоритм дифференциального поиска при выявлении протеинурии: Протеинурия канальцевого происхождения: - нефротический синдром (более 3,5 г в сутки); - интерстициальный нефрит, пиелонефрит; - лекарственное поражение (фенацетин, литий); - тяжелые металлы (ртуть, свинец, кадмий); - саркоидоз; - отторжение почечного трансплантата; - болезнь Вильсона, кисты в мозговом слое почки, оксалоз, синдром Фанкони. При обнаружении в моче только альбуминов речь может идти о функциональной протеинурии. Необходимо определение белка в суточной порции, так как в отдельных порциях возможно снижение уровня белка за счет увеличения диуреза, а также, наоборот, повышение днем за счет физической нагрузки.
Глюкозурия Глюкозурия - сахар в моче. В норме содержание глюкозы минимально (0,03-0,15 г/л), которое не обнаруживается обычными методами. Гипергликемическая глюкозурия: - алиментарная; - сахарный диабет; - центрального генеза (сотрясение мозга, инсульт, эмоциональная); - гипоинсулинизм; - усиленное выделение гипергликемических гормонов (опухоль гипофиза, акромегалия) - гормоны (адреналин, АКТГ, кортикостероиды, тироксин, соматотропный гормон); - лекарственные средства - поражение паренхимы печени (нарушение перехода глюкозы в гликоген). Почечная глюкозурия: - острый гломерулонефрит; - токсическое поражение почечных канальцев; - тубулярная нефропатия; - атеросклероз; - 2-я половина беременности. Почечная глюкозурия может наблюдаться при диабетическом гломерулосклерозе, но снижается по мере прогрессирования заболевания. Для начала поиска по выявлению причин глюкозурии необходимо расспросить больного о наличии у него хронических заболеваний почек, печени, сахарном диабете, о получаемой терапии (для исключения медикаментозной причины), а также исключить физиологическую глюкозурию, которая возможна при введении с пищей большого количества углеводов (алиментарная), после эмоционального напряжения.
Гематурия Гематурия - выделение крови с мочой - неоспоримо является патологической находкой. Различают микро- и макрогематурию. Почечная гематурия: - гломерулонефрит; - ангионевротический отек мочевыводящих путей, тромбоэмболия сосудов почек, инфаркт почек; - нефротический синдром, некроз почечных канальцев; - травма органов мочеполовой системы, камни; - инфекции мочеполовой системы (пиелонефрит, туберкулез почек), лейшманиоз; - опухоль почки. Внепочечная гематурия: - интенсивная физическая нагрузка (у 18% спортсменов); - бактериальный эндокардит, гранулематоз Вегенера, СН (застой в почечных сосудах - повышение проницаемости эндотелия почечных клубочков); - дефицит витамина С (микрогематурия у 1/3 больных); - поражение мочевыводящих путей - кровотечение из мочеточника, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательной железы (опухоли, камни, травмы); - геморрагические диатезы (гемофилия, тромбоцитопения, болезнь Верльгофа, лейкозы); - лекарственные препараты (индометацин, кумарин, фенилбутазон, ацетилсалициловая кислота, фенацетин); - отравление кислотами и щелочами. Трехстаканная проба - если имеет место кровотечение из мочеиспускательного канала, то кровь обнаруживается только в 1-й порции мочи, а кровь из почек равномерно присутствует во всех 3 порциях.
Лейкоцитурия, цилиндурия Лейкоцитурия Чаще всего считают, что в норме в моче имеется до 5-6 лейкоцитов в поле зрения. Причины лейкоцитурии: - воспалительный процесс - пиелонефрит, пиелит, цистит, уретрит; - нефротический синдром; - гломерулонефрит; - СКВ; - туберкулез почек; - капиллярный гломерулосклероз. Определенное значение имеет двухстаканная проба (увеличение лейкоцитов в 1-й порции свидетельствует о воспалении мочеиспускательного канала или предстательной железы, во 2-й - в мочевом пузыре, лоханке, почке). Для определения клеточных элементов имеет значение анализ мочи по Нечипоренко.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Хронический пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме с преимущественным поражением межуточной ткани и вовлечением лоханки и чашек. Этиология, патогенез Возбудителями заболевания могут быть грам-негативные и грам-позитивные микроорганизмы, грибы. Наиболее часто это кишечная палочка, протей, стафилококк. Причинами восхождения инфекции в почечные лоханки являются: внутрипочечный рефлюкс, первичный везикоуретральный рефлюкс, вторичный везикоуретральный рефлюкс вследствие обструкции мочевого пузыря и беременности, воспаление или отек мочевого пузыря в зоне впадения мочеточников, обструкция почечной лоханки конкрементом, стриктуры мочеточников. Патогенные бактерии могут попадать в почечную лоханку и гематогенным путем, из отдаленных очагов инфекции. Основным механизмом в заболевании хроническим пиелонефритом является нарушение уродинамики. Оно обеспечивает попадание в почечную ткань мочи, содержащей иммунные комплексы (а не микроб как таковой). При этом чем выше плотность рецепторов слизистой оболочки к E. coli, например, тем выше вероятность пиелонефрита. Обычно благодаря низкому давлению в лоханке моча как бы высасывается ею из почечной ткани. Нарушение оттока мочи неизбежно приводит к ее застою и прекращению оттока из ткани почки. При этом развиваются пиеловенозные и пиелососочковые рефлюксы. Создаются благоприятные условия для воспалительной реакции, распространяющейся на почечную ткань.Ф Иммунные комплексы при этом располагаются очагами, что объясняет почти полное отсутствие общих иммунологических реакций при лабораторных исследованиях у этих больных.
Классификация По локализации: односторонний, двусторонний, тотальный, сегментарный. По возникновению: первичный, вторичный. Клинические формы: гипертоническая, нефротическая, септическая, гематурическая, анемическая, смешанная. По активности воспалительного процесса Н.А. Лопаткин предлагает выделять: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса, фазу ремиссии.
Клиника Латентная форма хронического пиелонефрита отмечается в 15% случаев. Характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, возможно субфебрильное повышение температуры. При физическом обследовании особых изменений не выявляется. Редко отмечается положительный симптом Пастернацкого. В анализах мочи: увеличение диуреза, снижение удельного веса мочи, незначительная протеинурия, возможны лейкоцитурия и бактериурия. У ряда больных отмечается небольшая анемия и невысокая гипертония. Рецидивирующая форма встречается в 80% случаев. Больные жалуются на тянущие боли в поясничной области, дизурические явления, периодические подъемы температуры. Симптом Пастернацкого, как правило, положителен. При прогрессировании заболевания присоединяется гипертонический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружениями, болями в области сердца. У части больных развивается анемический синдром, сопровождающийся жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку, боли в сердце. По мере прогрессирования заболевания развивается хроническая почечная недостаточность. В анализах: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, реже гематурия, бактериурия, которые носят постоянный характер. Имеют место анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. Гипертоническая форма обусловлена картиной гипертонического синдрома, у 20% больных гипертония имеет злокачественное течение. Мочевой синдром не выражен, поэтому во всех случаях гипертонии необходимо проводить комплекс исследований для исключения хронического пиелонефрита. Анемическая форма встречается редко. Скудность и перемежающийся характер изменений в моче затрудняет своевременную диагностику. Анемия носит гипохромный характер. Азотемическая форма проявляется в стадии хронической почечной недостаточности, с соответствующими клиническими и лабораторными признаками.
Диагностика При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании. Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза. Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса). Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей. Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни. Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если 2-я почка функционирует нормально). Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет. Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
- острой почечной недостаточности; - хронической почечной недостаточности; - канальцевых нарушений.
Клиническая картина Характерен внешний вид больного с отеками почечного происхождения. Лицо бледное, одутловатое, с припухшими, отечными веками и суженными глазными щелями. У больных, находящихся на постельном режиме, небольшие отеки локализуются преимущественно в области поясницы и крестца. В более выраженных случаях отеки наблюдаются также на нижних и верхних конечностях и туловище больного.
Отеки Отеки могут развиваться постепенно, а иногда быстро - в течение 1 дня. При длительном существовании отеков кожа становится бледной, сухой, атрофичной, на ней появляются бледные полосы растяжений. В настоящее время полосы растяжений образуются обычно в связи с длительной терапией кортикостероидами. Отеки характерны для острого и хронического гломерулонефрита, нефротического синдрома, амилоидоза почек. Бледность кожных покровов может быть связана со спазмом артериол кожи, а также быть следствием присоединения анемии. При амилоидозе и липоидном нефрозе бывает восковая бледность кожи.
Осмотр При осмотре больного с хроническим нефритом иногда можно отметить следы расчесов на коже, обложенный сухой язык, почувствовать неприятный запах аммиака, исходящий изо рта и от кожи больного. Все эти признаки характеризуют наступление хронической почечной недостаточности - уремии. Изменения со стороны почек могут быть проявлением различных системных заболеваний (коллагенозы, лекарственная болезнь и др.), и тогда на коже обнаруживаются геморрагическая сыпь, узелки, крапивница. Следующий этап диагностики - это тщательный расспрос больного. Наиболее частыми жалобами больных являются боли в пояснице, нарушение мочеотделения, отеки, головные боли, головокружение.
Боли Боли почечного происхождения чаще всего локализуются в области поясницы, при поражении мочеточников - соответственно их ходу, при поражении мочевого пузыря - над лобком. Для почечнокаменной болезни характерна иррадиация болей в промежность. Как известно, сама почечная ткань болевых рецепторов не имеет. Боль возникает при растяжении почечной капсулы или лоханки. Тупые, ноющие боли в области поясницы наблюдаются при остром гломерулонефрите, абсцессе околопочечной клетчатки, при сердечной декомпенсации (застойная почка), хроническом пиелонефрите (чаще односторонние) и объясняются растяжением почечной капсулы вследствие воспалительного или застойного набухания почечной ткани. Резкие, остро возникшие боли с одной стороны поясницы могут быть признаком инфаркта почки. Необходимо установить условия возникновения болей (обильное питье или тряская езда могут спровоцировать боли при почечнокаменной болезни, при цистите - боли во время мочеиспускания).
Лабораторные исследования Общий анализ мочи позволяет оценить следующие показатели: 1) цвет; 2) прозрачность; 3) реакция мочи; 4) удельный вес; 5) мочевой осадок и его элементы: - белок; - глюкоза; - эритроциты; - лейкоциты; - цилиндры; - амилаза; - кальций; - креатинин; - неорганизованный осадок мочи; - уробилин; - гемоглобин; - диастаза; - эпителиальные клетки; - бактериурия.
Полиурия 1. Почечные причины полиурии - острый диффузный гломерулонефрит в начальной стадии (позже суточный диурез снижается), острый канальцевый некроз (иногда); - хронический гломерулонефрит, канальцевый ацидоз почек; - пиелонефриты; - во время почечной колики или после нее (сочетается с частым мочевыделением); - кистоз и поликистоз мозгового вещества почек; - первично и вторично сморщенная почка (паренхиму почек заменяет соединительная ткань, шлаковые вещества выводятся путем увеличения диуреза - принудительная полиурия). Позже - олигурия; - нефропатия (после наркоза, миеломная болезнь, туберкулез, амилоидоз, саркоидоз, после трансплантации почки).
Олиго- и анурия Олигурия - уменьшение суточного диуреза (экскреция меньше 400 мл в сутки). Олигурия свидетельствует о тяжелом поражении почек с весьма малой фильтрацией в почечных клубочках. Анурия является следствием тяжелого поражения почек. При длительности 5-7 дней ведет к уремии. Цвет мочи колеблется от светло-желтого до насыщенного желтого, зависит от удельного веса, приема медикаментозных препаратов, пищи, присутствия желчных пигментов, крови, бактерий и химических веществ. Относительная плотность мочи в норме составляет 1015-1025. Удельный вес зависит от количества принятой жидкости. Низкие цифры - гипостенурия - указывают на нарушение концентрационной функции почек: хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, амилоидоз, диабетический гломерулосклероз, поликистоз и др. Повышение удельного веса - гиперстенурия - наблюдается при сахарном диабете, голодании, потере жидкости (понос, рвота). Вещества с большой молекулярной массой (протеинурия, глюкозурия) также будут обуславливать повышение удельного веса.
Протеинурия В нормальной моче имеется незначительное содержание белка, которое не определяется лабораторными методами. Следы белка могут обнаруживаться у здоровых людей. Рассмотрим алгоритм дифференциального поиска при выявлении протеинурии: Протеинурия канальцевого происхождения: - нефротический синдром (более 3,5 г в сутки); - интерстициальный нефрит, пиелонефрит; - лекарственное поражение (фенацетин, литий); - тяжелые металлы (ртуть, свинец, кадмий); - саркоидоз; - отторжение почечного трансплантата; - болезнь Вильсона, кисты в мозговом слое почки, оксалоз, синдром Фанкони. При обнаружении в моче только альбуминов речь может идти о функциональной протеинурии. Необходимо определение белка в суточной порции, так как в отдельных порциях возможно снижение уровня белка за счет увеличения диуреза, а также, наоборот, повышение днем за счет физической нагрузки.
Глюкозурия Глюкозурия - сахар в моче. В норме содержание глюкозы минимально (0,03-0,15 г/л), которое не обнаруживается обычными методами. Гипергликемическая глюкозурия: - алиментарная; - сахарный диабет; - центрального генеза (сотрясение мозга, инсульт, эмоциональная); - гипоинсулинизм; - усиленное выделение гипергликемических гормонов (опухоль гипофиза, акромегалия) - гормоны (адреналин, АКТГ, кортикостероиды, тироксин, соматотропный гормон); - лекарственные средства - поражение паренхимы печени (нарушение перехода глюкозы в гликоген). Почечная глюкозурия: - острый гломерулонефрит; - токсическое поражение почечных канальцев; - тубулярная нефропатия; - атеросклероз; - 2-я половина беременности. Почечная глюкозурия может наблюдаться при диабетическом гломерулосклерозе, но снижается по мере прогрессирования заболевания. Для начала поиска по выявлению причин глюкозурии необходимо расспросить больного о наличии у него хронических заболеваний почек, печени, сахарном диабете, о получаемой терапии (для исключения медикаментозной причины), а также исключить физиологическую глюкозурию, которая возможна при введении с пищей большого количества углеводов (алиментарная), после эмоционального напряжения.
Гематурия Гематурия - выделение крови с мочой - неоспоримо является патологической находкой. Различают микро- и макрогематурию. Почечная гематурия: - гломерулонефрит; - ангионевротический отек мочевыводящих путей, тромбоэмболия сосудов почек, инфаркт почек; - нефротический синдром, некроз почечных канальцев; - травма органов мочеполовой системы, камни; - инфекции мочеполовой системы (пиелонефрит, туберкулез почек), лейшманиоз; - опухоль почки. Внепочечная гематурия: - интенсивная физическая нагрузка (у 18% спортсменов); - бактериальный эндокардит, гранулематоз Вегенера, СН (застой в почечных сосудах - повышение проницаемости эндотелия почечных клубочков); - дефицит витамина С (микрогематурия у 1/3 больных); - поражение мочевыводящих путей - кровотечение из мочеточника, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательной железы (опухоли, камни, травмы); - геморрагические диатезы (гемофилия, тромбоцитопения, болезнь Верльгофа, лейкозы); - лекарственные препараты (индометацин, кумарин, фенилбутазон, ацетилсалициловая кислота, фенацетин); - отравление кислотами и щелочами. Трехстаканная проба - если имеет место кровотечение из мочеиспускательного канала, то кровь обнаруживается только в 1-й порции мочи, а кровь из почек равномерно присутствует во всех 3 порциях.
Лейкоцитурия, цилиндурия Лейкоцитурия Чаще всего считают, что в норме в моче имеется до 5-6 лейкоцитов в поле зрения. Причины лейкоцитурии: - воспалительный процесс - пиелонефрит, пиелит, цистит, уретрит; - нефротический синдром; - гломерулонефрит; - СКВ; - туберкулез почек; - капиллярный гломерулосклероз. Определенное значение имеет двухстаканная проба (увеличение лейкоцитов в 1-й порции свидетельствует о воспалении мочеиспускательного канала или предстательной железы, во 2-й - в мочевом пузыре, лоханке, почке). Для определения клеточных элементов имеет значение анализ мочи по Нечипоренко.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Хронический пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме с преимущественным поражением межуточной ткани и вовлечением лоханки и чашек. Этиология, патогенез Возбудителями заболевания могут быть грам-негативные и грам-позитивные микроорганизмы, грибы. Наиболее часто это кишечная палочка, протей, стафилококк. Причинами восхождения инфекции в почечные лоханки являются: внутрипочечный рефлюкс, первичный везикоуретральный рефлюкс, вторичный везикоуретральный рефлюкс вследствие обструкции мочевого пузыря и беременности, воспаление или отек мочевого пузыря в зоне впадения мочеточников, обструкция почечной лоханки конкрементом, стриктуры мочеточников. Патогенные бактерии могут попадать в почечную лоханку и гематогенным путем, из отдаленных очагов инфекции. Основным механизмом в заболевании хроническим пиелонефритом является нарушение уродинамики. Оно обеспечивает попадание в почечную ткань мочи, содержащей иммунные комплексы (а не микроб как таковой). При этом чем выше плотность рецепторов слизистой оболочки к E. coli, например, тем выше вероятность пиелонефрита. Обычно благодаря низкому давлению в лоханке моча как бы высасывается ею из почечной ткани. Нарушение оттока мочи неизбежно приводит к ее застою и прекращению оттока из ткани почки. При этом развиваются пиеловенозные и пиелососочковые рефлюксы. Создаются благоприятные условия для воспалительной реакции, распространяющейся на почечную ткань.Ф Иммунные комплексы при этом располагаются очагами, что объясняет почти полное отсутствие общих иммунологических реакций при лабораторных исследованиях у этих больных.
Классификация По локализации: односторонний, двусторонний, тотальный, сегментарный. По возникновению: первичный, вторичный. Клинические формы: гипертоническая, нефротическая, септическая, гематурическая, анемическая, смешанная. По активности воспалительного процесса Н.А. Лопаткин предлагает выделять: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса, фазу ремиссии.
Клиника Латентная форма хронического пиелонефрита отмечается в 15% случаев. Характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, возможно субфебрильное повышение температуры. При физическом обследовании особых изменений не выявляется. Редко отмечается положительный симптом Пастернацкого. В анализах мочи: увеличение диуреза, снижение удельного веса мочи, незначительная протеинурия, возможны лейкоцитурия и бактериурия. У ряда больных отмечается небольшая анемия и невысокая гипертония. Рецидивирующая форма встречается в 80% случаев. Больные жалуются на тянущие боли в поясничной области, дизурические явления, периодические подъемы температуры. Симптом Пастернацкого, как правило, положителен. При прогрессировании заболевания присоединяется гипертонический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружениями, болями в области сердца. У части больных развивается анемический синдром, сопровождающийся жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку, боли в сердце. По мере прогрессирования заболевания развивается хроническая почечная недостаточность. В анализах: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, реже гематурия, бактериурия, которые носят постоянный характер. Имеют место анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. Гипертоническая форма обусловлена картиной гипертонического синдрома, у 20% больных гипертония имеет злокачественное течение. Мочевой синдром не выражен, поэтому во всех случаях гипертонии необходимо проводить комплекс исследований для исключения хронического пиелонефрита. Анемическая форма встречается редко. Скудность и перемежающийся характер изменений в моче затрудняет своевременную диагностику. Анемия носит гипохромный характер. Азотемическая форма проявляется в стадии хронической почечной недостаточности, с соответствующими клиническими и лабораторными признаками.
Диагностика При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании. Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза. Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса). Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей. Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни. Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если 2-я почка функционирует нормально). Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет. Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
- канальцевых нарушений.
Клиническая картина Характерен внешний вид больного с отеками почечного происхождения. Лицо бледное, одутловатое, с припухшими, отечными веками и суженными глазными щелями. У больных, находящихся на постельном режиме, небольшие отеки локализуются преимущественно в области поясницы и крестца. В более выраженных случаях отеки наблюдаются также на нижних и верхних конечностях и туловище больного.
Отеки Отеки могут развиваться постепенно, а иногда быстро - в течение 1 дня. При длительном существовании отеков кожа становится бледной, сухой, атрофичной, на ней появляются бледные полосы растяжений. В настоящее время полосы растяжений образуются обычно в связи с длительной терапией кортикостероидами. Отеки характерны для острого и хронического гломерулонефрита, нефротического синдрома, амилоидоза почек. Бледность кожных покровов может быть связана со спазмом артериол кожи, а также быть следствием присоединения анемии. При амилоидозе и липоидном нефрозе бывает восковая бледность кожи.
Осмотр При осмотре больного с хроническим нефритом иногда можно отметить следы расчесов на коже, обложенный сухой язык, почувствовать неприятный запах аммиака, исходящий изо рта и от кожи больного. Все эти признаки характеризуют наступление хронической почечной недостаточности - уремии. Изменения со стороны почек могут быть проявлением различных системных заболеваний (коллагенозы, лекарственная болезнь и др.), и тогда на коже обнаруживаются геморрагическая сыпь, узелки, крапивница. Следующий этап диагностики - это тщательный расспрос больного. Наиболее частыми жалобами больных являются боли в пояснице, нарушение мочеотделения, отеки, головные боли, головокружение.
Боли Боли почечного происхождения чаще всего локализуются в области поясницы, при поражении мочеточников - соответственно их ходу, при поражении мочевого пузыря - над лобком. Для почечнокаменной болезни характерна иррадиация болей в промежность. Как известно, сама почечная ткань болевых рецепторов не имеет. Боль возникает при растяжении почечной капсулы или лоханки. Тупые, ноющие боли в области поясницы наблюдаются при остром гломерулонефрите, абсцессе околопочечной клетчатки, при сердечной декомпенсации (застойная почка), хроническом пиелонефрите (чаще односторонние) и объясняются растяжением почечной капсулы вследствие воспалительного или застойного набухания почечной ткани. Резкие, остро возникшие боли с одной стороны поясницы могут быть признаком инфаркта почки. Необходимо установить условия возникновения болей (обильное питье или тряская езда могут спровоцировать боли при почечнокаменной болезни, при цистите - боли во время мочеиспускания).
Лабораторные исследования Общий анализ мочи позволяет оценить следующие показатели: 1) цвет; 2) прозрачность; 3) реакция мочи; 4) удельный вес; 5) мочевой осадок и его элементы: - белок; - глюкоза; - эритроциты; - лейкоциты; - цилиндры; - амилаза; - кальций; - креатинин; - неорганизованный осадок мочи; - уробилин; - гемоглобин; - диастаза; - эпителиальные клетки; - бактериурия.
Полиурия 1. Почечные причины полиурии - острый диффузный гломерулонефрит в начальной стадии (позже суточный диурез снижается), острый канальцевый некроз (иногда); - хронический гломерулонефрит, канальцевый ацидоз почек; - пиелонефриты; - во время почечной колики или после нее (сочетается с частым мочевыделением); - кистоз и поликистоз мозгового вещества почек; - первично и вторично сморщенная почка (паренхиму почек заменяет соединительная ткань, шлаковые вещества выводятся путем увеличения диуреза - принудительная полиурия). Позже - олигурия; - нефропатия (после наркоза, миеломная болезнь, туберкулез, амилоидоз, саркоидоз, после трансплантации почки).
Олиго- и анурия Олигурия - уменьшение суточного диуреза (экскреция меньше 400 мл в сутки). Олигурия свидетельствует о тяжелом поражении почек с весьма малой фильтрацией в почечных клубочках. Анурия является следствием тяжелого поражения почек. При длительности 5-7 дней ведет к уремии. Цвет мочи колеблется от светло-желтого до насыщенного желтого, зависит от удельного веса, приема медикаментозных препаратов, пищи, присутствия желчных пигментов, крови, бактерий и химических веществ. Относительная плотность мочи в норме составляет 1015-1025. Удельный вес зависит от количества принятой жидкости. Низкие цифры - гипостенурия - указывают на нарушение концентрационной функции почек: хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, амилоидоз, диабетический гломерулосклероз, поликистоз и др. Повышение удельного веса - гиперстенурия - наблюдается при сахарном диабете, голодании, потере жидкости (понос, рвота). Вещества с большой молекулярной массой (протеинурия, глюкозурия) также будут обуславливать повышение удельного веса.
Протеинурия В нормальной моче имеется незначительное содержание белка, которое не определяется лабораторными методами. Следы белка могут обнаруживаться у здоровых людей. Рассмотрим алгоритм дифференциального поиска при выявлении протеинурии: Протеинурия канальцевого происхождения: - нефротический синдром (более 3,5 г в сутки); - интерстициальный нефрит, пиелонефрит; - лекарственное поражение (фенацетин, литий); - тяжелые металлы (ртуть, свинец, кадмий); - саркоидоз; - отторжение почечного трансплантата; - болезнь Вильсона, кисты в мозговом слое почки, оксалоз, синдром Фанкони. При обнаружении в моче только альбуминов речь может идти о функциональной протеинурии. Необходимо определение белка в суточной порции, так как в отдельных порциях возможно снижение уровня белка за счет увеличения диуреза, а также, наоборот, повышение днем за счет физической нагрузки.
Глюкозурия Глюкозурия - сахар в моче. В норме содержание глюкозы минимально (0,03-0,15 г/л), которое не обнаруживается обычными методами. Гипергликемическая глюкозурия: - алиментарная; - сахарный диабет; - центрального генеза (сотрясение мозга, инсульт, эмоциональная); - гипоинсулинизм; - усиленное выделение гипергликемических гормонов (опухоль гипофиза, акромегалия) - гормоны (адреналин, АКТГ, кортикостероиды, тироксин, соматотропный гормон); - лекарственные средства - поражение паренхимы печени (нарушение перехода глюкозы в гликоген). Почечная глюкозурия: - острый гломерулонефрит; - токсическое поражение почечных канальцев; - тубулярная нефропатия; - атеросклероз; - 2-я половина беременности. Почечная глюкозурия может наблюдаться при диабетическом гломерулосклерозе, но снижается по мере прогрессирования заболевания. Для начала поиска по выявлению причин глюкозурии необходимо расспросить больного о наличии у него хронических заболеваний почек, печени, сахарном диабете, о получаемой терапии (для исключения медикаментозной причины), а также исключить физиологическую глюкозурию, которая возможна при введении с пищей большого количества углеводов (алиментарная), после эмоционального напряжения.
Гематурия Гематурия - выделение крови с мочой - неоспоримо является патологической находкой. Различают микро- и макрогематурию. Почечная гематурия: - гломерулонефрит; - ангионевротический отек мочевыводящих путей, тромбоэмболия сосудов почек, инфаркт почек; - нефротический синдром, некроз почечных канальцев; - травма органов мочеполовой системы, камни; - инфекции мочеполовой системы (пиелонефрит, туберкулез почек), лейшманиоз; - опухоль почки. Внепочечная гематурия: - интенсивная физическая нагрузка (у 18% спортсменов); - бактериальный эндокардит, гранулематоз Вегенера, СН (застой в почечных сосудах - повышение проницаемости эндотелия почечных клубочков); - дефицит витамина С (микрогематурия у 1/3 больных); - поражение мочевыводящих путей - кровотечение из мочеточника, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательной железы (опухоли, камни, травмы); - геморрагические диатезы (гемофилия, тромбоцитопения, болезнь Верльгофа, лейкозы); - лекарственные препараты (индометацин, кумарин, фенилбутазон, ацетилсалициловая кислота, фенацетин); - отравление кислотами и щелочами. Трехстаканная проба - если имеет место кровотечение из мочеиспускательного канала, то кровь обнаруживается только в 1-й порции мочи, а кровь из почек равномерно присутствует во всех 3 порциях.
Лейкоцитурия, цилиндурия Лейкоцитурия Чаще всего считают, что в норме в моче имеется до 5-6 лейкоцитов в поле зрения. Причины лейкоцитурии: - воспалительный процесс - пиелонефрит, пиелит, цистит, уретрит; - нефротический синдром; - гломерулонефрит; - СКВ; - туберкулез почек; - капиллярный гломерулосклероз. Определенное значение имеет двухстаканная проба (увеличение лейкоцитов в 1-й порции свидетельствует о воспалении мочеиспускательного канала или предстательной железы, во 2-й - в мочевом пузыре, лоханке, почке). Для определения клеточных элементов имеет значение анализ мочи по Нечипоренко.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Хронический пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме с преимущественным поражением межуточной ткани и вовлечением лоханки и чашек. Этиология, патогенез Возбудителями заболевания могут быть грам-негативные и грам-позитивные микроорганизмы, грибы. Наиболее часто это кишечная палочка, протей, стафилококк. Причинами восхождения инфекции в почечные лоханки являются: внутрипочечный рефлюкс, первичный везикоуретральный рефлюкс, вторичный везикоуретральный рефлюкс вследствие обструкции мочевого пузыря и беременности, воспаление или отек мочевого пузыря в зоне впадения мочеточников, обструкция почечной лоханки конкрементом, стриктуры мочеточников. Патогенные бактерии могут попадать в почечную лоханку и гематогенным путем, из отдаленных очагов инфекции. Основным механизмом в заболевании хроническим пиелонефритом является нарушение уродинамики. Оно обеспечивает попадание в почечную ткань мочи, содержащей иммунные комплексы (а не микроб как таковой). При этом чем выше плотность рецепторов слизистой оболочки к E. coli, например, тем выше вероятность пиелонефрита. Обычно благодаря низкому давлению в лоханке моча как бы высасывается ею из почечной ткани. Нарушение оттока мочи неизбежно приводит к ее застою и прекращению оттока из ткани почки. При этом развиваются пиеловенозные и пиелососочковые рефлюксы. Создаются благоприятные условия для воспалительной реакции, распространяющейся на почечную ткань.Ф Иммунные комплексы при этом располагаются очагами, что объясняет почти полное отсутствие общих иммунологических реакций при лабораторных исследованиях у этих больных.
Классификация По локализации: односторонний, двусторонний, тотальный, сегментарный. По возникновению: первичный, вторичный. Клинические формы: гипертоническая, нефротическая, септическая, гематурическая, анемическая, смешанная. По активности воспалительного процесса Н.А. Лопаткин предлагает выделять: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса, фазу ремиссии.
Клиника Латентная форма хронического пиелонефрита отмечается в 15% случаев. Характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, возможно субфебрильное повышение температуры. При физическом обследовании особых изменений не выявляется. Редко отмечается положительный симптом Пастернацкого. В анализах мочи: увеличение диуреза, снижение удельного веса мочи, незначительная протеинурия, возможны лейкоцитурия и бактериурия. У ряда больных отмечается небольшая анемия и невысокая гипертония. Рецидивирующая форма встречается в 80% случаев. Больные жалуются на тянущие боли в поясничной области, дизурические явления, периодические подъемы температуры. Симптом Пастернацкого, как правило, положителен. При прогрессировании заболевания присоединяется гипертонический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружениями, болями в области сердца. У части больных развивается анемический синдром, сопровождающийся жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку, боли в сердце. По мере прогрессирования заболевания развивается хроническая почечная недостаточность. В анализах: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, реже гематурия, бактериурия, которые носят постоянный характер. Имеют место анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. Гипертоническая форма обусловлена картиной гипертонического синдрома, у 20% больных гипертония имеет злокачественное течение. Мочевой синдром не выражен, поэтому во всех случаях гипертонии необходимо проводить комплекс исследований для исключения хронического пиелонефрита. Анемическая форма встречается редко. Скудность и перемежающийся характер изменений в моче затрудняет своевременную диагностику. Анемия носит гипохромный характер. Азотемическая форма проявляется в стадии хронической почечной недостаточности, с соответствующими клиническими и лабораторными признаками.
Диагностика При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании. Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза. Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса). Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей. Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни. Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если 2-я почка функционирует нормально). Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет. Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
Отеки Отеки могут развиваться постепенно, а иногда быстро - в течение 1 дня. При длительном существовании отеков кожа становится бледной, сухой, атрофичной, на ней появляются бледные полосы растяжений. В настоящее время полосы растяжений образуются обычно в связи с длительной терапией кортикостероидами. Отеки характерны для острого и хронического гломерулонефрита, нефротического синдрома, амилоидоза почек. Бледность кожных покровов может быть связана со спазмом артериол кожи, а также быть следствием присоединения анемии. При амилоидозе и липоидном нефрозе бывает восковая бледность кожи.
Осмотр При осмотре больного с хроническим нефритом иногда можно отметить следы расчесов на коже, обложенный сухой язык, почувствовать неприятный запах аммиака, исходящий изо рта и от кожи больного. Все эти признаки характеризуют наступление хронической почечной недостаточности - уремии. Изменения со стороны почек могут быть проявлением различных системных заболеваний (коллагенозы, лекарственная болезнь и др.), и тогда на коже обнаруживаются геморрагическая сыпь, узелки, крапивница. Следующий этап диагностики - это тщательный расспрос больного. Наиболее частыми жалобами больных являются боли в пояснице, нарушение мочеотделения, отеки, головные боли, головокружение.
Боли Боли почечного происхождения чаще всего локализуются в области поясницы, при поражении мочеточников - соответственно их ходу, при поражении мочевого пузыря - над лобком. Для почечнокаменной болезни характерна иррадиация болей в промежность. Как известно, сама почечная ткань болевых рецепторов не имеет. Боль возникает при растяжении почечной капсулы или лоханки. Тупые, ноющие боли в области поясницы наблюдаются при остром гломерулонефрите, абсцессе околопочечной клетчатки, при сердечной декомпенсации (застойная почка), хроническом пиелонефрите (чаще односторонние) и объясняются растяжением почечной капсулы вследствие воспалительного или застойного набухания почечной ткани. Резкие, остро возникшие боли с одной стороны поясницы могут быть признаком инфаркта почки. Необходимо установить условия возникновения болей (обильное питье или тряская езда могут спровоцировать боли при почечнокаменной болезни, при цистите - боли во время мочеиспускания).
Лабораторные исследования Общий анализ мочи позволяет оценить следующие показатели: 1) цвет; 2) прозрачность; 3) реакция мочи; 4) удельный вес; 5) мочевой осадок и его элементы: - белок; - глюкоза; - эритроциты; - лейкоциты; - цилиндры; - амилаза; - кальций; - креатинин; - неорганизованный осадок мочи; - уробилин; - гемоглобин; - диастаза; - эпителиальные клетки; - бактериурия.
Полиурия 1. Почечные причины полиурии - острый диффузный гломерулонефрит в начальной стадии (позже суточный диурез снижается), острый канальцевый некроз (иногда); - хронический гломерулонефрит, канальцевый ацидоз почек; - пиелонефриты; - во время почечной колики или после нее (сочетается с частым мочевыделением); - кистоз и поликистоз мозгового вещества почек; - первично и вторично сморщенная почка (паренхиму почек заменяет соединительная ткань, шлаковые вещества выводятся путем увеличения диуреза - принудительная полиурия). Позже - олигурия; - нефропатия (после наркоза, миеломная болезнь, туберкулез, амилоидоз, саркоидоз, после трансплантации почки).
Олиго- и анурия Олигурия - уменьшение суточного диуреза (экскреция меньше 400 мл в сутки). Олигурия свидетельствует о тяжелом поражении почек с весьма малой фильтрацией в почечных клубочках. Анурия является следствием тяжелого поражения почек. При длительности 5-7 дней ведет к уремии. Цвет мочи колеблется от светло-желтого до насыщенного желтого, зависит от удельного веса, приема медикаментозных препаратов, пищи, присутствия желчных пигментов, крови, бактерий и химических веществ. Относительная плотность мочи в норме составляет 1015-1025. Удельный вес зависит от количества принятой жидкости. Низкие цифры - гипостенурия - указывают на нарушение концентрационной функции почек: хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, амилоидоз, диабетический гломерулосклероз, поликистоз и др. Повышение удельного веса - гиперстенурия - наблюдается при сахарном диабете, голодании, потере жидкости (понос, рвота). Вещества с большой молекулярной массой (протеинурия, глюкозурия) также будут обуславливать повышение удельного веса.
Протеинурия В нормальной моче имеется незначительное содержание белка, которое не определяется лабораторными методами. Следы белка могут обнаруживаться у здоровых людей. Рассмотрим алгоритм дифференциального поиска при выявлении протеинурии: Протеинурия канальцевого происхождения: - нефротический синдром (более 3,5 г в сутки); - интерстициальный нефрит, пиелонефрит; - лекарственное поражение (фенацетин, литий); - тяжелые металлы (ртуть, свинец, кадмий); - саркоидоз; - отторжение почечного трансплантата; - болезнь Вильсона, кисты в мозговом слое почки, оксалоз, синдром Фанкони. При обнаружении в моче только альбуминов речь может идти о функциональной протеинурии. Необходимо определение белка в суточной порции, так как в отдельных порциях возможно снижение уровня белка за счет увеличения диуреза, а также, наоборот, повышение днем за счет физической нагрузки.
Глюкозурия Глюкозурия - сахар в моче. В норме содержание глюкозы минимально (0,03-0,15 г/л), которое не обнаруживается обычными методами. Гипергликемическая глюкозурия: - алиментарная; - сахарный диабет; - центрального генеза (сотрясение мозга, инсульт, эмоциональная); - гипоинсулинизм; - усиленное выделение гипергликемических гормонов (опухоль гипофиза, акромегалия) - гормоны (адреналин, АКТГ, кортикостероиды, тироксин, соматотропный гормон); - лекарственные средства - поражение паренхимы печени (нарушение перехода глюкозы в гликоген). Почечная глюкозурия: - острый гломерулонефрит; - токсическое поражение почечных канальцев; - тубулярная нефропатия; - атеросклероз; - 2-я половина беременности. Почечная глюкозурия может наблюдаться при диабетическом гломерулосклерозе, но снижается по мере прогрессирования заболевания. Для начала поиска по выявлению причин глюкозурии необходимо расспросить больного о наличии у него хронических заболеваний почек, печени, сахарном диабете, о получаемой терапии (для исключения медикаментозной причины), а также исключить физиологическую глюкозурию, которая возможна при введении с пищей большого количества углеводов (алиментарная), после эмоционального напряжения.
Гематурия Гематурия - выделение крови с мочой - неоспоримо является патологической находкой. Различают микро- и макрогематурию. Почечная гематурия: - гломерулонефрит; - ангионевротический отек мочевыводящих путей, тромбоэмболия сосудов почек, инфаркт почек; - нефротический синдром, некроз почечных канальцев; - травма органов мочеполовой системы, камни; - инфекции мочеполовой системы (пиелонефрит, туберкулез почек), лейшманиоз; - опухоль почки. Внепочечная гематурия: - интенсивная физическая нагрузка (у 18% спортсменов); - бактериальный эндокардит, гранулематоз Вегенера, СН (застой в почечных сосудах - повышение проницаемости эндотелия почечных клубочков); - дефицит витамина С (микрогематурия у 1/3 больных); - поражение мочевыводящих путей - кровотечение из мочеточника, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательной железы (опухоли, камни, травмы); - геморрагические диатезы (гемофилия, тромбоцитопения, болезнь Верльгофа, лейкозы); - лекарственные препараты (индометацин, кумарин, фенилбутазон, ацетилсалициловая кислота, фенацетин); - отравление кислотами и щелочами. Трехстаканная проба - если имеет место кровотечение из мочеиспускательного канала, то кровь обнаруживается только в 1-й порции мочи, а кровь из почек равномерно присутствует во всех 3 порциях.
Лейкоцитурия, цилиндурия Лейкоцитурия Чаще всего считают, что в норме в моче имеется до 5-6 лейкоцитов в поле зрения. Причины лейкоцитурии: - воспалительный процесс - пиелонефрит, пиелит, цистит, уретрит; - нефротический синдром; - гломерулонефрит; - СКВ; - туберкулез почек; - капиллярный гломерулосклероз. Определенное значение имеет двухстаканная проба (увеличение лейкоцитов в 1-й порции свидетельствует о воспалении мочеиспускательного канала или предстательной железы, во 2-й - в мочевом пузыре, лоханке, почке). Для определения клеточных элементов имеет значение анализ мочи по Нечипоренко.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Хронический пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме с преимущественным поражением межуточной ткани и вовлечением лоханки и чашек. Этиология, патогенез Возбудителями заболевания могут быть грам-негативные и грам-позитивные микроорганизмы, грибы. Наиболее часто это кишечная палочка, протей, стафилококк. Причинами восхождения инфекции в почечные лоханки являются: внутрипочечный рефлюкс, первичный везикоуретральный рефлюкс, вторичный везикоуретральный рефлюкс вследствие обструкции мочевого пузыря и беременности, воспаление или отек мочевого пузыря в зоне впадения мочеточников, обструкция почечной лоханки конкрементом, стриктуры мочеточников. Патогенные бактерии могут попадать в почечную лоханку и гематогенным путем, из отдаленных очагов инфекции. Основным механизмом в заболевании хроническим пиелонефритом является нарушение уродинамики. Оно обеспечивает попадание в почечную ткань мочи, содержащей иммунные комплексы (а не микроб как таковой). При этом чем выше плотность рецепторов слизистой оболочки к E. coli, например, тем выше вероятность пиелонефрита. Обычно благодаря низкому давлению в лоханке моча как бы высасывается ею из почечной ткани. Нарушение оттока мочи неизбежно приводит к ее застою и прекращению оттока из ткани почки. При этом развиваются пиеловенозные и пиелососочковые рефлюксы. Создаются благоприятные условия для воспалительной реакции, распространяющейся на почечную ткань.Ф Иммунные комплексы при этом располагаются очагами, что объясняет почти полное отсутствие общих иммунологических реакций при лабораторных исследованиях у этих больных.
Классификация По локализации: односторонний, двусторонний, тотальный, сегментарный. По возникновению: первичный, вторичный. Клинические формы: гипертоническая, нефротическая, септическая, гематурическая, анемическая, смешанная. По активности воспалительного процесса Н.А. Лопаткин предлагает выделять: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса, фазу ремиссии.
Клиника Латентная форма хронического пиелонефрита отмечается в 15% случаев. Характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, возможно субфебрильное повышение температуры. При физическом обследовании особых изменений не выявляется. Редко отмечается положительный симптом Пастернацкого. В анализах мочи: увеличение диуреза, снижение удельного веса мочи, незначительная протеинурия, возможны лейкоцитурия и бактериурия. У ряда больных отмечается небольшая анемия и невысокая гипертония. Рецидивирующая форма встречается в 80% случаев. Больные жалуются на тянущие боли в поясничной области, дизурические явления, периодические подъемы температуры. Симптом Пастернацкого, как правило, положителен. При прогрессировании заболевания присоединяется гипертонический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружениями, болями в области сердца. У части больных развивается анемический синдром, сопровождающийся жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку, боли в сердце. По мере прогрессирования заболевания развивается хроническая почечная недостаточность. В анализах: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, реже гематурия, бактериурия, которые носят постоянный характер. Имеют место анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. Гипертоническая форма обусловлена картиной гипертонического синдрома, у 20% больных гипертония имеет злокачественное течение. Мочевой синдром не выражен, поэтому во всех случаях гипертонии необходимо проводить комплекс исследований для исключения хронического пиелонефрита. Анемическая форма встречается редко. Скудность и перемежающийся характер изменений в моче затрудняет своевременную диагностику. Анемия носит гипохромный характер. Азотемическая форма проявляется в стадии хронической почечной недостаточности, с соответствующими клиническими и лабораторными признаками.
Диагностика При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании. Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза. Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса). Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей. Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни. Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если 2-я почка функционирует нормально). Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет. Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
Бледность кожных покровов может быть связана со спазмом артериол кожи, а также быть следствием присоединения анемии. При амилоидозе и липоидном нефрозе бывает восковая бледность кожи.
Осмотр При осмотре больного с хроническим нефритом иногда можно отметить следы расчесов на коже, обложенный сухой язык, почувствовать неприятный запах аммиака, исходящий изо рта и от кожи больного. Все эти признаки характеризуют наступление хронической почечной недостаточности - уремии. Изменения со стороны почек могут быть проявлением различных системных заболеваний (коллагенозы, лекарственная болезнь и др.), и тогда на коже обнаруживаются геморрагическая сыпь, узелки, крапивница. Следующий этап диагностики - это тщательный расспрос больного. Наиболее частыми жалобами больных являются боли в пояснице, нарушение мочеотделения, отеки, головные боли, головокружение.
Боли Боли почечного происхождения чаще всего локализуются в области поясницы, при поражении мочеточников - соответственно их ходу, при поражении мочевого пузыря - над лобком. Для почечнокаменной болезни характерна иррадиация болей в промежность. Как известно, сама почечная ткань болевых рецепторов не имеет. Боль возникает при растяжении почечной капсулы или лоханки. Тупые, ноющие боли в области поясницы наблюдаются при остром гломерулонефрите, абсцессе околопочечной клетчатки, при сердечной декомпенсации (застойная почка), хроническом пиелонефрите (чаще односторонние) и объясняются растяжением почечной капсулы вследствие воспалительного или застойного набухания почечной ткани. Резкие, остро возникшие боли с одной стороны поясницы могут быть признаком инфаркта почки. Необходимо установить условия возникновения болей (обильное питье или тряская езда могут спровоцировать боли при почечнокаменной болезни, при цистите - боли во время мочеиспускания).
Лабораторные исследования Общий анализ мочи позволяет оценить следующие показатели: 1) цвет; 2) прозрачность; 3) реакция мочи; 4) удельный вес; 5) мочевой осадок и его элементы: - белок; - глюкоза; - эритроциты; - лейкоциты; - цилиндры; - амилаза; - кальций; - креатинин; - неорганизованный осадок мочи; - уробилин; - гемоглобин; - диастаза; - эпителиальные клетки; - бактериурия.
Полиурия 1. Почечные причины полиурии - острый диффузный гломерулонефрит в начальной стадии (позже суточный диурез снижается), острый канальцевый некроз (иногда); - хронический гломерулонефрит, канальцевый ацидоз почек; - пиелонефриты; - во время почечной колики или после нее (сочетается с частым мочевыделением); - кистоз и поликистоз мозгового вещества почек; - первично и вторично сморщенная почка (паренхиму почек заменяет соединительная ткань, шлаковые вещества выводятся путем увеличения диуреза - принудительная полиурия). Позже - олигурия; - нефропатия (после наркоза, миеломная болезнь, туберкулез, амилоидоз, саркоидоз, после трансплантации почки).
Олиго- и анурия Олигурия - уменьшение суточного диуреза (экскреция меньше 400 мл в сутки). Олигурия свидетельствует о тяжелом поражении почек с весьма малой фильтрацией в почечных клубочках. Анурия является следствием тяжелого поражения почек. При длительности 5-7 дней ведет к уремии. Цвет мочи колеблется от светло-желтого до насыщенного желтого, зависит от удельного веса, приема медикаментозных препаратов, пищи, присутствия желчных пигментов, крови, бактерий и химических веществ. Относительная плотность мочи в норме составляет 1015-1025. Удельный вес зависит от количества принятой жидкости. Низкие цифры - гипостенурия - указывают на нарушение концентрационной функции почек: хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, амилоидоз, диабетический гломерулосклероз, поликистоз и др. Повышение удельного веса - гиперстенурия - наблюдается при сахарном диабете, голодании, потере жидкости (понос, рвота). Вещества с большой молекулярной массой (протеинурия, глюкозурия) также будут обуславливать повышение удельного веса.
Протеинурия В нормальной моче имеется незначительное содержание белка, которое не определяется лабораторными методами. Следы белка могут обнаруживаться у здоровых людей. Рассмотрим алгоритм дифференциального поиска при выявлении протеинурии: Протеинурия канальцевого происхождения: - нефротический синдром (более 3,5 г в сутки); - интерстициальный нефрит, пиелонефрит; - лекарственное поражение (фенацетин, литий); - тяжелые металлы (ртуть, свинец, кадмий); - саркоидоз; - отторжение почечного трансплантата; - болезнь Вильсона, кисты в мозговом слое почки, оксалоз, синдром Фанкони. При обнаружении в моче только альбуминов речь может идти о функциональной протеинурии. Необходимо определение белка в суточной порции, так как в отдельных порциях возможно снижение уровня белка за счет увеличения диуреза, а также, наоборот, повышение днем за счет физической нагрузки.
Глюкозурия Глюкозурия - сахар в моче. В норме содержание глюкозы минимально (0,03-0,15 г/л), которое не обнаруживается обычными методами. Гипергликемическая глюкозурия: - алиментарная; - сахарный диабет; - центрального генеза (сотрясение мозга, инсульт, эмоциональная); - гипоинсулинизм; - усиленное выделение гипергликемических гормонов (опухоль гипофиза, акромегалия) - гормоны (адреналин, АКТГ, кортикостероиды, тироксин, соматотропный гормон); - лекарственные средства - поражение паренхимы печени (нарушение перехода глюкозы в гликоген). Почечная глюкозурия: - острый гломерулонефрит; - токсическое поражение почечных канальцев; - тубулярная нефропатия; - атеросклероз; - 2-я половина беременности. Почечная глюкозурия может наблюдаться при диабетическом гломерулосклерозе, но снижается по мере прогрессирования заболевания. Для начала поиска по выявлению причин глюкозурии необходимо расспросить больного о наличии у него хронических заболеваний почек, печени, сахарном диабете, о получаемой терапии (для исключения медикаментозной причины), а также исключить физиологическую глюкозурию, которая возможна при введении с пищей большого количества углеводов (алиментарная), после эмоционального напряжения.
Гематурия Гематурия - выделение крови с мочой - неоспоримо является патологической находкой. Различают микро- и макрогематурию. Почечная гематурия: - гломерулонефрит; - ангионевротический отек мочевыводящих путей, тромбоэмболия сосудов почек, инфаркт почек; - нефротический синдром, некроз почечных канальцев; - травма органов мочеполовой системы, камни; - инфекции мочеполовой системы (пиелонефрит, туберкулез почек), лейшманиоз; - опухоль почки. Внепочечная гематурия: - интенсивная физическая нагрузка (у 18% спортсменов); - бактериальный эндокардит, гранулематоз Вегенера, СН (застой в почечных сосудах - повышение проницаемости эндотелия почечных клубочков); - дефицит витамина С (микрогематурия у 1/3 больных); - поражение мочевыводящих путей - кровотечение из мочеточника, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательной железы (опухоли, камни, травмы); - геморрагические диатезы (гемофилия, тромбоцитопения, болезнь Верльгофа, лейкозы); - лекарственные препараты (индометацин, кумарин, фенилбутазон, ацетилсалициловая кислота, фенацетин); - отравление кислотами и щелочами. Трехстаканная проба - если имеет место кровотечение из мочеиспускательного канала, то кровь обнаруживается только в 1-й порции мочи, а кровь из почек равномерно присутствует во всех 3 порциях.
Лейкоцитурия, цилиндурия Лейкоцитурия Чаще всего считают, что в норме в моче имеется до 5-6 лейкоцитов в поле зрения. Причины лейкоцитурии: - воспалительный процесс - пиелонефрит, пиелит, цистит, уретрит; - нефротический синдром; - гломерулонефрит; - СКВ; - туберкулез почек; - капиллярный гломерулосклероз. Определенное значение имеет двухстаканная проба (увеличение лейкоцитов в 1-й порции свидетельствует о воспалении мочеиспускательного канала или предстательной железы, во 2-й - в мочевом пузыре, лоханке, почке). Для определения клеточных элементов имеет значение анализ мочи по Нечипоренко.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Хронический пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме с преимущественным поражением межуточной ткани и вовлечением лоханки и чашек. Этиология, патогенез Возбудителями заболевания могут быть грам-негативные и грам-позитивные микроорганизмы, грибы. Наиболее часто это кишечная палочка, протей, стафилококк. Причинами восхождения инфекции в почечные лоханки являются: внутрипочечный рефлюкс, первичный везикоуретральный рефлюкс, вторичный везикоуретральный рефлюкс вследствие обструкции мочевого пузыря и беременности, воспаление или отек мочевого пузыря в зоне впадения мочеточников, обструкция почечной лоханки конкрементом, стриктуры мочеточников. Патогенные бактерии могут попадать в почечную лоханку и гематогенным путем, из отдаленных очагов инфекции. Основным механизмом в заболевании хроническим пиелонефритом является нарушение уродинамики. Оно обеспечивает попадание в почечную ткань мочи, содержащей иммунные комплексы (а не микроб как таковой). При этом чем выше плотность рецепторов слизистой оболочки к E. coli, например, тем выше вероятность пиелонефрита. Обычно благодаря низкому давлению в лоханке моча как бы высасывается ею из почечной ткани. Нарушение оттока мочи неизбежно приводит к ее застою и прекращению оттока из ткани почки. При этом развиваются пиеловенозные и пиелососочковые рефлюксы. Создаются благоприятные условия для воспалительной реакции, распространяющейся на почечную ткань.Ф Иммунные комплексы при этом располагаются очагами, что объясняет почти полное отсутствие общих иммунологических реакций при лабораторных исследованиях у этих больных.
Классификация По локализации: односторонний, двусторонний, тотальный, сегментарный. По возникновению: первичный, вторичный. Клинические формы: гипертоническая, нефротическая, септическая, гематурическая, анемическая, смешанная. По активности воспалительного процесса Н.А. Лопаткин предлагает выделять: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса, фазу ремиссии.
Клиника Латентная форма хронического пиелонефрита отмечается в 15% случаев. Характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, возможно субфебрильное повышение температуры. При физическом обследовании особых изменений не выявляется. Редко отмечается положительный симптом Пастернацкого. В анализах мочи: увеличение диуреза, снижение удельного веса мочи, незначительная протеинурия, возможны лейкоцитурия и бактериурия. У ряда больных отмечается небольшая анемия и невысокая гипертония. Рецидивирующая форма встречается в 80% случаев. Больные жалуются на тянущие боли в поясничной области, дизурические явления, периодические подъемы температуры. Симптом Пастернацкого, как правило, положителен. При прогрессировании заболевания присоединяется гипертонический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружениями, болями в области сердца. У части больных развивается анемический синдром, сопровождающийся жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку, боли в сердце. По мере прогрессирования заболевания развивается хроническая почечная недостаточность. В анализах: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, реже гематурия, бактериурия, которые носят постоянный характер. Имеют место анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. Гипертоническая форма обусловлена картиной гипертонического синдрома, у 20% больных гипертония имеет злокачественное течение. Мочевой синдром не выражен, поэтому во всех случаях гипертонии необходимо проводить комплекс исследований для исключения хронического пиелонефрита. Анемическая форма встречается редко. Скудность и перемежающийся характер изменений в моче затрудняет своевременную диагностику. Анемия носит гипохромный характер. Азотемическая форма проявляется в стадии хронической почечной недостаточности, с соответствующими клиническими и лабораторными признаками.
Диагностика При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании. Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза. Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса). Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей. Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни. Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если 2-я почка функционирует нормально). Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет. Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
Изменения со стороны почек могут быть проявлением различных системных заболеваний (коллагенозы, лекарственная болезнь и др.), и тогда на коже обнаруживаются геморрагическая сыпь, узелки, крапивница. Следующий этап диагностики - это тщательный расспрос больного. Наиболее частыми жалобами больных являются боли в пояснице, нарушение мочеотделения, отеки, головные боли, головокружение.
Боли Боли почечного происхождения чаще всего локализуются в области поясницы, при поражении мочеточников - соответственно их ходу, при поражении мочевого пузыря - над лобком. Для почечнокаменной болезни характерна иррадиация болей в промежность. Как известно, сама почечная ткань болевых рецепторов не имеет. Боль возникает при растяжении почечной капсулы или лоханки. Тупые, ноющие боли в области поясницы наблюдаются при остром гломерулонефрите, абсцессе околопочечной клетчатки, при сердечной декомпенсации (застойная почка), хроническом пиелонефрите (чаще односторонние) и объясняются растяжением почечной капсулы вследствие воспалительного или застойного набухания почечной ткани. Резкие, остро возникшие боли с одной стороны поясницы могут быть признаком инфаркта почки. Необходимо установить условия возникновения болей (обильное питье или тряская езда могут спровоцировать боли при почечнокаменной болезни, при цистите - боли во время мочеиспускания).
Лабораторные исследования Общий анализ мочи позволяет оценить следующие показатели: 1) цвет; 2) прозрачность; 3) реакция мочи; 4) удельный вес; 5) мочевой осадок и его элементы: - белок; - глюкоза; - эритроциты; - лейкоциты; - цилиндры; - амилаза; - кальций; - креатинин; - неорганизованный осадок мочи; - уробилин; - гемоглобин; - диастаза; - эпителиальные клетки; - бактериурия.
Полиурия 1. Почечные причины полиурии - острый диффузный гломерулонефрит в начальной стадии (позже суточный диурез снижается), острый канальцевый некроз (иногда); - хронический гломерулонефрит, канальцевый ацидоз почек; - пиелонефриты; - во время почечной колики или после нее (сочетается с частым мочевыделением); - кистоз и поликистоз мозгового вещества почек; - первично и вторично сморщенная почка (паренхиму почек заменяет соединительная ткань, шлаковые вещества выводятся путем увеличения диуреза - принудительная полиурия). Позже - олигурия; - нефропатия (после наркоза, миеломная болезнь, туберкулез, амилоидоз, саркоидоз, после трансплантации почки).
Олиго- и анурия Олигурия - уменьшение суточного диуреза (экскреция меньше 400 мл в сутки). Олигурия свидетельствует о тяжелом поражении почек с весьма малой фильтрацией в почечных клубочках. Анурия является следствием тяжелого поражения почек. При длительности 5-7 дней ведет к уремии. Цвет мочи колеблется от светло-желтого до насыщенного желтого, зависит от удельного веса, приема медикаментозных препаратов, пищи, присутствия желчных пигментов, крови, бактерий и химических веществ. Относительная плотность мочи в норме составляет 1015-1025. Удельный вес зависит от количества принятой жидкости. Низкие цифры - гипостенурия - указывают на нарушение концентрационной функции почек: хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, амилоидоз, диабетический гломерулосклероз, поликистоз и др. Повышение удельного веса - гиперстенурия - наблюдается при сахарном диабете, голодании, потере жидкости (понос, рвота). Вещества с большой молекулярной массой (протеинурия, глюкозурия) также будут обуславливать повышение удельного веса.
Протеинурия В нормальной моче имеется незначительное содержание белка, которое не определяется лабораторными методами. Следы белка могут обнаруживаться у здоровых людей. Рассмотрим алгоритм дифференциального поиска при выявлении протеинурии: Протеинурия канальцевого происхождения: - нефротический синдром (более 3,5 г в сутки); - интерстициальный нефрит, пиелонефрит; - лекарственное поражение (фенацетин, литий); - тяжелые металлы (ртуть, свинец, кадмий); - саркоидоз; - отторжение почечного трансплантата; - болезнь Вильсона, кисты в мозговом слое почки, оксалоз, синдром Фанкони. При обнаружении в моче только альбуминов речь может идти о функциональной протеинурии. Необходимо определение белка в суточной порции, так как в отдельных порциях возможно снижение уровня белка за счет увеличения диуреза, а также, наоборот, повышение днем за счет физической нагрузки.
Глюкозурия Глюкозурия - сахар в моче. В норме содержание глюкозы минимально (0,03-0,15 г/л), которое не обнаруживается обычными методами. Гипергликемическая глюкозурия: - алиментарная; - сахарный диабет; - центрального генеза (сотрясение мозга, инсульт, эмоциональная); - гипоинсулинизм; - усиленное выделение гипергликемических гормонов (опухоль гипофиза, акромегалия) - гормоны (адреналин, АКТГ, кортикостероиды, тироксин, соматотропный гормон); - лекарственные средства - поражение паренхимы печени (нарушение перехода глюкозы в гликоген). Почечная глюкозурия: - острый гломерулонефрит; - токсическое поражение почечных канальцев; - тубулярная нефропатия; - атеросклероз; - 2-я половина беременности. Почечная глюкозурия может наблюдаться при диабетическом гломерулосклерозе, но снижается по мере прогрессирования заболевания. Для начала поиска по выявлению причин глюкозурии необходимо расспросить больного о наличии у него хронических заболеваний почек, печени, сахарном диабете, о получаемой терапии (для исключения медикаментозной причины), а также исключить физиологическую глюкозурию, которая возможна при введении с пищей большого количества углеводов (алиментарная), после эмоционального напряжения.
Гематурия Гематурия - выделение крови с мочой - неоспоримо является патологической находкой. Различают микро- и макрогематурию. Почечная гематурия: - гломерулонефрит; - ангионевротический отек мочевыводящих путей, тромбоэмболия сосудов почек, инфаркт почек; - нефротический синдром, некроз почечных канальцев; - травма органов мочеполовой системы, камни; - инфекции мочеполовой системы (пиелонефрит, туберкулез почек), лейшманиоз; - опухоль почки. Внепочечная гематурия: - интенсивная физическая нагрузка (у 18% спортсменов); - бактериальный эндокардит, гранулематоз Вегенера, СН (застой в почечных сосудах - повышение проницаемости эндотелия почечных клубочков); - дефицит витамина С (микрогематурия у 1/3 больных); - поражение мочевыводящих путей - кровотечение из мочеточника, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательной железы (опухоли, камни, травмы); - геморрагические диатезы (гемофилия, тромбоцитопения, болезнь Верльгофа, лейкозы); - лекарственные препараты (индометацин, кумарин, фенилбутазон, ацетилсалициловая кислота, фенацетин); - отравление кислотами и щелочами. Трехстаканная проба - если имеет место кровотечение из мочеиспускательного канала, то кровь обнаруживается только в 1-й порции мочи, а кровь из почек равномерно присутствует во всех 3 порциях.
Лейкоцитурия, цилиндурия Лейкоцитурия Чаще всего считают, что в норме в моче имеется до 5-6 лейкоцитов в поле зрения. Причины лейкоцитурии: - воспалительный процесс - пиелонефрит, пиелит, цистит, уретрит; - нефротический синдром; - гломерулонефрит; - СКВ; - туберкулез почек; - капиллярный гломерулосклероз. Определенное значение имеет двухстаканная проба (увеличение лейкоцитов в 1-й порции свидетельствует о воспалении мочеиспускательного канала или предстательной железы, во 2-й - в мочевом пузыре, лоханке, почке). Для определения клеточных элементов имеет значение анализ мочи по Нечипоренко.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Хронический пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме с преимущественным поражением межуточной ткани и вовлечением лоханки и чашек. Этиология, патогенез Возбудителями заболевания могут быть грам-негативные и грам-позитивные микроорганизмы, грибы. Наиболее часто это кишечная палочка, протей, стафилококк. Причинами восхождения инфекции в почечные лоханки являются: внутрипочечный рефлюкс, первичный везикоуретральный рефлюкс, вторичный везикоуретральный рефлюкс вследствие обструкции мочевого пузыря и беременности, воспаление или отек мочевого пузыря в зоне впадения мочеточников, обструкция почечной лоханки конкрементом, стриктуры мочеточников. Патогенные бактерии могут попадать в почечную лоханку и гематогенным путем, из отдаленных очагов инфекции. Основным механизмом в заболевании хроническим пиелонефритом является нарушение уродинамики. Оно обеспечивает попадание в почечную ткань мочи, содержащей иммунные комплексы (а не микроб как таковой). При этом чем выше плотность рецепторов слизистой оболочки к E. coli, например, тем выше вероятность пиелонефрита. Обычно благодаря низкому давлению в лоханке моча как бы высасывается ею из почечной ткани. Нарушение оттока мочи неизбежно приводит к ее застою и прекращению оттока из ткани почки. При этом развиваются пиеловенозные и пиелососочковые рефлюксы. Создаются благоприятные условия для воспалительной реакции, распространяющейся на почечную ткань.Ф Иммунные комплексы при этом располагаются очагами, что объясняет почти полное отсутствие общих иммунологических реакций при лабораторных исследованиях у этих больных.
Классификация По локализации: односторонний, двусторонний, тотальный, сегментарный. По возникновению: первичный, вторичный. Клинические формы: гипертоническая, нефротическая, септическая, гематурическая, анемическая, смешанная. По активности воспалительного процесса Н.А. Лопаткин предлагает выделять: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса, фазу ремиссии.
Клиника Латентная форма хронического пиелонефрита отмечается в 15% случаев. Характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, возможно субфебрильное повышение температуры. При физическом обследовании особых изменений не выявляется. Редко отмечается положительный симптом Пастернацкого. В анализах мочи: увеличение диуреза, снижение удельного веса мочи, незначительная протеинурия, возможны лейкоцитурия и бактериурия. У ряда больных отмечается небольшая анемия и невысокая гипертония. Рецидивирующая форма встречается в 80% случаев. Больные жалуются на тянущие боли в поясничной области, дизурические явления, периодические подъемы температуры. Симптом Пастернацкого, как правило, положителен. При прогрессировании заболевания присоединяется гипертонический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружениями, болями в области сердца. У части больных развивается анемический синдром, сопровождающийся жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку, боли в сердце. По мере прогрессирования заболевания развивается хроническая почечная недостаточность. В анализах: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, реже гематурия, бактериурия, которые носят постоянный характер. Имеют место анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. Гипертоническая форма обусловлена картиной гипертонического синдрома, у 20% больных гипертония имеет злокачественное течение. Мочевой синдром не выражен, поэтому во всех случаях гипертонии необходимо проводить комплекс исследований для исключения хронического пиелонефрита. Анемическая форма встречается редко. Скудность и перемежающийся характер изменений в моче затрудняет своевременную диагностику. Анемия носит гипохромный характер. Азотемическая форма проявляется в стадии хронической почечной недостаточности, с соответствующими клиническими и лабораторными признаками.
Диагностика При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании. Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза. Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса). Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей. Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни. Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если 2-я почка функционирует нормально). Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет. Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
Боли Боли почечного происхождения чаще всего локализуются в области поясницы, при поражении мочеточников - соответственно их ходу, при поражении мочевого пузыря - над лобком. Для почечнокаменной болезни характерна иррадиация болей в промежность. Как известно, сама почечная ткань болевых рецепторов не имеет. Боль возникает при растяжении почечной капсулы или лоханки. Тупые, ноющие боли в области поясницы наблюдаются при остром гломерулонефрите, абсцессе околопочечной клетчатки, при сердечной декомпенсации (застойная почка), хроническом пиелонефрите (чаще односторонние) и объясняются растяжением почечной капсулы вследствие воспалительного или застойного набухания почечной ткани. Резкие, остро возникшие боли с одной стороны поясницы могут быть признаком инфаркта почки. Необходимо установить условия возникновения болей (обильное питье или тряская езда могут спровоцировать боли при почечнокаменной болезни, при цистите - боли во время мочеиспускания).
Лабораторные исследования Общий анализ мочи позволяет оценить следующие показатели: 1) цвет; 2) прозрачность; 3) реакция мочи; 4) удельный вес; 5) мочевой осадок и его элементы: - белок; - глюкоза; - эритроциты; - лейкоциты; - цилиндры; - амилаза; - кальций; - креатинин; - неорганизованный осадок мочи; - уробилин; - гемоглобин; - диастаза; - эпителиальные клетки; - бактериурия.
Полиурия 1. Почечные причины полиурии - острый диффузный гломерулонефрит в начальной стадии (позже суточный диурез снижается), острый канальцевый некроз (иногда); - хронический гломерулонефрит, канальцевый ацидоз почек; - пиелонефриты; - во время почечной колики или после нее (сочетается с частым мочевыделением); - кистоз и поликистоз мозгового вещества почек; - первично и вторично сморщенная почка (паренхиму почек заменяет соединительная ткань, шлаковые вещества выводятся путем увеличения диуреза - принудительная полиурия). Позже - олигурия; - нефропатия (после наркоза, миеломная болезнь, туберкулез, амилоидоз, саркоидоз, после трансплантации почки).
Олиго- и анурия Олигурия - уменьшение суточного диуреза (экскреция меньше 400 мл в сутки). Олигурия свидетельствует о тяжелом поражении почек с весьма малой фильтрацией в почечных клубочках. Анурия является следствием тяжелого поражения почек. При длительности 5-7 дней ведет к уремии. Цвет мочи колеблется от светло-желтого до насыщенного желтого, зависит от удельного веса, приема медикаментозных препаратов, пищи, присутствия желчных пигментов, крови, бактерий и химических веществ. Относительная плотность мочи в норме составляет 1015-1025. Удельный вес зависит от количества принятой жидкости. Низкие цифры - гипостенурия - указывают на нарушение концентрационной функции почек: хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, амилоидоз, диабетический гломерулосклероз, поликистоз и др. Повышение удельного веса - гиперстенурия - наблюдается при сахарном диабете, голодании, потере жидкости (понос, рвота). Вещества с большой молекулярной массой (протеинурия, глюкозурия) также будут обуславливать повышение удельного веса.
Протеинурия В нормальной моче имеется незначительное содержание белка, которое не определяется лабораторными методами. Следы белка могут обнаруживаться у здоровых людей. Рассмотрим алгоритм дифференциального поиска при выявлении протеинурии: Протеинурия канальцевого происхождения: - нефротический синдром (более 3,5 г в сутки); - интерстициальный нефрит, пиелонефрит; - лекарственное поражение (фенацетин, литий); - тяжелые металлы (ртуть, свинец, кадмий); - саркоидоз; - отторжение почечного трансплантата; - болезнь Вильсона, кисты в мозговом слое почки, оксалоз, синдром Фанкони. При обнаружении в моче только альбуминов речь может идти о функциональной протеинурии. Необходимо определение белка в суточной порции, так как в отдельных порциях возможно снижение уровня белка за счет увеличения диуреза, а также, наоборот, повышение днем за счет физической нагрузки.
Глюкозурия Глюкозурия - сахар в моче. В норме содержание глюкозы минимально (0,03-0,15 г/л), которое не обнаруживается обычными методами. Гипергликемическая глюкозурия: - алиментарная; - сахарный диабет; - центрального генеза (сотрясение мозга, инсульт, эмоциональная); - гипоинсулинизм; - усиленное выделение гипергликемических гормонов (опухоль гипофиза, акромегалия) - гормоны (адреналин, АКТГ, кортикостероиды, тироксин, соматотропный гормон); - лекарственные средства - поражение паренхимы печени (нарушение перехода глюкозы в гликоген). Почечная глюкозурия: - острый гломерулонефрит; - токсическое поражение почечных канальцев; - тубулярная нефропатия; - атеросклероз; - 2-я половина беременности. Почечная глюкозурия может наблюдаться при диабетическом гломерулосклерозе, но снижается по мере прогрессирования заболевания. Для начала поиска по выявлению причин глюкозурии необходимо расспросить больного о наличии у него хронических заболеваний почек, печени, сахарном диабете, о получаемой терапии (для исключения медикаментозной причины), а также исключить физиологическую глюкозурию, которая возможна при введении с пищей большого количества углеводов (алиментарная), после эмоционального напряжения.
Гематурия Гематурия - выделение крови с мочой - неоспоримо является патологической находкой. Различают микро- и макрогематурию. Почечная гематурия: - гломерулонефрит; - ангионевротический отек мочевыводящих путей, тромбоэмболия сосудов почек, инфаркт почек; - нефротический синдром, некроз почечных канальцев; - травма органов мочеполовой системы, камни; - инфекции мочеполовой системы (пиелонефрит, туберкулез почек), лейшманиоз; - опухоль почки. Внепочечная гематурия: - интенсивная физическая нагрузка (у 18% спортсменов); - бактериальный эндокардит, гранулематоз Вегенера, СН (застой в почечных сосудах - повышение проницаемости эндотелия почечных клубочков); - дефицит витамина С (микрогематурия у 1/3 больных); - поражение мочевыводящих путей - кровотечение из мочеточника, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательной железы (опухоли, камни, травмы); - геморрагические диатезы (гемофилия, тромбоцитопения, болезнь Верльгофа, лейкозы); - лекарственные препараты (индометацин, кумарин, фенилбутазон, ацетилсалициловая кислота, фенацетин); - отравление кислотами и щелочами. Трехстаканная проба - если имеет место кровотечение из мочеиспускательного канала, то кровь обнаруживается только в 1-й порции мочи, а кровь из почек равномерно присутствует во всех 3 порциях.
Лейкоцитурия, цилиндурия Лейкоцитурия Чаще всего считают, что в норме в моче имеется до 5-6 лейкоцитов в поле зрения. Причины лейкоцитурии: - воспалительный процесс - пиелонефрит, пиелит, цистит, уретрит; - нефротический синдром; - гломерулонефрит; - СКВ; - туберкулез почек; - капиллярный гломерулосклероз. Определенное значение имеет двухстаканная проба (увеличение лейкоцитов в 1-й порции свидетельствует о воспалении мочеиспускательного канала или предстательной железы, во 2-й - в мочевом пузыре, лоханке, почке). Для определения клеточных элементов имеет значение анализ мочи по Нечипоренко.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Хронический пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме с преимущественным поражением межуточной ткани и вовлечением лоханки и чашек. Этиология, патогенез Возбудителями заболевания могут быть грам-негативные и грам-позитивные микроорганизмы, грибы. Наиболее часто это кишечная палочка, протей, стафилококк. Причинами восхождения инфекции в почечные лоханки являются: внутрипочечный рефлюкс, первичный везикоуретральный рефлюкс, вторичный везикоуретральный рефлюкс вследствие обструкции мочевого пузыря и беременности, воспаление или отек мочевого пузыря в зоне впадения мочеточников, обструкция почечной лоханки конкрементом, стриктуры мочеточников. Патогенные бактерии могут попадать в почечную лоханку и гематогенным путем, из отдаленных очагов инфекции. Основным механизмом в заболевании хроническим пиелонефритом является нарушение уродинамики. Оно обеспечивает попадание в почечную ткань мочи, содержащей иммунные комплексы (а не микроб как таковой). При этом чем выше плотность рецепторов слизистой оболочки к E. coli, например, тем выше вероятность пиелонефрита. Обычно благодаря низкому давлению в лоханке моча как бы высасывается ею из почечной ткани. Нарушение оттока мочи неизбежно приводит к ее застою и прекращению оттока из ткани почки. При этом развиваются пиеловенозные и пиелососочковые рефлюксы. Создаются благоприятные условия для воспалительной реакции, распространяющейся на почечную ткань.Ф Иммунные комплексы при этом располагаются очагами, что объясняет почти полное отсутствие общих иммунологических реакций при лабораторных исследованиях у этих больных.
Классификация По локализации: односторонний, двусторонний, тотальный, сегментарный. По возникновению: первичный, вторичный. Клинические формы: гипертоническая, нефротическая, септическая, гематурическая, анемическая, смешанная. По активности воспалительного процесса Н.А. Лопаткин предлагает выделять: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса, фазу ремиссии.
Клиника Латентная форма хронического пиелонефрита отмечается в 15% случаев. Характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, возможно субфебрильное повышение температуры. При физическом обследовании особых изменений не выявляется. Редко отмечается положительный симптом Пастернацкого. В анализах мочи: увеличение диуреза, снижение удельного веса мочи, незначительная протеинурия, возможны лейкоцитурия и бактериурия. У ряда больных отмечается небольшая анемия и невысокая гипертония. Рецидивирующая форма встречается в 80% случаев. Больные жалуются на тянущие боли в поясничной области, дизурические явления, периодические подъемы температуры. Симптом Пастернацкого, как правило, положителен. При прогрессировании заболевания присоединяется гипертонический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружениями, болями в области сердца. У части больных развивается анемический синдром, сопровождающийся жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку, боли в сердце. По мере прогрессирования заболевания развивается хроническая почечная недостаточность. В анализах: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, реже гематурия, бактериурия, которые носят постоянный характер. Имеют место анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. Гипертоническая форма обусловлена картиной гипертонического синдрома, у 20% больных гипертония имеет злокачественное течение. Мочевой синдром не выражен, поэтому во всех случаях гипертонии необходимо проводить комплекс исследований для исключения хронического пиелонефрита. Анемическая форма встречается редко. Скудность и перемежающийся характер изменений в моче затрудняет своевременную диагностику. Анемия носит гипохромный характер. Азотемическая форма проявляется в стадии хронической почечной недостаточности, с соответствующими клиническими и лабораторными признаками.
Диагностика При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании. Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза. Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса). Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей. Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни. Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если 2-я почка функционирует нормально). Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет. Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
Резкие, остро возникшие боли с одной стороны поясницы могут быть признаком инфаркта почки. Необходимо установить условия возникновения болей (обильное питье или тряская езда могут спровоцировать боли при почечнокаменной болезни, при цистите - боли во время мочеиспускания).
Лабораторные исследования Общий анализ мочи позволяет оценить следующие показатели: 1) цвет; 2) прозрачность; 3) реакция мочи; 4) удельный вес; 5) мочевой осадок и его элементы: - белок; - глюкоза; - эритроциты; - лейкоциты; - цилиндры; - амилаза; - кальций; - креатинин; - неорганизованный осадок мочи; - уробилин; - гемоглобин; - диастаза; - эпителиальные клетки; - бактериурия.
Полиурия 1. Почечные причины полиурии - острый диффузный гломерулонефрит в начальной стадии (позже суточный диурез снижается), острый канальцевый некроз (иногда); - хронический гломерулонефрит, канальцевый ацидоз почек; - пиелонефриты; - во время почечной колики или после нее (сочетается с частым мочевыделением); - кистоз и поликистоз мозгового вещества почек; - первично и вторично сморщенная почка (паренхиму почек заменяет соединительная ткань, шлаковые вещества выводятся путем увеличения диуреза - принудительная полиурия). Позже - олигурия; - нефропатия (после наркоза, миеломная болезнь, туберкулез, амилоидоз, саркоидоз, после трансплантации почки).
Олиго- и анурия Олигурия - уменьшение суточного диуреза (экскреция меньше 400 мл в сутки). Олигурия свидетельствует о тяжелом поражении почек с весьма малой фильтрацией в почечных клубочках. Анурия является следствием тяжелого поражения почек. При длительности 5-7 дней ведет к уремии. Цвет мочи колеблется от светло-желтого до насыщенного желтого, зависит от удельного веса, приема медикаментозных препаратов, пищи, присутствия желчных пигментов, крови, бактерий и химических веществ. Относительная плотность мочи в норме составляет 1015-1025. Удельный вес зависит от количества принятой жидкости. Низкие цифры - гипостенурия - указывают на нарушение концентрационной функции почек: хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, амилоидоз, диабетический гломерулосклероз, поликистоз и др. Повышение удельного веса - гиперстенурия - наблюдается при сахарном диабете, голодании, потере жидкости (понос, рвота). Вещества с большой молекулярной массой (протеинурия, глюкозурия) также будут обуславливать повышение удельного веса.
Протеинурия В нормальной моче имеется незначительное содержание белка, которое не определяется лабораторными методами. Следы белка могут обнаруживаться у здоровых людей. Рассмотрим алгоритм дифференциального поиска при выявлении протеинурии: Протеинурия канальцевого происхождения: - нефротический синдром (более 3,5 г в сутки); - интерстициальный нефрит, пиелонефрит; - лекарственное поражение (фенацетин, литий); - тяжелые металлы (ртуть, свинец, кадмий); - саркоидоз; - отторжение почечного трансплантата; - болезнь Вильсона, кисты в мозговом слое почки, оксалоз, синдром Фанкони. При обнаружении в моче только альбуминов речь может идти о функциональной протеинурии. Необходимо определение белка в суточной порции, так как в отдельных порциях возможно снижение уровня белка за счет увеличения диуреза, а также, наоборот, повышение днем за счет физической нагрузки.
Глюкозурия Глюкозурия - сахар в моче. В норме содержание глюкозы минимально (0,03-0,15 г/л), которое не обнаруживается обычными методами. Гипергликемическая глюкозурия: - алиментарная; - сахарный диабет; - центрального генеза (сотрясение мозга, инсульт, эмоциональная); - гипоинсулинизм; - усиленное выделение гипергликемических гормонов (опухоль гипофиза, акромегалия) - гормоны (адреналин, АКТГ, кортикостероиды, тироксин, соматотропный гормон); - лекарственные средства - поражение паренхимы печени (нарушение перехода глюкозы в гликоген). Почечная глюкозурия: - острый гломерулонефрит; - токсическое поражение почечных канальцев; - тубулярная нефропатия; - атеросклероз; - 2-я половина беременности. Почечная глюкозурия может наблюдаться при диабетическом гломерулосклерозе, но снижается по мере прогрессирования заболевания. Для начала поиска по выявлению причин глюкозурии необходимо расспросить больного о наличии у него хронических заболеваний почек, печени, сахарном диабете, о получаемой терапии (для исключения медикаментозной причины), а также исключить физиологическую глюкозурию, которая возможна при введении с пищей большого количества углеводов (алиментарная), после эмоционального напряжения.
Гематурия Гематурия - выделение крови с мочой - неоспоримо является патологической находкой. Различают микро- и макрогематурию. Почечная гематурия: - гломерулонефрит; - ангионевротический отек мочевыводящих путей, тромбоэмболия сосудов почек, инфаркт почек; - нефротический синдром, некроз почечных канальцев; - травма органов мочеполовой системы, камни; - инфекции мочеполовой системы (пиелонефрит, туберкулез почек), лейшманиоз; - опухоль почки. Внепочечная гематурия: - интенсивная физическая нагрузка (у 18% спортсменов); - бактериальный эндокардит, гранулематоз Вегенера, СН (застой в почечных сосудах - повышение проницаемости эндотелия почечных клубочков); - дефицит витамина С (микрогематурия у 1/3 больных); - поражение мочевыводящих путей - кровотечение из мочеточника, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательной железы (опухоли, камни, травмы); - геморрагические диатезы (гемофилия, тромбоцитопения, болезнь Верльгофа, лейкозы); - лекарственные препараты (индометацин, кумарин, фенилбутазон, ацетилсалициловая кислота, фенацетин); - отравление кислотами и щелочами. Трехстаканная проба - если имеет место кровотечение из мочеиспускательного канала, то кровь обнаруживается только в 1-й порции мочи, а кровь из почек равномерно присутствует во всех 3 порциях.
Лейкоцитурия, цилиндурия Лейкоцитурия Чаще всего считают, что в норме в моче имеется до 5-6 лейкоцитов в поле зрения. Причины лейкоцитурии: - воспалительный процесс - пиелонефрит, пиелит, цистит, уретрит; - нефротический синдром; - гломерулонефрит; - СКВ; - туберкулез почек; - капиллярный гломерулосклероз. Определенное значение имеет двухстаканная проба (увеличение лейкоцитов в 1-й порции свидетельствует о воспалении мочеиспускательного канала или предстательной железы, во 2-й - в мочевом пузыре, лоханке, почке). Для определения клеточных элементов имеет значение анализ мочи по Нечипоренко.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Хронический пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме с преимущественным поражением межуточной ткани и вовлечением лоханки и чашек. Этиология, патогенез Возбудителями заболевания могут быть грам-негативные и грам-позитивные микроорганизмы, грибы. Наиболее часто это кишечная палочка, протей, стафилококк. Причинами восхождения инфекции в почечные лоханки являются: внутрипочечный рефлюкс, первичный везикоуретральный рефлюкс, вторичный везикоуретральный рефлюкс вследствие обструкции мочевого пузыря и беременности, воспаление или отек мочевого пузыря в зоне впадения мочеточников, обструкция почечной лоханки конкрементом, стриктуры мочеточников. Патогенные бактерии могут попадать в почечную лоханку и гематогенным путем, из отдаленных очагов инфекции. Основным механизмом в заболевании хроническим пиелонефритом является нарушение уродинамики. Оно обеспечивает попадание в почечную ткань мочи, содержащей иммунные комплексы (а не микроб как таковой). При этом чем выше плотность рецепторов слизистой оболочки к E. coli, например, тем выше вероятность пиелонефрита. Обычно благодаря низкому давлению в лоханке моча как бы высасывается ею из почечной ткани. Нарушение оттока мочи неизбежно приводит к ее застою и прекращению оттока из ткани почки. При этом развиваются пиеловенозные и пиелососочковые рефлюксы. Создаются благоприятные условия для воспалительной реакции, распространяющейся на почечную ткань.Ф Иммунные комплексы при этом располагаются очагами, что объясняет почти полное отсутствие общих иммунологических реакций при лабораторных исследованиях у этих больных.
Классификация По локализации: односторонний, двусторонний, тотальный, сегментарный. По возникновению: первичный, вторичный. Клинические формы: гипертоническая, нефротическая, септическая, гематурическая, анемическая, смешанная. По активности воспалительного процесса Н.А. Лопаткин предлагает выделять: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса, фазу ремиссии.
Клиника Латентная форма хронического пиелонефрита отмечается в 15% случаев. Характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, возможно субфебрильное повышение температуры. При физическом обследовании особых изменений не выявляется. Редко отмечается положительный симптом Пастернацкого. В анализах мочи: увеличение диуреза, снижение удельного веса мочи, незначительная протеинурия, возможны лейкоцитурия и бактериурия. У ряда больных отмечается небольшая анемия и невысокая гипертония. Рецидивирующая форма встречается в 80% случаев. Больные жалуются на тянущие боли в поясничной области, дизурические явления, периодические подъемы температуры. Симптом Пастернацкого, как правило, положителен. При прогрессировании заболевания присоединяется гипертонический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружениями, болями в области сердца. У части больных развивается анемический синдром, сопровождающийся жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку, боли в сердце. По мере прогрессирования заболевания развивается хроническая почечная недостаточность. В анализах: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, реже гематурия, бактериурия, которые носят постоянный характер. Имеют место анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. Гипертоническая форма обусловлена картиной гипертонического синдрома, у 20% больных гипертония имеет злокачественное течение. Мочевой синдром не выражен, поэтому во всех случаях гипертонии необходимо проводить комплекс исследований для исключения хронического пиелонефрита. Анемическая форма встречается редко. Скудность и перемежающийся характер изменений в моче затрудняет своевременную диагностику. Анемия носит гипохромный характер. Азотемическая форма проявляется в стадии хронической почечной недостаточности, с соответствующими клиническими и лабораторными признаками.
Диагностика При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании. Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза. Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса). Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей. Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни. Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если 2-я почка функционирует нормально). Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет. Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
Лабораторные исследования Общий анализ мочи позволяет оценить следующие показатели: 1) цвет; 2) прозрачность; 3) реакция мочи; 4) удельный вес; 5) мочевой осадок и его элементы: - белок; - глюкоза; - эритроциты; - лейкоциты; - цилиндры; - амилаза; - кальций; - креатинин; - неорганизованный осадок мочи; - уробилин; - гемоглобин; - диастаза; - эпителиальные клетки; - бактериурия.
Полиурия 1. Почечные причины полиурии - острый диффузный гломерулонефрит в начальной стадии (позже суточный диурез снижается), острый канальцевый некроз (иногда); - хронический гломерулонефрит, канальцевый ацидоз почек; - пиелонефриты; - во время почечной колики или после нее (сочетается с частым мочевыделением); - кистоз и поликистоз мозгового вещества почек; - первично и вторично сморщенная почка (паренхиму почек заменяет соединительная ткань, шлаковые вещества выводятся путем увеличения диуреза - принудительная полиурия). Позже - олигурия; - нефропатия (после наркоза, миеломная болезнь, туберкулез, амилоидоз, саркоидоз, после трансплантации почки).
Олиго- и анурия Олигурия - уменьшение суточного диуреза (экскреция меньше 400 мл в сутки). Олигурия свидетельствует о тяжелом поражении почек с весьма малой фильтрацией в почечных клубочках. Анурия является следствием тяжелого поражения почек. При длительности 5-7 дней ведет к уремии. Цвет мочи колеблется от светло-желтого до насыщенного желтого, зависит от удельного веса, приема медикаментозных препаратов, пищи, присутствия желчных пигментов, крови, бактерий и химических веществ. Относительная плотность мочи в норме составляет 1015-1025. Удельный вес зависит от количества принятой жидкости. Низкие цифры - гипостенурия - указывают на нарушение концентрационной функции почек: хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, амилоидоз, диабетический гломерулосклероз, поликистоз и др. Повышение удельного веса - гиперстенурия - наблюдается при сахарном диабете, голодании, потере жидкости (понос, рвота). Вещества с большой молекулярной массой (протеинурия, глюкозурия) также будут обуславливать повышение удельного веса.
Протеинурия В нормальной моче имеется незначительное содержание белка, которое не определяется лабораторными методами. Следы белка могут обнаруживаться у здоровых людей. Рассмотрим алгоритм дифференциального поиска при выявлении протеинурии: Протеинурия канальцевого происхождения: - нефротический синдром (более 3,5 г в сутки); - интерстициальный нефрит, пиелонефрит; - лекарственное поражение (фенацетин, литий); - тяжелые металлы (ртуть, свинец, кадмий); - саркоидоз; - отторжение почечного трансплантата; - болезнь Вильсона, кисты в мозговом слое почки, оксалоз, синдром Фанкони. При обнаружении в моче только альбуминов речь может идти о функциональной протеинурии. Необходимо определение белка в суточной порции, так как в отдельных порциях возможно снижение уровня белка за счет увеличения диуреза, а также, наоборот, повышение днем за счет физической нагрузки.
Глюкозурия Глюкозурия - сахар в моче. В норме содержание глюкозы минимально (0,03-0,15 г/л), которое не обнаруживается обычными методами. Гипергликемическая глюкозурия: - алиментарная; - сахарный диабет; - центрального генеза (сотрясение мозга, инсульт, эмоциональная); - гипоинсулинизм; - усиленное выделение гипергликемических гормонов (опухоль гипофиза, акромегалия) - гормоны (адреналин, АКТГ, кортикостероиды, тироксин, соматотропный гормон); - лекарственные средства - поражение паренхимы печени (нарушение перехода глюкозы в гликоген). Почечная глюкозурия: - острый гломерулонефрит; - токсическое поражение почечных канальцев; - тубулярная нефропатия; - атеросклероз; - 2-я половина беременности. Почечная глюкозурия может наблюдаться при диабетическом гломерулосклерозе, но снижается по мере прогрессирования заболевания. Для начала поиска по выявлению причин глюкозурии необходимо расспросить больного о наличии у него хронических заболеваний почек, печени, сахарном диабете, о получаемой терапии (для исключения медикаментозной причины), а также исключить физиологическую глюкозурию, которая возможна при введении с пищей большого количества углеводов (алиментарная), после эмоционального напряжения.
Гематурия Гематурия - выделение крови с мочой - неоспоримо является патологической находкой. Различают микро- и макрогематурию. Почечная гематурия: - гломерулонефрит; - ангионевротический отек мочевыводящих путей, тромбоэмболия сосудов почек, инфаркт почек; - нефротический синдром, некроз почечных канальцев; - травма органов мочеполовой системы, камни; - инфекции мочеполовой системы (пиелонефрит, туберкулез почек), лейшманиоз; - опухоль почки. Внепочечная гематурия: - интенсивная физическая нагрузка (у 18% спортсменов); - бактериальный эндокардит, гранулематоз Вегенера, СН (застой в почечных сосудах - повышение проницаемости эндотелия почечных клубочков); - дефицит витамина С (микрогематурия у 1/3 больных); - поражение мочевыводящих путей - кровотечение из мочеточника, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательной железы (опухоли, камни, травмы); - геморрагические диатезы (гемофилия, тромбоцитопения, болезнь Верльгофа, лейкозы); - лекарственные препараты (индометацин, кумарин, фенилбутазон, ацетилсалициловая кислота, фенацетин); - отравление кислотами и щелочами. Трехстаканная проба - если имеет место кровотечение из мочеиспускательного канала, то кровь обнаруживается только в 1-й порции мочи, а кровь из почек равномерно присутствует во всех 3 порциях.
Лейкоцитурия, цилиндурия Лейкоцитурия Чаще всего считают, что в норме в моче имеется до 5-6 лейкоцитов в поле зрения. Причины лейкоцитурии: - воспалительный процесс - пиелонефрит, пиелит, цистит, уретрит; - нефротический синдром; - гломерулонефрит; - СКВ; - туберкулез почек; - капиллярный гломерулосклероз. Определенное значение имеет двухстаканная проба (увеличение лейкоцитов в 1-й порции свидетельствует о воспалении мочеиспускательного канала или предстательной железы, во 2-й - в мочевом пузыре, лоханке, почке). Для определения клеточных элементов имеет значение анализ мочи по Нечипоренко.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Хронический пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме с преимущественным поражением межуточной ткани и вовлечением лоханки и чашек. Этиология, патогенез Возбудителями заболевания могут быть грам-негативные и грам-позитивные микроорганизмы, грибы. Наиболее часто это кишечная палочка, протей, стафилококк. Причинами восхождения инфекции в почечные лоханки являются: внутрипочечный рефлюкс, первичный везикоуретральный рефлюкс, вторичный везикоуретральный рефлюкс вследствие обструкции мочевого пузыря и беременности, воспаление или отек мочевого пузыря в зоне впадения мочеточников, обструкция почечной лоханки конкрементом, стриктуры мочеточников. Патогенные бактерии могут попадать в почечную лоханку и гематогенным путем, из отдаленных очагов инфекции. Основным механизмом в заболевании хроническим пиелонефритом является нарушение уродинамики. Оно обеспечивает попадание в почечную ткань мочи, содержащей иммунные комплексы (а не микроб как таковой). При этом чем выше плотность рецепторов слизистой оболочки к E. coli, например, тем выше вероятность пиелонефрита. Обычно благодаря низкому давлению в лоханке моча как бы высасывается ею из почечной ткани. Нарушение оттока мочи неизбежно приводит к ее застою и прекращению оттока из ткани почки. При этом развиваются пиеловенозные и пиелососочковые рефлюксы. Создаются благоприятные условия для воспалительной реакции, распространяющейся на почечную ткань.Ф Иммунные комплексы при этом располагаются очагами, что объясняет почти полное отсутствие общих иммунологических реакций при лабораторных исследованиях у этих больных.
Классификация По локализации: односторонний, двусторонний, тотальный, сегментарный. По возникновению: первичный, вторичный. Клинические формы: гипертоническая, нефротическая, септическая, гематурическая, анемическая, смешанная. По активности воспалительного процесса Н.А. Лопаткин предлагает выделять: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса, фазу ремиссии.
Клиника Латентная форма хронического пиелонефрита отмечается в 15% случаев. Характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, возможно субфебрильное повышение температуры. При физическом обследовании особых изменений не выявляется. Редко отмечается положительный симптом Пастернацкого. В анализах мочи: увеличение диуреза, снижение удельного веса мочи, незначительная протеинурия, возможны лейкоцитурия и бактериурия. У ряда больных отмечается небольшая анемия и невысокая гипертония. Рецидивирующая форма встречается в 80% случаев. Больные жалуются на тянущие боли в поясничной области, дизурические явления, периодические подъемы температуры. Симптом Пастернацкого, как правило, положителен. При прогрессировании заболевания присоединяется гипертонический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружениями, болями в области сердца. У части больных развивается анемический синдром, сопровождающийся жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку, боли в сердце. По мере прогрессирования заболевания развивается хроническая почечная недостаточность. В анализах: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, реже гематурия, бактериурия, которые носят постоянный характер. Имеют место анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. Гипертоническая форма обусловлена картиной гипертонического синдрома, у 20% больных гипертония имеет злокачественное течение. Мочевой синдром не выражен, поэтому во всех случаях гипертонии необходимо проводить комплекс исследований для исключения хронического пиелонефрита. Анемическая форма встречается редко. Скудность и перемежающийся характер изменений в моче затрудняет своевременную диагностику. Анемия носит гипохромный характер. Азотемическая форма проявляется в стадии хронической почечной недостаточности, с соответствующими клиническими и лабораторными признаками.
Диагностика При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании. Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза. Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса). Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей. Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни. Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если 2-я почка функционирует нормально). Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет. Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
2) прозрачность; 3) реакция мочи; 4) удельный вес; 5) мочевой осадок и его элементы: - белок; - глюкоза; - эритроциты; - лейкоциты; - цилиндры; - амилаза; - кальций; - креатинин; - неорганизованный осадок мочи; - уробилин; - гемоглобин; - диастаза; - эпителиальные клетки; - бактериурия.
Полиурия 1. Почечные причины полиурии - острый диффузный гломерулонефрит в начальной стадии (позже суточный диурез снижается), острый канальцевый некроз (иногда); - хронический гломерулонефрит, канальцевый ацидоз почек; - пиелонефриты; - во время почечной колики или после нее (сочетается с частым мочевыделением); - кистоз и поликистоз мозгового вещества почек; - первично и вторично сморщенная почка (паренхиму почек заменяет соединительная ткань, шлаковые вещества выводятся путем увеличения диуреза - принудительная полиурия). Позже - олигурия; - нефропатия (после наркоза, миеломная болезнь, туберкулез, амилоидоз, саркоидоз, после трансплантации почки).
Олиго- и анурия Олигурия - уменьшение суточного диуреза (экскреция меньше 400 мл в сутки). Олигурия свидетельствует о тяжелом поражении почек с весьма малой фильтрацией в почечных клубочках. Анурия является следствием тяжелого поражения почек. При длительности 5-7 дней ведет к уремии. Цвет мочи колеблется от светло-желтого до насыщенного желтого, зависит от удельного веса, приема медикаментозных препаратов, пищи, присутствия желчных пигментов, крови, бактерий и химических веществ. Относительная плотность мочи в норме составляет 1015-1025. Удельный вес зависит от количества принятой жидкости. Низкие цифры - гипостенурия - указывают на нарушение концентрационной функции почек: хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, амилоидоз, диабетический гломерулосклероз, поликистоз и др. Повышение удельного веса - гиперстенурия - наблюдается при сахарном диабете, голодании, потере жидкости (понос, рвота). Вещества с большой молекулярной массой (протеинурия, глюкозурия) также будут обуславливать повышение удельного веса.
Протеинурия В нормальной моче имеется незначительное содержание белка, которое не определяется лабораторными методами. Следы белка могут обнаруживаться у здоровых людей. Рассмотрим алгоритм дифференциального поиска при выявлении протеинурии: Протеинурия канальцевого происхождения: - нефротический синдром (более 3,5 г в сутки); - интерстициальный нефрит, пиелонефрит; - лекарственное поражение (фенацетин, литий); - тяжелые металлы (ртуть, свинец, кадмий); - саркоидоз; - отторжение почечного трансплантата; - болезнь Вильсона, кисты в мозговом слое почки, оксалоз, синдром Фанкони. При обнаружении в моче только альбуминов речь может идти о функциональной протеинурии. Необходимо определение белка в суточной порции, так как в отдельных порциях возможно снижение уровня белка за счет увеличения диуреза, а также, наоборот, повышение днем за счет физической нагрузки.
Глюкозурия Глюкозурия - сахар в моче. В норме содержание глюкозы минимально (0,03-0,15 г/л), которое не обнаруживается обычными методами. Гипергликемическая глюкозурия: - алиментарная; - сахарный диабет; - центрального генеза (сотрясение мозга, инсульт, эмоциональная); - гипоинсулинизм; - усиленное выделение гипергликемических гормонов (опухоль гипофиза, акромегалия) - гормоны (адреналин, АКТГ, кортикостероиды, тироксин, соматотропный гормон); - лекарственные средства - поражение паренхимы печени (нарушение перехода глюкозы в гликоген). Почечная глюкозурия: - острый гломерулонефрит; - токсическое поражение почечных канальцев; - тубулярная нефропатия; - атеросклероз; - 2-я половина беременности. Почечная глюкозурия может наблюдаться при диабетическом гломерулосклерозе, но снижается по мере прогрессирования заболевания. Для начала поиска по выявлению причин глюкозурии необходимо расспросить больного о наличии у него хронических заболеваний почек, печени, сахарном диабете, о получаемой терапии (для исключения медикаментозной причины), а также исключить физиологическую глюкозурию, которая возможна при введении с пищей большого количества углеводов (алиментарная), после эмоционального напряжения.
Гематурия Гематурия - выделение крови с мочой - неоспоримо является патологической находкой. Различают микро- и макрогематурию. Почечная гематурия: - гломерулонефрит; - ангионевротический отек мочевыводящих путей, тромбоэмболия сосудов почек, инфаркт почек; - нефротический синдром, некроз почечных канальцев; - травма органов мочеполовой системы, камни; - инфекции мочеполовой системы (пиелонефрит, туберкулез почек), лейшманиоз; - опухоль почки. Внепочечная гематурия: - интенсивная физическая нагрузка (у 18% спортсменов); - бактериальный эндокардит, гранулематоз Вегенера, СН (застой в почечных сосудах - повышение проницаемости эндотелия почечных клубочков); - дефицит витамина С (микрогематурия у 1/3 больных); - поражение мочевыводящих путей - кровотечение из мочеточника, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательной железы (опухоли, камни, травмы); - геморрагические диатезы (гемофилия, тромбоцитопения, болезнь Верльгофа, лейкозы); - лекарственные препараты (индометацин, кумарин, фенилбутазон, ацетилсалициловая кислота, фенацетин); - отравление кислотами и щелочами. Трехстаканная проба - если имеет место кровотечение из мочеиспускательного канала, то кровь обнаруживается только в 1-й порции мочи, а кровь из почек равномерно присутствует во всех 3 порциях.
Лейкоцитурия, цилиндурия Лейкоцитурия Чаще всего считают, что в норме в моче имеется до 5-6 лейкоцитов в поле зрения. Причины лейкоцитурии: - воспалительный процесс - пиелонефрит, пиелит, цистит, уретрит; - нефротический синдром; - гломерулонефрит; - СКВ; - туберкулез почек; - капиллярный гломерулосклероз. Определенное значение имеет двухстаканная проба (увеличение лейкоцитов в 1-й порции свидетельствует о воспалении мочеиспускательного канала или предстательной железы, во 2-й - в мочевом пузыре, лоханке, почке). Для определения клеточных элементов имеет значение анализ мочи по Нечипоренко.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Хронический пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме с преимущественным поражением межуточной ткани и вовлечением лоханки и чашек. Этиология, патогенез Возбудителями заболевания могут быть грам-негативные и грам-позитивные микроорганизмы, грибы. Наиболее часто это кишечная палочка, протей, стафилококк. Причинами восхождения инфекции в почечные лоханки являются: внутрипочечный рефлюкс, первичный везикоуретральный рефлюкс, вторичный везикоуретральный рефлюкс вследствие обструкции мочевого пузыря и беременности, воспаление или отек мочевого пузыря в зоне впадения мочеточников, обструкция почечной лоханки конкрементом, стриктуры мочеточников. Патогенные бактерии могут попадать в почечную лоханку и гематогенным путем, из отдаленных очагов инфекции. Основным механизмом в заболевании хроническим пиелонефритом является нарушение уродинамики. Оно обеспечивает попадание в почечную ткань мочи, содержащей иммунные комплексы (а не микроб как таковой). При этом чем выше плотность рецепторов слизистой оболочки к E. coli, например, тем выше вероятность пиелонефрита. Обычно благодаря низкому давлению в лоханке моча как бы высасывается ею из почечной ткани. Нарушение оттока мочи неизбежно приводит к ее застою и прекращению оттока из ткани почки. При этом развиваются пиеловенозные и пиелососочковые рефлюксы. Создаются благоприятные условия для воспалительной реакции, распространяющейся на почечную ткань.Ф Иммунные комплексы при этом располагаются очагами, что объясняет почти полное отсутствие общих иммунологических реакций при лабораторных исследованиях у этих больных.
Классификация По локализации: односторонний, двусторонний, тотальный, сегментарный. По возникновению: первичный, вторичный. Клинические формы: гипертоническая, нефротическая, септическая, гематурическая, анемическая, смешанная. По активности воспалительного процесса Н.А. Лопаткин предлагает выделять: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса, фазу ремиссии.
Клиника Латентная форма хронического пиелонефрита отмечается в 15% случаев. Характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, возможно субфебрильное повышение температуры. При физическом обследовании особых изменений не выявляется. Редко отмечается положительный симптом Пастернацкого. В анализах мочи: увеличение диуреза, снижение удельного веса мочи, незначительная протеинурия, возможны лейкоцитурия и бактериурия. У ряда больных отмечается небольшая анемия и невысокая гипертония. Рецидивирующая форма встречается в 80% случаев. Больные жалуются на тянущие боли в поясничной области, дизурические явления, периодические подъемы температуры. Симптом Пастернацкого, как правило, положителен. При прогрессировании заболевания присоединяется гипертонический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружениями, болями в области сердца. У части больных развивается анемический синдром, сопровождающийся жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку, боли в сердце. По мере прогрессирования заболевания развивается хроническая почечная недостаточность. В анализах: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, реже гематурия, бактериурия, которые носят постоянный характер. Имеют место анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. Гипертоническая форма обусловлена картиной гипертонического синдрома, у 20% больных гипертония имеет злокачественное течение. Мочевой синдром не выражен, поэтому во всех случаях гипертонии необходимо проводить комплекс исследований для исключения хронического пиелонефрита. Анемическая форма встречается редко. Скудность и перемежающийся характер изменений в моче затрудняет своевременную диагностику. Анемия носит гипохромный характер. Азотемическая форма проявляется в стадии хронической почечной недостаточности, с соответствующими клиническими и лабораторными признаками.
Диагностика При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании. Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза. Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса). Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей. Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни. Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если 2-я почка функционирует нормально). Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет. Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
4) удельный вес; 5) мочевой осадок и его элементы: - белок; - глюкоза; - эритроциты; - лейкоциты; - цилиндры; - амилаза; - кальций; - креатинин; - неорганизованный осадок мочи; - уробилин; - гемоглобин; - диастаза; - эпителиальные клетки; - бактериурия.
Полиурия 1. Почечные причины полиурии - острый диффузный гломерулонефрит в начальной стадии (позже суточный диурез снижается), острый канальцевый некроз (иногда); - хронический гломерулонефрит, канальцевый ацидоз почек; - пиелонефриты; - во время почечной колики или после нее (сочетается с частым мочевыделением); - кистоз и поликистоз мозгового вещества почек; - первично и вторично сморщенная почка (паренхиму почек заменяет соединительная ткань, шлаковые вещества выводятся путем увеличения диуреза - принудительная полиурия). Позже - олигурия; - нефропатия (после наркоза, миеломная болезнь, туберкулез, амилоидоз, саркоидоз, после трансплантации почки).
Олиго- и анурия Олигурия - уменьшение суточного диуреза (экскреция меньше 400 мл в сутки). Олигурия свидетельствует о тяжелом поражении почек с весьма малой фильтрацией в почечных клубочках. Анурия является следствием тяжелого поражения почек. При длительности 5-7 дней ведет к уремии. Цвет мочи колеблется от светло-желтого до насыщенного желтого, зависит от удельного веса, приема медикаментозных препаратов, пищи, присутствия желчных пигментов, крови, бактерий и химических веществ. Относительная плотность мочи в норме составляет 1015-1025. Удельный вес зависит от количества принятой жидкости. Низкие цифры - гипостенурия - указывают на нарушение концентрационной функции почек: хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, амилоидоз, диабетический гломерулосклероз, поликистоз и др. Повышение удельного веса - гиперстенурия - наблюдается при сахарном диабете, голодании, потере жидкости (понос, рвота). Вещества с большой молекулярной массой (протеинурия, глюкозурия) также будут обуславливать повышение удельного веса.
Протеинурия В нормальной моче имеется незначительное содержание белка, которое не определяется лабораторными методами. Следы белка могут обнаруживаться у здоровых людей. Рассмотрим алгоритм дифференциального поиска при выявлении протеинурии: Протеинурия канальцевого происхождения: - нефротический синдром (более 3,5 г в сутки); - интерстициальный нефрит, пиелонефрит; - лекарственное поражение (фенацетин, литий); - тяжелые металлы (ртуть, свинец, кадмий); - саркоидоз; - отторжение почечного трансплантата; - болезнь Вильсона, кисты в мозговом слое почки, оксалоз, синдром Фанкони. При обнаружении в моче только альбуминов речь может идти о функциональной протеинурии. Необходимо определение белка в суточной порции, так как в отдельных порциях возможно снижение уровня белка за счет увеличения диуреза, а также, наоборот, повышение днем за счет физической нагрузки.
Глюкозурия Глюкозурия - сахар в моче. В норме содержание глюкозы минимально (0,03-0,15 г/л), которое не обнаруживается обычными методами. Гипергликемическая глюкозурия: - алиментарная; - сахарный диабет; - центрального генеза (сотрясение мозга, инсульт, эмоциональная); - гипоинсулинизм; - усиленное выделение гипергликемических гормонов (опухоль гипофиза, акромегалия) - гормоны (адреналин, АКТГ, кортикостероиды, тироксин, соматотропный гормон); - лекарственные средства - поражение паренхимы печени (нарушение перехода глюкозы в гликоген). Почечная глюкозурия: - острый гломерулонефрит; - токсическое поражение почечных канальцев; - тубулярная нефропатия; - атеросклероз; - 2-я половина беременности. Почечная глюкозурия может наблюдаться при диабетическом гломерулосклерозе, но снижается по мере прогрессирования заболевания. Для начала поиска по выявлению причин глюкозурии необходимо расспросить больного о наличии у него хронических заболеваний почек, печени, сахарном диабете, о получаемой терапии (для исключения медикаментозной причины), а также исключить физиологическую глюкозурию, которая возможна при введении с пищей большого количества углеводов (алиментарная), после эмоционального напряжения.
Гематурия Гематурия - выделение крови с мочой - неоспоримо является патологической находкой. Различают микро- и макрогематурию. Почечная гематурия: - гломерулонефрит; - ангионевротический отек мочевыводящих путей, тромбоэмболия сосудов почек, инфаркт почек; - нефротический синдром, некроз почечных канальцев; - травма органов мочеполовой системы, камни; - инфекции мочеполовой системы (пиелонефрит, туберкулез почек), лейшманиоз; - опухоль почки. Внепочечная гематурия: - интенсивная физическая нагрузка (у 18% спортсменов); - бактериальный эндокардит, гранулематоз Вегенера, СН (застой в почечных сосудах - повышение проницаемости эндотелия почечных клубочков); - дефицит витамина С (микрогематурия у 1/3 больных); - поражение мочевыводящих путей - кровотечение из мочеточника, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательной железы (опухоли, камни, травмы); - геморрагические диатезы (гемофилия, тромбоцитопения, болезнь Верльгофа, лейкозы); - лекарственные препараты (индометацин, кумарин, фенилбутазон, ацетилсалициловая кислота, фенацетин); - отравление кислотами и щелочами. Трехстаканная проба - если имеет место кровотечение из мочеиспускательного канала, то кровь обнаруживается только в 1-й порции мочи, а кровь из почек равномерно присутствует во всех 3 порциях.
Лейкоцитурия, цилиндурия Лейкоцитурия Чаще всего считают, что в норме в моче имеется до 5-6 лейкоцитов в поле зрения. Причины лейкоцитурии: - воспалительный процесс - пиелонефрит, пиелит, цистит, уретрит; - нефротический синдром; - гломерулонефрит; - СКВ; - туберкулез почек; - капиллярный гломерулосклероз. Определенное значение имеет двухстаканная проба (увеличение лейкоцитов в 1-й порции свидетельствует о воспалении мочеиспускательного канала или предстательной железы, во 2-й - в мочевом пузыре, лоханке, почке). Для определения клеточных элементов имеет значение анализ мочи по Нечипоренко.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Хронический пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме с преимущественным поражением межуточной ткани и вовлечением лоханки и чашек. Этиология, патогенез Возбудителями заболевания могут быть грам-негативные и грам-позитивные микроорганизмы, грибы. Наиболее часто это кишечная палочка, протей, стафилококк. Причинами восхождения инфекции в почечные лоханки являются: внутрипочечный рефлюкс, первичный везикоуретральный рефлюкс, вторичный везикоуретральный рефлюкс вследствие обструкции мочевого пузыря и беременности, воспаление или отек мочевого пузыря в зоне впадения мочеточников, обструкция почечной лоханки конкрементом, стриктуры мочеточников. Патогенные бактерии могут попадать в почечную лоханку и гематогенным путем, из отдаленных очагов инфекции. Основным механизмом в заболевании хроническим пиелонефритом является нарушение уродинамики. Оно обеспечивает попадание в почечную ткань мочи, содержащей иммунные комплексы (а не микроб как таковой). При этом чем выше плотность рецепторов слизистой оболочки к E. coli, например, тем выше вероятность пиелонефрита. Обычно благодаря низкому давлению в лоханке моча как бы высасывается ею из почечной ткани. Нарушение оттока мочи неизбежно приводит к ее застою и прекращению оттока из ткани почки. При этом развиваются пиеловенозные и пиелососочковые рефлюксы. Создаются благоприятные условия для воспалительной реакции, распространяющейся на почечную ткань.Ф Иммунные комплексы при этом располагаются очагами, что объясняет почти полное отсутствие общих иммунологических реакций при лабораторных исследованиях у этих больных.
Классификация По локализации: односторонний, двусторонний, тотальный, сегментарный. По возникновению: первичный, вторичный. Клинические формы: гипертоническая, нефротическая, септическая, гематурическая, анемическая, смешанная. По активности воспалительного процесса Н.А. Лопаткин предлагает выделять: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса, фазу ремиссии.
Клиника Латентная форма хронического пиелонефрита отмечается в 15% случаев. Характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, возможно субфебрильное повышение температуры. При физическом обследовании особых изменений не выявляется. Редко отмечается положительный симптом Пастернацкого. В анализах мочи: увеличение диуреза, снижение удельного веса мочи, незначительная протеинурия, возможны лейкоцитурия и бактериурия. У ряда больных отмечается небольшая анемия и невысокая гипертония. Рецидивирующая форма встречается в 80% случаев. Больные жалуются на тянущие боли в поясничной области, дизурические явления, периодические подъемы температуры. Симптом Пастернацкого, как правило, положителен. При прогрессировании заболевания присоединяется гипертонический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружениями, болями в области сердца. У части больных развивается анемический синдром, сопровождающийся жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку, боли в сердце. По мере прогрессирования заболевания развивается хроническая почечная недостаточность. В анализах: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, реже гематурия, бактериурия, которые носят постоянный характер. Имеют место анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. Гипертоническая форма обусловлена картиной гипертонического синдрома, у 20% больных гипертония имеет злокачественное течение. Мочевой синдром не выражен, поэтому во всех случаях гипертонии необходимо проводить комплекс исследований для исключения хронического пиелонефрита. Анемическая форма встречается редко. Скудность и перемежающийся характер изменений в моче затрудняет своевременную диагностику. Анемия носит гипохромный характер. Азотемическая форма проявляется в стадии хронической почечной недостаточности, с соответствующими клиническими и лабораторными признаками.
Диагностика При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании. Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза. Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса). Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей. Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни. Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если 2-я почка функционирует нормально). Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет. Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
- белок; - глюкоза; - эритроциты; - лейкоциты; - цилиндры; - амилаза; - кальций; - креатинин; - неорганизованный осадок мочи; - уробилин; - гемоглобин; - диастаза; - эпителиальные клетки; - бактериурия.
Полиурия 1. Почечные причины полиурии - острый диффузный гломерулонефрит в начальной стадии (позже суточный диурез снижается), острый канальцевый некроз (иногда); - хронический гломерулонефрит, канальцевый ацидоз почек; - пиелонефриты; - во время почечной колики или после нее (сочетается с частым мочевыделением); - кистоз и поликистоз мозгового вещества почек; - первично и вторично сморщенная почка (паренхиму почек заменяет соединительная ткань, шлаковые вещества выводятся путем увеличения диуреза - принудительная полиурия). Позже - олигурия; - нефропатия (после наркоза, миеломная болезнь, туберкулез, амилоидоз, саркоидоз, после трансплантации почки).
Олиго- и анурия Олигурия - уменьшение суточного диуреза (экскреция меньше 400 мл в сутки). Олигурия свидетельствует о тяжелом поражении почек с весьма малой фильтрацией в почечных клубочках. Анурия является следствием тяжелого поражения почек. При длительности 5-7 дней ведет к уремии. Цвет мочи колеблется от светло-желтого до насыщенного желтого, зависит от удельного веса, приема медикаментозных препаратов, пищи, присутствия желчных пигментов, крови, бактерий и химических веществ. Относительная плотность мочи в норме составляет 1015-1025. Удельный вес зависит от количества принятой жидкости. Низкие цифры - гипостенурия - указывают на нарушение концентрационной функции почек: хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, амилоидоз, диабетический гломерулосклероз, поликистоз и др. Повышение удельного веса - гиперстенурия - наблюдается при сахарном диабете, голодании, потере жидкости (понос, рвота). Вещества с большой молекулярной массой (протеинурия, глюкозурия) также будут обуславливать повышение удельного веса.
Протеинурия В нормальной моче имеется незначительное содержание белка, которое не определяется лабораторными методами. Следы белка могут обнаруживаться у здоровых людей. Рассмотрим алгоритм дифференциального поиска при выявлении протеинурии: Протеинурия канальцевого происхождения: - нефротический синдром (более 3,5 г в сутки); - интерстициальный нефрит, пиелонефрит; - лекарственное поражение (фенацетин, литий); - тяжелые металлы (ртуть, свинец, кадмий); - саркоидоз; - отторжение почечного трансплантата; - болезнь Вильсона, кисты в мозговом слое почки, оксалоз, синдром Фанкони. При обнаружении в моче только альбуминов речь может идти о функциональной протеинурии. Необходимо определение белка в суточной порции, так как в отдельных порциях возможно снижение уровня белка за счет увеличения диуреза, а также, наоборот, повышение днем за счет физической нагрузки.
Глюкозурия Глюкозурия - сахар в моче. В норме содержание глюкозы минимально (0,03-0,15 г/л), которое не обнаруживается обычными методами. Гипергликемическая глюкозурия: - алиментарная; - сахарный диабет; - центрального генеза (сотрясение мозга, инсульт, эмоциональная); - гипоинсулинизм; - усиленное выделение гипергликемических гормонов (опухоль гипофиза, акромегалия) - гормоны (адреналин, АКТГ, кортикостероиды, тироксин, соматотропный гормон); - лекарственные средства - поражение паренхимы печени (нарушение перехода глюкозы в гликоген). Почечная глюкозурия: - острый гломерулонефрит; - токсическое поражение почечных канальцев; - тубулярная нефропатия; - атеросклероз; - 2-я половина беременности. Почечная глюкозурия может наблюдаться при диабетическом гломерулосклерозе, но снижается по мере прогрессирования заболевания. Для начала поиска по выявлению причин глюкозурии необходимо расспросить больного о наличии у него хронических заболеваний почек, печени, сахарном диабете, о получаемой терапии (для исключения медикаментозной причины), а также исключить физиологическую глюкозурию, которая возможна при введении с пищей большого количества углеводов (алиментарная), после эмоционального напряжения.
Гематурия Гематурия - выделение крови с мочой - неоспоримо является патологической находкой. Различают микро- и макрогематурию. Почечная гематурия: - гломерулонефрит; - ангионевротический отек мочевыводящих путей, тромбоэмболия сосудов почек, инфаркт почек; - нефротический синдром, некроз почечных канальцев; - травма органов мочеполовой системы, камни; - инфекции мочеполовой системы (пиелонефрит, туберкулез почек), лейшманиоз; - опухоль почки. Внепочечная гематурия: - интенсивная физическая нагрузка (у 18% спортсменов); - бактериальный эндокардит, гранулематоз Вегенера, СН (застой в почечных сосудах - повышение проницаемости эндотелия почечных клубочков); - дефицит витамина С (микрогематурия у 1/3 больных); - поражение мочевыводящих путей - кровотечение из мочеточника, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательной железы (опухоли, камни, травмы); - геморрагические диатезы (гемофилия, тромбоцитопения, болезнь Верльгофа, лейкозы); - лекарственные препараты (индометацин, кумарин, фенилбутазон, ацетилсалициловая кислота, фенацетин); - отравление кислотами и щелочами. Трехстаканная проба - если имеет место кровотечение из мочеиспускательного канала, то кровь обнаруживается только в 1-й порции мочи, а кровь из почек равномерно присутствует во всех 3 порциях.
Лейкоцитурия, цилиндурия Лейкоцитурия Чаще всего считают, что в норме в моче имеется до 5-6 лейкоцитов в поле зрения. Причины лейкоцитурии: - воспалительный процесс - пиелонефрит, пиелит, цистит, уретрит; - нефротический синдром; - гломерулонефрит; - СКВ; - туберкулез почек; - капиллярный гломерулосклероз. Определенное значение имеет двухстаканная проба (увеличение лейкоцитов в 1-й порции свидетельствует о воспалении мочеиспускательного канала или предстательной железы, во 2-й - в мочевом пузыре, лоханке, почке). Для определения клеточных элементов имеет значение анализ мочи по Нечипоренко.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Хронический пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме с преимущественным поражением межуточной ткани и вовлечением лоханки и чашек. Этиология, патогенез Возбудителями заболевания могут быть грам-негативные и грам-позитивные микроорганизмы, грибы. Наиболее часто это кишечная палочка, протей, стафилококк. Причинами восхождения инфекции в почечные лоханки являются: внутрипочечный рефлюкс, первичный везикоуретральный рефлюкс, вторичный везикоуретральный рефлюкс вследствие обструкции мочевого пузыря и беременности, воспаление или отек мочевого пузыря в зоне впадения мочеточников, обструкция почечной лоханки конкрементом, стриктуры мочеточников. Патогенные бактерии могут попадать в почечную лоханку и гематогенным путем, из отдаленных очагов инфекции. Основным механизмом в заболевании хроническим пиелонефритом является нарушение уродинамики. Оно обеспечивает попадание в почечную ткань мочи, содержащей иммунные комплексы (а не микроб как таковой). При этом чем выше плотность рецепторов слизистой оболочки к E. coli, например, тем выше вероятность пиелонефрита. Обычно благодаря низкому давлению в лоханке моча как бы высасывается ею из почечной ткани. Нарушение оттока мочи неизбежно приводит к ее застою и прекращению оттока из ткани почки. При этом развиваются пиеловенозные и пиелососочковые рефлюксы. Создаются благоприятные условия для воспалительной реакции, распространяющейся на почечную ткань.Ф Иммунные комплексы при этом располагаются очагами, что объясняет почти полное отсутствие общих иммунологических реакций при лабораторных исследованиях у этих больных.
Классификация По локализации: односторонний, двусторонний, тотальный, сегментарный. По возникновению: первичный, вторичный. Клинические формы: гипертоническая, нефротическая, септическая, гематурическая, анемическая, смешанная. По активности воспалительного процесса Н.А. Лопаткин предлагает выделять: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса, фазу ремиссии.
Клиника Латентная форма хронического пиелонефрита отмечается в 15% случаев. Характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, возможно субфебрильное повышение температуры. При физическом обследовании особых изменений не выявляется. Редко отмечается положительный симптом Пастернацкого. В анализах мочи: увеличение диуреза, снижение удельного веса мочи, незначительная протеинурия, возможны лейкоцитурия и бактериурия. У ряда больных отмечается небольшая анемия и невысокая гипертония. Рецидивирующая форма встречается в 80% случаев. Больные жалуются на тянущие боли в поясничной области, дизурические явления, периодические подъемы температуры. Симптом Пастернацкого, как правило, положителен. При прогрессировании заболевания присоединяется гипертонический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружениями, болями в области сердца. У части больных развивается анемический синдром, сопровождающийся жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку, боли в сердце. По мере прогрессирования заболевания развивается хроническая почечная недостаточность. В анализах: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, реже гематурия, бактериурия, которые носят постоянный характер. Имеют место анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. Гипертоническая форма обусловлена картиной гипертонического синдрома, у 20% больных гипертония имеет злокачественное течение. Мочевой синдром не выражен, поэтому во всех случаях гипертонии необходимо проводить комплекс исследований для исключения хронического пиелонефрита. Анемическая форма встречается редко. Скудность и перемежающийся характер изменений в моче затрудняет своевременную диагностику. Анемия носит гипохромный характер. Азотемическая форма проявляется в стадии хронической почечной недостаточности, с соответствующими клиническими и лабораторными признаками.
Диагностика При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании. Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза. Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса). Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей. Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни. Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если 2-я почка функционирует нормально). Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет. Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
- эритроциты; - лейкоциты; - цилиндры; - амилаза; - кальций; - креатинин; - неорганизованный осадок мочи; - уробилин; - гемоглобин; - диастаза; - эпителиальные клетки; - бактериурия.
Полиурия 1. Почечные причины полиурии - острый диффузный гломерулонефрит в начальной стадии (позже суточный диурез снижается), острый канальцевый некроз (иногда); - хронический гломерулонефрит, канальцевый ацидоз почек; - пиелонефриты; - во время почечной колики или после нее (сочетается с частым мочевыделением); - кистоз и поликистоз мозгового вещества почек; - первично и вторично сморщенная почка (паренхиму почек заменяет соединительная ткань, шлаковые вещества выводятся путем увеличения диуреза - принудительная полиурия). Позже - олигурия; - нефропатия (после наркоза, миеломная болезнь, туберкулез, амилоидоз, саркоидоз, после трансплантации почки).
Олиго- и анурия Олигурия - уменьшение суточного диуреза (экскреция меньше 400 мл в сутки). Олигурия свидетельствует о тяжелом поражении почек с весьма малой фильтрацией в почечных клубочках. Анурия является следствием тяжелого поражения почек. При длительности 5-7 дней ведет к уремии. Цвет мочи колеблется от светло-желтого до насыщенного желтого, зависит от удельного веса, приема медикаментозных препаратов, пищи, присутствия желчных пигментов, крови, бактерий и химических веществ. Относительная плотность мочи в норме составляет 1015-1025. Удельный вес зависит от количества принятой жидкости. Низкие цифры - гипостенурия - указывают на нарушение концентрационной функции почек: хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, амилоидоз, диабетический гломерулосклероз, поликистоз и др. Повышение удельного веса - гиперстенурия - наблюдается при сахарном диабете, голодании, потере жидкости (понос, рвота). Вещества с большой молекулярной массой (протеинурия, глюкозурия) также будут обуславливать повышение удельного веса.
Протеинурия В нормальной моче имеется незначительное содержание белка, которое не определяется лабораторными методами. Следы белка могут обнаруживаться у здоровых людей. Рассмотрим алгоритм дифференциального поиска при выявлении протеинурии: Протеинурия канальцевого происхождения: - нефротический синдром (более 3,5 г в сутки); - интерстициальный нефрит, пиелонефрит; - лекарственное поражение (фенацетин, литий); - тяжелые металлы (ртуть, свинец, кадмий); - саркоидоз; - отторжение почечного трансплантата; - болезнь Вильсона, кисты в мозговом слое почки, оксалоз, синдром Фанкони. При обнаружении в моче только альбуминов речь может идти о функциональной протеинурии. Необходимо определение белка в суточной порции, так как в отдельных порциях возможно снижение уровня белка за счет увеличения диуреза, а также, наоборот, повышение днем за счет физической нагрузки.
Глюкозурия Глюкозурия - сахар в моче. В норме содержание глюкозы минимально (0,03-0,15 г/л), которое не обнаруживается обычными методами. Гипергликемическая глюкозурия: - алиментарная; - сахарный диабет; - центрального генеза (сотрясение мозга, инсульт, эмоциональная); - гипоинсулинизм; - усиленное выделение гипергликемических гормонов (опухоль гипофиза, акромегалия) - гормоны (адреналин, АКТГ, кортикостероиды, тироксин, соматотропный гормон); - лекарственные средства - поражение паренхимы печени (нарушение перехода глюкозы в гликоген). Почечная глюкозурия: - острый гломерулонефрит; - токсическое поражение почечных канальцев; - тубулярная нефропатия; - атеросклероз; - 2-я половина беременности. Почечная глюкозурия может наблюдаться при диабетическом гломерулосклерозе, но снижается по мере прогрессирования заболевания. Для начала поиска по выявлению причин глюкозурии необходимо расспросить больного о наличии у него хронических заболеваний почек, печени, сахарном диабете, о получаемой терапии (для исключения медикаментозной причины), а также исключить физиологическую глюкозурию, которая возможна при введении с пищей большого количества углеводов (алиментарная), после эмоционального напряжения.
Гематурия Гематурия - выделение крови с мочой - неоспоримо является патологической находкой. Различают микро- и макрогематурию. Почечная гематурия: - гломерулонефрит; - ангионевротический отек мочевыводящих путей, тромбоэмболия сосудов почек, инфаркт почек; - нефротический синдром, некроз почечных канальцев; - травма органов мочеполовой системы, камни; - инфекции мочеполовой системы (пиелонефрит, туберкулез почек), лейшманиоз; - опухоль почки. Внепочечная гематурия: - интенсивная физическая нагрузка (у 18% спортсменов); - бактериальный эндокардит, гранулематоз Вегенера, СН (застой в почечных сосудах - повышение проницаемости эндотелия почечных клубочков); - дефицит витамина С (микрогематурия у 1/3 больных); - поражение мочевыводящих путей - кровотечение из мочеточника, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательной железы (опухоли, камни, травмы); - геморрагические диатезы (гемофилия, тромбоцитопения, болезнь Верльгофа, лейкозы); - лекарственные препараты (индометацин, кумарин, фенилбутазон, ацетилсалициловая кислота, фенацетин); - отравление кислотами и щелочами. Трехстаканная проба - если имеет место кровотечение из мочеиспускательного канала, то кровь обнаруживается только в 1-й порции мочи, а кровь из почек равномерно присутствует во всех 3 порциях.
Лейкоцитурия, цилиндурия Лейкоцитурия Чаще всего считают, что в норме в моче имеется до 5-6 лейкоцитов в поле зрения. Причины лейкоцитурии: - воспалительный процесс - пиелонефрит, пиелит, цистит, уретрит; - нефротический синдром; - гломерулонефрит; - СКВ; - туберкулез почек; - капиллярный гломерулосклероз. Определенное значение имеет двухстаканная проба (увеличение лейкоцитов в 1-й порции свидетельствует о воспалении мочеиспускательного канала или предстательной железы, во 2-й - в мочевом пузыре, лоханке, почке). Для определения клеточных элементов имеет значение анализ мочи по Нечипоренко.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Хронический пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме с преимущественным поражением межуточной ткани и вовлечением лоханки и чашек. Этиология, патогенез Возбудителями заболевания могут быть грам-негативные и грам-позитивные микроорганизмы, грибы. Наиболее часто это кишечная палочка, протей, стафилококк. Причинами восхождения инфекции в почечные лоханки являются: внутрипочечный рефлюкс, первичный везикоуретральный рефлюкс, вторичный везикоуретральный рефлюкс вследствие обструкции мочевого пузыря и беременности, воспаление или отек мочевого пузыря в зоне впадения мочеточников, обструкция почечной лоханки конкрементом, стриктуры мочеточников. Патогенные бактерии могут попадать в почечную лоханку и гематогенным путем, из отдаленных очагов инфекции. Основным механизмом в заболевании хроническим пиелонефритом является нарушение уродинамики. Оно обеспечивает попадание в почечную ткань мочи, содержащей иммунные комплексы (а не микроб как таковой). При этом чем выше плотность рецепторов слизистой оболочки к E. coli, например, тем выше вероятность пиелонефрита. Обычно благодаря низкому давлению в лоханке моча как бы высасывается ею из почечной ткани. Нарушение оттока мочи неизбежно приводит к ее застою и прекращению оттока из ткани почки. При этом развиваются пиеловенозные и пиелососочковые рефлюксы. Создаются благоприятные условия для воспалительной реакции, распространяющейся на почечную ткань.Ф Иммунные комплексы при этом располагаются очагами, что объясняет почти полное отсутствие общих иммунологических реакций при лабораторных исследованиях у этих больных.
Классификация По локализации: односторонний, двусторонний, тотальный, сегментарный. По возникновению: первичный, вторичный. Клинические формы: гипертоническая, нефротическая, септическая, гематурическая, анемическая, смешанная. По активности воспалительного процесса Н.А. Лопаткин предлагает выделять: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса, фазу ремиссии.
Клиника Латентная форма хронического пиелонефрита отмечается в 15% случаев. Характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, возможно субфебрильное повышение температуры. При физическом обследовании особых изменений не выявляется. Редко отмечается положительный симптом Пастернацкого. В анализах мочи: увеличение диуреза, снижение удельного веса мочи, незначительная протеинурия, возможны лейкоцитурия и бактериурия. У ряда больных отмечается небольшая анемия и невысокая гипертония. Рецидивирующая форма встречается в 80% случаев. Больные жалуются на тянущие боли в поясничной области, дизурические явления, периодические подъемы температуры. Симптом Пастернацкого, как правило, положителен. При прогрессировании заболевания присоединяется гипертонический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружениями, болями в области сердца. У части больных развивается анемический синдром, сопровождающийся жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку, боли в сердце. По мере прогрессирования заболевания развивается хроническая почечная недостаточность. В анализах: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, реже гематурия, бактериурия, которые носят постоянный характер. Имеют место анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. Гипертоническая форма обусловлена картиной гипертонического синдрома, у 20% больных гипертония имеет злокачественное течение. Мочевой синдром не выражен, поэтому во всех случаях гипертонии необходимо проводить комплекс исследований для исключения хронического пиелонефрита. Анемическая форма встречается редко. Скудность и перемежающийся характер изменений в моче затрудняет своевременную диагностику. Анемия носит гипохромный характер. Азотемическая форма проявляется в стадии хронической почечной недостаточности, с соответствующими клиническими и лабораторными признаками.
Диагностика При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании. Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза. Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса). Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей. Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни. Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если 2-я почка функционирует нормально). Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет. Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
- цилиндры; - амилаза; - кальций; - креатинин; - неорганизованный осадок мочи; - уробилин; - гемоглобин; - диастаза; - эпителиальные клетки; - бактериурия.
Полиурия 1. Почечные причины полиурии - острый диффузный гломерулонефрит в начальной стадии (позже суточный диурез снижается), острый канальцевый некроз (иногда); - хронический гломерулонефрит, канальцевый ацидоз почек; - пиелонефриты; - во время почечной колики или после нее (сочетается с частым мочевыделением); - кистоз и поликистоз мозгового вещества почек; - первично и вторично сморщенная почка (паренхиму почек заменяет соединительная ткань, шлаковые вещества выводятся путем увеличения диуреза - принудительная полиурия). Позже - олигурия; - нефропатия (после наркоза, миеломная болезнь, туберкулез, амилоидоз, саркоидоз, после трансплантации почки).
Олиго- и анурия Олигурия - уменьшение суточного диуреза (экскреция меньше 400 мл в сутки). Олигурия свидетельствует о тяжелом поражении почек с весьма малой фильтрацией в почечных клубочках. Анурия является следствием тяжелого поражения почек. При длительности 5-7 дней ведет к уремии. Цвет мочи колеблется от светло-желтого до насыщенного желтого, зависит от удельного веса, приема медикаментозных препаратов, пищи, присутствия желчных пигментов, крови, бактерий и химических веществ. Относительная плотность мочи в норме составляет 1015-1025. Удельный вес зависит от количества принятой жидкости. Низкие цифры - гипостенурия - указывают на нарушение концентрационной функции почек: хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, амилоидоз, диабетический гломерулосклероз, поликистоз и др. Повышение удельного веса - гиперстенурия - наблюдается при сахарном диабете, голодании, потере жидкости (понос, рвота). Вещества с большой молекулярной массой (протеинурия, глюкозурия) также будут обуславливать повышение удельного веса.
Протеинурия В нормальной моче имеется незначительное содержание белка, которое не определяется лабораторными методами. Следы белка могут обнаруживаться у здоровых людей. Рассмотрим алгоритм дифференциального поиска при выявлении протеинурии: Протеинурия канальцевого происхождения: - нефротический синдром (более 3,5 г в сутки); - интерстициальный нефрит, пиелонефрит; - лекарственное поражение (фенацетин, литий); - тяжелые металлы (ртуть, свинец, кадмий); - саркоидоз; - отторжение почечного трансплантата; - болезнь Вильсона, кисты в мозговом слое почки, оксалоз, синдром Фанкони. При обнаружении в моче только альбуминов речь может идти о функциональной протеинурии. Необходимо определение белка в суточной порции, так как в отдельных порциях возможно снижение уровня белка за счет увеличения диуреза, а также, наоборот, повышение днем за счет физической нагрузки.
Глюкозурия Глюкозурия - сахар в моче. В норме содержание глюкозы минимально (0,03-0,15 г/л), которое не обнаруживается обычными методами. Гипергликемическая глюкозурия: - алиментарная; - сахарный диабет; - центрального генеза (сотрясение мозга, инсульт, эмоциональная); - гипоинсулинизм; - усиленное выделение гипергликемических гормонов (опухоль гипофиза, акромегалия) - гормоны (адреналин, АКТГ, кортикостероиды, тироксин, соматотропный гормон); - лекарственные средства - поражение паренхимы печени (нарушение перехода глюкозы в гликоген). Почечная глюкозурия: - острый гломерулонефрит; - токсическое поражение почечных канальцев; - тубулярная нефропатия; - атеросклероз; - 2-я половина беременности. Почечная глюкозурия может наблюдаться при диабетическом гломерулосклерозе, но снижается по мере прогрессирования заболевания. Для начала поиска по выявлению причин глюкозурии необходимо расспросить больного о наличии у него хронических заболеваний почек, печени, сахарном диабете, о получаемой терапии (для исключения медикаментозной причины), а также исключить физиологическую глюкозурию, которая возможна при введении с пищей большого количества углеводов (алиментарная), после эмоционального напряжения.
Гематурия Гематурия - выделение крови с мочой - неоспоримо является патологической находкой. Различают микро- и макрогематурию. Почечная гематурия: - гломерулонефрит; - ангионевротический отек мочевыводящих путей, тромбоэмболия сосудов почек, инфаркт почек; - нефротический синдром, некроз почечных канальцев; - травма органов мочеполовой системы, камни; - инфекции мочеполовой системы (пиелонефрит, туберкулез почек), лейшманиоз; - опухоль почки. Внепочечная гематурия: - интенсивная физическая нагрузка (у 18% спортсменов); - бактериальный эндокардит, гранулематоз Вегенера, СН (застой в почечных сосудах - повышение проницаемости эндотелия почечных клубочков); - дефицит витамина С (микрогематурия у 1/3 больных); - поражение мочевыводящих путей - кровотечение из мочеточника, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательной железы (опухоли, камни, травмы); - геморрагические диатезы (гемофилия, тромбоцитопения, болезнь Верльгофа, лейкозы); - лекарственные препараты (индометацин, кумарин, фенилбутазон, ацетилсалициловая кислота, фенацетин); - отравление кислотами и щелочами. Трехстаканная проба - если имеет место кровотечение из мочеиспускательного канала, то кровь обнаруживается только в 1-й порции мочи, а кровь из почек равномерно присутствует во всех 3 порциях.
Лейкоцитурия, цилиндурия Лейкоцитурия Чаще всего считают, что в норме в моче имеется до 5-6 лейкоцитов в поле зрения. Причины лейкоцитурии: - воспалительный процесс - пиелонефрит, пиелит, цистит, уретрит; - нефротический синдром; - гломерулонефрит; - СКВ; - туберкулез почек; - капиллярный гломерулосклероз. Определенное значение имеет двухстаканная проба (увеличение лейкоцитов в 1-й порции свидетельствует о воспалении мочеиспускательного канала или предстательной железы, во 2-й - в мочевом пузыре, лоханке, почке). Для определения клеточных элементов имеет значение анализ мочи по Нечипоренко.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Хронический пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме с преимущественным поражением межуточной ткани и вовлечением лоханки и чашек. Этиология, патогенез Возбудителями заболевания могут быть грам-негативные и грам-позитивные микроорганизмы, грибы. Наиболее часто это кишечная палочка, протей, стафилококк. Причинами восхождения инфекции в почечные лоханки являются: внутрипочечный рефлюкс, первичный везикоуретральный рефлюкс, вторичный везикоуретральный рефлюкс вследствие обструкции мочевого пузыря и беременности, воспаление или отек мочевого пузыря в зоне впадения мочеточников, обструкция почечной лоханки конкрементом, стриктуры мочеточников. Патогенные бактерии могут попадать в почечную лоханку и гематогенным путем, из отдаленных очагов инфекции. Основным механизмом в заболевании хроническим пиелонефритом является нарушение уродинамики. Оно обеспечивает попадание в почечную ткань мочи, содержащей иммунные комплексы (а не микроб как таковой). При этом чем выше плотность рецепторов слизистой оболочки к E. coli, например, тем выше вероятность пиелонефрита. Обычно благодаря низкому давлению в лоханке моча как бы высасывается ею из почечной ткани. Нарушение оттока мочи неизбежно приводит к ее застою и прекращению оттока из ткани почки. При этом развиваются пиеловенозные и пиелососочковые рефлюксы. Создаются благоприятные условия для воспалительной реакции, распространяющейся на почечную ткань.Ф Иммунные комплексы при этом располагаются очагами, что объясняет почти полное отсутствие общих иммунологических реакций при лабораторных исследованиях у этих больных.
Классификация По локализации: односторонний, двусторонний, тотальный, сегментарный. По возникновению: первичный, вторичный. Клинические формы: гипертоническая, нефротическая, септическая, гематурическая, анемическая, смешанная. По активности воспалительного процесса Н.А. Лопаткин предлагает выделять: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса, фазу ремиссии.
Клиника Латентная форма хронического пиелонефрита отмечается в 15% случаев. Характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, возможно субфебрильное повышение температуры. При физическом обследовании особых изменений не выявляется. Редко отмечается положительный симптом Пастернацкого. В анализах мочи: увеличение диуреза, снижение удельного веса мочи, незначительная протеинурия, возможны лейкоцитурия и бактериурия. У ряда больных отмечается небольшая анемия и невысокая гипертония. Рецидивирующая форма встречается в 80% случаев. Больные жалуются на тянущие боли в поясничной области, дизурические явления, периодические подъемы температуры. Симптом Пастернацкого, как правило, положителен. При прогрессировании заболевания присоединяется гипертонический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружениями, болями в области сердца. У части больных развивается анемический синдром, сопровождающийся жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку, боли в сердце. По мере прогрессирования заболевания развивается хроническая почечная недостаточность. В анализах: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, реже гематурия, бактериурия, которые носят постоянный характер. Имеют место анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. Гипертоническая форма обусловлена картиной гипертонического синдрома, у 20% больных гипертония имеет злокачественное течение. Мочевой синдром не выражен, поэтому во всех случаях гипертонии необходимо проводить комплекс исследований для исключения хронического пиелонефрита. Анемическая форма встречается редко. Скудность и перемежающийся характер изменений в моче затрудняет своевременную диагностику. Анемия носит гипохромный характер. Азотемическая форма проявляется в стадии хронической почечной недостаточности, с соответствующими клиническими и лабораторными признаками.
Диагностика При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании. Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза. Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса). Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей. Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни. Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если 2-я почка функционирует нормально). Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет. Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
- кальций; - креатинин; - неорганизованный осадок мочи; - уробилин; - гемоглобин; - диастаза; - эпителиальные клетки; - бактериурия.
Полиурия 1. Почечные причины полиурии - острый диффузный гломерулонефрит в начальной стадии (позже суточный диурез снижается), острый канальцевый некроз (иногда); - хронический гломерулонефрит, канальцевый ацидоз почек; - пиелонефриты; - во время почечной колики или после нее (сочетается с частым мочевыделением); - кистоз и поликистоз мозгового вещества почек; - первично и вторично сморщенная почка (паренхиму почек заменяет соединительная ткань, шлаковые вещества выводятся путем увеличения диуреза - принудительная полиурия). Позже - олигурия; - нефропатия (после наркоза, миеломная болезнь, туберкулез, амилоидоз, саркоидоз, после трансплантации почки).
Олиго- и анурия Олигурия - уменьшение суточного диуреза (экскреция меньше 400 мл в сутки). Олигурия свидетельствует о тяжелом поражении почек с весьма малой фильтрацией в почечных клубочках. Анурия является следствием тяжелого поражения почек. При длительности 5-7 дней ведет к уремии. Цвет мочи колеблется от светло-желтого до насыщенного желтого, зависит от удельного веса, приема медикаментозных препаратов, пищи, присутствия желчных пигментов, крови, бактерий и химических веществ. Относительная плотность мочи в норме составляет 1015-1025. Удельный вес зависит от количества принятой жидкости. Низкие цифры - гипостенурия - указывают на нарушение концентрационной функции почек: хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, амилоидоз, диабетический гломерулосклероз, поликистоз и др. Повышение удельного веса - гиперстенурия - наблюдается при сахарном диабете, голодании, потере жидкости (понос, рвота). Вещества с большой молекулярной массой (протеинурия, глюкозурия) также будут обуславливать повышение удельного веса.
Протеинурия В нормальной моче имеется незначительное содержание белка, которое не определяется лабораторными методами. Следы белка могут обнаруживаться у здоровых людей. Рассмотрим алгоритм дифференциального поиска при выявлении протеинурии: Протеинурия канальцевого происхождения: - нефротический синдром (более 3,5 г в сутки); - интерстициальный нефрит, пиелонефрит; - лекарственное поражение (фенацетин, литий); - тяжелые металлы (ртуть, свинец, кадмий); - саркоидоз; - отторжение почечного трансплантата; - болезнь Вильсона, кисты в мозговом слое почки, оксалоз, синдром Фанкони. При обнаружении в моче только альбуминов речь может идти о функциональной протеинурии. Необходимо определение белка в суточной порции, так как в отдельных порциях возможно снижение уровня белка за счет увеличения диуреза, а также, наоборот, повышение днем за счет физической нагрузки.
Глюкозурия Глюкозурия - сахар в моче. В норме содержание глюкозы минимально (0,03-0,15 г/л), которое не обнаруживается обычными методами. Гипергликемическая глюкозурия: - алиментарная; - сахарный диабет; - центрального генеза (сотрясение мозга, инсульт, эмоциональная); - гипоинсулинизм; - усиленное выделение гипергликемических гормонов (опухоль гипофиза, акромегалия) - гормоны (адреналин, АКТГ, кортикостероиды, тироксин, соматотропный гормон); - лекарственные средства - поражение паренхимы печени (нарушение перехода глюкозы в гликоген). Почечная глюкозурия: - острый гломерулонефрит; - токсическое поражение почечных канальцев; - тубулярная нефропатия; - атеросклероз; - 2-я половина беременности. Почечная глюкозурия может наблюдаться при диабетическом гломерулосклерозе, но снижается по мере прогрессирования заболевания. Для начала поиска по выявлению причин глюкозурии необходимо расспросить больного о наличии у него хронических заболеваний почек, печени, сахарном диабете, о получаемой терапии (для исключения медикаментозной причины), а также исключить физиологическую глюкозурию, которая возможна при введении с пищей большого количества углеводов (алиментарная), после эмоционального напряжения.
Гематурия Гематурия - выделение крови с мочой - неоспоримо является патологической находкой. Различают микро- и макрогематурию. Почечная гематурия: - гломерулонефрит; - ангионевротический отек мочевыводящих путей, тромбоэмболия сосудов почек, инфаркт почек; - нефротический синдром, некроз почечных канальцев; - травма органов мочеполовой системы, камни; - инфекции мочеполовой системы (пиелонефрит, туберкулез почек), лейшманиоз; - опухоль почки. Внепочечная гематурия: - интенсивная физическая нагрузка (у 18% спортсменов); - бактериальный эндокардит, гранулематоз Вегенера, СН (застой в почечных сосудах - повышение проницаемости эндотелия почечных клубочков); - дефицит витамина С (микрогематурия у 1/3 больных); - поражение мочевыводящих путей - кровотечение из мочеточника, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательной железы (опухоли, камни, травмы); - геморрагические диатезы (гемофилия, тромбоцитопения, болезнь Верльгофа, лейкозы); - лекарственные препараты (индометацин, кумарин, фенилбутазон, ацетилсалициловая кислота, фенацетин); - отравление кислотами и щелочами. Трехстаканная проба - если имеет место кровотечение из мочеиспускательного канала, то кровь обнаруживается только в 1-й порции мочи, а кровь из почек равномерно присутствует во всех 3 порциях.
Лейкоцитурия, цилиндурия Лейкоцитурия Чаще всего считают, что в норме в моче имеется до 5-6 лейкоцитов в поле зрения. Причины лейкоцитурии: - воспалительный процесс - пиелонефрит, пиелит, цистит, уретрит; - нефротический синдром; - гломерулонефрит; - СКВ; - туберкулез почек; - капиллярный гломерулосклероз. Определенное значение имеет двухстаканная проба (увеличение лейкоцитов в 1-й порции свидетельствует о воспалении мочеиспускательного канала или предстательной железы, во 2-й - в мочевом пузыре, лоханке, почке). Для определения клеточных элементов имеет значение анализ мочи по Нечипоренко.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Хронический пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме с преимущественным поражением межуточной ткани и вовлечением лоханки и чашек. Этиология, патогенез Возбудителями заболевания могут быть грам-негативные и грам-позитивные микроорганизмы, грибы. Наиболее часто это кишечная палочка, протей, стафилококк. Причинами восхождения инфекции в почечные лоханки являются: внутрипочечный рефлюкс, первичный везикоуретральный рефлюкс, вторичный везикоуретральный рефлюкс вследствие обструкции мочевого пузыря и беременности, воспаление или отек мочевого пузыря в зоне впадения мочеточников, обструкция почечной лоханки конкрементом, стриктуры мочеточников. Патогенные бактерии могут попадать в почечную лоханку и гематогенным путем, из отдаленных очагов инфекции. Основным механизмом в заболевании хроническим пиелонефритом является нарушение уродинамики. Оно обеспечивает попадание в почечную ткань мочи, содержащей иммунные комплексы (а не микроб как таковой). При этом чем выше плотность рецепторов слизистой оболочки к E. coli, например, тем выше вероятность пиелонефрита. Обычно благодаря низкому давлению в лоханке моча как бы высасывается ею из почечной ткани. Нарушение оттока мочи неизбежно приводит к ее застою и прекращению оттока из ткани почки. При этом развиваются пиеловенозные и пиелососочковые рефлюксы. Создаются благоприятные условия для воспалительной реакции, распространяющейся на почечную ткань.Ф Иммунные комплексы при этом располагаются очагами, что объясняет почти полное отсутствие общих иммунологических реакций при лабораторных исследованиях у этих больных.
Классификация По локализации: односторонний, двусторонний, тотальный, сегментарный. По возникновению: первичный, вторичный. Клинические формы: гипертоническая, нефротическая, септическая, гематурическая, анемическая, смешанная. По активности воспалительного процесса Н.А. Лопаткин предлагает выделять: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса, фазу ремиссии.
Клиника Латентная форма хронического пиелонефрита отмечается в 15% случаев. Характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, возможно субфебрильное повышение температуры. При физическом обследовании особых изменений не выявляется. Редко отмечается положительный симптом Пастернацкого. В анализах мочи: увеличение диуреза, снижение удельного веса мочи, незначительная протеинурия, возможны лейкоцитурия и бактериурия. У ряда больных отмечается небольшая анемия и невысокая гипертония. Рецидивирующая форма встречается в 80% случаев. Больные жалуются на тянущие боли в поясничной области, дизурические явления, периодические подъемы температуры. Симптом Пастернацкого, как правило, положителен. При прогрессировании заболевания присоединяется гипертонический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружениями, болями в области сердца. У части больных развивается анемический синдром, сопровождающийся жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку, боли в сердце. По мере прогрессирования заболевания развивается хроническая почечная недостаточность. В анализах: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, реже гематурия, бактериурия, которые носят постоянный характер. Имеют место анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. Гипертоническая форма обусловлена картиной гипертонического синдрома, у 20% больных гипертония имеет злокачественное течение. Мочевой синдром не выражен, поэтому во всех случаях гипертонии необходимо проводить комплекс исследований для исключения хронического пиелонефрита. Анемическая форма встречается редко. Скудность и перемежающийся характер изменений в моче затрудняет своевременную диагностику. Анемия носит гипохромный характер. Азотемическая форма проявляется в стадии хронической почечной недостаточности, с соответствующими клиническими и лабораторными признаками.
Диагностика При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании. Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза. Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса). Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей. Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни. Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если 2-я почка функционирует нормально). Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет. Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
- неорганизованный осадок мочи; - уробилин; - гемоглобин; - диастаза; - эпителиальные клетки; - бактериурия.
Полиурия 1. Почечные причины полиурии - острый диффузный гломерулонефрит в начальной стадии (позже суточный диурез снижается), острый канальцевый некроз (иногда); - хронический гломерулонефрит, канальцевый ацидоз почек; - пиелонефриты; - во время почечной колики или после нее (сочетается с частым мочевыделением); - кистоз и поликистоз мозгового вещества почек; - первично и вторично сморщенная почка (паренхиму почек заменяет соединительная ткань, шлаковые вещества выводятся путем увеличения диуреза - принудительная полиурия). Позже - олигурия; - нефропатия (после наркоза, миеломная болезнь, туберкулез, амилоидоз, саркоидоз, после трансплантации почки).
Олиго- и анурия Олигурия - уменьшение суточного диуреза (экскреция меньше 400 мл в сутки). Олигурия свидетельствует о тяжелом поражении почек с весьма малой фильтрацией в почечных клубочках. Анурия является следствием тяжелого поражения почек. При длительности 5-7 дней ведет к уремии. Цвет мочи колеблется от светло-желтого до насыщенного желтого, зависит от удельного веса, приема медикаментозных препаратов, пищи, присутствия желчных пигментов, крови, бактерий и химических веществ. Относительная плотность мочи в норме составляет 1015-1025. Удельный вес зависит от количества принятой жидкости. Низкие цифры - гипостенурия - указывают на нарушение концентрационной функции почек: хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, амилоидоз, диабетический гломерулосклероз, поликистоз и др. Повышение удельного веса - гиперстенурия - наблюдается при сахарном диабете, голодании, потере жидкости (понос, рвота). Вещества с большой молекулярной массой (протеинурия, глюкозурия) также будут обуславливать повышение удельного веса.
Протеинурия В нормальной моче имеется незначительное содержание белка, которое не определяется лабораторными методами. Следы белка могут обнаруживаться у здоровых людей. Рассмотрим алгоритм дифференциального поиска при выявлении протеинурии: Протеинурия канальцевого происхождения: - нефротический синдром (более 3,5 г в сутки); - интерстициальный нефрит, пиелонефрит; - лекарственное поражение (фенацетин, литий); - тяжелые металлы (ртуть, свинец, кадмий); - саркоидоз; - отторжение почечного трансплантата; - болезнь Вильсона, кисты в мозговом слое почки, оксалоз, синдром Фанкони. При обнаружении в моче только альбуминов речь может идти о функциональной протеинурии. Необходимо определение белка в суточной порции, так как в отдельных порциях возможно снижение уровня белка за счет увеличения диуреза, а также, наоборот, повышение днем за счет физической нагрузки.
Глюкозурия Глюкозурия - сахар в моче. В норме содержание глюкозы минимально (0,03-0,15 г/л), которое не обнаруживается обычными методами. Гипергликемическая глюкозурия: - алиментарная; - сахарный диабет; - центрального генеза (сотрясение мозга, инсульт, эмоциональная); - гипоинсулинизм; - усиленное выделение гипергликемических гормонов (опухоль гипофиза, акромегалия) - гормоны (адреналин, АКТГ, кортикостероиды, тироксин, соматотропный гормон); - лекарственные средства - поражение паренхимы печени (нарушение перехода глюкозы в гликоген). Почечная глюкозурия: - острый гломерулонефрит; - токсическое поражение почечных канальцев; - тубулярная нефропатия; - атеросклероз; - 2-я половина беременности. Почечная глюкозурия может наблюдаться при диабетическом гломерулосклерозе, но снижается по мере прогрессирования заболевания. Для начала поиска по выявлению причин глюкозурии необходимо расспросить больного о наличии у него хронических заболеваний почек, печени, сахарном диабете, о получаемой терапии (для исключения медикаментозной причины), а также исключить физиологическую глюкозурию, которая возможна при введении с пищей большого количества углеводов (алиментарная), после эмоционального напряжения.
Гематурия Гематурия - выделение крови с мочой - неоспоримо является патологической находкой. Различают микро- и макрогематурию. Почечная гематурия: - гломерулонефрит; - ангионевротический отек мочевыводящих путей, тромбоэмболия сосудов почек, инфаркт почек; - нефротический синдром, некроз почечных канальцев; - травма органов мочеполовой системы, камни; - инфекции мочеполовой системы (пиелонефрит, туберкулез почек), лейшманиоз; - опухоль почки. Внепочечная гематурия: - интенсивная физическая нагрузка (у 18% спортсменов); - бактериальный эндокардит, гранулематоз Вегенера, СН (застой в почечных сосудах - повышение проницаемости эндотелия почечных клубочков); - дефицит витамина С (микрогематурия у 1/3 больных); - поражение мочевыводящих путей - кровотечение из мочеточника, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательной железы (опухоли, камни, травмы); - геморрагические диатезы (гемофилия, тромбоцитопения, болезнь Верльгофа, лейкозы); - лекарственные препараты (индометацин, кумарин, фенилбутазон, ацетилсалициловая кислота, фенацетин); - отравление кислотами и щелочами. Трехстаканная проба - если имеет место кровотечение из мочеиспускательного канала, то кровь обнаруживается только в 1-й порции мочи, а кровь из почек равномерно присутствует во всех 3 порциях.
Лейкоцитурия, цилиндурия Лейкоцитурия Чаще всего считают, что в норме в моче имеется до 5-6 лейкоцитов в поле зрения. Причины лейкоцитурии: - воспалительный процесс - пиелонефрит, пиелит, цистит, уретрит; - нефротический синдром; - гломерулонефрит; - СКВ; - туберкулез почек; - капиллярный гломерулосклероз. Определенное значение имеет двухстаканная проба (увеличение лейкоцитов в 1-й порции свидетельствует о воспалении мочеиспускательного канала или предстательной железы, во 2-й - в мочевом пузыре, лоханке, почке). Для определения клеточных элементов имеет значение анализ мочи по Нечипоренко.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Хронический пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме с преимущественным поражением межуточной ткани и вовлечением лоханки и чашек. Этиология, патогенез Возбудителями заболевания могут быть грам-негативные и грам-позитивные микроорганизмы, грибы. Наиболее часто это кишечная палочка, протей, стафилококк. Причинами восхождения инфекции в почечные лоханки являются: внутрипочечный рефлюкс, первичный везикоуретральный рефлюкс, вторичный везикоуретральный рефлюкс вследствие обструкции мочевого пузыря и беременности, воспаление или отек мочевого пузыря в зоне впадения мочеточников, обструкция почечной лоханки конкрементом, стриктуры мочеточников. Патогенные бактерии могут попадать в почечную лоханку и гематогенным путем, из отдаленных очагов инфекции. Основным механизмом в заболевании хроническим пиелонефритом является нарушение уродинамики. Оно обеспечивает попадание в почечную ткань мочи, содержащей иммунные комплексы (а не микроб как таковой). При этом чем выше плотность рецепторов слизистой оболочки к E. coli, например, тем выше вероятность пиелонефрита. Обычно благодаря низкому давлению в лоханке моча как бы высасывается ею из почечной ткани. Нарушение оттока мочи неизбежно приводит к ее застою и прекращению оттока из ткани почки. При этом развиваются пиеловенозные и пиелососочковые рефлюксы. Создаются благоприятные условия для воспалительной реакции, распространяющейся на почечную ткань.Ф Иммунные комплексы при этом располагаются очагами, что объясняет почти полное отсутствие общих иммунологических реакций при лабораторных исследованиях у этих больных.
Классификация По локализации: односторонний, двусторонний, тотальный, сегментарный. По возникновению: первичный, вторичный. Клинические формы: гипертоническая, нефротическая, септическая, гематурическая, анемическая, смешанная. По активности воспалительного процесса Н.А. Лопаткин предлагает выделять: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса, фазу ремиссии.
Клиника Латентная форма хронического пиелонефрита отмечается в 15% случаев. Характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, возможно субфебрильное повышение температуры. При физическом обследовании особых изменений не выявляется. Редко отмечается положительный симптом Пастернацкого. В анализах мочи: увеличение диуреза, снижение удельного веса мочи, незначительная протеинурия, возможны лейкоцитурия и бактериурия. У ряда больных отмечается небольшая анемия и невысокая гипертония. Рецидивирующая форма встречается в 80% случаев. Больные жалуются на тянущие боли в поясничной области, дизурические явления, периодические подъемы температуры. Симптом Пастернацкого, как правило, положителен. При прогрессировании заболевания присоединяется гипертонический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружениями, болями в области сердца. У части больных развивается анемический синдром, сопровождающийся жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку, боли в сердце. По мере прогрессирования заболевания развивается хроническая почечная недостаточность. В анализах: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, реже гематурия, бактериурия, которые носят постоянный характер. Имеют место анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. Гипертоническая форма обусловлена картиной гипертонического синдрома, у 20% больных гипертония имеет злокачественное течение. Мочевой синдром не выражен, поэтому во всех случаях гипертонии необходимо проводить комплекс исследований для исключения хронического пиелонефрита. Анемическая форма встречается редко. Скудность и перемежающийся характер изменений в моче затрудняет своевременную диагностику. Анемия носит гипохромный характер. Азотемическая форма проявляется в стадии хронической почечной недостаточности, с соответствующими клиническими и лабораторными признаками.
Диагностика При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании. Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза. Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса). Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей. Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни. Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если 2-я почка функционирует нормально). Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет. Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
- гемоглобин; - диастаза; - эпителиальные клетки; - бактериурия.
Полиурия 1. Почечные причины полиурии - острый диффузный гломерулонефрит в начальной стадии (позже суточный диурез снижается), острый канальцевый некроз (иногда); - хронический гломерулонефрит, канальцевый ацидоз почек; - пиелонефриты; - во время почечной колики или после нее (сочетается с частым мочевыделением); - кистоз и поликистоз мозгового вещества почек; - первично и вторично сморщенная почка (паренхиму почек заменяет соединительная ткань, шлаковые вещества выводятся путем увеличения диуреза - принудительная полиурия). Позже - олигурия; - нефропатия (после наркоза, миеломная болезнь, туберкулез, амилоидоз, саркоидоз, после трансплантации почки).
Олиго- и анурия Олигурия - уменьшение суточного диуреза (экскреция меньше 400 мл в сутки). Олигурия свидетельствует о тяжелом поражении почек с весьма малой фильтрацией в почечных клубочках. Анурия является следствием тяжелого поражения почек. При длительности 5-7 дней ведет к уремии. Цвет мочи колеблется от светло-желтого до насыщенного желтого, зависит от удельного веса, приема медикаментозных препаратов, пищи, присутствия желчных пигментов, крови, бактерий и химических веществ. Относительная плотность мочи в норме составляет 1015-1025. Удельный вес зависит от количества принятой жидкости. Низкие цифры - гипостенурия - указывают на нарушение концентрационной функции почек: хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, амилоидоз, диабетический гломерулосклероз, поликистоз и др. Повышение удельного веса - гиперстенурия - наблюдается при сахарном диабете, голодании, потере жидкости (понос, рвота). Вещества с большой молекулярной массой (протеинурия, глюкозурия) также будут обуславливать повышение удельного веса.
Протеинурия В нормальной моче имеется незначительное содержание белка, которое не определяется лабораторными методами. Следы белка могут обнаруживаться у здоровых людей. Рассмотрим алгоритм дифференциального поиска при выявлении протеинурии: Протеинурия канальцевого происхождения: - нефротический синдром (более 3,5 г в сутки); - интерстициальный нефрит, пиелонефрит; - лекарственное поражение (фенацетин, литий); - тяжелые металлы (ртуть, свинец, кадмий); - саркоидоз; - отторжение почечного трансплантата; - болезнь Вильсона, кисты в мозговом слое почки, оксалоз, синдром Фанкони. При обнаружении в моче только альбуминов речь может идти о функциональной протеинурии. Необходимо определение белка в суточной порции, так как в отдельных порциях возможно снижение уровня белка за счет увеличения диуреза, а также, наоборот, повышение днем за счет физической нагрузки.
Глюкозурия Глюкозурия - сахар в моче. В норме содержание глюкозы минимально (0,03-0,15 г/л), которое не обнаруживается обычными методами. Гипергликемическая глюкозурия: - алиментарная; - сахарный диабет; - центрального генеза (сотрясение мозга, инсульт, эмоциональная); - гипоинсулинизм; - усиленное выделение гипергликемических гормонов (опухоль гипофиза, акромегалия) - гормоны (адреналин, АКТГ, кортикостероиды, тироксин, соматотропный гормон); - лекарственные средства - поражение паренхимы печени (нарушение перехода глюкозы в гликоген). Почечная глюкозурия: - острый гломерулонефрит; - токсическое поражение почечных канальцев; - тубулярная нефропатия; - атеросклероз; - 2-я половина беременности. Почечная глюкозурия может наблюдаться при диабетическом гломерулосклерозе, но снижается по мере прогрессирования заболевания. Для начала поиска по выявлению причин глюкозурии необходимо расспросить больного о наличии у него хронических заболеваний почек, печени, сахарном диабете, о получаемой терапии (для исключения медикаментозной причины), а также исключить физиологическую глюкозурию, которая возможна при введении с пищей большого количества углеводов (алиментарная), после эмоционального напряжения.
Гематурия Гематурия - выделение крови с мочой - неоспоримо является патологической находкой. Различают микро- и макрогематурию. Почечная гематурия: - гломерулонефрит; - ангионевротический отек мочевыводящих путей, тромбоэмболия сосудов почек, инфаркт почек; - нефротический синдром, некроз почечных канальцев; - травма органов мочеполовой системы, камни; - инфекции мочеполовой системы (пиелонефрит, туберкулез почек), лейшманиоз; - опухоль почки. Внепочечная гематурия: - интенсивная физическая нагрузка (у 18% спортсменов); - бактериальный эндокардит, гранулематоз Вегенера, СН (застой в почечных сосудах - повышение проницаемости эндотелия почечных клубочков); - дефицит витамина С (микрогематурия у 1/3 больных); - поражение мочевыводящих путей - кровотечение из мочеточника, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательной железы (опухоли, камни, травмы); - геморрагические диатезы (гемофилия, тромбоцитопения, болезнь Верльгофа, лейкозы); - лекарственные препараты (индометацин, кумарин, фенилбутазон, ацетилсалициловая кислота, фенацетин); - отравление кислотами и щелочами. Трехстаканная проба - если имеет место кровотечение из мочеиспускательного канала, то кровь обнаруживается только в 1-й порции мочи, а кровь из почек равномерно присутствует во всех 3 порциях.
Лейкоцитурия, цилиндурия Лейкоцитурия Чаще всего считают, что в норме в моче имеется до 5-6 лейкоцитов в поле зрения. Причины лейкоцитурии: - воспалительный процесс - пиелонефрит, пиелит, цистит, уретрит; - нефротический синдром; - гломерулонефрит; - СКВ; - туберкулез почек; - капиллярный гломерулосклероз. Определенное значение имеет двухстаканная проба (увеличение лейкоцитов в 1-й порции свидетельствует о воспалении мочеиспускательного канала или предстательной железы, во 2-й - в мочевом пузыре, лоханке, почке). Для определения клеточных элементов имеет значение анализ мочи по Нечипоренко.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Хронический пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме с преимущественным поражением межуточной ткани и вовлечением лоханки и чашек. Этиология, патогенез Возбудителями заболевания могут быть грам-негативные и грам-позитивные микроорганизмы, грибы. Наиболее часто это кишечная палочка, протей, стафилококк. Причинами восхождения инфекции в почечные лоханки являются: внутрипочечный рефлюкс, первичный везикоуретральный рефлюкс, вторичный везикоуретральный рефлюкс вследствие обструкции мочевого пузыря и беременности, воспаление или отек мочевого пузыря в зоне впадения мочеточников, обструкция почечной лоханки конкрементом, стриктуры мочеточников. Патогенные бактерии могут попадать в почечную лоханку и гематогенным путем, из отдаленных очагов инфекции. Основным механизмом в заболевании хроническим пиелонефритом является нарушение уродинамики. Оно обеспечивает попадание в почечную ткань мочи, содержащей иммунные комплексы (а не микроб как таковой). При этом чем выше плотность рецепторов слизистой оболочки к E. coli, например, тем выше вероятность пиелонефрита. Обычно благодаря низкому давлению в лоханке моча как бы высасывается ею из почечной ткани. Нарушение оттока мочи неизбежно приводит к ее застою и прекращению оттока из ткани почки. При этом развиваются пиеловенозные и пиелососочковые рефлюксы. Создаются благоприятные условия для воспалительной реакции, распространяющейся на почечную ткань.Ф Иммунные комплексы при этом располагаются очагами, что объясняет почти полное отсутствие общих иммунологических реакций при лабораторных исследованиях у этих больных.
Классификация По локализации: односторонний, двусторонний, тотальный, сегментарный. По возникновению: первичный, вторичный. Клинические формы: гипертоническая, нефротическая, септическая, гематурическая, анемическая, смешанная. По активности воспалительного процесса Н.А. Лопаткин предлагает выделять: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса, фазу ремиссии.
Клиника Латентная форма хронического пиелонефрита отмечается в 15% случаев. Характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, возможно субфебрильное повышение температуры. При физическом обследовании особых изменений не выявляется. Редко отмечается положительный симптом Пастернацкого. В анализах мочи: увеличение диуреза, снижение удельного веса мочи, незначительная протеинурия, возможны лейкоцитурия и бактериурия. У ряда больных отмечается небольшая анемия и невысокая гипертония. Рецидивирующая форма встречается в 80% случаев. Больные жалуются на тянущие боли в поясничной области, дизурические явления, периодические подъемы температуры. Симптом Пастернацкого, как правило, положителен. При прогрессировании заболевания присоединяется гипертонический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружениями, болями в области сердца. У части больных развивается анемический синдром, сопровождающийся жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку, боли в сердце. По мере прогрессирования заболевания развивается хроническая почечная недостаточность. В анализах: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, реже гематурия, бактериурия, которые носят постоянный характер. Имеют место анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. Гипертоническая форма обусловлена картиной гипертонического синдрома, у 20% больных гипертония имеет злокачественное течение. Мочевой синдром не выражен, поэтому во всех случаях гипертонии необходимо проводить комплекс исследований для исключения хронического пиелонефрита. Анемическая форма встречается редко. Скудность и перемежающийся характер изменений в моче затрудняет своевременную диагностику. Анемия носит гипохромный характер. Азотемическая форма проявляется в стадии хронической почечной недостаточности, с соответствующими клиническими и лабораторными признаками.
Диагностика При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании. Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза. Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса). Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей. Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни. Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если 2-я почка функционирует нормально). Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет. Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
- эпителиальные клетки; - бактериурия.
Полиурия 1. Почечные причины полиурии - острый диффузный гломерулонефрит в начальной стадии (позже суточный диурез снижается), острый канальцевый некроз (иногда); - хронический гломерулонефрит, канальцевый ацидоз почек; - пиелонефриты; - во время почечной колики или после нее (сочетается с частым мочевыделением); - кистоз и поликистоз мозгового вещества почек; - первично и вторично сморщенная почка (паренхиму почек заменяет соединительная ткань, шлаковые вещества выводятся путем увеличения диуреза - принудительная полиурия). Позже - олигурия; - нефропатия (после наркоза, миеломная болезнь, туберкулез, амилоидоз, саркоидоз, после трансплантации почки).
Олиго- и анурия Олигурия - уменьшение суточного диуреза (экскреция меньше 400 мл в сутки). Олигурия свидетельствует о тяжелом поражении почек с весьма малой фильтрацией в почечных клубочках. Анурия является следствием тяжелого поражения почек. При длительности 5-7 дней ведет к уремии. Цвет мочи колеблется от светло-желтого до насыщенного желтого, зависит от удельного веса, приема медикаментозных препаратов, пищи, присутствия желчных пигментов, крови, бактерий и химических веществ. Относительная плотность мочи в норме составляет 1015-1025. Удельный вес зависит от количества принятой жидкости. Низкие цифры - гипостенурия - указывают на нарушение концентрационной функции почек: хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, амилоидоз, диабетический гломерулосклероз, поликистоз и др. Повышение удельного веса - гиперстенурия - наблюдается при сахарном диабете, голодании, потере жидкости (понос, рвота). Вещества с большой молекулярной массой (протеинурия, глюкозурия) также будут обуславливать повышение удельного веса.
Протеинурия В нормальной моче имеется незначительное содержание белка, которое не определяется лабораторными методами. Следы белка могут обнаруживаться у здоровых людей. Рассмотрим алгоритм дифференциального поиска при выявлении протеинурии: Протеинурия канальцевого происхождения: - нефротический синдром (более 3,5 г в сутки); - интерстициальный нефрит, пиелонефрит; - лекарственное поражение (фенацетин, литий); - тяжелые металлы (ртуть, свинец, кадмий); - саркоидоз; - отторжение почечного трансплантата; - болезнь Вильсона, кисты в мозговом слое почки, оксалоз, синдром Фанкони. При обнаружении в моче только альбуминов речь может идти о функциональной протеинурии. Необходимо определение белка в суточной порции, так как в отдельных порциях возможно снижение уровня белка за счет увеличения диуреза, а также, наоборот, повышение днем за счет физической нагрузки.
Глюкозурия Глюкозурия - сахар в моче. В норме содержание глюкозы минимально (0,03-0,15 г/л), которое не обнаруживается обычными методами. Гипергликемическая глюкозурия: - алиментарная; - сахарный диабет; - центрального генеза (сотрясение мозга, инсульт, эмоциональная); - гипоинсулинизм; - усиленное выделение гипергликемических гормонов (опухоль гипофиза, акромегалия) - гормоны (адреналин, АКТГ, кортикостероиды, тироксин, соматотропный гормон); - лекарственные средства - поражение паренхимы печени (нарушение перехода глюкозы в гликоген). Почечная глюкозурия: - острый гломерулонефрит; - токсическое поражение почечных канальцев; - тубулярная нефропатия; - атеросклероз; - 2-я половина беременности. Почечная глюкозурия может наблюдаться при диабетическом гломерулосклерозе, но снижается по мере прогрессирования заболевания. Для начала поиска по выявлению причин глюкозурии необходимо расспросить больного о наличии у него хронических заболеваний почек, печени, сахарном диабете, о получаемой терапии (для исключения медикаментозной причины), а также исключить физиологическую глюкозурию, которая возможна при введении с пищей большого количества углеводов (алиментарная), после эмоционального напряжения.
Гематурия Гематурия - выделение крови с мочой - неоспоримо является патологической находкой. Различают микро- и макрогематурию. Почечная гематурия: - гломерулонефрит; - ангионевротический отек мочевыводящих путей, тромбоэмболия сосудов почек, инфаркт почек; - нефротический синдром, некроз почечных канальцев; - травма органов мочеполовой системы, камни; - инфекции мочеполовой системы (пиелонефрит, туберкулез почек), лейшманиоз; - опухоль почки. Внепочечная гематурия: - интенсивная физическая нагрузка (у 18% спортсменов); - бактериальный эндокардит, гранулематоз Вегенера, СН (застой в почечных сосудах - повышение проницаемости эндотелия почечных клубочков); - дефицит витамина С (микрогематурия у 1/3 больных); - поражение мочевыводящих путей - кровотечение из мочеточника, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательной железы (опухоли, камни, травмы); - геморрагические диатезы (гемофилия, тромбоцитопения, болезнь Верльгофа, лейкозы); - лекарственные препараты (индометацин, кумарин, фенилбутазон, ацетилсалициловая кислота, фенацетин); - отравление кислотами и щелочами. Трехстаканная проба - если имеет место кровотечение из мочеиспускательного канала, то кровь обнаруживается только в 1-й порции мочи, а кровь из почек равномерно присутствует во всех 3 порциях.
Лейкоцитурия, цилиндурия Лейкоцитурия Чаще всего считают, что в норме в моче имеется до 5-6 лейкоцитов в поле зрения. Причины лейкоцитурии: - воспалительный процесс - пиелонефрит, пиелит, цистит, уретрит; - нефротический синдром; - гломерулонефрит; - СКВ; - туберкулез почек; - капиллярный гломерулосклероз. Определенное значение имеет двухстаканная проба (увеличение лейкоцитов в 1-й порции свидетельствует о воспалении мочеиспускательного канала или предстательной железы, во 2-й - в мочевом пузыре, лоханке, почке). Для определения клеточных элементов имеет значение анализ мочи по Нечипоренко.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Хронический пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме с преимущественным поражением межуточной ткани и вовлечением лоханки и чашек. Этиология, патогенез Возбудителями заболевания могут быть грам-негативные и грам-позитивные микроорганизмы, грибы. Наиболее часто это кишечная палочка, протей, стафилококк. Причинами восхождения инфекции в почечные лоханки являются: внутрипочечный рефлюкс, первичный везикоуретральный рефлюкс, вторичный везикоуретральный рефлюкс вследствие обструкции мочевого пузыря и беременности, воспаление или отек мочевого пузыря в зоне впадения мочеточников, обструкция почечной лоханки конкрементом, стриктуры мочеточников. Патогенные бактерии могут попадать в почечную лоханку и гематогенным путем, из отдаленных очагов инфекции. Основным механизмом в заболевании хроническим пиелонефритом является нарушение уродинамики. Оно обеспечивает попадание в почечную ткань мочи, содержащей иммунные комплексы (а не микроб как таковой). При этом чем выше плотность рецепторов слизистой оболочки к E. coli, например, тем выше вероятность пиелонефрита. Обычно благодаря низкому давлению в лоханке моча как бы высасывается ею из почечной ткани. Нарушение оттока мочи неизбежно приводит к ее застою и прекращению оттока из ткани почки. При этом развиваются пиеловенозные и пиелососочковые рефлюксы. Создаются благоприятные условия для воспалительной реакции, распространяющейся на почечную ткань.Ф Иммунные комплексы при этом располагаются очагами, что объясняет почти полное отсутствие общих иммунологических реакций при лабораторных исследованиях у этих больных.
Классификация По локализации: односторонний, двусторонний, тотальный, сегментарный. По возникновению: первичный, вторичный. Клинические формы: гипертоническая, нефротическая, септическая, гематурическая, анемическая, смешанная. По активности воспалительного процесса Н.А. Лопаткин предлагает выделять: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса, фазу ремиссии.
Клиника Латентная форма хронического пиелонефрита отмечается в 15% случаев. Характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, возможно субфебрильное повышение температуры. При физическом обследовании особых изменений не выявляется. Редко отмечается положительный симптом Пастернацкого. В анализах мочи: увеличение диуреза, снижение удельного веса мочи, незначительная протеинурия, возможны лейкоцитурия и бактериурия. У ряда больных отмечается небольшая анемия и невысокая гипертония. Рецидивирующая форма встречается в 80% случаев. Больные жалуются на тянущие боли в поясничной области, дизурические явления, периодические подъемы температуры. Симптом Пастернацкого, как правило, положителен. При прогрессировании заболевания присоединяется гипертонический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружениями, болями в области сердца. У части больных развивается анемический синдром, сопровождающийся жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку, боли в сердце. По мере прогрессирования заболевания развивается хроническая почечная недостаточность. В анализах: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, реже гематурия, бактериурия, которые носят постоянный характер. Имеют место анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. Гипертоническая форма обусловлена картиной гипертонического синдрома, у 20% больных гипертония имеет злокачественное течение. Мочевой синдром не выражен, поэтому во всех случаях гипертонии необходимо проводить комплекс исследований для исключения хронического пиелонефрита. Анемическая форма встречается редко. Скудность и перемежающийся характер изменений в моче затрудняет своевременную диагностику. Анемия носит гипохромный характер. Азотемическая форма проявляется в стадии хронической почечной недостаточности, с соответствующими клиническими и лабораторными признаками.
Диагностика При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании. Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза. Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса). Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей. Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни. Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если 2-я почка функционирует нормально). Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет. Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
Полиурия 1. Почечные причины полиурии - острый диффузный гломерулонефрит в начальной стадии (позже суточный диурез снижается), острый канальцевый некроз (иногда); - хронический гломерулонефрит, канальцевый ацидоз почек; - пиелонефриты; - во время почечной колики или после нее (сочетается с частым мочевыделением); - кистоз и поликистоз мозгового вещества почек; - первично и вторично сморщенная почка (паренхиму почек заменяет соединительная ткань, шлаковые вещества выводятся путем увеличения диуреза - принудительная полиурия). Позже - олигурия; - нефропатия (после наркоза, миеломная болезнь, туберкулез, амилоидоз, саркоидоз, после трансплантации почки).
Олиго- и анурия Олигурия - уменьшение суточного диуреза (экскреция меньше 400 мл в сутки). Олигурия свидетельствует о тяжелом поражении почек с весьма малой фильтрацией в почечных клубочках. Анурия является следствием тяжелого поражения почек. При длительности 5-7 дней ведет к уремии. Цвет мочи колеблется от светло-желтого до насыщенного желтого, зависит от удельного веса, приема медикаментозных препаратов, пищи, присутствия желчных пигментов, крови, бактерий и химических веществ. Относительная плотность мочи в норме составляет 1015-1025. Удельный вес зависит от количества принятой жидкости. Низкие цифры - гипостенурия - указывают на нарушение концентрационной функции почек: хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, амилоидоз, диабетический гломерулосклероз, поликистоз и др. Повышение удельного веса - гиперстенурия - наблюдается при сахарном диабете, голодании, потере жидкости (понос, рвота). Вещества с большой молекулярной массой (протеинурия, глюкозурия) также будут обуславливать повышение удельного веса.
Протеинурия В нормальной моче имеется незначительное содержание белка, которое не определяется лабораторными методами. Следы белка могут обнаруживаться у здоровых людей. Рассмотрим алгоритм дифференциального поиска при выявлении протеинурии: Протеинурия канальцевого происхождения: - нефротический синдром (более 3,5 г в сутки); - интерстициальный нефрит, пиелонефрит; - лекарственное поражение (фенацетин, литий); - тяжелые металлы (ртуть, свинец, кадмий); - саркоидоз; - отторжение почечного трансплантата; - болезнь Вильсона, кисты в мозговом слое почки, оксалоз, синдром Фанкони. При обнаружении в моче только альбуминов речь может идти о функциональной протеинурии. Необходимо определение белка в суточной порции, так как в отдельных порциях возможно снижение уровня белка за счет увеличения диуреза, а также, наоборот, повышение днем за счет физической нагрузки.
Глюкозурия Глюкозурия - сахар в моче. В норме содержание глюкозы минимально (0,03-0,15 г/л), которое не обнаруживается обычными методами. Гипергликемическая глюкозурия: - алиментарная; - сахарный диабет; - центрального генеза (сотрясение мозга, инсульт, эмоциональная); - гипоинсулинизм; - усиленное выделение гипергликемических гормонов (опухоль гипофиза, акромегалия) - гормоны (адреналин, АКТГ, кортикостероиды, тироксин, соматотропный гормон); - лекарственные средства - поражение паренхимы печени (нарушение перехода глюкозы в гликоген). Почечная глюкозурия: - острый гломерулонефрит; - токсическое поражение почечных канальцев; - тубулярная нефропатия; - атеросклероз; - 2-я половина беременности. Почечная глюкозурия может наблюдаться при диабетическом гломерулосклерозе, но снижается по мере прогрессирования заболевания. Для начала поиска по выявлению причин глюкозурии необходимо расспросить больного о наличии у него хронических заболеваний почек, печени, сахарном диабете, о получаемой терапии (для исключения медикаментозной причины), а также исключить физиологическую глюкозурию, которая возможна при введении с пищей большого количества углеводов (алиментарная), после эмоционального напряжения.
Гематурия Гематурия - выделение крови с мочой - неоспоримо является патологической находкой. Различают микро- и макрогематурию. Почечная гематурия: - гломерулонефрит; - ангионевротический отек мочевыводящих путей, тромбоэмболия сосудов почек, инфаркт почек; - нефротический синдром, некроз почечных канальцев; - травма органов мочеполовой системы, камни; - инфекции мочеполовой системы (пиелонефрит, туберкулез почек), лейшманиоз; - опухоль почки. Внепочечная гематурия: - интенсивная физическая нагрузка (у 18% спортсменов); - бактериальный эндокардит, гранулематоз Вегенера, СН (застой в почечных сосудах - повышение проницаемости эндотелия почечных клубочков); - дефицит витамина С (микрогематурия у 1/3 больных); - поражение мочевыводящих путей - кровотечение из мочеточника, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательной железы (опухоли, камни, травмы); - геморрагические диатезы (гемофилия, тромбоцитопения, болезнь Верльгофа, лейкозы); - лекарственные препараты (индометацин, кумарин, фенилбутазон, ацетилсалициловая кислота, фенацетин); - отравление кислотами и щелочами. Трехстаканная проба - если имеет место кровотечение из мочеиспускательного канала, то кровь обнаруживается только в 1-й порции мочи, а кровь из почек равномерно присутствует во всех 3 порциях.
Лейкоцитурия, цилиндурия Лейкоцитурия Чаще всего считают, что в норме в моче имеется до 5-6 лейкоцитов в поле зрения. Причины лейкоцитурии: - воспалительный процесс - пиелонефрит, пиелит, цистит, уретрит; - нефротический синдром; - гломерулонефрит; - СКВ; - туберкулез почек; - капиллярный гломерулосклероз. Определенное значение имеет двухстаканная проба (увеличение лейкоцитов в 1-й порции свидетельствует о воспалении мочеиспускательного канала или предстательной железы, во 2-й - в мочевом пузыре, лоханке, почке). Для определения клеточных элементов имеет значение анализ мочи по Нечипоренко.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Хронический пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме с преимущественным поражением межуточной ткани и вовлечением лоханки и чашек. Этиология, патогенез Возбудителями заболевания могут быть грам-негативные и грам-позитивные микроорганизмы, грибы. Наиболее часто это кишечная палочка, протей, стафилококк. Причинами восхождения инфекции в почечные лоханки являются: внутрипочечный рефлюкс, первичный везикоуретральный рефлюкс, вторичный везикоуретральный рефлюкс вследствие обструкции мочевого пузыря и беременности, воспаление или отек мочевого пузыря в зоне впадения мочеточников, обструкция почечной лоханки конкрементом, стриктуры мочеточников. Патогенные бактерии могут попадать в почечную лоханку и гематогенным путем, из отдаленных очагов инфекции. Основным механизмом в заболевании хроническим пиелонефритом является нарушение уродинамики. Оно обеспечивает попадание в почечную ткань мочи, содержащей иммунные комплексы (а не микроб как таковой). При этом чем выше плотность рецепторов слизистой оболочки к E. coli, например, тем выше вероятность пиелонефрита. Обычно благодаря низкому давлению в лоханке моча как бы высасывается ею из почечной ткани. Нарушение оттока мочи неизбежно приводит к ее застою и прекращению оттока из ткани почки. При этом развиваются пиеловенозные и пиелососочковые рефлюксы. Создаются благоприятные условия для воспалительной реакции, распространяющейся на почечную ткань.Ф Иммунные комплексы при этом располагаются очагами, что объясняет почти полное отсутствие общих иммунологических реакций при лабораторных исследованиях у этих больных.
Классификация По локализации: односторонний, двусторонний, тотальный, сегментарный. По возникновению: первичный, вторичный. Клинические формы: гипертоническая, нефротическая, септическая, гематурическая, анемическая, смешанная. По активности воспалительного процесса Н.А. Лопаткин предлагает выделять: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса, фазу ремиссии.
Клиника Латентная форма хронического пиелонефрита отмечается в 15% случаев. Характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, возможно субфебрильное повышение температуры. При физическом обследовании особых изменений не выявляется. Редко отмечается положительный симптом Пастернацкого. В анализах мочи: увеличение диуреза, снижение удельного веса мочи, незначительная протеинурия, возможны лейкоцитурия и бактериурия. У ряда больных отмечается небольшая анемия и невысокая гипертония. Рецидивирующая форма встречается в 80% случаев. Больные жалуются на тянущие боли в поясничной области, дизурические явления, периодические подъемы температуры. Симптом Пастернацкого, как правило, положителен. При прогрессировании заболевания присоединяется гипертонический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружениями, болями в области сердца. У части больных развивается анемический синдром, сопровождающийся жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку, боли в сердце. По мере прогрессирования заболевания развивается хроническая почечная недостаточность. В анализах: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, реже гематурия, бактериурия, которые носят постоянный характер. Имеют место анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. Гипертоническая форма обусловлена картиной гипертонического синдрома, у 20% больных гипертония имеет злокачественное течение. Мочевой синдром не выражен, поэтому во всех случаях гипертонии необходимо проводить комплекс исследований для исключения хронического пиелонефрита. Анемическая форма встречается редко. Скудность и перемежающийся характер изменений в моче затрудняет своевременную диагностику. Анемия носит гипохромный характер. Азотемическая форма проявляется в стадии хронической почечной недостаточности, с соответствующими клиническими и лабораторными признаками.
Диагностика При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании. Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза. Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса). Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей. Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни. Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если 2-я почка функционирует нормально). Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет. Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
- хронический гломерулонефрит, канальцевый ацидоз почек; - пиелонефриты; - во время почечной колики или после нее (сочетается с частым мочевыделением); - кистоз и поликистоз мозгового вещества почек; - первично и вторично сморщенная почка (паренхиму почек заменяет соединительная ткань, шлаковые вещества выводятся путем увеличения диуреза - принудительная полиурия). Позже - олигурия; - нефропатия (после наркоза, миеломная болезнь, туберкулез, амилоидоз, саркоидоз, после трансплантации почки).
Олиго- и анурия Олигурия - уменьшение суточного диуреза (экскреция меньше 400 мл в сутки). Олигурия свидетельствует о тяжелом поражении почек с весьма малой фильтрацией в почечных клубочках. Анурия является следствием тяжелого поражения почек. При длительности 5-7 дней ведет к уремии. Цвет мочи колеблется от светло-желтого до насыщенного желтого, зависит от удельного веса, приема медикаментозных препаратов, пищи, присутствия желчных пигментов, крови, бактерий и химических веществ. Относительная плотность мочи в норме составляет 1015-1025. Удельный вес зависит от количества принятой жидкости. Низкие цифры - гипостенурия - указывают на нарушение концентрационной функции почек: хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, амилоидоз, диабетический гломерулосклероз, поликистоз и др. Повышение удельного веса - гиперстенурия - наблюдается при сахарном диабете, голодании, потере жидкости (понос, рвота). Вещества с большой молекулярной массой (протеинурия, глюкозурия) также будут обуславливать повышение удельного веса.
Протеинурия В нормальной моче имеется незначительное содержание белка, которое не определяется лабораторными методами. Следы белка могут обнаруживаться у здоровых людей. Рассмотрим алгоритм дифференциального поиска при выявлении протеинурии: Протеинурия канальцевого происхождения: - нефротический синдром (более 3,5 г в сутки); - интерстициальный нефрит, пиелонефрит; - лекарственное поражение (фенацетин, литий); - тяжелые металлы (ртуть, свинец, кадмий); - саркоидоз; - отторжение почечного трансплантата; - болезнь Вильсона, кисты в мозговом слое почки, оксалоз, синдром Фанкони. При обнаружении в моче только альбуминов речь может идти о функциональной протеинурии. Необходимо определение белка в суточной порции, так как в отдельных порциях возможно снижение уровня белка за счет увеличения диуреза, а также, наоборот, повышение днем за счет физической нагрузки.
Глюкозурия Глюкозурия - сахар в моче. В норме содержание глюкозы минимально (0,03-0,15 г/л), которое не обнаруживается обычными методами. Гипергликемическая глюкозурия: - алиментарная; - сахарный диабет; - центрального генеза (сотрясение мозга, инсульт, эмоциональная); - гипоинсулинизм; - усиленное выделение гипергликемических гормонов (опухоль гипофиза, акромегалия) - гормоны (адреналин, АКТГ, кортикостероиды, тироксин, соматотропный гормон); - лекарственные средства - поражение паренхимы печени (нарушение перехода глюкозы в гликоген). Почечная глюкозурия: - острый гломерулонефрит; - токсическое поражение почечных канальцев; - тубулярная нефропатия; - атеросклероз; - 2-я половина беременности. Почечная глюкозурия может наблюдаться при диабетическом гломерулосклерозе, но снижается по мере прогрессирования заболевания. Для начала поиска по выявлению причин глюкозурии необходимо расспросить больного о наличии у него хронических заболеваний почек, печени, сахарном диабете, о получаемой терапии (для исключения медикаментозной причины), а также исключить физиологическую глюкозурию, которая возможна при введении с пищей большого количества углеводов (алиментарная), после эмоционального напряжения.
Гематурия Гематурия - выделение крови с мочой - неоспоримо является патологической находкой. Различают микро- и макрогематурию. Почечная гематурия: - гломерулонефрит; - ангионевротический отек мочевыводящих путей, тромбоэмболия сосудов почек, инфаркт почек; - нефротический синдром, некроз почечных канальцев; - травма органов мочеполовой системы, камни; - инфекции мочеполовой системы (пиелонефрит, туберкулез почек), лейшманиоз; - опухоль почки. Внепочечная гематурия: - интенсивная физическая нагрузка (у 18% спортсменов); - бактериальный эндокардит, гранулематоз Вегенера, СН (застой в почечных сосудах - повышение проницаемости эндотелия почечных клубочков); - дефицит витамина С (микрогематурия у 1/3 больных); - поражение мочевыводящих путей - кровотечение из мочеточника, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательной железы (опухоли, камни, травмы); - геморрагические диатезы (гемофилия, тромбоцитопения, болезнь Верльгофа, лейкозы); - лекарственные препараты (индометацин, кумарин, фенилбутазон, ацетилсалициловая кислота, фенацетин); - отравление кислотами и щелочами. Трехстаканная проба - если имеет место кровотечение из мочеиспускательного канала, то кровь обнаруживается только в 1-й порции мочи, а кровь из почек равномерно присутствует во всех 3 порциях.
Лейкоцитурия, цилиндурия Лейкоцитурия Чаще всего считают, что в норме в моче имеется до 5-6 лейкоцитов в поле зрения. Причины лейкоцитурии: - воспалительный процесс - пиелонефрит, пиелит, цистит, уретрит; - нефротический синдром; - гломерулонефрит; - СКВ; - туберкулез почек; - капиллярный гломерулосклероз. Определенное значение имеет двухстаканная проба (увеличение лейкоцитов в 1-й порции свидетельствует о воспалении мочеиспускательного канала или предстательной железы, во 2-й - в мочевом пузыре, лоханке, почке). Для определения клеточных элементов имеет значение анализ мочи по Нечипоренко.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Хронический пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме с преимущественным поражением межуточной ткани и вовлечением лоханки и чашек. Этиология, патогенез Возбудителями заболевания могут быть грам-негативные и грам-позитивные микроорганизмы, грибы. Наиболее часто это кишечная палочка, протей, стафилококк. Причинами восхождения инфекции в почечные лоханки являются: внутрипочечный рефлюкс, первичный везикоуретральный рефлюкс, вторичный везикоуретральный рефлюкс вследствие обструкции мочевого пузыря и беременности, воспаление или отек мочевого пузыря в зоне впадения мочеточников, обструкция почечной лоханки конкрементом, стриктуры мочеточников. Патогенные бактерии могут попадать в почечную лоханку и гематогенным путем, из отдаленных очагов инфекции. Основным механизмом в заболевании хроническим пиелонефритом является нарушение уродинамики. Оно обеспечивает попадание в почечную ткань мочи, содержащей иммунные комплексы (а не микроб как таковой). При этом чем выше плотность рецепторов слизистой оболочки к E. coli, например, тем выше вероятность пиелонефрита. Обычно благодаря низкому давлению в лоханке моча как бы высасывается ею из почечной ткани. Нарушение оттока мочи неизбежно приводит к ее застою и прекращению оттока из ткани почки. При этом развиваются пиеловенозные и пиелососочковые рефлюксы. Создаются благоприятные условия для воспалительной реакции, распространяющейся на почечную ткань.Ф Иммунные комплексы при этом располагаются очагами, что объясняет почти полное отсутствие общих иммунологических реакций при лабораторных исследованиях у этих больных.
Классификация По локализации: односторонний, двусторонний, тотальный, сегментарный. По возникновению: первичный, вторичный. Клинические формы: гипертоническая, нефротическая, септическая, гематурическая, анемическая, смешанная. По активности воспалительного процесса Н.А. Лопаткин предлагает выделять: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса, фазу ремиссии.
Клиника Латентная форма хронического пиелонефрита отмечается в 15% случаев. Характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, возможно субфебрильное повышение температуры. При физическом обследовании особых изменений не выявляется. Редко отмечается положительный симптом Пастернацкого. В анализах мочи: увеличение диуреза, снижение удельного веса мочи, незначительная протеинурия, возможны лейкоцитурия и бактериурия. У ряда больных отмечается небольшая анемия и невысокая гипертония. Рецидивирующая форма встречается в 80% случаев. Больные жалуются на тянущие боли в поясничной области, дизурические явления, периодические подъемы температуры. Симптом Пастернацкого, как правило, положителен. При прогрессировании заболевания присоединяется гипертонический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружениями, болями в области сердца. У части больных развивается анемический синдром, сопровождающийся жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку, боли в сердце. По мере прогрессирования заболевания развивается хроническая почечная недостаточность. В анализах: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, реже гематурия, бактериурия, которые носят постоянный характер. Имеют место анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. Гипертоническая форма обусловлена картиной гипертонического синдрома, у 20% больных гипертония имеет злокачественное течение. Мочевой синдром не выражен, поэтому во всех случаях гипертонии необходимо проводить комплекс исследований для исключения хронического пиелонефрита. Анемическая форма встречается редко. Скудность и перемежающийся характер изменений в моче затрудняет своевременную диагностику. Анемия носит гипохромный характер. Азотемическая форма проявляется в стадии хронической почечной недостаточности, с соответствующими клиническими и лабораторными признаками.
Диагностика При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании. Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза. Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса). Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей. Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни. Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если 2-я почка функционирует нормально). Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет. Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
- во время почечной колики или после нее (сочетается с частым мочевыделением); - кистоз и поликистоз мозгового вещества почек; - первично и вторично сморщенная почка (паренхиму почек заменяет соединительная ткань, шлаковые вещества выводятся путем увеличения диуреза - принудительная полиурия). Позже - олигурия; - нефропатия (после наркоза, миеломная болезнь, туберкулез, амилоидоз, саркоидоз, после трансплантации почки).
Олиго- и анурия Олигурия - уменьшение суточного диуреза (экскреция меньше 400 мл в сутки). Олигурия свидетельствует о тяжелом поражении почек с весьма малой фильтрацией в почечных клубочках. Анурия является следствием тяжелого поражения почек. При длительности 5-7 дней ведет к уремии. Цвет мочи колеблется от светло-желтого до насыщенного желтого, зависит от удельного веса, приема медикаментозных препаратов, пищи, присутствия желчных пигментов, крови, бактерий и химических веществ. Относительная плотность мочи в норме составляет 1015-1025. Удельный вес зависит от количества принятой жидкости. Низкие цифры - гипостенурия - указывают на нарушение концентрационной функции почек: хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, амилоидоз, диабетический гломерулосклероз, поликистоз и др. Повышение удельного веса - гиперстенурия - наблюдается при сахарном диабете, голодании, потере жидкости (понос, рвота). Вещества с большой молекулярной массой (протеинурия, глюкозурия) также будут обуславливать повышение удельного веса.
Протеинурия В нормальной моче имеется незначительное содержание белка, которое не определяется лабораторными методами. Следы белка могут обнаруживаться у здоровых людей. Рассмотрим алгоритм дифференциального поиска при выявлении протеинурии: Протеинурия канальцевого происхождения: - нефротический синдром (более 3,5 г в сутки); - интерстициальный нефрит, пиелонефрит; - лекарственное поражение (фенацетин, литий); - тяжелые металлы (ртуть, свинец, кадмий); - саркоидоз; - отторжение почечного трансплантата; - болезнь Вильсона, кисты в мозговом слое почки, оксалоз, синдром Фанкони. При обнаружении в моче только альбуминов речь может идти о функциональной протеинурии. Необходимо определение белка в суточной порции, так как в отдельных порциях возможно снижение уровня белка за счет увеличения диуреза, а также, наоборот, повышение днем за счет физической нагрузки.
Глюкозурия Глюкозурия - сахар в моче. В норме содержание глюкозы минимально (0,03-0,15 г/л), которое не обнаруживается обычными методами. Гипергликемическая глюкозурия: - алиментарная; - сахарный диабет; - центрального генеза (сотрясение мозга, инсульт, эмоциональная); - гипоинсулинизм; - усиленное выделение гипергликемических гормонов (опухоль гипофиза, акромегалия) - гормоны (адреналин, АКТГ, кортикостероиды, тироксин, соматотропный гормон); - лекарственные средства - поражение паренхимы печени (нарушение перехода глюкозы в гликоген). Почечная глюкозурия: - острый гломерулонефрит; - токсическое поражение почечных канальцев; - тубулярная нефропатия; - атеросклероз; - 2-я половина беременности. Почечная глюкозурия может наблюдаться при диабетическом гломерулосклерозе, но снижается по мере прогрессирования заболевания. Для начала поиска по выявлению причин глюкозурии необходимо расспросить больного о наличии у него хронических заболеваний почек, печени, сахарном диабете, о получаемой терапии (для исключения медикаментозной причины), а также исключить физиологическую глюкозурию, которая возможна при введении с пищей большого количества углеводов (алиментарная), после эмоционального напряжения.
Гематурия Гематурия - выделение крови с мочой - неоспоримо является патологической находкой. Различают микро- и макрогематурию. Почечная гематурия: - гломерулонефрит; - ангионевротический отек мочевыводящих путей, тромбоэмболия сосудов почек, инфаркт почек; - нефротический синдром, некроз почечных канальцев; - травма органов мочеполовой системы, камни; - инфекции мочеполовой системы (пиелонефрит, туберкулез почек), лейшманиоз; - опухоль почки. Внепочечная гематурия: - интенсивная физическая нагрузка (у 18% спортсменов); - бактериальный эндокардит, гранулематоз Вегенера, СН (застой в почечных сосудах - повышение проницаемости эндотелия почечных клубочков); - дефицит витамина С (микрогематурия у 1/3 больных); - поражение мочевыводящих путей - кровотечение из мочеточника, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательной железы (опухоли, камни, травмы); - геморрагические диатезы (гемофилия, тромбоцитопения, болезнь Верльгофа, лейкозы); - лекарственные препараты (индометацин, кумарин, фенилбутазон, ацетилсалициловая кислота, фенацетин); - отравление кислотами и щелочами. Трехстаканная проба - если имеет место кровотечение из мочеиспускательного канала, то кровь обнаруживается только в 1-й порции мочи, а кровь из почек равномерно присутствует во всех 3 порциях.
Лейкоцитурия, цилиндурия Лейкоцитурия Чаще всего считают, что в норме в моче имеется до 5-6 лейкоцитов в поле зрения. Причины лейкоцитурии: - воспалительный процесс - пиелонефрит, пиелит, цистит, уретрит; - нефротический синдром; - гломерулонефрит; - СКВ; - туберкулез почек; - капиллярный гломерулосклероз. Определенное значение имеет двухстаканная проба (увеличение лейкоцитов в 1-й порции свидетельствует о воспалении мочеиспускательного канала или предстательной железы, во 2-й - в мочевом пузыре, лоханке, почке). Для определения клеточных элементов имеет значение анализ мочи по Нечипоренко.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Хронический пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме с преимущественным поражением межуточной ткани и вовлечением лоханки и чашек. Этиология, патогенез Возбудителями заболевания могут быть грам-негативные и грам-позитивные микроорганизмы, грибы. Наиболее часто это кишечная палочка, протей, стафилококк. Причинами восхождения инфекции в почечные лоханки являются: внутрипочечный рефлюкс, первичный везикоуретральный рефлюкс, вторичный везикоуретральный рефлюкс вследствие обструкции мочевого пузыря и беременности, воспаление или отек мочевого пузыря в зоне впадения мочеточников, обструкция почечной лоханки конкрементом, стриктуры мочеточников. Патогенные бактерии могут попадать в почечную лоханку и гематогенным путем, из отдаленных очагов инфекции. Основным механизмом в заболевании хроническим пиелонефритом является нарушение уродинамики. Оно обеспечивает попадание в почечную ткань мочи, содержащей иммунные комплексы (а не микроб как таковой). При этом чем выше плотность рецепторов слизистой оболочки к E. coli, например, тем выше вероятность пиелонефрита. Обычно благодаря низкому давлению в лоханке моча как бы высасывается ею из почечной ткани. Нарушение оттока мочи неизбежно приводит к ее застою и прекращению оттока из ткани почки. При этом развиваются пиеловенозные и пиелососочковые рефлюксы. Создаются благоприятные условия для воспалительной реакции, распространяющейся на почечную ткань.Ф Иммунные комплексы при этом располагаются очагами, что объясняет почти полное отсутствие общих иммунологических реакций при лабораторных исследованиях у этих больных.
Классификация По локализации: односторонний, двусторонний, тотальный, сегментарный. По возникновению: первичный, вторичный. Клинические формы: гипертоническая, нефротическая, септическая, гематурическая, анемическая, смешанная. По активности воспалительного процесса Н.А. Лопаткин предлагает выделять: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса, фазу ремиссии.
Клиника Латентная форма хронического пиелонефрита отмечается в 15% случаев. Характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, возможно субфебрильное повышение температуры. При физическом обследовании особых изменений не выявляется. Редко отмечается положительный симптом Пастернацкого. В анализах мочи: увеличение диуреза, снижение удельного веса мочи, незначительная протеинурия, возможны лейкоцитурия и бактериурия. У ряда больных отмечается небольшая анемия и невысокая гипертония. Рецидивирующая форма встречается в 80% случаев. Больные жалуются на тянущие боли в поясничной области, дизурические явления, периодические подъемы температуры. Симптом Пастернацкого, как правило, положителен. При прогрессировании заболевания присоединяется гипертонический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружениями, болями в области сердца. У части больных развивается анемический синдром, сопровождающийся жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку, боли в сердце. По мере прогрессирования заболевания развивается хроническая почечная недостаточность. В анализах: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, реже гематурия, бактериурия, которые носят постоянный характер. Имеют место анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. Гипертоническая форма обусловлена картиной гипертонического синдрома, у 20% больных гипертония имеет злокачественное течение. Мочевой синдром не выражен, поэтому во всех случаях гипертонии необходимо проводить комплекс исследований для исключения хронического пиелонефрита. Анемическая форма встречается редко. Скудность и перемежающийся характер изменений в моче затрудняет своевременную диагностику. Анемия носит гипохромный характер. Азотемическая форма проявляется в стадии хронической почечной недостаточности, с соответствующими клиническими и лабораторными признаками.
Диагностика При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании. Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза. Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса). Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей. Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни. Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если 2-я почка функционирует нормально). Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет. Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
- первично и вторично сморщенная почка (паренхиму почек заменяет соединительная ткань, шлаковые вещества выводятся путем увеличения диуреза - принудительная полиурия). Позже - олигурия; - нефропатия (после наркоза, миеломная болезнь, туберкулез, амилоидоз, саркоидоз, после трансплантации почки).
Олиго- и анурия Олигурия - уменьшение суточного диуреза (экскреция меньше 400 мл в сутки). Олигурия свидетельствует о тяжелом поражении почек с весьма малой фильтрацией в почечных клубочках. Анурия является следствием тяжелого поражения почек. При длительности 5-7 дней ведет к уремии. Цвет мочи колеблется от светло-желтого до насыщенного желтого, зависит от удельного веса, приема медикаментозных препаратов, пищи, присутствия желчных пигментов, крови, бактерий и химических веществ. Относительная плотность мочи в норме составляет 1015-1025. Удельный вес зависит от количества принятой жидкости. Низкие цифры - гипостенурия - указывают на нарушение концентрационной функции почек: хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, амилоидоз, диабетический гломерулосклероз, поликистоз и др. Повышение удельного веса - гиперстенурия - наблюдается при сахарном диабете, голодании, потере жидкости (понос, рвота). Вещества с большой молекулярной массой (протеинурия, глюкозурия) также будут обуславливать повышение удельного веса.
Протеинурия В нормальной моче имеется незначительное содержание белка, которое не определяется лабораторными методами. Следы белка могут обнаруживаться у здоровых людей. Рассмотрим алгоритм дифференциального поиска при выявлении протеинурии: Протеинурия канальцевого происхождения: - нефротический синдром (более 3,5 г в сутки); - интерстициальный нефрит, пиелонефрит; - лекарственное поражение (фенацетин, литий); - тяжелые металлы (ртуть, свинец, кадмий); - саркоидоз; - отторжение почечного трансплантата; - болезнь Вильсона, кисты в мозговом слое почки, оксалоз, синдром Фанкони. При обнаружении в моче только альбуминов речь может идти о функциональной протеинурии. Необходимо определение белка в суточной порции, так как в отдельных порциях возможно снижение уровня белка за счет увеличения диуреза, а также, наоборот, повышение днем за счет физической нагрузки.
Глюкозурия Глюкозурия - сахар в моче. В норме содержание глюкозы минимально (0,03-0,15 г/л), которое не обнаруживается обычными методами. Гипергликемическая глюкозурия: - алиментарная; - сахарный диабет; - центрального генеза (сотрясение мозга, инсульт, эмоциональная); - гипоинсулинизм; - усиленное выделение гипергликемических гормонов (опухоль гипофиза, акромегалия) - гормоны (адреналин, АКТГ, кортикостероиды, тироксин, соматотропный гормон); - лекарственные средства - поражение паренхимы печени (нарушение перехода глюкозы в гликоген). Почечная глюкозурия: - острый гломерулонефрит; - токсическое поражение почечных канальцев; - тубулярная нефропатия; - атеросклероз; - 2-я половина беременности. Почечная глюкозурия может наблюдаться при диабетическом гломерулосклерозе, но снижается по мере прогрессирования заболевания. Для начала поиска по выявлению причин глюкозурии необходимо расспросить больного о наличии у него хронических заболеваний почек, печени, сахарном диабете, о получаемой терапии (для исключения медикаментозной причины), а также исключить физиологическую глюкозурию, которая возможна при введении с пищей большого количества углеводов (алиментарная), после эмоционального напряжения.
Гематурия Гематурия - выделение крови с мочой - неоспоримо является патологической находкой. Различают микро- и макрогематурию. Почечная гематурия: - гломерулонефрит; - ангионевротический отек мочевыводящих путей, тромбоэмболия сосудов почек, инфаркт почек; - нефротический синдром, некроз почечных канальцев; - травма органов мочеполовой системы, камни; - инфекции мочеполовой системы (пиелонефрит, туберкулез почек), лейшманиоз; - опухоль почки. Внепочечная гематурия: - интенсивная физическая нагрузка (у 18% спортсменов); - бактериальный эндокардит, гранулематоз Вегенера, СН (застой в почечных сосудах - повышение проницаемости эндотелия почечных клубочков); - дефицит витамина С (микрогематурия у 1/3 больных); - поражение мочевыводящих путей - кровотечение из мочеточника, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательной железы (опухоли, камни, травмы); - геморрагические диатезы (гемофилия, тромбоцитопения, болезнь Верльгофа, лейкозы); - лекарственные препараты (индометацин, кумарин, фенилбутазон, ацетилсалициловая кислота, фенацетин); - отравление кислотами и щелочами. Трехстаканная проба - если имеет место кровотечение из мочеиспускательного канала, то кровь обнаруживается только в 1-й порции мочи, а кровь из почек равномерно присутствует во всех 3 порциях.
Лейкоцитурия, цилиндурия Лейкоцитурия Чаще всего считают, что в норме в моче имеется до 5-6 лейкоцитов в поле зрения. Причины лейкоцитурии: - воспалительный процесс - пиелонефрит, пиелит, цистит, уретрит; - нефротический синдром; - гломерулонефрит; - СКВ; - туберкулез почек; - капиллярный гломерулосклероз. Определенное значение имеет двухстаканная проба (увеличение лейкоцитов в 1-й порции свидетельствует о воспалении мочеиспускательного канала или предстательной железы, во 2-й - в мочевом пузыре, лоханке, почке). Для определения клеточных элементов имеет значение анализ мочи по Нечипоренко.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Хронический пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме с преимущественным поражением межуточной ткани и вовлечением лоханки и чашек. Этиология, патогенез Возбудителями заболевания могут быть грам-негативные и грам-позитивные микроорганизмы, грибы. Наиболее часто это кишечная палочка, протей, стафилококк. Причинами восхождения инфекции в почечные лоханки являются: внутрипочечный рефлюкс, первичный везикоуретральный рефлюкс, вторичный везикоуретральный рефлюкс вследствие обструкции мочевого пузыря и беременности, воспаление или отек мочевого пузыря в зоне впадения мочеточников, обструкция почечной лоханки конкрементом, стриктуры мочеточников. Патогенные бактерии могут попадать в почечную лоханку и гематогенным путем, из отдаленных очагов инфекции. Основным механизмом в заболевании хроническим пиелонефритом является нарушение уродинамики. Оно обеспечивает попадание в почечную ткань мочи, содержащей иммунные комплексы (а не микроб как таковой). При этом чем выше плотность рецепторов слизистой оболочки к E. coli, например, тем выше вероятность пиелонефрита. Обычно благодаря низкому давлению в лоханке моча как бы высасывается ею из почечной ткани. Нарушение оттока мочи неизбежно приводит к ее застою и прекращению оттока из ткани почки. При этом развиваются пиеловенозные и пиелососочковые рефлюксы. Создаются благоприятные условия для воспалительной реакции, распространяющейся на почечную ткань.Ф Иммунные комплексы при этом располагаются очагами, что объясняет почти полное отсутствие общих иммунологических реакций при лабораторных исследованиях у этих больных.
Классификация По локализации: односторонний, двусторонний, тотальный, сегментарный. По возникновению: первичный, вторичный. Клинические формы: гипертоническая, нефротическая, септическая, гематурическая, анемическая, смешанная. По активности воспалительного процесса Н.А. Лопаткин предлагает выделять: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса, фазу ремиссии.
Клиника Латентная форма хронического пиелонефрита отмечается в 15% случаев. Характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, возможно субфебрильное повышение температуры. При физическом обследовании особых изменений не выявляется. Редко отмечается положительный симптом Пастернацкого. В анализах мочи: увеличение диуреза, снижение удельного веса мочи, незначительная протеинурия, возможны лейкоцитурия и бактериурия. У ряда больных отмечается небольшая анемия и невысокая гипертония. Рецидивирующая форма встречается в 80% случаев. Больные жалуются на тянущие боли в поясничной области, дизурические явления, периодические подъемы температуры. Симптом Пастернацкого, как правило, положителен. При прогрессировании заболевания присоединяется гипертонический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружениями, болями в области сердца. У части больных развивается анемический синдром, сопровождающийся жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку, боли в сердце. По мере прогрессирования заболевания развивается хроническая почечная недостаточность. В анализах: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, реже гематурия, бактериурия, которые носят постоянный характер. Имеют место анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. Гипертоническая форма обусловлена картиной гипертонического синдрома, у 20% больных гипертония имеет злокачественное течение. Мочевой синдром не выражен, поэтому во всех случаях гипертонии необходимо проводить комплекс исследований для исключения хронического пиелонефрита. Анемическая форма встречается редко. Скудность и перемежающийся характер изменений в моче затрудняет своевременную диагностику. Анемия носит гипохромный характер. Азотемическая форма проявляется в стадии хронической почечной недостаточности, с соответствующими клиническими и лабораторными признаками.
Диагностика При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании. Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза. Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса). Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей. Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни. Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если 2-я почка функционирует нормально). Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет. Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
Олиго- и анурия Олигурия - уменьшение суточного диуреза (экскреция меньше 400 мл в сутки). Олигурия свидетельствует о тяжелом поражении почек с весьма малой фильтрацией в почечных клубочках. Анурия является следствием тяжелого поражения почек. При длительности 5-7 дней ведет к уремии. Цвет мочи колеблется от светло-желтого до насыщенного желтого, зависит от удельного веса, приема медикаментозных препаратов, пищи, присутствия желчных пигментов, крови, бактерий и химических веществ. Относительная плотность мочи в норме составляет 1015-1025. Удельный вес зависит от количества принятой жидкости. Низкие цифры - гипостенурия - указывают на нарушение концентрационной функции почек: хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, амилоидоз, диабетический гломерулосклероз, поликистоз и др. Повышение удельного веса - гиперстенурия - наблюдается при сахарном диабете, голодании, потере жидкости (понос, рвота). Вещества с большой молекулярной массой (протеинурия, глюкозурия) также будут обуславливать повышение удельного веса.
Протеинурия В нормальной моче имеется незначительное содержание белка, которое не определяется лабораторными методами. Следы белка могут обнаруживаться у здоровых людей. Рассмотрим алгоритм дифференциального поиска при выявлении протеинурии: Протеинурия канальцевого происхождения: - нефротический синдром (более 3,5 г в сутки); - интерстициальный нефрит, пиелонефрит; - лекарственное поражение (фенацетин, литий); - тяжелые металлы (ртуть, свинец, кадмий); - саркоидоз; - отторжение почечного трансплантата; - болезнь Вильсона, кисты в мозговом слое почки, оксалоз, синдром Фанкони. При обнаружении в моче только альбуминов речь может идти о функциональной протеинурии. Необходимо определение белка в суточной порции, так как в отдельных порциях возможно снижение уровня белка за счет увеличения диуреза, а также, наоборот, повышение днем за счет физической нагрузки.
Глюкозурия Глюкозурия - сахар в моче. В норме содержание глюкозы минимально (0,03-0,15 г/л), которое не обнаруживается обычными методами. Гипергликемическая глюкозурия: - алиментарная; - сахарный диабет; - центрального генеза (сотрясение мозга, инсульт, эмоциональная); - гипоинсулинизм; - усиленное выделение гипергликемических гормонов (опухоль гипофиза, акромегалия) - гормоны (адреналин, АКТГ, кортикостероиды, тироксин, соматотропный гормон); - лекарственные средства - поражение паренхимы печени (нарушение перехода глюкозы в гликоген). Почечная глюкозурия: - острый гломерулонефрит; - токсическое поражение почечных канальцев; - тубулярная нефропатия; - атеросклероз; - 2-я половина беременности. Почечная глюкозурия может наблюдаться при диабетическом гломерулосклерозе, но снижается по мере прогрессирования заболевания. Для начала поиска по выявлению причин глюкозурии необходимо расспросить больного о наличии у него хронических заболеваний почек, печени, сахарном диабете, о получаемой терапии (для исключения медикаментозной причины), а также исключить физиологическую глюкозурию, которая возможна при введении с пищей большого количества углеводов (алиментарная), после эмоционального напряжения.
Гематурия Гематурия - выделение крови с мочой - неоспоримо является патологической находкой. Различают микро- и макрогематурию. Почечная гематурия: - гломерулонефрит; - ангионевротический отек мочевыводящих путей, тромбоэмболия сосудов почек, инфаркт почек; - нефротический синдром, некроз почечных канальцев; - травма органов мочеполовой системы, камни; - инфекции мочеполовой системы (пиелонефрит, туберкулез почек), лейшманиоз; - опухоль почки. Внепочечная гематурия: - интенсивная физическая нагрузка (у 18% спортсменов); - бактериальный эндокардит, гранулематоз Вегенера, СН (застой в почечных сосудах - повышение проницаемости эндотелия почечных клубочков); - дефицит витамина С (микрогематурия у 1/3 больных); - поражение мочевыводящих путей - кровотечение из мочеточника, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательной железы (опухоли, камни, травмы); - геморрагические диатезы (гемофилия, тромбоцитопения, болезнь Верльгофа, лейкозы); - лекарственные препараты (индометацин, кумарин, фенилбутазон, ацетилсалициловая кислота, фенацетин); - отравление кислотами и щелочами. Трехстаканная проба - если имеет место кровотечение из мочеиспускательного канала, то кровь обнаруживается только в 1-й порции мочи, а кровь из почек равномерно присутствует во всех 3 порциях.
Лейкоцитурия, цилиндурия Лейкоцитурия Чаще всего считают, что в норме в моче имеется до 5-6 лейкоцитов в поле зрения. Причины лейкоцитурии: - воспалительный процесс - пиелонефрит, пиелит, цистит, уретрит; - нефротический синдром; - гломерулонефрит; - СКВ; - туберкулез почек; - капиллярный гломерулосклероз. Определенное значение имеет двухстаканная проба (увеличение лейкоцитов в 1-й порции свидетельствует о воспалении мочеиспускательного канала или предстательной железы, во 2-й - в мочевом пузыре, лоханке, почке). Для определения клеточных элементов имеет значение анализ мочи по Нечипоренко.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Хронический пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме с преимущественным поражением межуточной ткани и вовлечением лоханки и чашек. Этиология, патогенез Возбудителями заболевания могут быть грам-негативные и грам-позитивные микроорганизмы, грибы. Наиболее часто это кишечная палочка, протей, стафилококк. Причинами восхождения инфекции в почечные лоханки являются: внутрипочечный рефлюкс, первичный везикоуретральный рефлюкс, вторичный везикоуретральный рефлюкс вследствие обструкции мочевого пузыря и беременности, воспаление или отек мочевого пузыря в зоне впадения мочеточников, обструкция почечной лоханки конкрементом, стриктуры мочеточников. Патогенные бактерии могут попадать в почечную лоханку и гематогенным путем, из отдаленных очагов инфекции. Основным механизмом в заболевании хроническим пиелонефритом является нарушение уродинамики. Оно обеспечивает попадание в почечную ткань мочи, содержащей иммунные комплексы (а не микроб как таковой). При этом чем выше плотность рецепторов слизистой оболочки к E. coli, например, тем выше вероятность пиелонефрита. Обычно благодаря низкому давлению в лоханке моча как бы высасывается ею из почечной ткани. Нарушение оттока мочи неизбежно приводит к ее застою и прекращению оттока из ткани почки. При этом развиваются пиеловенозные и пиелососочковые рефлюксы. Создаются благоприятные условия для воспалительной реакции, распространяющейся на почечную ткань.Ф Иммунные комплексы при этом располагаются очагами, что объясняет почти полное отсутствие общих иммунологических реакций при лабораторных исследованиях у этих больных.
Классификация По локализации: односторонний, двусторонний, тотальный, сегментарный. По возникновению: первичный, вторичный. Клинические формы: гипертоническая, нефротическая, септическая, гематурическая, анемическая, смешанная. По активности воспалительного процесса Н.А. Лопаткин предлагает выделять: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса, фазу ремиссии.
Клиника Латентная форма хронического пиелонефрита отмечается в 15% случаев. Характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, возможно субфебрильное повышение температуры. При физическом обследовании особых изменений не выявляется. Редко отмечается положительный симптом Пастернацкого. В анализах мочи: увеличение диуреза, снижение удельного веса мочи, незначительная протеинурия, возможны лейкоцитурия и бактериурия. У ряда больных отмечается небольшая анемия и невысокая гипертония. Рецидивирующая форма встречается в 80% случаев. Больные жалуются на тянущие боли в поясничной области, дизурические явления, периодические подъемы температуры. Симптом Пастернацкого, как правило, положителен. При прогрессировании заболевания присоединяется гипертонический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружениями, болями в области сердца. У части больных развивается анемический синдром, сопровождающийся жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку, боли в сердце. По мере прогрессирования заболевания развивается хроническая почечная недостаточность. В анализах: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, реже гематурия, бактериурия, которые носят постоянный характер. Имеют место анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. Гипертоническая форма обусловлена картиной гипертонического синдрома, у 20% больных гипертония имеет злокачественное течение. Мочевой синдром не выражен, поэтому во всех случаях гипертонии необходимо проводить комплекс исследований для исключения хронического пиелонефрита. Анемическая форма встречается редко. Скудность и перемежающийся характер изменений в моче затрудняет своевременную диагностику. Анемия носит гипохромный характер. Азотемическая форма проявляется в стадии хронической почечной недостаточности, с соответствующими клиническими и лабораторными признаками.
Диагностика При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании. Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза. Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса). Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей. Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни. Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если 2-я почка функционирует нормально). Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет. Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
Цвет мочи колеблется от светло-желтого до насыщенного желтого, зависит от удельного веса, приема медикаментозных препаратов, пищи, присутствия желчных пигментов, крови, бактерий и химических веществ. Относительная плотность мочи в норме составляет 1015-1025. Удельный вес зависит от количества принятой жидкости. Низкие цифры - гипостенурия - указывают на нарушение концентрационной функции почек: хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, амилоидоз, диабетический гломерулосклероз, поликистоз и др. Повышение удельного веса - гиперстенурия - наблюдается при сахарном диабете, голодании, потере жидкости (понос, рвота). Вещества с большой молекулярной массой (протеинурия, глюкозурия) также будут обуславливать повышение удельного веса.
Протеинурия В нормальной моче имеется незначительное содержание белка, которое не определяется лабораторными методами. Следы белка могут обнаруживаться у здоровых людей. Рассмотрим алгоритм дифференциального поиска при выявлении протеинурии: Протеинурия канальцевого происхождения: - нефротический синдром (более 3,5 г в сутки); - интерстициальный нефрит, пиелонефрит; - лекарственное поражение (фенацетин, литий); - тяжелые металлы (ртуть, свинец, кадмий); - саркоидоз; - отторжение почечного трансплантата; - болезнь Вильсона, кисты в мозговом слое почки, оксалоз, синдром Фанкони. При обнаружении в моче только альбуминов речь может идти о функциональной протеинурии. Необходимо определение белка в суточной порции, так как в отдельных порциях возможно снижение уровня белка за счет увеличения диуреза, а также, наоборот, повышение днем за счет физической нагрузки.
Глюкозурия Глюкозурия - сахар в моче. В норме содержание глюкозы минимально (0,03-0,15 г/л), которое не обнаруживается обычными методами. Гипергликемическая глюкозурия: - алиментарная; - сахарный диабет; - центрального генеза (сотрясение мозга, инсульт, эмоциональная); - гипоинсулинизм; - усиленное выделение гипергликемических гормонов (опухоль гипофиза, акромегалия) - гормоны (адреналин, АКТГ, кортикостероиды, тироксин, соматотропный гормон); - лекарственные средства - поражение паренхимы печени (нарушение перехода глюкозы в гликоген). Почечная глюкозурия: - острый гломерулонефрит; - токсическое поражение почечных канальцев; - тубулярная нефропатия; - атеросклероз; - 2-я половина беременности. Почечная глюкозурия может наблюдаться при диабетическом гломерулосклерозе, но снижается по мере прогрессирования заболевания. Для начала поиска по выявлению причин глюкозурии необходимо расспросить больного о наличии у него хронических заболеваний почек, печени, сахарном диабете, о получаемой терапии (для исключения медикаментозной причины), а также исключить физиологическую глюкозурию, которая возможна при введении с пищей большого количества углеводов (алиментарная), после эмоционального напряжения.
Гематурия Гематурия - выделение крови с мочой - неоспоримо является патологической находкой. Различают микро- и макрогематурию. Почечная гематурия: - гломерулонефрит; - ангионевротический отек мочевыводящих путей, тромбоэмболия сосудов почек, инфаркт почек; - нефротический синдром, некроз почечных канальцев; - травма органов мочеполовой системы, камни; - инфекции мочеполовой системы (пиелонефрит, туберкулез почек), лейшманиоз; - опухоль почки. Внепочечная гематурия: - интенсивная физическая нагрузка (у 18% спортсменов); - бактериальный эндокардит, гранулематоз Вегенера, СН (застой в почечных сосудах - повышение проницаемости эндотелия почечных клубочков); - дефицит витамина С (микрогематурия у 1/3 больных); - поражение мочевыводящих путей - кровотечение из мочеточника, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательной железы (опухоли, камни, травмы); - геморрагические диатезы (гемофилия, тромбоцитопения, болезнь Верльгофа, лейкозы); - лекарственные препараты (индометацин, кумарин, фенилбутазон, ацетилсалициловая кислота, фенацетин); - отравление кислотами и щелочами. Трехстаканная проба - если имеет место кровотечение из мочеиспускательного канала, то кровь обнаруживается только в 1-й порции мочи, а кровь из почек равномерно присутствует во всех 3 порциях.
Лейкоцитурия, цилиндурия Лейкоцитурия Чаще всего считают, что в норме в моче имеется до 5-6 лейкоцитов в поле зрения. Причины лейкоцитурии: - воспалительный процесс - пиелонефрит, пиелит, цистит, уретрит; - нефротический синдром; - гломерулонефрит; - СКВ; - туберкулез почек; - капиллярный гломерулосклероз. Определенное значение имеет двухстаканная проба (увеличение лейкоцитов в 1-й порции свидетельствует о воспалении мочеиспускательного канала или предстательной железы, во 2-й - в мочевом пузыре, лоханке, почке). Для определения клеточных элементов имеет значение анализ мочи по Нечипоренко.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Хронический пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме с преимущественным поражением межуточной ткани и вовлечением лоханки и чашек. Этиология, патогенез Возбудителями заболевания могут быть грам-негативные и грам-позитивные микроорганизмы, грибы. Наиболее часто это кишечная палочка, протей, стафилококк. Причинами восхождения инфекции в почечные лоханки являются: внутрипочечный рефлюкс, первичный везикоуретральный рефлюкс, вторичный везикоуретральный рефлюкс вследствие обструкции мочевого пузыря и беременности, воспаление или отек мочевого пузыря в зоне впадения мочеточников, обструкция почечной лоханки конкрементом, стриктуры мочеточников. Патогенные бактерии могут попадать в почечную лоханку и гематогенным путем, из отдаленных очагов инфекции. Основным механизмом в заболевании хроническим пиелонефритом является нарушение уродинамики. Оно обеспечивает попадание в почечную ткань мочи, содержащей иммунные комплексы (а не микроб как таковой). При этом чем выше плотность рецепторов слизистой оболочки к E. coli, например, тем выше вероятность пиелонефрита. Обычно благодаря низкому давлению в лоханке моча как бы высасывается ею из почечной ткани. Нарушение оттока мочи неизбежно приводит к ее застою и прекращению оттока из ткани почки. При этом развиваются пиеловенозные и пиелососочковые рефлюксы. Создаются благоприятные условия для воспалительной реакции, распространяющейся на почечную ткань.Ф Иммунные комплексы при этом располагаются очагами, что объясняет почти полное отсутствие общих иммунологических реакций при лабораторных исследованиях у этих больных.
Классификация По локализации: односторонний, двусторонний, тотальный, сегментарный. По возникновению: первичный, вторичный. Клинические формы: гипертоническая, нефротическая, септическая, гематурическая, анемическая, смешанная. По активности воспалительного процесса Н.А. Лопаткин предлагает выделять: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса, фазу ремиссии.
Клиника Латентная форма хронического пиелонефрита отмечается в 15% случаев. Характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, возможно субфебрильное повышение температуры. При физическом обследовании особых изменений не выявляется. Редко отмечается положительный симптом Пастернацкого. В анализах мочи: увеличение диуреза, снижение удельного веса мочи, незначительная протеинурия, возможны лейкоцитурия и бактериурия. У ряда больных отмечается небольшая анемия и невысокая гипертония. Рецидивирующая форма встречается в 80% случаев. Больные жалуются на тянущие боли в поясничной области, дизурические явления, периодические подъемы температуры. Симптом Пастернацкого, как правило, положителен. При прогрессировании заболевания присоединяется гипертонический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружениями, болями в области сердца. У части больных развивается анемический синдром, сопровождающийся жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку, боли в сердце. По мере прогрессирования заболевания развивается хроническая почечная недостаточность. В анализах: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, реже гематурия, бактериурия, которые носят постоянный характер. Имеют место анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. Гипертоническая форма обусловлена картиной гипертонического синдрома, у 20% больных гипертония имеет злокачественное течение. Мочевой синдром не выражен, поэтому во всех случаях гипертонии необходимо проводить комплекс исследований для исключения хронического пиелонефрита. Анемическая форма встречается редко. Скудность и перемежающийся характер изменений в моче затрудняет своевременную диагностику. Анемия носит гипохромный характер. Азотемическая форма проявляется в стадии хронической почечной недостаточности, с соответствующими клиническими и лабораторными признаками.
Диагностика При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании. Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза. Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса). Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей. Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни. Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если 2-я почка функционирует нормально). Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет. Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
Низкие цифры - гипостенурия - указывают на нарушение концентрационной функции почек: хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, амилоидоз, диабетический гломерулосклероз, поликистоз и др. Повышение удельного веса - гиперстенурия - наблюдается при сахарном диабете, голодании, потере жидкости (понос, рвота). Вещества с большой молекулярной массой (протеинурия, глюкозурия) также будут обуславливать повышение удельного веса.
Протеинурия В нормальной моче имеется незначительное содержание белка, которое не определяется лабораторными методами. Следы белка могут обнаруживаться у здоровых людей. Рассмотрим алгоритм дифференциального поиска при выявлении протеинурии: Протеинурия канальцевого происхождения: - нефротический синдром (более 3,5 г в сутки); - интерстициальный нефрит, пиелонефрит; - лекарственное поражение (фенацетин, литий); - тяжелые металлы (ртуть, свинец, кадмий); - саркоидоз; - отторжение почечного трансплантата; - болезнь Вильсона, кисты в мозговом слое почки, оксалоз, синдром Фанкони. При обнаружении в моче только альбуминов речь может идти о функциональной протеинурии. Необходимо определение белка в суточной порции, так как в отдельных порциях возможно снижение уровня белка за счет увеличения диуреза, а также, наоборот, повышение днем за счет физической нагрузки.
Глюкозурия Глюкозурия - сахар в моче. В норме содержание глюкозы минимально (0,03-0,15 г/л), которое не обнаруживается обычными методами. Гипергликемическая глюкозурия: - алиментарная; - сахарный диабет; - центрального генеза (сотрясение мозга, инсульт, эмоциональная); - гипоинсулинизм; - усиленное выделение гипергликемических гормонов (опухоль гипофиза, акромегалия) - гормоны (адреналин, АКТГ, кортикостероиды, тироксин, соматотропный гормон); - лекарственные средства - поражение паренхимы печени (нарушение перехода глюкозы в гликоген). Почечная глюкозурия: - острый гломерулонефрит; - токсическое поражение почечных канальцев; - тубулярная нефропатия; - атеросклероз; - 2-я половина беременности. Почечная глюкозурия может наблюдаться при диабетическом гломерулосклерозе, но снижается по мере прогрессирования заболевания. Для начала поиска по выявлению причин глюкозурии необходимо расспросить больного о наличии у него хронических заболеваний почек, печени, сахарном диабете, о получаемой терапии (для исключения медикаментозной причины), а также исключить физиологическую глюкозурию, которая возможна при введении с пищей большого количества углеводов (алиментарная), после эмоционального напряжения.
Гематурия Гематурия - выделение крови с мочой - неоспоримо является патологической находкой. Различают микро- и макрогематурию. Почечная гематурия: - гломерулонефрит; - ангионевротический отек мочевыводящих путей, тромбоэмболия сосудов почек, инфаркт почек; - нефротический синдром, некроз почечных канальцев; - травма органов мочеполовой системы, камни; - инфекции мочеполовой системы (пиелонефрит, туберкулез почек), лейшманиоз; - опухоль почки. Внепочечная гематурия: - интенсивная физическая нагрузка (у 18% спортсменов); - бактериальный эндокардит, гранулематоз Вегенера, СН (застой в почечных сосудах - повышение проницаемости эндотелия почечных клубочков); - дефицит витамина С (микрогематурия у 1/3 больных); - поражение мочевыводящих путей - кровотечение из мочеточника, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательной железы (опухоли, камни, травмы); - геморрагические диатезы (гемофилия, тромбоцитопения, болезнь Верльгофа, лейкозы); - лекарственные препараты (индометацин, кумарин, фенилбутазон, ацетилсалициловая кислота, фенацетин); - отравление кислотами и щелочами. Трехстаканная проба - если имеет место кровотечение из мочеиспускательного канала, то кровь обнаруживается только в 1-й порции мочи, а кровь из почек равномерно присутствует во всех 3 порциях.
Лейкоцитурия, цилиндурия Лейкоцитурия Чаще всего считают, что в норме в моче имеется до 5-6 лейкоцитов в поле зрения. Причины лейкоцитурии: - воспалительный процесс - пиелонефрит, пиелит, цистит, уретрит; - нефротический синдром; - гломерулонефрит; - СКВ; - туберкулез почек; - капиллярный гломерулосклероз. Определенное значение имеет двухстаканная проба (увеличение лейкоцитов в 1-й порции свидетельствует о воспалении мочеиспускательного канала или предстательной железы, во 2-й - в мочевом пузыре, лоханке, почке). Для определения клеточных элементов имеет значение анализ мочи по Нечипоренко.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Хронический пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме с преимущественным поражением межуточной ткани и вовлечением лоханки и чашек. Этиология, патогенез Возбудителями заболевания могут быть грам-негативные и грам-позитивные микроорганизмы, грибы. Наиболее часто это кишечная палочка, протей, стафилококк. Причинами восхождения инфекции в почечные лоханки являются: внутрипочечный рефлюкс, первичный везикоуретральный рефлюкс, вторичный везикоуретральный рефлюкс вследствие обструкции мочевого пузыря и беременности, воспаление или отек мочевого пузыря в зоне впадения мочеточников, обструкция почечной лоханки конкрементом, стриктуры мочеточников. Патогенные бактерии могут попадать в почечную лоханку и гематогенным путем, из отдаленных очагов инфекции. Основным механизмом в заболевании хроническим пиелонефритом является нарушение уродинамики. Оно обеспечивает попадание в почечную ткань мочи, содержащей иммунные комплексы (а не микроб как таковой). При этом чем выше плотность рецепторов слизистой оболочки к E. coli, например, тем выше вероятность пиелонефрита. Обычно благодаря низкому давлению в лоханке моча как бы высасывается ею из почечной ткани. Нарушение оттока мочи неизбежно приводит к ее застою и прекращению оттока из ткани почки. При этом развиваются пиеловенозные и пиелососочковые рефлюксы. Создаются благоприятные условия для воспалительной реакции, распространяющейся на почечную ткань.Ф Иммунные комплексы при этом располагаются очагами, что объясняет почти полное отсутствие общих иммунологических реакций при лабораторных исследованиях у этих больных.
Классификация По локализации: односторонний, двусторонний, тотальный, сегментарный. По возникновению: первичный, вторичный. Клинические формы: гипертоническая, нефротическая, септическая, гематурическая, анемическая, смешанная. По активности воспалительного процесса Н.А. Лопаткин предлагает выделять: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса, фазу ремиссии.
Клиника Латентная форма хронического пиелонефрита отмечается в 15% случаев. Характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, возможно субфебрильное повышение температуры. При физическом обследовании особых изменений не выявляется. Редко отмечается положительный симптом Пастернацкого. В анализах мочи: увеличение диуреза, снижение удельного веса мочи, незначительная протеинурия, возможны лейкоцитурия и бактериурия. У ряда больных отмечается небольшая анемия и невысокая гипертония. Рецидивирующая форма встречается в 80% случаев. Больные жалуются на тянущие боли в поясничной области, дизурические явления, периодические подъемы температуры. Симптом Пастернацкого, как правило, положителен. При прогрессировании заболевания присоединяется гипертонический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружениями, болями в области сердца. У части больных развивается анемический синдром, сопровождающийся жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку, боли в сердце. По мере прогрессирования заболевания развивается хроническая почечная недостаточность. В анализах: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, реже гематурия, бактериурия, которые носят постоянный характер. Имеют место анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. Гипертоническая форма обусловлена картиной гипертонического синдрома, у 20% больных гипертония имеет злокачественное течение. Мочевой синдром не выражен, поэтому во всех случаях гипертонии необходимо проводить комплекс исследований для исключения хронического пиелонефрита. Анемическая форма встречается редко. Скудность и перемежающийся характер изменений в моче затрудняет своевременную диагностику. Анемия носит гипохромный характер. Азотемическая форма проявляется в стадии хронической почечной недостаточности, с соответствующими клиническими и лабораторными признаками.
Диагностика При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании. Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза. Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса). Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей. Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни. Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если 2-я почка функционирует нормально). Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет. Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
Протеинурия В нормальной моче имеется незначительное содержание белка, которое не определяется лабораторными методами. Следы белка могут обнаруживаться у здоровых людей. Рассмотрим алгоритм дифференциального поиска при выявлении протеинурии: Протеинурия канальцевого происхождения: - нефротический синдром (более 3,5 г в сутки); - интерстициальный нефрит, пиелонефрит; - лекарственное поражение (фенацетин, литий); - тяжелые металлы (ртуть, свинец, кадмий); - саркоидоз; - отторжение почечного трансплантата; - болезнь Вильсона, кисты в мозговом слое почки, оксалоз, синдром Фанкони. При обнаружении в моче только альбуминов речь может идти о функциональной протеинурии. Необходимо определение белка в суточной порции, так как в отдельных порциях возможно снижение уровня белка за счет увеличения диуреза, а также, наоборот, повышение днем за счет физической нагрузки.
Глюкозурия Глюкозурия - сахар в моче. В норме содержание глюкозы минимально (0,03-0,15 г/л), которое не обнаруживается обычными методами. Гипергликемическая глюкозурия: - алиментарная; - сахарный диабет; - центрального генеза (сотрясение мозга, инсульт, эмоциональная); - гипоинсулинизм; - усиленное выделение гипергликемических гормонов (опухоль гипофиза, акромегалия) - гормоны (адреналин, АКТГ, кортикостероиды, тироксин, соматотропный гормон); - лекарственные средства - поражение паренхимы печени (нарушение перехода глюкозы в гликоген). Почечная глюкозурия: - острый гломерулонефрит; - токсическое поражение почечных канальцев; - тубулярная нефропатия; - атеросклероз; - 2-я половина беременности. Почечная глюкозурия может наблюдаться при диабетическом гломерулосклерозе, но снижается по мере прогрессирования заболевания. Для начала поиска по выявлению причин глюкозурии необходимо расспросить больного о наличии у него хронических заболеваний почек, печени, сахарном диабете, о получаемой терапии (для исключения медикаментозной причины), а также исключить физиологическую глюкозурию, которая возможна при введении с пищей большого количества углеводов (алиментарная), после эмоционального напряжения.
Гематурия Гематурия - выделение крови с мочой - неоспоримо является патологической находкой. Различают микро- и макрогематурию. Почечная гематурия: - гломерулонефрит; - ангионевротический отек мочевыводящих путей, тромбоэмболия сосудов почек, инфаркт почек; - нефротический синдром, некроз почечных канальцев; - травма органов мочеполовой системы, камни; - инфекции мочеполовой системы (пиелонефрит, туберкулез почек), лейшманиоз; - опухоль почки. Внепочечная гематурия: - интенсивная физическая нагрузка (у 18% спортсменов); - бактериальный эндокардит, гранулематоз Вегенера, СН (застой в почечных сосудах - повышение проницаемости эндотелия почечных клубочков); - дефицит витамина С (микрогематурия у 1/3 больных); - поражение мочевыводящих путей - кровотечение из мочеточника, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательной железы (опухоли, камни, травмы); - геморрагические диатезы (гемофилия, тромбоцитопения, болезнь Верльгофа, лейкозы); - лекарственные препараты (индометацин, кумарин, фенилбутазон, ацетилсалициловая кислота, фенацетин); - отравление кислотами и щелочами. Трехстаканная проба - если имеет место кровотечение из мочеиспускательного канала, то кровь обнаруживается только в 1-й порции мочи, а кровь из почек равномерно присутствует во всех 3 порциях.
Лейкоцитурия, цилиндурия Лейкоцитурия Чаще всего считают, что в норме в моче имеется до 5-6 лейкоцитов в поле зрения. Причины лейкоцитурии: - воспалительный процесс - пиелонефрит, пиелит, цистит, уретрит; - нефротический синдром; - гломерулонефрит; - СКВ; - туберкулез почек; - капиллярный гломерулосклероз. Определенное значение имеет двухстаканная проба (увеличение лейкоцитов в 1-й порции свидетельствует о воспалении мочеиспускательного канала или предстательной железы, во 2-й - в мочевом пузыре, лоханке, почке). Для определения клеточных элементов имеет значение анализ мочи по Нечипоренко.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Хронический пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме с преимущественным поражением межуточной ткани и вовлечением лоханки и чашек. Этиология, патогенез Возбудителями заболевания могут быть грам-негативные и грам-позитивные микроорганизмы, грибы. Наиболее часто это кишечная палочка, протей, стафилококк. Причинами восхождения инфекции в почечные лоханки являются: внутрипочечный рефлюкс, первичный везикоуретральный рефлюкс, вторичный везикоуретральный рефлюкс вследствие обструкции мочевого пузыря и беременности, воспаление или отек мочевого пузыря в зоне впадения мочеточников, обструкция почечной лоханки конкрементом, стриктуры мочеточников. Патогенные бактерии могут попадать в почечную лоханку и гематогенным путем, из отдаленных очагов инфекции. Основным механизмом в заболевании хроническим пиелонефритом является нарушение уродинамики. Оно обеспечивает попадание в почечную ткань мочи, содержащей иммунные комплексы (а не микроб как таковой). При этом чем выше плотность рецепторов слизистой оболочки к E. coli, например, тем выше вероятность пиелонефрита. Обычно благодаря низкому давлению в лоханке моча как бы высасывается ею из почечной ткани. Нарушение оттока мочи неизбежно приводит к ее застою и прекращению оттока из ткани почки. При этом развиваются пиеловенозные и пиелососочковые рефлюксы. Создаются благоприятные условия для воспалительной реакции, распространяющейся на почечную ткань.Ф Иммунные комплексы при этом располагаются очагами, что объясняет почти полное отсутствие общих иммунологических реакций при лабораторных исследованиях у этих больных.
Классификация По локализации: односторонний, двусторонний, тотальный, сегментарный. По возникновению: первичный, вторичный. Клинические формы: гипертоническая, нефротическая, септическая, гематурическая, анемическая, смешанная. По активности воспалительного процесса Н.А. Лопаткин предлагает выделять: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса, фазу ремиссии.
Клиника Латентная форма хронического пиелонефрита отмечается в 15% случаев. Характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, возможно субфебрильное повышение температуры. При физическом обследовании особых изменений не выявляется. Редко отмечается положительный симптом Пастернацкого. В анализах мочи: увеличение диуреза, снижение удельного веса мочи, незначительная протеинурия, возможны лейкоцитурия и бактериурия. У ряда больных отмечается небольшая анемия и невысокая гипертония. Рецидивирующая форма встречается в 80% случаев. Больные жалуются на тянущие боли в поясничной области, дизурические явления, периодические подъемы температуры. Симптом Пастернацкого, как правило, положителен. При прогрессировании заболевания присоединяется гипертонический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружениями, болями в области сердца. У части больных развивается анемический синдром, сопровождающийся жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку, боли в сердце. По мере прогрессирования заболевания развивается хроническая почечная недостаточность. В анализах: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, реже гематурия, бактериурия, которые носят постоянный характер. Имеют место анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. Гипертоническая форма обусловлена картиной гипертонического синдрома, у 20% больных гипертония имеет злокачественное течение. Мочевой синдром не выражен, поэтому во всех случаях гипертонии необходимо проводить комплекс исследований для исключения хронического пиелонефрита. Анемическая форма встречается редко. Скудность и перемежающийся характер изменений в моче затрудняет своевременную диагностику. Анемия носит гипохромный характер. Азотемическая форма проявляется в стадии хронической почечной недостаточности, с соответствующими клиническими и лабораторными признаками.
Диагностика При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании. Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза. Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса). Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей. Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни. Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если 2-я почка функционирует нормально). Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет. Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
- нефротический синдром (более 3,5 г в сутки); - интерстициальный нефрит, пиелонефрит; - лекарственное поражение (фенацетин, литий); - тяжелые металлы (ртуть, свинец, кадмий); - саркоидоз; - отторжение почечного трансплантата; - болезнь Вильсона, кисты в мозговом слое почки, оксалоз, синдром Фанкони. При обнаружении в моче только альбуминов речь может идти о функциональной протеинурии. Необходимо определение белка в суточной порции, так как в отдельных порциях возможно снижение уровня белка за счет увеличения диуреза, а также, наоборот, повышение днем за счет физической нагрузки.
Глюкозурия Глюкозурия - сахар в моче. В норме содержание глюкозы минимально (0,03-0,15 г/л), которое не обнаруживается обычными методами. Гипергликемическая глюкозурия: - алиментарная; - сахарный диабет; - центрального генеза (сотрясение мозга, инсульт, эмоциональная); - гипоинсулинизм; - усиленное выделение гипергликемических гормонов (опухоль гипофиза, акромегалия) - гормоны (адреналин, АКТГ, кортикостероиды, тироксин, соматотропный гормон); - лекарственные средства - поражение паренхимы печени (нарушение перехода глюкозы в гликоген). Почечная глюкозурия: - острый гломерулонефрит; - токсическое поражение почечных канальцев; - тубулярная нефропатия; - атеросклероз; - 2-я половина беременности. Почечная глюкозурия может наблюдаться при диабетическом гломерулосклерозе, но снижается по мере прогрессирования заболевания. Для начала поиска по выявлению причин глюкозурии необходимо расспросить больного о наличии у него хронических заболеваний почек, печени, сахарном диабете, о получаемой терапии (для исключения медикаментозной причины), а также исключить физиологическую глюкозурию, которая возможна при введении с пищей большого количества углеводов (алиментарная), после эмоционального напряжения.
Гематурия Гематурия - выделение крови с мочой - неоспоримо является патологической находкой. Различают микро- и макрогематурию. Почечная гематурия: - гломерулонефрит; - ангионевротический отек мочевыводящих путей, тромбоэмболия сосудов почек, инфаркт почек; - нефротический синдром, некроз почечных канальцев; - травма органов мочеполовой системы, камни; - инфекции мочеполовой системы (пиелонефрит, туберкулез почек), лейшманиоз; - опухоль почки. Внепочечная гематурия: - интенсивная физическая нагрузка (у 18% спортсменов); - бактериальный эндокардит, гранулематоз Вегенера, СН (застой в почечных сосудах - повышение проницаемости эндотелия почечных клубочков); - дефицит витамина С (микрогематурия у 1/3 больных); - поражение мочевыводящих путей - кровотечение из мочеточника, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательной железы (опухоли, камни, травмы); - геморрагические диатезы (гемофилия, тромбоцитопения, болезнь Верльгофа, лейкозы); - лекарственные препараты (индометацин, кумарин, фенилбутазон, ацетилсалициловая кислота, фенацетин); - отравление кислотами и щелочами. Трехстаканная проба - если имеет место кровотечение из мочеиспускательного канала, то кровь обнаруживается только в 1-й порции мочи, а кровь из почек равномерно присутствует во всех 3 порциях.
Лейкоцитурия, цилиндурия Лейкоцитурия Чаще всего считают, что в норме в моче имеется до 5-6 лейкоцитов в поле зрения. Причины лейкоцитурии: - воспалительный процесс - пиелонефрит, пиелит, цистит, уретрит; - нефротический синдром; - гломерулонефрит; - СКВ; - туберкулез почек; - капиллярный гломерулосклероз. Определенное значение имеет двухстаканная проба (увеличение лейкоцитов в 1-й порции свидетельствует о воспалении мочеиспускательного канала или предстательной железы, во 2-й - в мочевом пузыре, лоханке, почке). Для определения клеточных элементов имеет значение анализ мочи по Нечипоренко.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Хронический пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме с преимущественным поражением межуточной ткани и вовлечением лоханки и чашек. Этиология, патогенез Возбудителями заболевания могут быть грам-негативные и грам-позитивные микроорганизмы, грибы. Наиболее часто это кишечная палочка, протей, стафилококк. Причинами восхождения инфекции в почечные лоханки являются: внутрипочечный рефлюкс, первичный везикоуретральный рефлюкс, вторичный везикоуретральный рефлюкс вследствие обструкции мочевого пузыря и беременности, воспаление или отек мочевого пузыря в зоне впадения мочеточников, обструкция почечной лоханки конкрементом, стриктуры мочеточников. Патогенные бактерии могут попадать в почечную лоханку и гематогенным путем, из отдаленных очагов инфекции. Основным механизмом в заболевании хроническим пиелонефритом является нарушение уродинамики. Оно обеспечивает попадание в почечную ткань мочи, содержащей иммунные комплексы (а не микроб как таковой). При этом чем выше плотность рецепторов слизистой оболочки к E. coli, например, тем выше вероятность пиелонефрита. Обычно благодаря низкому давлению в лоханке моча как бы высасывается ею из почечной ткани. Нарушение оттока мочи неизбежно приводит к ее застою и прекращению оттока из ткани почки. При этом развиваются пиеловенозные и пиелососочковые рефлюксы. Создаются благоприятные условия для воспалительной реакции, распространяющейся на почечную ткань.Ф Иммунные комплексы при этом располагаются очагами, что объясняет почти полное отсутствие общих иммунологических реакций при лабораторных исследованиях у этих больных.
Классификация По локализации: односторонний, двусторонний, тотальный, сегментарный. По возникновению: первичный, вторичный. Клинические формы: гипертоническая, нефротическая, септическая, гематурическая, анемическая, смешанная. По активности воспалительного процесса Н.А. Лопаткин предлагает выделять: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса, фазу ремиссии.
Клиника Латентная форма хронического пиелонефрита отмечается в 15% случаев. Характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, возможно субфебрильное повышение температуры. При физическом обследовании особых изменений не выявляется. Редко отмечается положительный симптом Пастернацкого. В анализах мочи: увеличение диуреза, снижение удельного веса мочи, незначительная протеинурия, возможны лейкоцитурия и бактериурия. У ряда больных отмечается небольшая анемия и невысокая гипертония. Рецидивирующая форма встречается в 80% случаев. Больные жалуются на тянущие боли в поясничной области, дизурические явления, периодические подъемы температуры. Симптом Пастернацкого, как правило, положителен. При прогрессировании заболевания присоединяется гипертонический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружениями, болями в области сердца. У части больных развивается анемический синдром, сопровождающийся жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку, боли в сердце. По мере прогрессирования заболевания развивается хроническая почечная недостаточность. В анализах: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, реже гематурия, бактериурия, которые носят постоянный характер. Имеют место анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. Гипертоническая форма обусловлена картиной гипертонического синдрома, у 20% больных гипертония имеет злокачественное течение. Мочевой синдром не выражен, поэтому во всех случаях гипертонии необходимо проводить комплекс исследований для исключения хронического пиелонефрита. Анемическая форма встречается редко. Скудность и перемежающийся характер изменений в моче затрудняет своевременную диагностику. Анемия носит гипохромный характер. Азотемическая форма проявляется в стадии хронической почечной недостаточности, с соответствующими клиническими и лабораторными признаками.
Диагностика При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании. Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза. Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса). Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей. Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни. Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если 2-я почка функционирует нормально). Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет. Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
- лекарственное поражение (фенацетин, литий); - тяжелые металлы (ртуть, свинец, кадмий); - саркоидоз; - отторжение почечного трансплантата; - болезнь Вильсона, кисты в мозговом слое почки, оксалоз, синдром Фанкони. При обнаружении в моче только альбуминов речь может идти о функциональной протеинурии. Необходимо определение белка в суточной порции, так как в отдельных порциях возможно снижение уровня белка за счет увеличения диуреза, а также, наоборот, повышение днем за счет физической нагрузки.
Глюкозурия Глюкозурия - сахар в моче. В норме содержание глюкозы минимально (0,03-0,15 г/л), которое не обнаруживается обычными методами. Гипергликемическая глюкозурия: - алиментарная; - сахарный диабет; - центрального генеза (сотрясение мозга, инсульт, эмоциональная); - гипоинсулинизм; - усиленное выделение гипергликемических гормонов (опухоль гипофиза, акромегалия) - гормоны (адреналин, АКТГ, кортикостероиды, тироксин, соматотропный гормон); - лекарственные средства - поражение паренхимы печени (нарушение перехода глюкозы в гликоген). Почечная глюкозурия: - острый гломерулонефрит; - токсическое поражение почечных канальцев; - тубулярная нефропатия; - атеросклероз; - 2-я половина беременности. Почечная глюкозурия может наблюдаться при диабетическом гломерулосклерозе, но снижается по мере прогрессирования заболевания. Для начала поиска по выявлению причин глюкозурии необходимо расспросить больного о наличии у него хронических заболеваний почек, печени, сахарном диабете, о получаемой терапии (для исключения медикаментозной причины), а также исключить физиологическую глюкозурию, которая возможна при введении с пищей большого количества углеводов (алиментарная), после эмоционального напряжения.
Гематурия Гематурия - выделение крови с мочой - неоспоримо является патологической находкой. Различают микро- и макрогематурию. Почечная гематурия: - гломерулонефрит; - ангионевротический отек мочевыводящих путей, тромбоэмболия сосудов почек, инфаркт почек; - нефротический синдром, некроз почечных канальцев; - травма органов мочеполовой системы, камни; - инфекции мочеполовой системы (пиелонефрит, туберкулез почек), лейшманиоз; - опухоль почки. Внепочечная гематурия: - интенсивная физическая нагрузка (у 18% спортсменов); - бактериальный эндокардит, гранулематоз Вегенера, СН (застой в почечных сосудах - повышение проницаемости эндотелия почечных клубочков); - дефицит витамина С (микрогематурия у 1/3 больных); - поражение мочевыводящих путей - кровотечение из мочеточника, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательной железы (опухоли, камни, травмы); - геморрагические диатезы (гемофилия, тромбоцитопения, болезнь Верльгофа, лейкозы); - лекарственные препараты (индометацин, кумарин, фенилбутазон, ацетилсалициловая кислота, фенацетин); - отравление кислотами и щелочами. Трехстаканная проба - если имеет место кровотечение из мочеиспускательного канала, то кровь обнаруживается только в 1-й порции мочи, а кровь из почек равномерно присутствует во всех 3 порциях.
Лейкоцитурия, цилиндурия Лейкоцитурия Чаще всего считают, что в норме в моче имеется до 5-6 лейкоцитов в поле зрения. Причины лейкоцитурии: - воспалительный процесс - пиелонефрит, пиелит, цистит, уретрит; - нефротический синдром; - гломерулонефрит; - СКВ; - туберкулез почек; - капиллярный гломерулосклероз. Определенное значение имеет двухстаканная проба (увеличение лейкоцитов в 1-й порции свидетельствует о воспалении мочеиспускательного канала или предстательной железы, во 2-й - в мочевом пузыре, лоханке, почке). Для определения клеточных элементов имеет значение анализ мочи по Нечипоренко.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Хронический пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме с преимущественным поражением межуточной ткани и вовлечением лоханки и чашек. Этиология, патогенез Возбудителями заболевания могут быть грам-негативные и грам-позитивные микроорганизмы, грибы. Наиболее часто это кишечная палочка, протей, стафилококк. Причинами восхождения инфекции в почечные лоханки являются: внутрипочечный рефлюкс, первичный везикоуретральный рефлюкс, вторичный везикоуретральный рефлюкс вследствие обструкции мочевого пузыря и беременности, воспаление или отек мочевого пузыря в зоне впадения мочеточников, обструкция почечной лоханки конкрементом, стриктуры мочеточников. Патогенные бактерии могут попадать в почечную лоханку и гематогенным путем, из отдаленных очагов инфекции. Основным механизмом в заболевании хроническим пиелонефритом является нарушение уродинамики. Оно обеспечивает попадание в почечную ткань мочи, содержащей иммунные комплексы (а не микроб как таковой). При этом чем выше плотность рецепторов слизистой оболочки к E. coli, например, тем выше вероятность пиелонефрита. Обычно благодаря низкому давлению в лоханке моча как бы высасывается ею из почечной ткани. Нарушение оттока мочи неизбежно приводит к ее застою и прекращению оттока из ткани почки. При этом развиваются пиеловенозные и пиелососочковые рефлюксы. Создаются благоприятные условия для воспалительной реакции, распространяющейся на почечную ткань.Ф Иммунные комплексы при этом располагаются очагами, что объясняет почти полное отсутствие общих иммунологических реакций при лабораторных исследованиях у этих больных.
Классификация По локализации: односторонний, двусторонний, тотальный, сегментарный. По возникновению: первичный, вторичный. Клинические формы: гипертоническая, нефротическая, септическая, гематурическая, анемическая, смешанная. По активности воспалительного процесса Н.А. Лопаткин предлагает выделять: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса, фазу ремиссии.
Клиника Латентная форма хронического пиелонефрита отмечается в 15% случаев. Характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, возможно субфебрильное повышение температуры. При физическом обследовании особых изменений не выявляется. Редко отмечается положительный симптом Пастернацкого. В анализах мочи: увеличение диуреза, снижение удельного веса мочи, незначительная протеинурия, возможны лейкоцитурия и бактериурия. У ряда больных отмечается небольшая анемия и невысокая гипертония. Рецидивирующая форма встречается в 80% случаев. Больные жалуются на тянущие боли в поясничной области, дизурические явления, периодические подъемы температуры. Симптом Пастернацкого, как правило, положителен. При прогрессировании заболевания присоединяется гипертонический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружениями, болями в области сердца. У части больных развивается анемический синдром, сопровождающийся жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку, боли в сердце. По мере прогрессирования заболевания развивается хроническая почечная недостаточность. В анализах: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, реже гематурия, бактериурия, которые носят постоянный характер. Имеют место анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. Гипертоническая форма обусловлена картиной гипертонического синдрома, у 20% больных гипертония имеет злокачественное течение. Мочевой синдром не выражен, поэтому во всех случаях гипертонии необходимо проводить комплекс исследований для исключения хронического пиелонефрита. Анемическая форма встречается редко. Скудность и перемежающийся характер изменений в моче затрудняет своевременную диагностику. Анемия носит гипохромный характер. Азотемическая форма проявляется в стадии хронической почечной недостаточности, с соответствующими клиническими и лабораторными признаками.
Диагностика При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании. Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза. Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса). Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей. Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни. Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если 2-я почка функционирует нормально). Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет. Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
- саркоидоз; - отторжение почечного трансплантата; - болезнь Вильсона, кисты в мозговом слое почки, оксалоз, синдром Фанкони. При обнаружении в моче только альбуминов речь может идти о функциональной протеинурии. Необходимо определение белка в суточной порции, так как в отдельных порциях возможно снижение уровня белка за счет увеличения диуреза, а также, наоборот, повышение днем за счет физической нагрузки.
Глюкозурия Глюкозурия - сахар в моче. В норме содержание глюкозы минимально (0,03-0,15 г/л), которое не обнаруживается обычными методами. Гипергликемическая глюкозурия: - алиментарная; - сахарный диабет; - центрального генеза (сотрясение мозга, инсульт, эмоциональная); - гипоинсулинизм; - усиленное выделение гипергликемических гормонов (опухоль гипофиза, акромегалия) - гормоны (адреналин, АКТГ, кортикостероиды, тироксин, соматотропный гормон); - лекарственные средства - поражение паренхимы печени (нарушение перехода глюкозы в гликоген). Почечная глюкозурия: - острый гломерулонефрит; - токсическое поражение почечных канальцев; - тубулярная нефропатия; - атеросклероз; - 2-я половина беременности. Почечная глюкозурия может наблюдаться при диабетическом гломерулосклерозе, но снижается по мере прогрессирования заболевания. Для начала поиска по выявлению причин глюкозурии необходимо расспросить больного о наличии у него хронических заболеваний почек, печени, сахарном диабете, о получаемой терапии (для исключения медикаментозной причины), а также исключить физиологическую глюкозурию, которая возможна при введении с пищей большого количества углеводов (алиментарная), после эмоционального напряжения.
Гематурия Гематурия - выделение крови с мочой - неоспоримо является патологической находкой. Различают микро- и макрогематурию. Почечная гематурия: - гломерулонефрит; - ангионевротический отек мочевыводящих путей, тромбоэмболия сосудов почек, инфаркт почек; - нефротический синдром, некроз почечных канальцев; - травма органов мочеполовой системы, камни; - инфекции мочеполовой системы (пиелонефрит, туберкулез почек), лейшманиоз; - опухоль почки. Внепочечная гематурия: - интенсивная физическая нагрузка (у 18% спортсменов); - бактериальный эндокардит, гранулематоз Вегенера, СН (застой в почечных сосудах - повышение проницаемости эндотелия почечных клубочков); - дефицит витамина С (микрогематурия у 1/3 больных); - поражение мочевыводящих путей - кровотечение из мочеточника, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательной железы (опухоли, камни, травмы); - геморрагические диатезы (гемофилия, тромбоцитопения, болезнь Верльгофа, лейкозы); - лекарственные препараты (индометацин, кумарин, фенилбутазон, ацетилсалициловая кислота, фенацетин); - отравление кислотами и щелочами. Трехстаканная проба - если имеет место кровотечение из мочеиспускательного канала, то кровь обнаруживается только в 1-й порции мочи, а кровь из почек равномерно присутствует во всех 3 порциях.
Лейкоцитурия, цилиндурия Лейкоцитурия Чаще всего считают, что в норме в моче имеется до 5-6 лейкоцитов в поле зрения. Причины лейкоцитурии: - воспалительный процесс - пиелонефрит, пиелит, цистит, уретрит; - нефротический синдром; - гломерулонефрит; - СКВ; - туберкулез почек; - капиллярный гломерулосклероз. Определенное значение имеет двухстаканная проба (увеличение лейкоцитов в 1-й порции свидетельствует о воспалении мочеиспускательного канала или предстательной железы, во 2-й - в мочевом пузыре, лоханке, почке). Для определения клеточных элементов имеет значение анализ мочи по Нечипоренко.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Хронический пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме с преимущественным поражением межуточной ткани и вовлечением лоханки и чашек. Этиология, патогенез Возбудителями заболевания могут быть грам-негативные и грам-позитивные микроорганизмы, грибы. Наиболее часто это кишечная палочка, протей, стафилококк. Причинами восхождения инфекции в почечные лоханки являются: внутрипочечный рефлюкс, первичный везикоуретральный рефлюкс, вторичный везикоуретральный рефлюкс вследствие обструкции мочевого пузыря и беременности, воспаление или отек мочевого пузыря в зоне впадения мочеточников, обструкция почечной лоханки конкрементом, стриктуры мочеточников. Патогенные бактерии могут попадать в почечную лоханку и гематогенным путем, из отдаленных очагов инфекции. Основным механизмом в заболевании хроническим пиелонефритом является нарушение уродинамики. Оно обеспечивает попадание в почечную ткань мочи, содержащей иммунные комплексы (а не микроб как таковой). При этом чем выше плотность рецепторов слизистой оболочки к E. coli, например, тем выше вероятность пиелонефрита. Обычно благодаря низкому давлению в лоханке моча как бы высасывается ею из почечной ткани. Нарушение оттока мочи неизбежно приводит к ее застою и прекращению оттока из ткани почки. При этом развиваются пиеловенозные и пиелососочковые рефлюксы. Создаются благоприятные условия для воспалительной реакции, распространяющейся на почечную ткань.Ф Иммунные комплексы при этом располагаются очагами, что объясняет почти полное отсутствие общих иммунологических реакций при лабораторных исследованиях у этих больных.
Классификация По локализации: односторонний, двусторонний, тотальный, сегментарный. По возникновению: первичный, вторичный. Клинические формы: гипертоническая, нефротическая, септическая, гематурическая, анемическая, смешанная. По активности воспалительного процесса Н.А. Лопаткин предлагает выделять: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса, фазу ремиссии.
Клиника Латентная форма хронического пиелонефрита отмечается в 15% случаев. Характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, возможно субфебрильное повышение температуры. При физическом обследовании особых изменений не выявляется. Редко отмечается положительный симптом Пастернацкого. В анализах мочи: увеличение диуреза, снижение удельного веса мочи, незначительная протеинурия, возможны лейкоцитурия и бактериурия. У ряда больных отмечается небольшая анемия и невысокая гипертония. Рецидивирующая форма встречается в 80% случаев. Больные жалуются на тянущие боли в поясничной области, дизурические явления, периодические подъемы температуры. Симптом Пастернацкого, как правило, положителен. При прогрессировании заболевания присоединяется гипертонический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружениями, болями в области сердца. У части больных развивается анемический синдром, сопровождающийся жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку, боли в сердце. По мере прогрессирования заболевания развивается хроническая почечная недостаточность. В анализах: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, реже гематурия, бактериурия, которые носят постоянный характер. Имеют место анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. Гипертоническая форма обусловлена картиной гипертонического синдрома, у 20% больных гипертония имеет злокачественное течение. Мочевой синдром не выражен, поэтому во всех случаях гипертонии необходимо проводить комплекс исследований для исключения хронического пиелонефрита. Анемическая форма встречается редко. Скудность и перемежающийся характер изменений в моче затрудняет своевременную диагностику. Анемия носит гипохромный характер. Азотемическая форма проявляется в стадии хронической почечной недостаточности, с соответствующими клиническими и лабораторными признаками.
Диагностика При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании. Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза. Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса). Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей. Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни. Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если 2-я почка функционирует нормально). Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет. Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
- болезнь Вильсона, кисты в мозговом слое почки, оксалоз, синдром Фанкони. При обнаружении в моче только альбуминов речь может идти о функциональной протеинурии. Необходимо определение белка в суточной порции, так как в отдельных порциях возможно снижение уровня белка за счет увеличения диуреза, а также, наоборот, повышение днем за счет физической нагрузки.
Глюкозурия Глюкозурия - сахар в моче. В норме содержание глюкозы минимально (0,03-0,15 г/л), которое не обнаруживается обычными методами. Гипергликемическая глюкозурия: - алиментарная; - сахарный диабет; - центрального генеза (сотрясение мозга, инсульт, эмоциональная); - гипоинсулинизм; - усиленное выделение гипергликемических гормонов (опухоль гипофиза, акромегалия) - гормоны (адреналин, АКТГ, кортикостероиды, тироксин, соматотропный гормон); - лекарственные средства - поражение паренхимы печени (нарушение перехода глюкозы в гликоген). Почечная глюкозурия: - острый гломерулонефрит; - токсическое поражение почечных канальцев; - тубулярная нефропатия; - атеросклероз; - 2-я половина беременности. Почечная глюкозурия может наблюдаться при диабетическом гломерулосклерозе, но снижается по мере прогрессирования заболевания. Для начала поиска по выявлению причин глюкозурии необходимо расспросить больного о наличии у него хронических заболеваний почек, печени, сахарном диабете, о получаемой терапии (для исключения медикаментозной причины), а также исключить физиологическую глюкозурию, которая возможна при введении с пищей большого количества углеводов (алиментарная), после эмоционального напряжения.
Гематурия Гематурия - выделение крови с мочой - неоспоримо является патологической находкой. Различают микро- и макрогематурию. Почечная гематурия: - гломерулонефрит; - ангионевротический отек мочевыводящих путей, тромбоэмболия сосудов почек, инфаркт почек; - нефротический синдром, некроз почечных канальцев; - травма органов мочеполовой системы, камни; - инфекции мочеполовой системы (пиелонефрит, туберкулез почек), лейшманиоз; - опухоль почки. Внепочечная гематурия: - интенсивная физическая нагрузка (у 18% спортсменов); - бактериальный эндокардит, гранулематоз Вегенера, СН (застой в почечных сосудах - повышение проницаемости эндотелия почечных клубочков); - дефицит витамина С (микрогематурия у 1/3 больных); - поражение мочевыводящих путей - кровотечение из мочеточника, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательной железы (опухоли, камни, травмы); - геморрагические диатезы (гемофилия, тромбоцитопения, болезнь Верльгофа, лейкозы); - лекарственные препараты (индометацин, кумарин, фенилбутазон, ацетилсалициловая кислота, фенацетин); - отравление кислотами и щелочами. Трехстаканная проба - если имеет место кровотечение из мочеиспускательного канала, то кровь обнаруживается только в 1-й порции мочи, а кровь из почек равномерно присутствует во всех 3 порциях.
Лейкоцитурия, цилиндурия Лейкоцитурия Чаще всего считают, что в норме в моче имеется до 5-6 лейкоцитов в поле зрения. Причины лейкоцитурии: - воспалительный процесс - пиелонефрит, пиелит, цистит, уретрит; - нефротический синдром; - гломерулонефрит; - СКВ; - туберкулез почек; - капиллярный гломерулосклероз. Определенное значение имеет двухстаканная проба (увеличение лейкоцитов в 1-й порции свидетельствует о воспалении мочеиспускательного канала или предстательной железы, во 2-й - в мочевом пузыре, лоханке, почке). Для определения клеточных элементов имеет значение анализ мочи по Нечипоренко.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Хронический пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме с преимущественным поражением межуточной ткани и вовлечением лоханки и чашек. Этиология, патогенез Возбудителями заболевания могут быть грам-негативные и грам-позитивные микроорганизмы, грибы. Наиболее часто это кишечная палочка, протей, стафилококк. Причинами восхождения инфекции в почечные лоханки являются: внутрипочечный рефлюкс, первичный везикоуретральный рефлюкс, вторичный везикоуретральный рефлюкс вследствие обструкции мочевого пузыря и беременности, воспаление или отек мочевого пузыря в зоне впадения мочеточников, обструкция почечной лоханки конкрементом, стриктуры мочеточников. Патогенные бактерии могут попадать в почечную лоханку и гематогенным путем, из отдаленных очагов инфекции. Основным механизмом в заболевании хроническим пиелонефритом является нарушение уродинамики. Оно обеспечивает попадание в почечную ткань мочи, содержащей иммунные комплексы (а не микроб как таковой). При этом чем выше плотность рецепторов слизистой оболочки к E. coli, например, тем выше вероятность пиелонефрита. Обычно благодаря низкому давлению в лоханке моча как бы высасывается ею из почечной ткани. Нарушение оттока мочи неизбежно приводит к ее застою и прекращению оттока из ткани почки. При этом развиваются пиеловенозные и пиелососочковые рефлюксы. Создаются благоприятные условия для воспалительной реакции, распространяющейся на почечную ткань.Ф Иммунные комплексы при этом располагаются очагами, что объясняет почти полное отсутствие общих иммунологических реакций при лабораторных исследованиях у этих больных.
Классификация По локализации: односторонний, двусторонний, тотальный, сегментарный. По возникновению: первичный, вторичный. Клинические формы: гипертоническая, нефротическая, септическая, гематурическая, анемическая, смешанная. По активности воспалительного процесса Н.А. Лопаткин предлагает выделять: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса, фазу ремиссии.
Клиника Латентная форма хронического пиелонефрита отмечается в 15% случаев. Характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, возможно субфебрильное повышение температуры. При физическом обследовании особых изменений не выявляется. Редко отмечается положительный симптом Пастернацкого. В анализах мочи: увеличение диуреза, снижение удельного веса мочи, незначительная протеинурия, возможны лейкоцитурия и бактериурия. У ряда больных отмечается небольшая анемия и невысокая гипертония. Рецидивирующая форма встречается в 80% случаев. Больные жалуются на тянущие боли в поясничной области, дизурические явления, периодические подъемы температуры. Симптом Пастернацкого, как правило, положителен. При прогрессировании заболевания присоединяется гипертонический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружениями, болями в области сердца. У части больных развивается анемический синдром, сопровождающийся жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку, боли в сердце. По мере прогрессирования заболевания развивается хроническая почечная недостаточность. В анализах: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, реже гематурия, бактериурия, которые носят постоянный характер. Имеют место анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. Гипертоническая форма обусловлена картиной гипертонического синдрома, у 20% больных гипертония имеет злокачественное течение. Мочевой синдром не выражен, поэтому во всех случаях гипертонии необходимо проводить комплекс исследований для исключения хронического пиелонефрита. Анемическая форма встречается редко. Скудность и перемежающийся характер изменений в моче затрудняет своевременную диагностику. Анемия носит гипохромный характер. Азотемическая форма проявляется в стадии хронической почечной недостаточности, с соответствующими клиническими и лабораторными признаками.
Диагностика При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании. Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза. Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса). Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей. Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни. Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если 2-я почка функционирует нормально). Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет. Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
Глюкозурия Глюкозурия - сахар в моче. В норме содержание глюкозы минимально (0,03-0,15 г/л), которое не обнаруживается обычными методами. Гипергликемическая глюкозурия: - алиментарная; - сахарный диабет; - центрального генеза (сотрясение мозга, инсульт, эмоциональная); - гипоинсулинизм; - усиленное выделение гипергликемических гормонов (опухоль гипофиза, акромегалия) - гормоны (адреналин, АКТГ, кортикостероиды, тироксин, соматотропный гормон); - лекарственные средства - поражение паренхимы печени (нарушение перехода глюкозы в гликоген). Почечная глюкозурия: - острый гломерулонефрит; - токсическое поражение почечных канальцев; - тубулярная нефропатия; - атеросклероз; - 2-я половина беременности. Почечная глюкозурия может наблюдаться при диабетическом гломерулосклерозе, но снижается по мере прогрессирования заболевания. Для начала поиска по выявлению причин глюкозурии необходимо расспросить больного о наличии у него хронических заболеваний почек, печени, сахарном диабете, о получаемой терапии (для исключения медикаментозной причины), а также исключить физиологическую глюкозурию, которая возможна при введении с пищей большого количества углеводов (алиментарная), после эмоционального напряжения.
Гематурия Гематурия - выделение крови с мочой - неоспоримо является патологической находкой. Различают микро- и макрогематурию. Почечная гематурия: - гломерулонефрит; - ангионевротический отек мочевыводящих путей, тромбоэмболия сосудов почек, инфаркт почек; - нефротический синдром, некроз почечных канальцев; - травма органов мочеполовой системы, камни; - инфекции мочеполовой системы (пиелонефрит, туберкулез почек), лейшманиоз; - опухоль почки. Внепочечная гематурия: - интенсивная физическая нагрузка (у 18% спортсменов); - бактериальный эндокардит, гранулематоз Вегенера, СН (застой в почечных сосудах - повышение проницаемости эндотелия почечных клубочков); - дефицит витамина С (микрогематурия у 1/3 больных); - поражение мочевыводящих путей - кровотечение из мочеточника, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательной железы (опухоли, камни, травмы); - геморрагические диатезы (гемофилия, тромбоцитопения, болезнь Верльгофа, лейкозы); - лекарственные препараты (индометацин, кумарин, фенилбутазон, ацетилсалициловая кислота, фенацетин); - отравление кислотами и щелочами. Трехстаканная проба - если имеет место кровотечение из мочеиспускательного канала, то кровь обнаруживается только в 1-й порции мочи, а кровь из почек равномерно присутствует во всех 3 порциях.
Лейкоцитурия, цилиндурия Лейкоцитурия Чаще всего считают, что в норме в моче имеется до 5-6 лейкоцитов в поле зрения. Причины лейкоцитурии: - воспалительный процесс - пиелонефрит, пиелит, цистит, уретрит; - нефротический синдром; - гломерулонефрит; - СКВ; - туберкулез почек; - капиллярный гломерулосклероз. Определенное значение имеет двухстаканная проба (увеличение лейкоцитов в 1-й порции свидетельствует о воспалении мочеиспускательного канала или предстательной железы, во 2-й - в мочевом пузыре, лоханке, почке). Для определения клеточных элементов имеет значение анализ мочи по Нечипоренко.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Хронический пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме с преимущественным поражением межуточной ткани и вовлечением лоханки и чашек. Этиология, патогенез Возбудителями заболевания могут быть грам-негативные и грам-позитивные микроорганизмы, грибы. Наиболее часто это кишечная палочка, протей, стафилококк. Причинами восхождения инфекции в почечные лоханки являются: внутрипочечный рефлюкс, первичный везикоуретральный рефлюкс, вторичный везикоуретральный рефлюкс вследствие обструкции мочевого пузыря и беременности, воспаление или отек мочевого пузыря в зоне впадения мочеточников, обструкция почечной лоханки конкрементом, стриктуры мочеточников. Патогенные бактерии могут попадать в почечную лоханку и гематогенным путем, из отдаленных очагов инфекции. Основным механизмом в заболевании хроническим пиелонефритом является нарушение уродинамики. Оно обеспечивает попадание в почечную ткань мочи, содержащей иммунные комплексы (а не микроб как таковой). При этом чем выше плотность рецепторов слизистой оболочки к E. coli, например, тем выше вероятность пиелонефрита. Обычно благодаря низкому давлению в лоханке моча как бы высасывается ею из почечной ткани. Нарушение оттока мочи неизбежно приводит к ее застою и прекращению оттока из ткани почки. При этом развиваются пиеловенозные и пиелососочковые рефлюксы. Создаются благоприятные условия для воспалительной реакции, распространяющейся на почечную ткань.Ф Иммунные комплексы при этом располагаются очагами, что объясняет почти полное отсутствие общих иммунологических реакций при лабораторных исследованиях у этих больных.
Классификация По локализации: односторонний, двусторонний, тотальный, сегментарный. По возникновению: первичный, вторичный. Клинические формы: гипертоническая, нефротическая, септическая, гематурическая, анемическая, смешанная. По активности воспалительного процесса Н.А. Лопаткин предлагает выделять: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса, фазу ремиссии.
Клиника Латентная форма хронического пиелонефрита отмечается в 15% случаев. Характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, возможно субфебрильное повышение температуры. При физическом обследовании особых изменений не выявляется. Редко отмечается положительный симптом Пастернацкого. В анализах мочи: увеличение диуреза, снижение удельного веса мочи, незначительная протеинурия, возможны лейкоцитурия и бактериурия. У ряда больных отмечается небольшая анемия и невысокая гипертония. Рецидивирующая форма встречается в 80% случаев. Больные жалуются на тянущие боли в поясничной области, дизурические явления, периодические подъемы температуры. Симптом Пастернацкого, как правило, положителен. При прогрессировании заболевания присоединяется гипертонический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружениями, болями в области сердца. У части больных развивается анемический синдром, сопровождающийся жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку, боли в сердце. По мере прогрессирования заболевания развивается хроническая почечная недостаточность. В анализах: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, реже гематурия, бактериурия, которые носят постоянный характер. Имеют место анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. Гипертоническая форма обусловлена картиной гипертонического синдрома, у 20% больных гипертония имеет злокачественное течение. Мочевой синдром не выражен, поэтому во всех случаях гипертонии необходимо проводить комплекс исследований для исключения хронического пиелонефрита. Анемическая форма встречается редко. Скудность и перемежающийся характер изменений в моче затрудняет своевременную диагностику. Анемия носит гипохромный характер. Азотемическая форма проявляется в стадии хронической почечной недостаточности, с соответствующими клиническими и лабораторными признаками.
Диагностика При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании. Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза. Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса). Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей. Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни. Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если 2-я почка функционирует нормально). Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет. Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
Гипергликемическая глюкозурия: - алиментарная; - сахарный диабет; - центрального генеза (сотрясение мозга, инсульт, эмоциональная); - гипоинсулинизм; - усиленное выделение гипергликемических гормонов (опухоль гипофиза, акромегалия) - гормоны (адреналин, АКТГ, кортикостероиды, тироксин, соматотропный гормон); - лекарственные средства - поражение паренхимы печени (нарушение перехода глюкозы в гликоген). Почечная глюкозурия: - острый гломерулонефрит; - токсическое поражение почечных канальцев; - тубулярная нефропатия; - атеросклероз; - 2-я половина беременности. Почечная глюкозурия может наблюдаться при диабетическом гломерулосклерозе, но снижается по мере прогрессирования заболевания. Для начала поиска по выявлению причин глюкозурии необходимо расспросить больного о наличии у него хронических заболеваний почек, печени, сахарном диабете, о получаемой терапии (для исключения медикаментозной причины), а также исключить физиологическую глюкозурию, которая возможна при введении с пищей большого количества углеводов (алиментарная), после эмоционального напряжения.
Гематурия Гематурия - выделение крови с мочой - неоспоримо является патологической находкой. Различают микро- и макрогематурию. Почечная гематурия: - гломерулонефрит; - ангионевротический отек мочевыводящих путей, тромбоэмболия сосудов почек, инфаркт почек; - нефротический синдром, некроз почечных канальцев; - травма органов мочеполовой системы, камни; - инфекции мочеполовой системы (пиелонефрит, туберкулез почек), лейшманиоз; - опухоль почки. Внепочечная гематурия: - интенсивная физическая нагрузка (у 18% спортсменов); - бактериальный эндокардит, гранулематоз Вегенера, СН (застой в почечных сосудах - повышение проницаемости эндотелия почечных клубочков); - дефицит витамина С (микрогематурия у 1/3 больных); - поражение мочевыводящих путей - кровотечение из мочеточника, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательной железы (опухоли, камни, травмы); - геморрагические диатезы (гемофилия, тромбоцитопения, болезнь Верльгофа, лейкозы); - лекарственные препараты (индометацин, кумарин, фенилбутазон, ацетилсалициловая кислота, фенацетин); - отравление кислотами и щелочами. Трехстаканная проба - если имеет место кровотечение из мочеиспускательного канала, то кровь обнаруживается только в 1-й порции мочи, а кровь из почек равномерно присутствует во всех 3 порциях.
Лейкоцитурия, цилиндурия Лейкоцитурия Чаще всего считают, что в норме в моче имеется до 5-6 лейкоцитов в поле зрения. Причины лейкоцитурии: - воспалительный процесс - пиелонефрит, пиелит, цистит, уретрит; - нефротический синдром; - гломерулонефрит; - СКВ; - туберкулез почек; - капиллярный гломерулосклероз. Определенное значение имеет двухстаканная проба (увеличение лейкоцитов в 1-й порции свидетельствует о воспалении мочеиспускательного канала или предстательной железы, во 2-й - в мочевом пузыре, лоханке, почке). Для определения клеточных элементов имеет значение анализ мочи по Нечипоренко.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Хронический пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме с преимущественным поражением межуточной ткани и вовлечением лоханки и чашек. Этиология, патогенез Возбудителями заболевания могут быть грам-негативные и грам-позитивные микроорганизмы, грибы. Наиболее часто это кишечная палочка, протей, стафилококк. Причинами восхождения инфекции в почечные лоханки являются: внутрипочечный рефлюкс, первичный везикоуретральный рефлюкс, вторичный везикоуретральный рефлюкс вследствие обструкции мочевого пузыря и беременности, воспаление или отек мочевого пузыря в зоне впадения мочеточников, обструкция почечной лоханки конкрементом, стриктуры мочеточников. Патогенные бактерии могут попадать в почечную лоханку и гематогенным путем, из отдаленных очагов инфекции. Основным механизмом в заболевании хроническим пиелонефритом является нарушение уродинамики. Оно обеспечивает попадание в почечную ткань мочи, содержащей иммунные комплексы (а не микроб как таковой). При этом чем выше плотность рецепторов слизистой оболочки к E. coli, например, тем выше вероятность пиелонефрита. Обычно благодаря низкому давлению в лоханке моча как бы высасывается ею из почечной ткани. Нарушение оттока мочи неизбежно приводит к ее застою и прекращению оттока из ткани почки. При этом развиваются пиеловенозные и пиелососочковые рефлюксы. Создаются благоприятные условия для воспалительной реакции, распространяющейся на почечную ткань.Ф Иммунные комплексы при этом располагаются очагами, что объясняет почти полное отсутствие общих иммунологических реакций при лабораторных исследованиях у этих больных.
Классификация По локализации: односторонний, двусторонний, тотальный, сегментарный. По возникновению: первичный, вторичный. Клинические формы: гипертоническая, нефротическая, септическая, гематурическая, анемическая, смешанная. По активности воспалительного процесса Н.А. Лопаткин предлагает выделять: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса, фазу ремиссии.
Клиника Латентная форма хронического пиелонефрита отмечается в 15% случаев. Характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, возможно субфебрильное повышение температуры. При физическом обследовании особых изменений не выявляется. Редко отмечается положительный симптом Пастернацкого. В анализах мочи: увеличение диуреза, снижение удельного веса мочи, незначительная протеинурия, возможны лейкоцитурия и бактериурия. У ряда больных отмечается небольшая анемия и невысокая гипертония. Рецидивирующая форма встречается в 80% случаев. Больные жалуются на тянущие боли в поясничной области, дизурические явления, периодические подъемы температуры. Симптом Пастернацкого, как правило, положителен. При прогрессировании заболевания присоединяется гипертонический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружениями, болями в области сердца. У части больных развивается анемический синдром, сопровождающийся жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку, боли в сердце. По мере прогрессирования заболевания развивается хроническая почечная недостаточность. В анализах: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, реже гематурия, бактериурия, которые носят постоянный характер. Имеют место анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. Гипертоническая форма обусловлена картиной гипертонического синдрома, у 20% больных гипертония имеет злокачественное течение. Мочевой синдром не выражен, поэтому во всех случаях гипертонии необходимо проводить комплекс исследований для исключения хронического пиелонефрита. Анемическая форма встречается редко. Скудность и перемежающийся характер изменений в моче затрудняет своевременную диагностику. Анемия носит гипохромный характер. Азотемическая форма проявляется в стадии хронической почечной недостаточности, с соответствующими клиническими и лабораторными признаками.
Диагностика При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании. Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза. Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса). Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей. Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни. Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если 2-я почка функционирует нормально). Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет. Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
- сахарный диабет; - центрального генеза (сотрясение мозга, инсульт, эмоциональная); - гипоинсулинизм; - усиленное выделение гипергликемических гормонов (опухоль гипофиза, акромегалия) - гормоны (адреналин, АКТГ, кортикостероиды, тироксин, соматотропный гормон); - лекарственные средства - поражение паренхимы печени (нарушение перехода глюкозы в гликоген). Почечная глюкозурия: - острый гломерулонефрит; - токсическое поражение почечных канальцев; - тубулярная нефропатия; - атеросклероз; - 2-я половина беременности. Почечная глюкозурия может наблюдаться при диабетическом гломерулосклерозе, но снижается по мере прогрессирования заболевания. Для начала поиска по выявлению причин глюкозурии необходимо расспросить больного о наличии у него хронических заболеваний почек, печени, сахарном диабете, о получаемой терапии (для исключения медикаментозной причины), а также исключить физиологическую глюкозурию, которая возможна при введении с пищей большого количества углеводов (алиментарная), после эмоционального напряжения.
Гематурия Гематурия - выделение крови с мочой - неоспоримо является патологической находкой. Различают микро- и макрогематурию. Почечная гематурия: - гломерулонефрит; - ангионевротический отек мочевыводящих путей, тромбоэмболия сосудов почек, инфаркт почек; - нефротический синдром, некроз почечных канальцев; - травма органов мочеполовой системы, камни; - инфекции мочеполовой системы (пиелонефрит, туберкулез почек), лейшманиоз; - опухоль почки. Внепочечная гематурия: - интенсивная физическая нагрузка (у 18% спортсменов); - бактериальный эндокардит, гранулематоз Вегенера, СН (застой в почечных сосудах - повышение проницаемости эндотелия почечных клубочков); - дефицит витамина С (микрогематурия у 1/3 больных); - поражение мочевыводящих путей - кровотечение из мочеточника, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательной железы (опухоли, камни, травмы); - геморрагические диатезы (гемофилия, тромбоцитопения, болезнь Верльгофа, лейкозы); - лекарственные препараты (индометацин, кумарин, фенилбутазон, ацетилсалициловая кислота, фенацетин); - отравление кислотами и щелочами. Трехстаканная проба - если имеет место кровотечение из мочеиспускательного канала, то кровь обнаруживается только в 1-й порции мочи, а кровь из почек равномерно присутствует во всех 3 порциях.
Лейкоцитурия, цилиндурия Лейкоцитурия Чаще всего считают, что в норме в моче имеется до 5-6 лейкоцитов в поле зрения. Причины лейкоцитурии: - воспалительный процесс - пиелонефрит, пиелит, цистит, уретрит; - нефротический синдром; - гломерулонефрит; - СКВ; - туберкулез почек; - капиллярный гломерулосклероз. Определенное значение имеет двухстаканная проба (увеличение лейкоцитов в 1-й порции свидетельствует о воспалении мочеиспускательного канала или предстательной железы, во 2-й - в мочевом пузыре, лоханке, почке). Для определения клеточных элементов имеет значение анализ мочи по Нечипоренко.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Хронический пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме с преимущественным поражением межуточной ткани и вовлечением лоханки и чашек. Этиология, патогенез Возбудителями заболевания могут быть грам-негативные и грам-позитивные микроорганизмы, грибы. Наиболее часто это кишечная палочка, протей, стафилококк. Причинами восхождения инфекции в почечные лоханки являются: внутрипочечный рефлюкс, первичный везикоуретральный рефлюкс, вторичный везикоуретральный рефлюкс вследствие обструкции мочевого пузыря и беременности, воспаление или отек мочевого пузыря в зоне впадения мочеточников, обструкция почечной лоханки конкрементом, стриктуры мочеточников. Патогенные бактерии могут попадать в почечную лоханку и гематогенным путем, из отдаленных очагов инфекции. Основным механизмом в заболевании хроническим пиелонефритом является нарушение уродинамики. Оно обеспечивает попадание в почечную ткань мочи, содержащей иммунные комплексы (а не микроб как таковой). При этом чем выше плотность рецепторов слизистой оболочки к E. coli, например, тем выше вероятность пиелонефрита. Обычно благодаря низкому давлению в лоханке моча как бы высасывается ею из почечной ткани. Нарушение оттока мочи неизбежно приводит к ее застою и прекращению оттока из ткани почки. При этом развиваются пиеловенозные и пиелососочковые рефлюксы. Создаются благоприятные условия для воспалительной реакции, распространяющейся на почечную ткань.Ф Иммунные комплексы при этом располагаются очагами, что объясняет почти полное отсутствие общих иммунологических реакций при лабораторных исследованиях у этих больных.
Классификация По локализации: односторонний, двусторонний, тотальный, сегментарный. По возникновению: первичный, вторичный. Клинические формы: гипертоническая, нефротическая, септическая, гематурическая, анемическая, смешанная. По активности воспалительного процесса Н.А. Лопаткин предлагает выделять: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса, фазу ремиссии.
Клиника Латентная форма хронического пиелонефрита отмечается в 15% случаев. Характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, возможно субфебрильное повышение температуры. При физическом обследовании особых изменений не выявляется. Редко отмечается положительный симптом Пастернацкого. В анализах мочи: увеличение диуреза, снижение удельного веса мочи, незначительная протеинурия, возможны лейкоцитурия и бактериурия. У ряда больных отмечается небольшая анемия и невысокая гипертония. Рецидивирующая форма встречается в 80% случаев. Больные жалуются на тянущие боли в поясничной области, дизурические явления, периодические подъемы температуры. Симптом Пастернацкого, как правило, положителен. При прогрессировании заболевания присоединяется гипертонический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружениями, болями в области сердца. У части больных развивается анемический синдром, сопровождающийся жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку, боли в сердце. По мере прогрессирования заболевания развивается хроническая почечная недостаточность. В анализах: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, реже гематурия, бактериурия, которые носят постоянный характер. Имеют место анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. Гипертоническая форма обусловлена картиной гипертонического синдрома, у 20% больных гипертония имеет злокачественное течение. Мочевой синдром не выражен, поэтому во всех случаях гипертонии необходимо проводить комплекс исследований для исключения хронического пиелонефрита. Анемическая форма встречается редко. Скудность и перемежающийся характер изменений в моче затрудняет своевременную диагностику. Анемия носит гипохромный характер. Азотемическая форма проявляется в стадии хронической почечной недостаточности, с соответствующими клиническими и лабораторными признаками.
Диагностика При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании. Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза. Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса). Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей. Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни. Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если 2-я почка функционирует нормально). Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет. Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
- гипоинсулинизм; - усиленное выделение гипергликемических гормонов (опухоль гипофиза, акромегалия) - гормоны (адреналин, АКТГ, кортикостероиды, тироксин, соматотропный гормон); - лекарственные средства - поражение паренхимы печени (нарушение перехода глюкозы в гликоген). Почечная глюкозурия: - острый гломерулонефрит; - токсическое поражение почечных канальцев; - тубулярная нефропатия; - атеросклероз; - 2-я половина беременности. Почечная глюкозурия может наблюдаться при диабетическом гломерулосклерозе, но снижается по мере прогрессирования заболевания. Для начала поиска по выявлению причин глюкозурии необходимо расспросить больного о наличии у него хронических заболеваний почек, печени, сахарном диабете, о получаемой терапии (для исключения медикаментозной причины), а также исключить физиологическую глюкозурию, которая возможна при введении с пищей большого количества углеводов (алиментарная), после эмоционального напряжения.
Гематурия Гематурия - выделение крови с мочой - неоспоримо является патологической находкой. Различают микро- и макрогематурию. Почечная гематурия: - гломерулонефрит; - ангионевротический отек мочевыводящих путей, тромбоэмболия сосудов почек, инфаркт почек; - нефротический синдром, некроз почечных канальцев; - травма органов мочеполовой системы, камни; - инфекции мочеполовой системы (пиелонефрит, туберкулез почек), лейшманиоз; - опухоль почки. Внепочечная гематурия: - интенсивная физическая нагрузка (у 18% спортсменов); - бактериальный эндокардит, гранулематоз Вегенера, СН (застой в почечных сосудах - повышение проницаемости эндотелия почечных клубочков); - дефицит витамина С (микрогематурия у 1/3 больных); - поражение мочевыводящих путей - кровотечение из мочеточника, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательной железы (опухоли, камни, травмы); - геморрагические диатезы (гемофилия, тромбоцитопения, болезнь Верльгофа, лейкозы); - лекарственные препараты (индометацин, кумарин, фенилбутазон, ацетилсалициловая кислота, фенацетин); - отравление кислотами и щелочами. Трехстаканная проба - если имеет место кровотечение из мочеиспускательного канала, то кровь обнаруживается только в 1-й порции мочи, а кровь из почек равномерно присутствует во всех 3 порциях.
Лейкоцитурия, цилиндурия Лейкоцитурия Чаще всего считают, что в норме в моче имеется до 5-6 лейкоцитов в поле зрения. Причины лейкоцитурии: - воспалительный процесс - пиелонефрит, пиелит, цистит, уретрит; - нефротический синдром; - гломерулонефрит; - СКВ; - туберкулез почек; - капиллярный гломерулосклероз. Определенное значение имеет двухстаканная проба (увеличение лейкоцитов в 1-й порции свидетельствует о воспалении мочеиспускательного канала или предстательной железы, во 2-й - в мочевом пузыре, лоханке, почке). Для определения клеточных элементов имеет значение анализ мочи по Нечипоренко.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Хронический пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме с преимущественным поражением межуточной ткани и вовлечением лоханки и чашек. Этиология, патогенез Возбудителями заболевания могут быть грам-негативные и грам-позитивные микроорганизмы, грибы. Наиболее часто это кишечная палочка, протей, стафилококк. Причинами восхождения инфекции в почечные лоханки являются: внутрипочечный рефлюкс, первичный везикоуретральный рефлюкс, вторичный везикоуретральный рефлюкс вследствие обструкции мочевого пузыря и беременности, воспаление или отек мочевого пузыря в зоне впадения мочеточников, обструкция почечной лоханки конкрементом, стриктуры мочеточников. Патогенные бактерии могут попадать в почечную лоханку и гематогенным путем, из отдаленных очагов инфекции. Основным механизмом в заболевании хроническим пиелонефритом является нарушение уродинамики. Оно обеспечивает попадание в почечную ткань мочи, содержащей иммунные комплексы (а не микроб как таковой). При этом чем выше плотность рецепторов слизистой оболочки к E. coli, например, тем выше вероятность пиелонефрита. Обычно благодаря низкому давлению в лоханке моча как бы высасывается ею из почечной ткани. Нарушение оттока мочи неизбежно приводит к ее застою и прекращению оттока из ткани почки. При этом развиваются пиеловенозные и пиелососочковые рефлюксы. Создаются благоприятные условия для воспалительной реакции, распространяющейся на почечную ткань.Ф Иммунные комплексы при этом располагаются очагами, что объясняет почти полное отсутствие общих иммунологических реакций при лабораторных исследованиях у этих больных.
Классификация По локализации: односторонний, двусторонний, тотальный, сегментарный. По возникновению: первичный, вторичный. Клинические формы: гипертоническая, нефротическая, септическая, гематурическая, анемическая, смешанная. По активности воспалительного процесса Н.А. Лопаткин предлагает выделять: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса, фазу ремиссии.
Клиника Латентная форма хронического пиелонефрита отмечается в 15% случаев. Характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, возможно субфебрильное повышение температуры. При физическом обследовании особых изменений не выявляется. Редко отмечается положительный симптом Пастернацкого. В анализах мочи: увеличение диуреза, снижение удельного веса мочи, незначительная протеинурия, возможны лейкоцитурия и бактериурия. У ряда больных отмечается небольшая анемия и невысокая гипертония. Рецидивирующая форма встречается в 80% случаев. Больные жалуются на тянущие боли в поясничной области, дизурические явления, периодические подъемы температуры. Симптом Пастернацкого, как правило, положителен. При прогрессировании заболевания присоединяется гипертонический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружениями, болями в области сердца. У части больных развивается анемический синдром, сопровождающийся жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку, боли в сердце. По мере прогрессирования заболевания развивается хроническая почечная недостаточность. В анализах: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, реже гематурия, бактериурия, которые носят постоянный характер. Имеют место анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. Гипертоническая форма обусловлена картиной гипертонического синдрома, у 20% больных гипертония имеет злокачественное течение. Мочевой синдром не выражен, поэтому во всех случаях гипертонии необходимо проводить комплекс исследований для исключения хронического пиелонефрита. Анемическая форма встречается редко. Скудность и перемежающийся характер изменений в моче затрудняет своевременную диагностику. Анемия носит гипохромный характер. Азотемическая форма проявляется в стадии хронической почечной недостаточности, с соответствующими клиническими и лабораторными признаками.
Диагностика При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании. Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза. Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса). Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей. Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни. Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если 2-я почка функционирует нормально). Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет. Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
- гормоны (адреналин, АКТГ, кортикостероиды, тироксин, соматотропный гормон); - лекарственные средства - поражение паренхимы печени (нарушение перехода глюкозы в гликоген). Почечная глюкозурия: - острый гломерулонефрит; - токсическое поражение почечных канальцев; - тубулярная нефропатия; - атеросклероз; - 2-я половина беременности. Почечная глюкозурия может наблюдаться при диабетическом гломерулосклерозе, но снижается по мере прогрессирования заболевания. Для начала поиска по выявлению причин глюкозурии необходимо расспросить больного о наличии у него хронических заболеваний почек, печени, сахарном диабете, о получаемой терапии (для исключения медикаментозной причины), а также исключить физиологическую глюкозурию, которая возможна при введении с пищей большого количества углеводов (алиментарная), после эмоционального напряжения.
Гематурия Гематурия - выделение крови с мочой - неоспоримо является патологической находкой. Различают микро- и макрогематурию. Почечная гематурия: - гломерулонефрит; - ангионевротический отек мочевыводящих путей, тромбоэмболия сосудов почек, инфаркт почек; - нефротический синдром, некроз почечных канальцев; - травма органов мочеполовой системы, камни; - инфекции мочеполовой системы (пиелонефрит, туберкулез почек), лейшманиоз; - опухоль почки. Внепочечная гематурия: - интенсивная физическая нагрузка (у 18% спортсменов); - бактериальный эндокардит, гранулематоз Вегенера, СН (застой в почечных сосудах - повышение проницаемости эндотелия почечных клубочков); - дефицит витамина С (микрогематурия у 1/3 больных); - поражение мочевыводящих путей - кровотечение из мочеточника, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательной железы (опухоли, камни, травмы); - геморрагические диатезы (гемофилия, тромбоцитопения, болезнь Верльгофа, лейкозы); - лекарственные препараты (индометацин, кумарин, фенилбутазон, ацетилсалициловая кислота, фенацетин); - отравление кислотами и щелочами. Трехстаканная проба - если имеет место кровотечение из мочеиспускательного канала, то кровь обнаруживается только в 1-й порции мочи, а кровь из почек равномерно присутствует во всех 3 порциях.
Лейкоцитурия, цилиндурия Лейкоцитурия Чаще всего считают, что в норме в моче имеется до 5-6 лейкоцитов в поле зрения. Причины лейкоцитурии: - воспалительный процесс - пиелонефрит, пиелит, цистит, уретрит; - нефротический синдром; - гломерулонефрит; - СКВ; - туберкулез почек; - капиллярный гломерулосклероз. Определенное значение имеет двухстаканная проба (увеличение лейкоцитов в 1-й порции свидетельствует о воспалении мочеиспускательного канала или предстательной железы, во 2-й - в мочевом пузыре, лоханке, почке). Для определения клеточных элементов имеет значение анализ мочи по Нечипоренко.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Хронический пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме с преимущественным поражением межуточной ткани и вовлечением лоханки и чашек. Этиология, патогенез Возбудителями заболевания могут быть грам-негативные и грам-позитивные микроорганизмы, грибы. Наиболее часто это кишечная палочка, протей, стафилококк. Причинами восхождения инфекции в почечные лоханки являются: внутрипочечный рефлюкс, первичный везикоуретральный рефлюкс, вторичный везикоуретральный рефлюкс вследствие обструкции мочевого пузыря и беременности, воспаление или отек мочевого пузыря в зоне впадения мочеточников, обструкция почечной лоханки конкрементом, стриктуры мочеточников. Патогенные бактерии могут попадать в почечную лоханку и гематогенным путем, из отдаленных очагов инфекции. Основным механизмом в заболевании хроническим пиелонефритом является нарушение уродинамики. Оно обеспечивает попадание в почечную ткань мочи, содержащей иммунные комплексы (а не микроб как таковой). При этом чем выше плотность рецепторов слизистой оболочки к E. coli, например, тем выше вероятность пиелонефрита. Обычно благодаря низкому давлению в лоханке моча как бы высасывается ею из почечной ткани. Нарушение оттока мочи неизбежно приводит к ее застою и прекращению оттока из ткани почки. При этом развиваются пиеловенозные и пиелососочковые рефлюксы. Создаются благоприятные условия для воспалительной реакции, распространяющейся на почечную ткань.Ф Иммунные комплексы при этом располагаются очагами, что объясняет почти полное отсутствие общих иммунологических реакций при лабораторных исследованиях у этих больных.
Классификация По локализации: односторонний, двусторонний, тотальный, сегментарный. По возникновению: первичный, вторичный. Клинические формы: гипертоническая, нефротическая, септическая, гематурическая, анемическая, смешанная. По активности воспалительного процесса Н.А. Лопаткин предлагает выделять: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса, фазу ремиссии.
Клиника Латентная форма хронического пиелонефрита отмечается в 15% случаев. Характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, возможно субфебрильное повышение температуры. При физическом обследовании особых изменений не выявляется. Редко отмечается положительный симптом Пастернацкого. В анализах мочи: увеличение диуреза, снижение удельного веса мочи, незначительная протеинурия, возможны лейкоцитурия и бактериурия. У ряда больных отмечается небольшая анемия и невысокая гипертония. Рецидивирующая форма встречается в 80% случаев. Больные жалуются на тянущие боли в поясничной области, дизурические явления, периодические подъемы температуры. Симптом Пастернацкого, как правило, положителен. При прогрессировании заболевания присоединяется гипертонический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружениями, болями в области сердца. У части больных развивается анемический синдром, сопровождающийся жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку, боли в сердце. По мере прогрессирования заболевания развивается хроническая почечная недостаточность. В анализах: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, реже гематурия, бактериурия, которые носят постоянный характер. Имеют место анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. Гипертоническая форма обусловлена картиной гипертонического синдрома, у 20% больных гипертония имеет злокачественное течение. Мочевой синдром не выражен, поэтому во всех случаях гипертонии необходимо проводить комплекс исследований для исключения хронического пиелонефрита. Анемическая форма встречается редко. Скудность и перемежающийся характер изменений в моче затрудняет своевременную диагностику. Анемия носит гипохромный характер. Азотемическая форма проявляется в стадии хронической почечной недостаточности, с соответствующими клиническими и лабораторными признаками.
Диагностика При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании. Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза. Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса). Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей. Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни. Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если 2-я почка функционирует нормально). Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет. Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
- поражение паренхимы печени (нарушение перехода глюкозы в гликоген). Почечная глюкозурия: - острый гломерулонефрит; - токсическое поражение почечных канальцев; - тубулярная нефропатия; - атеросклероз; - 2-я половина беременности. Почечная глюкозурия может наблюдаться при диабетическом гломерулосклерозе, но снижается по мере прогрессирования заболевания. Для начала поиска по выявлению причин глюкозурии необходимо расспросить больного о наличии у него хронических заболеваний почек, печени, сахарном диабете, о получаемой терапии (для исключения медикаментозной причины), а также исключить физиологическую глюкозурию, которая возможна при введении с пищей большого количества углеводов (алиментарная), после эмоционального напряжения.
Гематурия Гематурия - выделение крови с мочой - неоспоримо является патологической находкой. Различают микро- и макрогематурию. Почечная гематурия: - гломерулонефрит; - ангионевротический отек мочевыводящих путей, тромбоэмболия сосудов почек, инфаркт почек; - нефротический синдром, некроз почечных канальцев; - травма органов мочеполовой системы, камни; - инфекции мочеполовой системы (пиелонефрит, туберкулез почек), лейшманиоз; - опухоль почки. Внепочечная гематурия: - интенсивная физическая нагрузка (у 18% спортсменов); - бактериальный эндокардит, гранулематоз Вегенера, СН (застой в почечных сосудах - повышение проницаемости эндотелия почечных клубочков); - дефицит витамина С (микрогематурия у 1/3 больных); - поражение мочевыводящих путей - кровотечение из мочеточника, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательной железы (опухоли, камни, травмы); - геморрагические диатезы (гемофилия, тромбоцитопения, болезнь Верльгофа, лейкозы); - лекарственные препараты (индометацин, кумарин, фенилбутазон, ацетилсалициловая кислота, фенацетин); - отравление кислотами и щелочами. Трехстаканная проба - если имеет место кровотечение из мочеиспускательного канала, то кровь обнаруживается только в 1-й порции мочи, а кровь из почек равномерно присутствует во всех 3 порциях.
Лейкоцитурия, цилиндурия Лейкоцитурия Чаще всего считают, что в норме в моче имеется до 5-6 лейкоцитов в поле зрения. Причины лейкоцитурии: - воспалительный процесс - пиелонефрит, пиелит, цистит, уретрит; - нефротический синдром; - гломерулонефрит; - СКВ; - туберкулез почек; - капиллярный гломерулосклероз. Определенное значение имеет двухстаканная проба (увеличение лейкоцитов в 1-й порции свидетельствует о воспалении мочеиспускательного канала или предстательной железы, во 2-й - в мочевом пузыре, лоханке, почке). Для определения клеточных элементов имеет значение анализ мочи по Нечипоренко.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Хронический пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме с преимущественным поражением межуточной ткани и вовлечением лоханки и чашек. Этиология, патогенез Возбудителями заболевания могут быть грам-негативные и грам-позитивные микроорганизмы, грибы. Наиболее часто это кишечная палочка, протей, стафилококк. Причинами восхождения инфекции в почечные лоханки являются: внутрипочечный рефлюкс, первичный везикоуретральный рефлюкс, вторичный везикоуретральный рефлюкс вследствие обструкции мочевого пузыря и беременности, воспаление или отек мочевого пузыря в зоне впадения мочеточников, обструкция почечной лоханки конкрементом, стриктуры мочеточников. Патогенные бактерии могут попадать в почечную лоханку и гематогенным путем, из отдаленных очагов инфекции. Основным механизмом в заболевании хроническим пиелонефритом является нарушение уродинамики. Оно обеспечивает попадание в почечную ткань мочи, содержащей иммунные комплексы (а не микроб как таковой). При этом чем выше плотность рецепторов слизистой оболочки к E. coli, например, тем выше вероятность пиелонефрита. Обычно благодаря низкому давлению в лоханке моча как бы высасывается ею из почечной ткани. Нарушение оттока мочи неизбежно приводит к ее застою и прекращению оттока из ткани почки. При этом развиваются пиеловенозные и пиелососочковые рефлюксы. Создаются благоприятные условия для воспалительной реакции, распространяющейся на почечную ткань.Ф Иммунные комплексы при этом располагаются очагами, что объясняет почти полное отсутствие общих иммунологических реакций при лабораторных исследованиях у этих больных.
Классификация По локализации: односторонний, двусторонний, тотальный, сегментарный. По возникновению: первичный, вторичный. Клинические формы: гипертоническая, нефротическая, септическая, гематурическая, анемическая, смешанная. По активности воспалительного процесса Н.А. Лопаткин предлагает выделять: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса, фазу ремиссии.
Клиника Латентная форма хронического пиелонефрита отмечается в 15% случаев. Характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, возможно субфебрильное повышение температуры. При физическом обследовании особых изменений не выявляется. Редко отмечается положительный симптом Пастернацкого. В анализах мочи: увеличение диуреза, снижение удельного веса мочи, незначительная протеинурия, возможны лейкоцитурия и бактериурия. У ряда больных отмечается небольшая анемия и невысокая гипертония. Рецидивирующая форма встречается в 80% случаев. Больные жалуются на тянущие боли в поясничной области, дизурические явления, периодические подъемы температуры. Симптом Пастернацкого, как правило, положителен. При прогрессировании заболевания присоединяется гипертонический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружениями, болями в области сердца. У части больных развивается анемический синдром, сопровождающийся жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку, боли в сердце. По мере прогрессирования заболевания развивается хроническая почечная недостаточность. В анализах: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, реже гематурия, бактериурия, которые носят постоянный характер. Имеют место анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. Гипертоническая форма обусловлена картиной гипертонического синдрома, у 20% больных гипертония имеет злокачественное течение. Мочевой синдром не выражен, поэтому во всех случаях гипертонии необходимо проводить комплекс исследований для исключения хронического пиелонефрита. Анемическая форма встречается редко. Скудность и перемежающийся характер изменений в моче затрудняет своевременную диагностику. Анемия носит гипохромный характер. Азотемическая форма проявляется в стадии хронической почечной недостаточности, с соответствующими клиническими и лабораторными признаками.
Диагностика При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании. Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза. Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса). Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей. Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни. Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если 2-я почка функционирует нормально). Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет. Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
- острый гломерулонефрит; - токсическое поражение почечных канальцев; - тубулярная нефропатия; - атеросклероз; - 2-я половина беременности. Почечная глюкозурия может наблюдаться при диабетическом гломерулосклерозе, но снижается по мере прогрессирования заболевания. Для начала поиска по выявлению причин глюкозурии необходимо расспросить больного о наличии у него хронических заболеваний почек, печени, сахарном диабете, о получаемой терапии (для исключения медикаментозной причины), а также исключить физиологическую глюкозурию, которая возможна при введении с пищей большого количества углеводов (алиментарная), после эмоционального напряжения.
Гематурия Гематурия - выделение крови с мочой - неоспоримо является патологической находкой. Различают микро- и макрогематурию. Почечная гематурия: - гломерулонефрит; - ангионевротический отек мочевыводящих путей, тромбоэмболия сосудов почек, инфаркт почек; - нефротический синдром, некроз почечных канальцев; - травма органов мочеполовой системы, камни; - инфекции мочеполовой системы (пиелонефрит, туберкулез почек), лейшманиоз; - опухоль почки. Внепочечная гематурия: - интенсивная физическая нагрузка (у 18% спортсменов); - бактериальный эндокардит, гранулематоз Вегенера, СН (застой в почечных сосудах - повышение проницаемости эндотелия почечных клубочков); - дефицит витамина С (микрогематурия у 1/3 больных); - поражение мочевыводящих путей - кровотечение из мочеточника, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательной железы (опухоли, камни, травмы); - геморрагические диатезы (гемофилия, тромбоцитопения, болезнь Верльгофа, лейкозы); - лекарственные препараты (индометацин, кумарин, фенилбутазон, ацетилсалициловая кислота, фенацетин); - отравление кислотами и щелочами. Трехстаканная проба - если имеет место кровотечение из мочеиспускательного канала, то кровь обнаруживается только в 1-й порции мочи, а кровь из почек равномерно присутствует во всех 3 порциях.
Лейкоцитурия, цилиндурия Лейкоцитурия Чаще всего считают, что в норме в моче имеется до 5-6 лейкоцитов в поле зрения. Причины лейкоцитурии: - воспалительный процесс - пиелонефрит, пиелит, цистит, уретрит; - нефротический синдром; - гломерулонефрит; - СКВ; - туберкулез почек; - капиллярный гломерулосклероз. Определенное значение имеет двухстаканная проба (увеличение лейкоцитов в 1-й порции свидетельствует о воспалении мочеиспускательного канала или предстательной железы, во 2-й - в мочевом пузыре, лоханке, почке). Для определения клеточных элементов имеет значение анализ мочи по Нечипоренко.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Хронический пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме с преимущественным поражением межуточной ткани и вовлечением лоханки и чашек. Этиология, патогенез Возбудителями заболевания могут быть грам-негативные и грам-позитивные микроорганизмы, грибы. Наиболее часто это кишечная палочка, протей, стафилококк. Причинами восхождения инфекции в почечные лоханки являются: внутрипочечный рефлюкс, первичный везикоуретральный рефлюкс, вторичный везикоуретральный рефлюкс вследствие обструкции мочевого пузыря и беременности, воспаление или отек мочевого пузыря в зоне впадения мочеточников, обструкция почечной лоханки конкрементом, стриктуры мочеточников. Патогенные бактерии могут попадать в почечную лоханку и гематогенным путем, из отдаленных очагов инфекции. Основным механизмом в заболевании хроническим пиелонефритом является нарушение уродинамики. Оно обеспечивает попадание в почечную ткань мочи, содержащей иммунные комплексы (а не микроб как таковой). При этом чем выше плотность рецепторов слизистой оболочки к E. coli, например, тем выше вероятность пиелонефрита. Обычно благодаря низкому давлению в лоханке моча как бы высасывается ею из почечной ткани. Нарушение оттока мочи неизбежно приводит к ее застою и прекращению оттока из ткани почки. При этом развиваются пиеловенозные и пиелососочковые рефлюксы. Создаются благоприятные условия для воспалительной реакции, распространяющейся на почечную ткань.Ф Иммунные комплексы при этом располагаются очагами, что объясняет почти полное отсутствие общих иммунологических реакций при лабораторных исследованиях у этих больных.
Классификация По локализации: односторонний, двусторонний, тотальный, сегментарный. По возникновению: первичный, вторичный. Клинические формы: гипертоническая, нефротическая, септическая, гематурическая, анемическая, смешанная. По активности воспалительного процесса Н.А. Лопаткин предлагает выделять: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса, фазу ремиссии.
Клиника Латентная форма хронического пиелонефрита отмечается в 15% случаев. Характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, возможно субфебрильное повышение температуры. При физическом обследовании особых изменений не выявляется. Редко отмечается положительный симптом Пастернацкого. В анализах мочи: увеличение диуреза, снижение удельного веса мочи, незначительная протеинурия, возможны лейкоцитурия и бактериурия. У ряда больных отмечается небольшая анемия и невысокая гипертония. Рецидивирующая форма встречается в 80% случаев. Больные жалуются на тянущие боли в поясничной области, дизурические явления, периодические подъемы температуры. Симптом Пастернацкого, как правило, положителен. При прогрессировании заболевания присоединяется гипертонический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружениями, болями в области сердца. У части больных развивается анемический синдром, сопровождающийся жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку, боли в сердце. По мере прогрессирования заболевания развивается хроническая почечная недостаточность. В анализах: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, реже гематурия, бактериурия, которые носят постоянный характер. Имеют место анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. Гипертоническая форма обусловлена картиной гипертонического синдрома, у 20% больных гипертония имеет злокачественное течение. Мочевой синдром не выражен, поэтому во всех случаях гипертонии необходимо проводить комплекс исследований для исключения хронического пиелонефрита. Анемическая форма встречается редко. Скудность и перемежающийся характер изменений в моче затрудняет своевременную диагностику. Анемия носит гипохромный характер. Азотемическая форма проявляется в стадии хронической почечной недостаточности, с соответствующими клиническими и лабораторными признаками.
Диагностика При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании. Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза. Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса). Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей. Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни. Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если 2-я почка функционирует нормально). Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет. Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
- тубулярная нефропатия; - атеросклероз; - 2-я половина беременности. Почечная глюкозурия может наблюдаться при диабетическом гломерулосклерозе, но снижается по мере прогрессирования заболевания. Для начала поиска по выявлению причин глюкозурии необходимо расспросить больного о наличии у него хронических заболеваний почек, печени, сахарном диабете, о получаемой терапии (для исключения медикаментозной причины), а также исключить физиологическую глюкозурию, которая возможна при введении с пищей большого количества углеводов (алиментарная), после эмоционального напряжения.
Гематурия Гематурия - выделение крови с мочой - неоспоримо является патологической находкой. Различают микро- и макрогематурию. Почечная гематурия: - гломерулонефрит; - ангионевротический отек мочевыводящих путей, тромбоэмболия сосудов почек, инфаркт почек; - нефротический синдром, некроз почечных канальцев; - травма органов мочеполовой системы, камни; - инфекции мочеполовой системы (пиелонефрит, туберкулез почек), лейшманиоз; - опухоль почки. Внепочечная гематурия: - интенсивная физическая нагрузка (у 18% спортсменов); - бактериальный эндокардит, гранулематоз Вегенера, СН (застой в почечных сосудах - повышение проницаемости эндотелия почечных клубочков); - дефицит витамина С (микрогематурия у 1/3 больных); - поражение мочевыводящих путей - кровотечение из мочеточника, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательной железы (опухоли, камни, травмы); - геморрагические диатезы (гемофилия, тромбоцитопения, болезнь Верльгофа, лейкозы); - лекарственные препараты (индометацин, кумарин, фенилбутазон, ацетилсалициловая кислота, фенацетин); - отравление кислотами и щелочами. Трехстаканная проба - если имеет место кровотечение из мочеиспускательного канала, то кровь обнаруживается только в 1-й порции мочи, а кровь из почек равномерно присутствует во всех 3 порциях.
Лейкоцитурия, цилиндурия Лейкоцитурия Чаще всего считают, что в норме в моче имеется до 5-6 лейкоцитов в поле зрения. Причины лейкоцитурии: - воспалительный процесс - пиелонефрит, пиелит, цистит, уретрит; - нефротический синдром; - гломерулонефрит; - СКВ; - туберкулез почек; - капиллярный гломерулосклероз. Определенное значение имеет двухстаканная проба (увеличение лейкоцитов в 1-й порции свидетельствует о воспалении мочеиспускательного канала или предстательной железы, во 2-й - в мочевом пузыре, лоханке, почке). Для определения клеточных элементов имеет значение анализ мочи по Нечипоренко.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Хронический пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме с преимущественным поражением межуточной ткани и вовлечением лоханки и чашек. Этиология, патогенез Возбудителями заболевания могут быть грам-негативные и грам-позитивные микроорганизмы, грибы. Наиболее часто это кишечная палочка, протей, стафилококк. Причинами восхождения инфекции в почечные лоханки являются: внутрипочечный рефлюкс, первичный везикоуретральный рефлюкс, вторичный везикоуретральный рефлюкс вследствие обструкции мочевого пузыря и беременности, воспаление или отек мочевого пузыря в зоне впадения мочеточников, обструкция почечной лоханки конкрементом, стриктуры мочеточников. Патогенные бактерии могут попадать в почечную лоханку и гематогенным путем, из отдаленных очагов инфекции. Основным механизмом в заболевании хроническим пиелонефритом является нарушение уродинамики. Оно обеспечивает попадание в почечную ткань мочи, содержащей иммунные комплексы (а не микроб как таковой). При этом чем выше плотность рецепторов слизистой оболочки к E. coli, например, тем выше вероятность пиелонефрита. Обычно благодаря низкому давлению в лоханке моча как бы высасывается ею из почечной ткани. Нарушение оттока мочи неизбежно приводит к ее застою и прекращению оттока из ткани почки. При этом развиваются пиеловенозные и пиелососочковые рефлюксы. Создаются благоприятные условия для воспалительной реакции, распространяющейся на почечную ткань.Ф Иммунные комплексы при этом располагаются очагами, что объясняет почти полное отсутствие общих иммунологических реакций при лабораторных исследованиях у этих больных.
Классификация По локализации: односторонний, двусторонний, тотальный, сегментарный. По возникновению: первичный, вторичный. Клинические формы: гипертоническая, нефротическая, септическая, гематурическая, анемическая, смешанная. По активности воспалительного процесса Н.А. Лопаткин предлагает выделять: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса, фазу ремиссии.
Клиника Латентная форма хронического пиелонефрита отмечается в 15% случаев. Характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, возможно субфебрильное повышение температуры. При физическом обследовании особых изменений не выявляется. Редко отмечается положительный симптом Пастернацкого. В анализах мочи: увеличение диуреза, снижение удельного веса мочи, незначительная протеинурия, возможны лейкоцитурия и бактериурия. У ряда больных отмечается небольшая анемия и невысокая гипертония. Рецидивирующая форма встречается в 80% случаев. Больные жалуются на тянущие боли в поясничной области, дизурические явления, периодические подъемы температуры. Симптом Пастернацкого, как правило, положителен. При прогрессировании заболевания присоединяется гипертонический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружениями, болями в области сердца. У части больных развивается анемический синдром, сопровождающийся жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку, боли в сердце. По мере прогрессирования заболевания развивается хроническая почечная недостаточность. В анализах: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, реже гематурия, бактериурия, которые носят постоянный характер. Имеют место анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. Гипертоническая форма обусловлена картиной гипертонического синдрома, у 20% больных гипертония имеет злокачественное течение. Мочевой синдром не выражен, поэтому во всех случаях гипертонии необходимо проводить комплекс исследований для исключения хронического пиелонефрита. Анемическая форма встречается редко. Скудность и перемежающийся характер изменений в моче затрудняет своевременную диагностику. Анемия носит гипохромный характер. Азотемическая форма проявляется в стадии хронической почечной недостаточности, с соответствующими клиническими и лабораторными признаками.
Диагностика При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании. Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза. Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса). Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей. Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни. Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если 2-я почка функционирует нормально). Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет. Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
- 2-я половина беременности. Почечная глюкозурия может наблюдаться при диабетическом гломерулосклерозе, но снижается по мере прогрессирования заболевания. Для начала поиска по выявлению причин глюкозурии необходимо расспросить больного о наличии у него хронических заболеваний почек, печени, сахарном диабете, о получаемой терапии (для исключения медикаментозной причины), а также исключить физиологическую глюкозурию, которая возможна при введении с пищей большого количества углеводов (алиментарная), после эмоционального напряжения.
Гематурия Гематурия - выделение крови с мочой - неоспоримо является патологической находкой. Различают микро- и макрогематурию. Почечная гематурия: - гломерулонефрит; - ангионевротический отек мочевыводящих путей, тромбоэмболия сосудов почек, инфаркт почек; - нефротический синдром, некроз почечных канальцев; - травма органов мочеполовой системы, камни; - инфекции мочеполовой системы (пиелонефрит, туберкулез почек), лейшманиоз; - опухоль почки. Внепочечная гематурия: - интенсивная физическая нагрузка (у 18% спортсменов); - бактериальный эндокардит, гранулематоз Вегенера, СН (застой в почечных сосудах - повышение проницаемости эндотелия почечных клубочков); - дефицит витамина С (микрогематурия у 1/3 больных); - поражение мочевыводящих путей - кровотечение из мочеточника, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательной железы (опухоли, камни, травмы); - геморрагические диатезы (гемофилия, тромбоцитопения, болезнь Верльгофа, лейкозы); - лекарственные препараты (индометацин, кумарин, фенилбутазон, ацетилсалициловая кислота, фенацетин); - отравление кислотами и щелочами. Трехстаканная проба - если имеет место кровотечение из мочеиспускательного канала, то кровь обнаруживается только в 1-й порции мочи, а кровь из почек равномерно присутствует во всех 3 порциях.
Лейкоцитурия, цилиндурия Лейкоцитурия Чаще всего считают, что в норме в моче имеется до 5-6 лейкоцитов в поле зрения. Причины лейкоцитурии: - воспалительный процесс - пиелонефрит, пиелит, цистит, уретрит; - нефротический синдром; - гломерулонефрит; - СКВ; - туберкулез почек; - капиллярный гломерулосклероз. Определенное значение имеет двухстаканная проба (увеличение лейкоцитов в 1-й порции свидетельствует о воспалении мочеиспускательного канала или предстательной железы, во 2-й - в мочевом пузыре, лоханке, почке). Для определения клеточных элементов имеет значение анализ мочи по Нечипоренко.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Хронический пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме с преимущественным поражением межуточной ткани и вовлечением лоханки и чашек. Этиология, патогенез Возбудителями заболевания могут быть грам-негативные и грам-позитивные микроорганизмы, грибы. Наиболее часто это кишечная палочка, протей, стафилококк. Причинами восхождения инфекции в почечные лоханки являются: внутрипочечный рефлюкс, первичный везикоуретральный рефлюкс, вторичный везикоуретральный рефлюкс вследствие обструкции мочевого пузыря и беременности, воспаление или отек мочевого пузыря в зоне впадения мочеточников, обструкция почечной лоханки конкрементом, стриктуры мочеточников. Патогенные бактерии могут попадать в почечную лоханку и гематогенным путем, из отдаленных очагов инфекции. Основным механизмом в заболевании хроническим пиелонефритом является нарушение уродинамики. Оно обеспечивает попадание в почечную ткань мочи, содержащей иммунные комплексы (а не микроб как таковой). При этом чем выше плотность рецепторов слизистой оболочки к E. coli, например, тем выше вероятность пиелонефрита. Обычно благодаря низкому давлению в лоханке моча как бы высасывается ею из почечной ткани. Нарушение оттока мочи неизбежно приводит к ее застою и прекращению оттока из ткани почки. При этом развиваются пиеловенозные и пиелососочковые рефлюксы. Создаются благоприятные условия для воспалительной реакции, распространяющейся на почечную ткань.Ф Иммунные комплексы при этом располагаются очагами, что объясняет почти полное отсутствие общих иммунологических реакций при лабораторных исследованиях у этих больных.
Классификация По локализации: односторонний, двусторонний, тотальный, сегментарный. По возникновению: первичный, вторичный. Клинические формы: гипертоническая, нефротическая, септическая, гематурическая, анемическая, смешанная. По активности воспалительного процесса Н.А. Лопаткин предлагает выделять: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса, фазу ремиссии.
Клиника Латентная форма хронического пиелонефрита отмечается в 15% случаев. Характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, возможно субфебрильное повышение температуры. При физическом обследовании особых изменений не выявляется. Редко отмечается положительный симптом Пастернацкого. В анализах мочи: увеличение диуреза, снижение удельного веса мочи, незначительная протеинурия, возможны лейкоцитурия и бактериурия. У ряда больных отмечается небольшая анемия и невысокая гипертония. Рецидивирующая форма встречается в 80% случаев. Больные жалуются на тянущие боли в поясничной области, дизурические явления, периодические подъемы температуры. Симптом Пастернацкого, как правило, положителен. При прогрессировании заболевания присоединяется гипертонический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружениями, болями в области сердца. У части больных развивается анемический синдром, сопровождающийся жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку, боли в сердце. По мере прогрессирования заболевания развивается хроническая почечная недостаточность. В анализах: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, реже гематурия, бактериурия, которые носят постоянный характер. Имеют место анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. Гипертоническая форма обусловлена картиной гипертонического синдрома, у 20% больных гипертония имеет злокачественное течение. Мочевой синдром не выражен, поэтому во всех случаях гипертонии необходимо проводить комплекс исследований для исключения хронического пиелонефрита. Анемическая форма встречается редко. Скудность и перемежающийся характер изменений в моче затрудняет своевременную диагностику. Анемия носит гипохромный характер. Азотемическая форма проявляется в стадии хронической почечной недостаточности, с соответствующими клиническими и лабораторными признаками.
Диагностика При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании. Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза. Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса). Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей. Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни. Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если 2-я почка функционирует нормально). Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет. Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
Для начала поиска по выявлению причин глюкозурии необходимо расспросить больного о наличии у него хронических заболеваний почек, печени, сахарном диабете, о получаемой терапии (для исключения медикаментозной причины), а также исключить физиологическую глюкозурию, которая возможна при введении с пищей большого количества углеводов (алиментарная), после эмоционального напряжения.
Гематурия Гематурия - выделение крови с мочой - неоспоримо является патологической находкой. Различают микро- и макрогематурию. Почечная гематурия: - гломерулонефрит; - ангионевротический отек мочевыводящих путей, тромбоэмболия сосудов почек, инфаркт почек; - нефротический синдром, некроз почечных канальцев; - травма органов мочеполовой системы, камни; - инфекции мочеполовой системы (пиелонефрит, туберкулез почек), лейшманиоз; - опухоль почки. Внепочечная гематурия: - интенсивная физическая нагрузка (у 18% спортсменов); - бактериальный эндокардит, гранулематоз Вегенера, СН (застой в почечных сосудах - повышение проницаемости эндотелия почечных клубочков); - дефицит витамина С (микрогематурия у 1/3 больных); - поражение мочевыводящих путей - кровотечение из мочеточника, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательной железы (опухоли, камни, травмы); - геморрагические диатезы (гемофилия, тромбоцитопения, болезнь Верльгофа, лейкозы); - лекарственные препараты (индометацин, кумарин, фенилбутазон, ацетилсалициловая кислота, фенацетин); - отравление кислотами и щелочами. Трехстаканная проба - если имеет место кровотечение из мочеиспускательного канала, то кровь обнаруживается только в 1-й порции мочи, а кровь из почек равномерно присутствует во всех 3 порциях.
Лейкоцитурия, цилиндурия Лейкоцитурия Чаще всего считают, что в норме в моче имеется до 5-6 лейкоцитов в поле зрения. Причины лейкоцитурии: - воспалительный процесс - пиелонефрит, пиелит, цистит, уретрит; - нефротический синдром; - гломерулонефрит; - СКВ; - туберкулез почек; - капиллярный гломерулосклероз. Определенное значение имеет двухстаканная проба (увеличение лейкоцитов в 1-й порции свидетельствует о воспалении мочеиспускательного канала или предстательной железы, во 2-й - в мочевом пузыре, лоханке, почке). Для определения клеточных элементов имеет значение анализ мочи по Нечипоренко.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Хронический пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме с преимущественным поражением межуточной ткани и вовлечением лоханки и чашек. Этиология, патогенез Возбудителями заболевания могут быть грам-негативные и грам-позитивные микроорганизмы, грибы. Наиболее часто это кишечная палочка, протей, стафилококк. Причинами восхождения инфекции в почечные лоханки являются: внутрипочечный рефлюкс, первичный везикоуретральный рефлюкс, вторичный везикоуретральный рефлюкс вследствие обструкции мочевого пузыря и беременности, воспаление или отек мочевого пузыря в зоне впадения мочеточников, обструкция почечной лоханки конкрементом, стриктуры мочеточников. Патогенные бактерии могут попадать в почечную лоханку и гематогенным путем, из отдаленных очагов инфекции. Основным механизмом в заболевании хроническим пиелонефритом является нарушение уродинамики. Оно обеспечивает попадание в почечную ткань мочи, содержащей иммунные комплексы (а не микроб как таковой). При этом чем выше плотность рецепторов слизистой оболочки к E. coli, например, тем выше вероятность пиелонефрита. Обычно благодаря низкому давлению в лоханке моча как бы высасывается ею из почечной ткани. Нарушение оттока мочи неизбежно приводит к ее застою и прекращению оттока из ткани почки. При этом развиваются пиеловенозные и пиелососочковые рефлюксы. Создаются благоприятные условия для воспалительной реакции, распространяющейся на почечную ткань.Ф Иммунные комплексы при этом располагаются очагами, что объясняет почти полное отсутствие общих иммунологических реакций при лабораторных исследованиях у этих больных.
Классификация По локализации: односторонний, двусторонний, тотальный, сегментарный. По возникновению: первичный, вторичный. Клинические формы: гипертоническая, нефротическая, септическая, гематурическая, анемическая, смешанная. По активности воспалительного процесса Н.А. Лопаткин предлагает выделять: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса, фазу ремиссии.
Клиника Латентная форма хронического пиелонефрита отмечается в 15% случаев. Характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, возможно субфебрильное повышение температуры. При физическом обследовании особых изменений не выявляется. Редко отмечается положительный симптом Пастернацкого. В анализах мочи: увеличение диуреза, снижение удельного веса мочи, незначительная протеинурия, возможны лейкоцитурия и бактериурия. У ряда больных отмечается небольшая анемия и невысокая гипертония. Рецидивирующая форма встречается в 80% случаев. Больные жалуются на тянущие боли в поясничной области, дизурические явления, периодические подъемы температуры. Симптом Пастернацкого, как правило, положителен. При прогрессировании заболевания присоединяется гипертонический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружениями, болями в области сердца. У части больных развивается анемический синдром, сопровождающийся жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку, боли в сердце. По мере прогрессирования заболевания развивается хроническая почечная недостаточность. В анализах: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, реже гематурия, бактериурия, которые носят постоянный характер. Имеют место анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. Гипертоническая форма обусловлена картиной гипертонического синдрома, у 20% больных гипертония имеет злокачественное течение. Мочевой синдром не выражен, поэтому во всех случаях гипертонии необходимо проводить комплекс исследований для исключения хронического пиелонефрита. Анемическая форма встречается редко. Скудность и перемежающийся характер изменений в моче затрудняет своевременную диагностику. Анемия носит гипохромный характер. Азотемическая форма проявляется в стадии хронической почечной недостаточности, с соответствующими клиническими и лабораторными признаками.
Диагностика При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании. Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза. Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса). Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей. Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни. Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если 2-я почка функционирует нормально). Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет. Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
Почечная гематурия: - гломерулонефрит; - ангионевротический отек мочевыводящих путей, тромбоэмболия сосудов почек, инфаркт почек; - нефротический синдром, некроз почечных канальцев; - травма органов мочеполовой системы, камни; - инфекции мочеполовой системы (пиелонефрит, туберкулез почек), лейшманиоз; - опухоль почки. Внепочечная гематурия: - интенсивная физическая нагрузка (у 18% спортсменов); - бактериальный эндокардит, гранулематоз Вегенера, СН (застой в почечных сосудах - повышение проницаемости эндотелия почечных клубочков); - дефицит витамина С (микрогематурия у 1/3 больных); - поражение мочевыводящих путей - кровотечение из мочеточника, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательной железы (опухоли, камни, травмы); - геморрагические диатезы (гемофилия, тромбоцитопения, болезнь Верльгофа, лейкозы); - лекарственные препараты (индометацин, кумарин, фенилбутазон, ацетилсалициловая кислота, фенацетин); - отравление кислотами и щелочами. Трехстаканная проба - если имеет место кровотечение из мочеиспускательного канала, то кровь обнаруживается только в 1-й порции мочи, а кровь из почек равномерно присутствует во всех 3 порциях.
Лейкоцитурия, цилиндурия Лейкоцитурия Чаще всего считают, что в норме в моче имеется до 5-6 лейкоцитов в поле зрения. Причины лейкоцитурии: - воспалительный процесс - пиелонефрит, пиелит, цистит, уретрит; - нефротический синдром; - гломерулонефрит; - СКВ; - туберкулез почек; - капиллярный гломерулосклероз. Определенное значение имеет двухстаканная проба (увеличение лейкоцитов в 1-й порции свидетельствует о воспалении мочеиспускательного канала или предстательной железы, во 2-й - в мочевом пузыре, лоханке, почке). Для определения клеточных элементов имеет значение анализ мочи по Нечипоренко.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Хронический пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме с преимущественным поражением межуточной ткани и вовлечением лоханки и чашек. Этиология, патогенез Возбудителями заболевания могут быть грам-негативные и грам-позитивные микроорганизмы, грибы. Наиболее часто это кишечная палочка, протей, стафилококк. Причинами восхождения инфекции в почечные лоханки являются: внутрипочечный рефлюкс, первичный везикоуретральный рефлюкс, вторичный везикоуретральный рефлюкс вследствие обструкции мочевого пузыря и беременности, воспаление или отек мочевого пузыря в зоне впадения мочеточников, обструкция почечной лоханки конкрементом, стриктуры мочеточников. Патогенные бактерии могут попадать в почечную лоханку и гематогенным путем, из отдаленных очагов инфекции. Основным механизмом в заболевании хроническим пиелонефритом является нарушение уродинамики. Оно обеспечивает попадание в почечную ткань мочи, содержащей иммунные комплексы (а не микроб как таковой). При этом чем выше плотность рецепторов слизистой оболочки к E. coli, например, тем выше вероятность пиелонефрита. Обычно благодаря низкому давлению в лоханке моча как бы высасывается ею из почечной ткани. Нарушение оттока мочи неизбежно приводит к ее застою и прекращению оттока из ткани почки. При этом развиваются пиеловенозные и пиелососочковые рефлюксы. Создаются благоприятные условия для воспалительной реакции, распространяющейся на почечную ткань.Ф Иммунные комплексы при этом располагаются очагами, что объясняет почти полное отсутствие общих иммунологических реакций при лабораторных исследованиях у этих больных.
Классификация По локализации: односторонний, двусторонний, тотальный, сегментарный. По возникновению: первичный, вторичный. Клинические формы: гипертоническая, нефротическая, септическая, гематурическая, анемическая, смешанная. По активности воспалительного процесса Н.А. Лопаткин предлагает выделять: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса, фазу ремиссии.
Клиника Латентная форма хронического пиелонефрита отмечается в 15% случаев. Характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, возможно субфебрильное повышение температуры. При физическом обследовании особых изменений не выявляется. Редко отмечается положительный симптом Пастернацкого. В анализах мочи: увеличение диуреза, снижение удельного веса мочи, незначительная протеинурия, возможны лейкоцитурия и бактериурия. У ряда больных отмечается небольшая анемия и невысокая гипертония. Рецидивирующая форма встречается в 80% случаев. Больные жалуются на тянущие боли в поясничной области, дизурические явления, периодические подъемы температуры. Симптом Пастернацкого, как правило, положителен. При прогрессировании заболевания присоединяется гипертонический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружениями, болями в области сердца. У части больных развивается анемический синдром, сопровождающийся жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку, боли в сердце. По мере прогрессирования заболевания развивается хроническая почечная недостаточность. В анализах: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, реже гематурия, бактериурия, которые носят постоянный характер. Имеют место анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. Гипертоническая форма обусловлена картиной гипертонического синдрома, у 20% больных гипертония имеет злокачественное течение. Мочевой синдром не выражен, поэтому во всех случаях гипертонии необходимо проводить комплекс исследований для исключения хронического пиелонефрита. Анемическая форма встречается редко. Скудность и перемежающийся характер изменений в моче затрудняет своевременную диагностику. Анемия носит гипохромный характер. Азотемическая форма проявляется в стадии хронической почечной недостаточности, с соответствующими клиническими и лабораторными признаками.
Диагностика При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании. Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза. Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса). Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей. Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни. Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если 2-я почка функционирует нормально). Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет. Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
- ангионевротический отек мочевыводящих путей, тромбоэмболия сосудов почек, инфаркт почек; - нефротический синдром, некроз почечных канальцев; - травма органов мочеполовой системы, камни; - инфекции мочеполовой системы (пиелонефрит, туберкулез почек), лейшманиоз; - опухоль почки. Внепочечная гематурия: - интенсивная физическая нагрузка (у 18% спортсменов); - бактериальный эндокардит, гранулематоз Вегенера, СН (застой в почечных сосудах - повышение проницаемости эндотелия почечных клубочков); - дефицит витамина С (микрогематурия у 1/3 больных); - поражение мочевыводящих путей - кровотечение из мочеточника, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательной железы (опухоли, камни, травмы); - геморрагические диатезы (гемофилия, тромбоцитопения, болезнь Верльгофа, лейкозы); - лекарственные препараты (индометацин, кумарин, фенилбутазон, ацетилсалициловая кислота, фенацетин); - отравление кислотами и щелочами. Трехстаканная проба - если имеет место кровотечение из мочеиспускательного канала, то кровь обнаруживается только в 1-й порции мочи, а кровь из почек равномерно присутствует во всех 3 порциях.
Лейкоцитурия, цилиндурия Лейкоцитурия Чаще всего считают, что в норме в моче имеется до 5-6 лейкоцитов в поле зрения. Причины лейкоцитурии: - воспалительный процесс - пиелонефрит, пиелит, цистит, уретрит; - нефротический синдром; - гломерулонефрит; - СКВ; - туберкулез почек; - капиллярный гломерулосклероз. Определенное значение имеет двухстаканная проба (увеличение лейкоцитов в 1-й порции свидетельствует о воспалении мочеиспускательного канала или предстательной железы, во 2-й - в мочевом пузыре, лоханке, почке). Для определения клеточных элементов имеет значение анализ мочи по Нечипоренко.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Хронический пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме с преимущественным поражением межуточной ткани и вовлечением лоханки и чашек. Этиология, патогенез Возбудителями заболевания могут быть грам-негативные и грам-позитивные микроорганизмы, грибы. Наиболее часто это кишечная палочка, протей, стафилококк. Причинами восхождения инфекции в почечные лоханки являются: внутрипочечный рефлюкс, первичный везикоуретральный рефлюкс, вторичный везикоуретральный рефлюкс вследствие обструкции мочевого пузыря и беременности, воспаление или отек мочевого пузыря в зоне впадения мочеточников, обструкция почечной лоханки конкрементом, стриктуры мочеточников. Патогенные бактерии могут попадать в почечную лоханку и гематогенным путем, из отдаленных очагов инфекции. Основным механизмом в заболевании хроническим пиелонефритом является нарушение уродинамики. Оно обеспечивает попадание в почечную ткань мочи, содержащей иммунные комплексы (а не микроб как таковой). При этом чем выше плотность рецепторов слизистой оболочки к E. coli, например, тем выше вероятность пиелонефрита. Обычно благодаря низкому давлению в лоханке моча как бы высасывается ею из почечной ткани. Нарушение оттока мочи неизбежно приводит к ее застою и прекращению оттока из ткани почки. При этом развиваются пиеловенозные и пиелососочковые рефлюксы. Создаются благоприятные условия для воспалительной реакции, распространяющейся на почечную ткань.Ф Иммунные комплексы при этом располагаются очагами, что объясняет почти полное отсутствие общих иммунологических реакций при лабораторных исследованиях у этих больных.
Классификация По локализации: односторонний, двусторонний, тотальный, сегментарный. По возникновению: первичный, вторичный. Клинические формы: гипертоническая, нефротическая, септическая, гематурическая, анемическая, смешанная. По активности воспалительного процесса Н.А. Лопаткин предлагает выделять: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса, фазу ремиссии.
Клиника Латентная форма хронического пиелонефрита отмечается в 15% случаев. Характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, возможно субфебрильное повышение температуры. При физическом обследовании особых изменений не выявляется. Редко отмечается положительный симптом Пастернацкого. В анализах мочи: увеличение диуреза, снижение удельного веса мочи, незначительная протеинурия, возможны лейкоцитурия и бактериурия. У ряда больных отмечается небольшая анемия и невысокая гипертония. Рецидивирующая форма встречается в 80% случаев. Больные жалуются на тянущие боли в поясничной области, дизурические явления, периодические подъемы температуры. Симптом Пастернацкого, как правило, положителен. При прогрессировании заболевания присоединяется гипертонический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружениями, болями в области сердца. У части больных развивается анемический синдром, сопровождающийся жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку, боли в сердце. По мере прогрессирования заболевания развивается хроническая почечная недостаточность. В анализах: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, реже гематурия, бактериурия, которые носят постоянный характер. Имеют место анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. Гипертоническая форма обусловлена картиной гипертонического синдрома, у 20% больных гипертония имеет злокачественное течение. Мочевой синдром не выражен, поэтому во всех случаях гипертонии необходимо проводить комплекс исследований для исключения хронического пиелонефрита. Анемическая форма встречается редко. Скудность и перемежающийся характер изменений в моче затрудняет своевременную диагностику. Анемия носит гипохромный характер. Азотемическая форма проявляется в стадии хронической почечной недостаточности, с соответствующими клиническими и лабораторными признаками.
Диагностика При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании. Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза. Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса). Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей. Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни. Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если 2-я почка функционирует нормально). Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет. Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
- травма органов мочеполовой системы, камни; - инфекции мочеполовой системы (пиелонефрит, туберкулез почек), лейшманиоз; - опухоль почки. Внепочечная гематурия: - интенсивная физическая нагрузка (у 18% спортсменов); - бактериальный эндокардит, гранулематоз Вегенера, СН (застой в почечных сосудах - повышение проницаемости эндотелия почечных клубочков); - дефицит витамина С (микрогематурия у 1/3 больных); - поражение мочевыводящих путей - кровотечение из мочеточника, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательной железы (опухоли, камни, травмы); - геморрагические диатезы (гемофилия, тромбоцитопения, болезнь Верльгофа, лейкозы); - лекарственные препараты (индометацин, кумарин, фенилбутазон, ацетилсалициловая кислота, фенацетин); - отравление кислотами и щелочами. Трехстаканная проба - если имеет место кровотечение из мочеиспускательного канала, то кровь обнаруживается только в 1-й порции мочи, а кровь из почек равномерно присутствует во всех 3 порциях.
Лейкоцитурия, цилиндурия Лейкоцитурия Чаще всего считают, что в норме в моче имеется до 5-6 лейкоцитов в поле зрения. Причины лейкоцитурии: - воспалительный процесс - пиелонефрит, пиелит, цистит, уретрит; - нефротический синдром; - гломерулонефрит; - СКВ; - туберкулез почек; - капиллярный гломерулосклероз. Определенное значение имеет двухстаканная проба (увеличение лейкоцитов в 1-й порции свидетельствует о воспалении мочеиспускательного канала или предстательной железы, во 2-й - в мочевом пузыре, лоханке, почке). Для определения клеточных элементов имеет значение анализ мочи по Нечипоренко.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Хронический пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме с преимущественным поражением межуточной ткани и вовлечением лоханки и чашек. Этиология, патогенез Возбудителями заболевания могут быть грам-негативные и грам-позитивные микроорганизмы, грибы. Наиболее часто это кишечная палочка, протей, стафилококк. Причинами восхождения инфекции в почечные лоханки являются: внутрипочечный рефлюкс, первичный везикоуретральный рефлюкс, вторичный везикоуретральный рефлюкс вследствие обструкции мочевого пузыря и беременности, воспаление или отек мочевого пузыря в зоне впадения мочеточников, обструкция почечной лоханки конкрементом, стриктуры мочеточников. Патогенные бактерии могут попадать в почечную лоханку и гематогенным путем, из отдаленных очагов инфекции. Основным механизмом в заболевании хроническим пиелонефритом является нарушение уродинамики. Оно обеспечивает попадание в почечную ткань мочи, содержащей иммунные комплексы (а не микроб как таковой). При этом чем выше плотность рецепторов слизистой оболочки к E. coli, например, тем выше вероятность пиелонефрита. Обычно благодаря низкому давлению в лоханке моча как бы высасывается ею из почечной ткани. Нарушение оттока мочи неизбежно приводит к ее застою и прекращению оттока из ткани почки. При этом развиваются пиеловенозные и пиелососочковые рефлюксы. Создаются благоприятные условия для воспалительной реакции, распространяющейся на почечную ткань.Ф Иммунные комплексы при этом располагаются очагами, что объясняет почти полное отсутствие общих иммунологических реакций при лабораторных исследованиях у этих больных.
Классификация По локализации: односторонний, двусторонний, тотальный, сегментарный. По возникновению: первичный, вторичный. Клинические формы: гипертоническая, нефротическая, септическая, гематурическая, анемическая, смешанная. По активности воспалительного процесса Н.А. Лопаткин предлагает выделять: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса, фазу ремиссии.
Клиника Латентная форма хронического пиелонефрита отмечается в 15% случаев. Характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, возможно субфебрильное повышение температуры. При физическом обследовании особых изменений не выявляется. Редко отмечается положительный симптом Пастернацкого. В анализах мочи: увеличение диуреза, снижение удельного веса мочи, незначительная протеинурия, возможны лейкоцитурия и бактериурия. У ряда больных отмечается небольшая анемия и невысокая гипертония. Рецидивирующая форма встречается в 80% случаев. Больные жалуются на тянущие боли в поясничной области, дизурические явления, периодические подъемы температуры. Симптом Пастернацкого, как правило, положителен. При прогрессировании заболевания присоединяется гипертонический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружениями, болями в области сердца. У части больных развивается анемический синдром, сопровождающийся жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку, боли в сердце. По мере прогрессирования заболевания развивается хроническая почечная недостаточность. В анализах: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, реже гематурия, бактериурия, которые носят постоянный характер. Имеют место анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. Гипертоническая форма обусловлена картиной гипертонического синдрома, у 20% больных гипертония имеет злокачественное течение. Мочевой синдром не выражен, поэтому во всех случаях гипертонии необходимо проводить комплекс исследований для исключения хронического пиелонефрита. Анемическая форма встречается редко. Скудность и перемежающийся характер изменений в моче затрудняет своевременную диагностику. Анемия носит гипохромный характер. Азотемическая форма проявляется в стадии хронической почечной недостаточности, с соответствующими клиническими и лабораторными признаками.
Диагностика При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании. Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза. Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса). Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей. Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни. Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если 2-я почка функционирует нормально). Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет. Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
- опухоль почки. Внепочечная гематурия: - интенсивная физическая нагрузка (у 18% спортсменов); - бактериальный эндокардит, гранулематоз Вегенера, СН (застой в почечных сосудах - повышение проницаемости эндотелия почечных клубочков); - дефицит витамина С (микрогематурия у 1/3 больных); - поражение мочевыводящих путей - кровотечение из мочеточника, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательной железы (опухоли, камни, травмы); - геморрагические диатезы (гемофилия, тромбоцитопения, болезнь Верльгофа, лейкозы); - лекарственные препараты (индометацин, кумарин, фенилбутазон, ацетилсалициловая кислота, фенацетин); - отравление кислотами и щелочами. Трехстаканная проба - если имеет место кровотечение из мочеиспускательного канала, то кровь обнаруживается только в 1-й порции мочи, а кровь из почек равномерно присутствует во всех 3 порциях.
Лейкоцитурия, цилиндурия Лейкоцитурия Чаще всего считают, что в норме в моче имеется до 5-6 лейкоцитов в поле зрения. Причины лейкоцитурии: - воспалительный процесс - пиелонефрит, пиелит, цистит, уретрит; - нефротический синдром; - гломерулонефрит; - СКВ; - туберкулез почек; - капиллярный гломерулосклероз. Определенное значение имеет двухстаканная проба (увеличение лейкоцитов в 1-й порции свидетельствует о воспалении мочеиспускательного канала или предстательной железы, во 2-й - в мочевом пузыре, лоханке, почке). Для определения клеточных элементов имеет значение анализ мочи по Нечипоренко.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Хронический пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме с преимущественным поражением межуточной ткани и вовлечением лоханки и чашек. Этиология, патогенез Возбудителями заболевания могут быть грам-негативные и грам-позитивные микроорганизмы, грибы. Наиболее часто это кишечная палочка, протей, стафилококк. Причинами восхождения инфекции в почечные лоханки являются: внутрипочечный рефлюкс, первичный везикоуретральный рефлюкс, вторичный везикоуретральный рефлюкс вследствие обструкции мочевого пузыря и беременности, воспаление или отек мочевого пузыря в зоне впадения мочеточников, обструкция почечной лоханки конкрементом, стриктуры мочеточников. Патогенные бактерии могут попадать в почечную лоханку и гематогенным путем, из отдаленных очагов инфекции. Основным механизмом в заболевании хроническим пиелонефритом является нарушение уродинамики. Оно обеспечивает попадание в почечную ткань мочи, содержащей иммунные комплексы (а не микроб как таковой). При этом чем выше плотность рецепторов слизистой оболочки к E. coli, например, тем выше вероятность пиелонефрита. Обычно благодаря низкому давлению в лоханке моча как бы высасывается ею из почечной ткани. Нарушение оттока мочи неизбежно приводит к ее застою и прекращению оттока из ткани почки. При этом развиваются пиеловенозные и пиелососочковые рефлюксы. Создаются благоприятные условия для воспалительной реакции, распространяющейся на почечную ткань.Ф Иммунные комплексы при этом располагаются очагами, что объясняет почти полное отсутствие общих иммунологических реакций при лабораторных исследованиях у этих больных.
Классификация По локализации: односторонний, двусторонний, тотальный, сегментарный. По возникновению: первичный, вторичный. Клинические формы: гипертоническая, нефротическая, септическая, гематурическая, анемическая, смешанная. По активности воспалительного процесса Н.А. Лопаткин предлагает выделять: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса, фазу ремиссии.
Клиника Латентная форма хронического пиелонефрита отмечается в 15% случаев. Характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, возможно субфебрильное повышение температуры. При физическом обследовании особых изменений не выявляется. Редко отмечается положительный симптом Пастернацкого. В анализах мочи: увеличение диуреза, снижение удельного веса мочи, незначительная протеинурия, возможны лейкоцитурия и бактериурия. У ряда больных отмечается небольшая анемия и невысокая гипертония. Рецидивирующая форма встречается в 80% случаев. Больные жалуются на тянущие боли в поясничной области, дизурические явления, периодические подъемы температуры. Симптом Пастернацкого, как правило, положителен. При прогрессировании заболевания присоединяется гипертонический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружениями, болями в области сердца. У части больных развивается анемический синдром, сопровождающийся жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку, боли в сердце. По мере прогрессирования заболевания развивается хроническая почечная недостаточность. В анализах: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, реже гематурия, бактериурия, которые носят постоянный характер. Имеют место анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. Гипертоническая форма обусловлена картиной гипертонического синдрома, у 20% больных гипертония имеет злокачественное течение. Мочевой синдром не выражен, поэтому во всех случаях гипертонии необходимо проводить комплекс исследований для исключения хронического пиелонефрита. Анемическая форма встречается редко. Скудность и перемежающийся характер изменений в моче затрудняет своевременную диагностику. Анемия носит гипохромный характер. Азотемическая форма проявляется в стадии хронической почечной недостаточности, с соответствующими клиническими и лабораторными признаками.
Диагностика При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании. Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза. Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса). Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей. Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни. Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если 2-я почка функционирует нормально). Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет. Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
- интенсивная физическая нагрузка (у 18% спортсменов); - бактериальный эндокардит, гранулематоз Вегенера, СН (застой в почечных сосудах - повышение проницаемости эндотелия почечных клубочков); - дефицит витамина С (микрогематурия у 1/3 больных); - поражение мочевыводящих путей - кровотечение из мочеточника, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательной железы (опухоли, камни, травмы); - геморрагические диатезы (гемофилия, тромбоцитопения, болезнь Верльгофа, лейкозы); - лекарственные препараты (индометацин, кумарин, фенилбутазон, ацетилсалициловая кислота, фенацетин); - отравление кислотами и щелочами. Трехстаканная проба - если имеет место кровотечение из мочеиспускательного канала, то кровь обнаруживается только в 1-й порции мочи, а кровь из почек равномерно присутствует во всех 3 порциях.
Лейкоцитурия, цилиндурия Лейкоцитурия Чаще всего считают, что в норме в моче имеется до 5-6 лейкоцитов в поле зрения. Причины лейкоцитурии: - воспалительный процесс - пиелонефрит, пиелит, цистит, уретрит; - нефротический синдром; - гломерулонефрит; - СКВ; - туберкулез почек; - капиллярный гломерулосклероз. Определенное значение имеет двухстаканная проба (увеличение лейкоцитов в 1-й порции свидетельствует о воспалении мочеиспускательного канала или предстательной железы, во 2-й - в мочевом пузыре, лоханке, почке). Для определения клеточных элементов имеет значение анализ мочи по Нечипоренко.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Хронический пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме с преимущественным поражением межуточной ткани и вовлечением лоханки и чашек. Этиология, патогенез Возбудителями заболевания могут быть грам-негативные и грам-позитивные микроорганизмы, грибы. Наиболее часто это кишечная палочка, протей, стафилококк. Причинами восхождения инфекции в почечные лоханки являются: внутрипочечный рефлюкс, первичный везикоуретральный рефлюкс, вторичный везикоуретральный рефлюкс вследствие обструкции мочевого пузыря и беременности, воспаление или отек мочевого пузыря в зоне впадения мочеточников, обструкция почечной лоханки конкрементом, стриктуры мочеточников. Патогенные бактерии могут попадать в почечную лоханку и гематогенным путем, из отдаленных очагов инфекции. Основным механизмом в заболевании хроническим пиелонефритом является нарушение уродинамики. Оно обеспечивает попадание в почечную ткань мочи, содержащей иммунные комплексы (а не микроб как таковой). При этом чем выше плотность рецепторов слизистой оболочки к E. coli, например, тем выше вероятность пиелонефрита. Обычно благодаря низкому давлению в лоханке моча как бы высасывается ею из почечной ткани. Нарушение оттока мочи неизбежно приводит к ее застою и прекращению оттока из ткани почки. При этом развиваются пиеловенозные и пиелососочковые рефлюксы. Создаются благоприятные условия для воспалительной реакции, распространяющейся на почечную ткань.Ф Иммунные комплексы при этом располагаются очагами, что объясняет почти полное отсутствие общих иммунологических реакций при лабораторных исследованиях у этих больных.
Классификация По локализации: односторонний, двусторонний, тотальный, сегментарный. По возникновению: первичный, вторичный. Клинические формы: гипертоническая, нефротическая, септическая, гематурическая, анемическая, смешанная. По активности воспалительного процесса Н.А. Лопаткин предлагает выделять: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса, фазу ремиссии.
Клиника Латентная форма хронического пиелонефрита отмечается в 15% случаев. Характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, возможно субфебрильное повышение температуры. При физическом обследовании особых изменений не выявляется. Редко отмечается положительный симптом Пастернацкого. В анализах мочи: увеличение диуреза, снижение удельного веса мочи, незначительная протеинурия, возможны лейкоцитурия и бактериурия. У ряда больных отмечается небольшая анемия и невысокая гипертония. Рецидивирующая форма встречается в 80% случаев. Больные жалуются на тянущие боли в поясничной области, дизурические явления, периодические подъемы температуры. Симптом Пастернацкого, как правило, положителен. При прогрессировании заболевания присоединяется гипертонический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружениями, болями в области сердца. У части больных развивается анемический синдром, сопровождающийся жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку, боли в сердце. По мере прогрессирования заболевания развивается хроническая почечная недостаточность. В анализах: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, реже гематурия, бактериурия, которые носят постоянный характер. Имеют место анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. Гипертоническая форма обусловлена картиной гипертонического синдрома, у 20% больных гипертония имеет злокачественное течение. Мочевой синдром не выражен, поэтому во всех случаях гипертонии необходимо проводить комплекс исследований для исключения хронического пиелонефрита. Анемическая форма встречается редко. Скудность и перемежающийся характер изменений в моче затрудняет своевременную диагностику. Анемия носит гипохромный характер. Азотемическая форма проявляется в стадии хронической почечной недостаточности, с соответствующими клиническими и лабораторными признаками.
Диагностика При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании. Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза. Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса). Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей. Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни. Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если 2-я почка функционирует нормально). Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет. Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
- дефицит витамина С (микрогематурия у 1/3 больных); - поражение мочевыводящих путей - кровотечение из мочеточника, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательной железы (опухоли, камни, травмы); - геморрагические диатезы (гемофилия, тромбоцитопения, болезнь Верльгофа, лейкозы); - лекарственные препараты (индометацин, кумарин, фенилбутазон, ацетилсалициловая кислота, фенацетин); - отравление кислотами и щелочами. Трехстаканная проба - если имеет место кровотечение из мочеиспускательного канала, то кровь обнаруживается только в 1-й порции мочи, а кровь из почек равномерно присутствует во всех 3 порциях.
Лейкоцитурия, цилиндурия Лейкоцитурия Чаще всего считают, что в норме в моче имеется до 5-6 лейкоцитов в поле зрения. Причины лейкоцитурии: - воспалительный процесс - пиелонефрит, пиелит, цистит, уретрит; - нефротический синдром; - гломерулонефрит; - СКВ; - туберкулез почек; - капиллярный гломерулосклероз. Определенное значение имеет двухстаканная проба (увеличение лейкоцитов в 1-й порции свидетельствует о воспалении мочеиспускательного канала или предстательной железы, во 2-й - в мочевом пузыре, лоханке, почке). Для определения клеточных элементов имеет значение анализ мочи по Нечипоренко.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Хронический пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме с преимущественным поражением межуточной ткани и вовлечением лоханки и чашек. Этиология, патогенез Возбудителями заболевания могут быть грам-негативные и грам-позитивные микроорганизмы, грибы. Наиболее часто это кишечная палочка, протей, стафилококк. Причинами восхождения инфекции в почечные лоханки являются: внутрипочечный рефлюкс, первичный везикоуретральный рефлюкс, вторичный везикоуретральный рефлюкс вследствие обструкции мочевого пузыря и беременности, воспаление или отек мочевого пузыря в зоне впадения мочеточников, обструкция почечной лоханки конкрементом, стриктуры мочеточников. Патогенные бактерии могут попадать в почечную лоханку и гематогенным путем, из отдаленных очагов инфекции. Основным механизмом в заболевании хроническим пиелонефритом является нарушение уродинамики. Оно обеспечивает попадание в почечную ткань мочи, содержащей иммунные комплексы (а не микроб как таковой). При этом чем выше плотность рецепторов слизистой оболочки к E. coli, например, тем выше вероятность пиелонефрита. Обычно благодаря низкому давлению в лоханке моча как бы высасывается ею из почечной ткани. Нарушение оттока мочи неизбежно приводит к ее застою и прекращению оттока из ткани почки. При этом развиваются пиеловенозные и пиелососочковые рефлюксы. Создаются благоприятные условия для воспалительной реакции, распространяющейся на почечную ткань.Ф Иммунные комплексы при этом располагаются очагами, что объясняет почти полное отсутствие общих иммунологических реакций при лабораторных исследованиях у этих больных.
Классификация По локализации: односторонний, двусторонний, тотальный, сегментарный. По возникновению: первичный, вторичный. Клинические формы: гипертоническая, нефротическая, септическая, гематурическая, анемическая, смешанная. По активности воспалительного процесса Н.А. Лопаткин предлагает выделять: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса, фазу ремиссии.
Клиника Латентная форма хронического пиелонефрита отмечается в 15% случаев. Характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, возможно субфебрильное повышение температуры. При физическом обследовании особых изменений не выявляется. Редко отмечается положительный симптом Пастернацкого. В анализах мочи: увеличение диуреза, снижение удельного веса мочи, незначительная протеинурия, возможны лейкоцитурия и бактериурия. У ряда больных отмечается небольшая анемия и невысокая гипертония. Рецидивирующая форма встречается в 80% случаев. Больные жалуются на тянущие боли в поясничной области, дизурические явления, периодические подъемы температуры. Симптом Пастернацкого, как правило, положителен. При прогрессировании заболевания присоединяется гипертонический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружениями, болями в области сердца. У части больных развивается анемический синдром, сопровождающийся жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку, боли в сердце. По мере прогрессирования заболевания развивается хроническая почечная недостаточность. В анализах: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, реже гематурия, бактериурия, которые носят постоянный характер. Имеют место анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. Гипертоническая форма обусловлена картиной гипертонического синдрома, у 20% больных гипертония имеет злокачественное течение. Мочевой синдром не выражен, поэтому во всех случаях гипертонии необходимо проводить комплекс исследований для исключения хронического пиелонефрита. Анемическая форма встречается редко. Скудность и перемежающийся характер изменений в моче затрудняет своевременную диагностику. Анемия носит гипохромный характер. Азотемическая форма проявляется в стадии хронической почечной недостаточности, с соответствующими клиническими и лабораторными признаками.
Диагностика При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании. Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза. Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса). Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей. Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни. Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если 2-я почка функционирует нормально). Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет. Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
- геморрагические диатезы (гемофилия, тромбоцитопения, болезнь Верльгофа, лейкозы); - лекарственные препараты (индометацин, кумарин, фенилбутазон, ацетилсалициловая кислота, фенацетин); - отравление кислотами и щелочами. Трехстаканная проба - если имеет место кровотечение из мочеиспускательного канала, то кровь обнаруживается только в 1-й порции мочи, а кровь из почек равномерно присутствует во всех 3 порциях.
Лейкоцитурия, цилиндурия Лейкоцитурия Чаще всего считают, что в норме в моче имеется до 5-6 лейкоцитов в поле зрения. Причины лейкоцитурии: - воспалительный процесс - пиелонефрит, пиелит, цистит, уретрит; - нефротический синдром; - гломерулонефрит; - СКВ; - туберкулез почек; - капиллярный гломерулосклероз. Определенное значение имеет двухстаканная проба (увеличение лейкоцитов в 1-й порции свидетельствует о воспалении мочеиспускательного канала или предстательной железы, во 2-й - в мочевом пузыре, лоханке, почке). Для определения клеточных элементов имеет значение анализ мочи по Нечипоренко.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Хронический пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме с преимущественным поражением межуточной ткани и вовлечением лоханки и чашек. Этиология, патогенез Возбудителями заболевания могут быть грам-негативные и грам-позитивные микроорганизмы, грибы. Наиболее часто это кишечная палочка, протей, стафилококк. Причинами восхождения инфекции в почечные лоханки являются: внутрипочечный рефлюкс, первичный везикоуретральный рефлюкс, вторичный везикоуретральный рефлюкс вследствие обструкции мочевого пузыря и беременности, воспаление или отек мочевого пузыря в зоне впадения мочеточников, обструкция почечной лоханки конкрементом, стриктуры мочеточников. Патогенные бактерии могут попадать в почечную лоханку и гематогенным путем, из отдаленных очагов инфекции. Основным механизмом в заболевании хроническим пиелонефритом является нарушение уродинамики. Оно обеспечивает попадание в почечную ткань мочи, содержащей иммунные комплексы (а не микроб как таковой). При этом чем выше плотность рецепторов слизистой оболочки к E. coli, например, тем выше вероятность пиелонефрита. Обычно благодаря низкому давлению в лоханке моча как бы высасывается ею из почечной ткани. Нарушение оттока мочи неизбежно приводит к ее застою и прекращению оттока из ткани почки. При этом развиваются пиеловенозные и пиелососочковые рефлюксы. Создаются благоприятные условия для воспалительной реакции, распространяющейся на почечную ткань.Ф Иммунные комплексы при этом располагаются очагами, что объясняет почти полное отсутствие общих иммунологических реакций при лабораторных исследованиях у этих больных.
Классификация По локализации: односторонний, двусторонний, тотальный, сегментарный. По возникновению: первичный, вторичный. Клинические формы: гипертоническая, нефротическая, септическая, гематурическая, анемическая, смешанная. По активности воспалительного процесса Н.А. Лопаткин предлагает выделять: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса, фазу ремиссии.
Клиника Латентная форма хронического пиелонефрита отмечается в 15% случаев. Характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, возможно субфебрильное повышение температуры. При физическом обследовании особых изменений не выявляется. Редко отмечается положительный симптом Пастернацкого. В анализах мочи: увеличение диуреза, снижение удельного веса мочи, незначительная протеинурия, возможны лейкоцитурия и бактериурия. У ряда больных отмечается небольшая анемия и невысокая гипертония. Рецидивирующая форма встречается в 80% случаев. Больные жалуются на тянущие боли в поясничной области, дизурические явления, периодические подъемы температуры. Симптом Пастернацкого, как правило, положителен. При прогрессировании заболевания присоединяется гипертонический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружениями, болями в области сердца. У части больных развивается анемический синдром, сопровождающийся жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку, боли в сердце. По мере прогрессирования заболевания развивается хроническая почечная недостаточность. В анализах: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, реже гематурия, бактериурия, которые носят постоянный характер. Имеют место анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. Гипертоническая форма обусловлена картиной гипертонического синдрома, у 20% больных гипертония имеет злокачественное течение. Мочевой синдром не выражен, поэтому во всех случаях гипертонии необходимо проводить комплекс исследований для исключения хронического пиелонефрита. Анемическая форма встречается редко. Скудность и перемежающийся характер изменений в моче затрудняет своевременную диагностику. Анемия носит гипохромный характер. Азотемическая форма проявляется в стадии хронической почечной недостаточности, с соответствующими клиническими и лабораторными признаками.
Диагностика При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании. Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза. Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса). Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей. Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни. Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если 2-я почка функционирует нормально). Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет. Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
- отравление кислотами и щелочами. Трехстаканная проба - если имеет место кровотечение из мочеиспускательного канала, то кровь обнаруживается только в 1-й порции мочи, а кровь из почек равномерно присутствует во всех 3 порциях.
Лейкоцитурия, цилиндурия Лейкоцитурия Чаще всего считают, что в норме в моче имеется до 5-6 лейкоцитов в поле зрения. Причины лейкоцитурии: - воспалительный процесс - пиелонефрит, пиелит, цистит, уретрит; - нефротический синдром; - гломерулонефрит; - СКВ; - туберкулез почек; - капиллярный гломерулосклероз. Определенное значение имеет двухстаканная проба (увеличение лейкоцитов в 1-й порции свидетельствует о воспалении мочеиспускательного канала или предстательной железы, во 2-й - в мочевом пузыре, лоханке, почке). Для определения клеточных элементов имеет значение анализ мочи по Нечипоренко.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Хронический пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме с преимущественным поражением межуточной ткани и вовлечением лоханки и чашек. Этиология, патогенез Возбудителями заболевания могут быть грам-негативные и грам-позитивные микроорганизмы, грибы. Наиболее часто это кишечная палочка, протей, стафилококк. Причинами восхождения инфекции в почечные лоханки являются: внутрипочечный рефлюкс, первичный везикоуретральный рефлюкс, вторичный везикоуретральный рефлюкс вследствие обструкции мочевого пузыря и беременности, воспаление или отек мочевого пузыря в зоне впадения мочеточников, обструкция почечной лоханки конкрементом, стриктуры мочеточников. Патогенные бактерии могут попадать в почечную лоханку и гематогенным путем, из отдаленных очагов инфекции. Основным механизмом в заболевании хроническим пиелонефритом является нарушение уродинамики. Оно обеспечивает попадание в почечную ткань мочи, содержащей иммунные комплексы (а не микроб как таковой). При этом чем выше плотность рецепторов слизистой оболочки к E. coli, например, тем выше вероятность пиелонефрита. Обычно благодаря низкому давлению в лоханке моча как бы высасывается ею из почечной ткани. Нарушение оттока мочи неизбежно приводит к ее застою и прекращению оттока из ткани почки. При этом развиваются пиеловенозные и пиелососочковые рефлюксы. Создаются благоприятные условия для воспалительной реакции, распространяющейся на почечную ткань.Ф Иммунные комплексы при этом располагаются очагами, что объясняет почти полное отсутствие общих иммунологических реакций при лабораторных исследованиях у этих больных.
Классификация По локализации: односторонний, двусторонний, тотальный, сегментарный. По возникновению: первичный, вторичный. Клинические формы: гипертоническая, нефротическая, септическая, гематурическая, анемическая, смешанная. По активности воспалительного процесса Н.А. Лопаткин предлагает выделять: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса, фазу ремиссии.
Клиника Латентная форма хронического пиелонефрита отмечается в 15% случаев. Характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, возможно субфебрильное повышение температуры. При физическом обследовании особых изменений не выявляется. Редко отмечается положительный симптом Пастернацкого. В анализах мочи: увеличение диуреза, снижение удельного веса мочи, незначительная протеинурия, возможны лейкоцитурия и бактериурия. У ряда больных отмечается небольшая анемия и невысокая гипертония. Рецидивирующая форма встречается в 80% случаев. Больные жалуются на тянущие боли в поясничной области, дизурические явления, периодические подъемы температуры. Симптом Пастернацкого, как правило, положителен. При прогрессировании заболевания присоединяется гипертонический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружениями, болями в области сердца. У части больных развивается анемический синдром, сопровождающийся жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку, боли в сердце. По мере прогрессирования заболевания развивается хроническая почечная недостаточность. В анализах: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, реже гематурия, бактериурия, которые носят постоянный характер. Имеют место анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. Гипертоническая форма обусловлена картиной гипертонического синдрома, у 20% больных гипертония имеет злокачественное течение. Мочевой синдром не выражен, поэтому во всех случаях гипертонии необходимо проводить комплекс исследований для исключения хронического пиелонефрита. Анемическая форма встречается редко. Скудность и перемежающийся характер изменений в моче затрудняет своевременную диагностику. Анемия носит гипохромный характер. Азотемическая форма проявляется в стадии хронической почечной недостаточности, с соответствующими клиническими и лабораторными признаками.
Диагностика При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании. Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза. Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса). Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей. Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни. Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если 2-я почка функционирует нормально). Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет. Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
Лейкоцитурия, цилиндурия Лейкоцитурия Чаще всего считают, что в норме в моче имеется до 5-6 лейкоцитов в поле зрения. Причины лейкоцитурии: - воспалительный процесс - пиелонефрит, пиелит, цистит, уретрит; - нефротический синдром; - гломерулонефрит; - СКВ; - туберкулез почек; - капиллярный гломерулосклероз. Определенное значение имеет двухстаканная проба (увеличение лейкоцитов в 1-й порции свидетельствует о воспалении мочеиспускательного канала или предстательной железы, во 2-й - в мочевом пузыре, лоханке, почке). Для определения клеточных элементов имеет значение анализ мочи по Нечипоренко.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Хронический пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме с преимущественным поражением межуточной ткани и вовлечением лоханки и чашек. Этиология, патогенез Возбудителями заболевания могут быть грам-негативные и грам-позитивные микроорганизмы, грибы. Наиболее часто это кишечная палочка, протей, стафилококк. Причинами восхождения инфекции в почечные лоханки являются: внутрипочечный рефлюкс, первичный везикоуретральный рефлюкс, вторичный везикоуретральный рефлюкс вследствие обструкции мочевого пузыря и беременности, воспаление или отек мочевого пузыря в зоне впадения мочеточников, обструкция почечной лоханки конкрементом, стриктуры мочеточников. Патогенные бактерии могут попадать в почечную лоханку и гематогенным путем, из отдаленных очагов инфекции. Основным механизмом в заболевании хроническим пиелонефритом является нарушение уродинамики. Оно обеспечивает попадание в почечную ткань мочи, содержащей иммунные комплексы (а не микроб как таковой). При этом чем выше плотность рецепторов слизистой оболочки к E. coli, например, тем выше вероятность пиелонефрита. Обычно благодаря низкому давлению в лоханке моча как бы высасывается ею из почечной ткани. Нарушение оттока мочи неизбежно приводит к ее застою и прекращению оттока из ткани почки. При этом развиваются пиеловенозные и пиелососочковые рефлюксы. Создаются благоприятные условия для воспалительной реакции, распространяющейся на почечную ткань.Ф Иммунные комплексы при этом располагаются очагами, что объясняет почти полное отсутствие общих иммунологических реакций при лабораторных исследованиях у этих больных.
Классификация По локализации: односторонний, двусторонний, тотальный, сегментарный. По возникновению: первичный, вторичный. Клинические формы: гипертоническая, нефротическая, септическая, гематурическая, анемическая, смешанная. По активности воспалительного процесса Н.А. Лопаткин предлагает выделять: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса, фазу ремиссии.
Клиника Латентная форма хронического пиелонефрита отмечается в 15% случаев. Характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, возможно субфебрильное повышение температуры. При физическом обследовании особых изменений не выявляется. Редко отмечается положительный симптом Пастернацкого. В анализах мочи: увеличение диуреза, снижение удельного веса мочи, незначительная протеинурия, возможны лейкоцитурия и бактериурия. У ряда больных отмечается небольшая анемия и невысокая гипертония. Рецидивирующая форма встречается в 80% случаев. Больные жалуются на тянущие боли в поясничной области, дизурические явления, периодические подъемы температуры. Симптом Пастернацкого, как правило, положителен. При прогрессировании заболевания присоединяется гипертонический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружениями, болями в области сердца. У части больных развивается анемический синдром, сопровождающийся жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку, боли в сердце. По мере прогрессирования заболевания развивается хроническая почечная недостаточность. В анализах: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, реже гематурия, бактериурия, которые носят постоянный характер. Имеют место анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. Гипертоническая форма обусловлена картиной гипертонического синдрома, у 20% больных гипертония имеет злокачественное течение. Мочевой синдром не выражен, поэтому во всех случаях гипертонии необходимо проводить комплекс исследований для исключения хронического пиелонефрита. Анемическая форма встречается редко. Скудность и перемежающийся характер изменений в моче затрудняет своевременную диагностику. Анемия носит гипохромный характер. Азотемическая форма проявляется в стадии хронической почечной недостаточности, с соответствующими клиническими и лабораторными признаками.
Диагностика При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании. Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза. Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса). Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей. Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни. Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если 2-я почка функционирует нормально). Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет. Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
Причины лейкоцитурии: - воспалительный процесс - пиелонефрит, пиелит, цистит, уретрит; - нефротический синдром; - гломерулонефрит; - СКВ; - туберкулез почек; - капиллярный гломерулосклероз. Определенное значение имеет двухстаканная проба (увеличение лейкоцитов в 1-й порции свидетельствует о воспалении мочеиспускательного канала или предстательной железы, во 2-й - в мочевом пузыре, лоханке, почке). Для определения клеточных элементов имеет значение анализ мочи по Нечипоренко.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Хронический пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме с преимущественным поражением межуточной ткани и вовлечением лоханки и чашек. Этиология, патогенез Возбудителями заболевания могут быть грам-негативные и грам-позитивные микроорганизмы, грибы. Наиболее часто это кишечная палочка, протей, стафилококк. Причинами восхождения инфекции в почечные лоханки являются: внутрипочечный рефлюкс, первичный везикоуретральный рефлюкс, вторичный везикоуретральный рефлюкс вследствие обструкции мочевого пузыря и беременности, воспаление или отек мочевого пузыря в зоне впадения мочеточников, обструкция почечной лоханки конкрементом, стриктуры мочеточников. Патогенные бактерии могут попадать в почечную лоханку и гематогенным путем, из отдаленных очагов инфекции. Основным механизмом в заболевании хроническим пиелонефритом является нарушение уродинамики. Оно обеспечивает попадание в почечную ткань мочи, содержащей иммунные комплексы (а не микроб как таковой). При этом чем выше плотность рецепторов слизистой оболочки к E. coli, например, тем выше вероятность пиелонефрита. Обычно благодаря низкому давлению в лоханке моча как бы высасывается ею из почечной ткани. Нарушение оттока мочи неизбежно приводит к ее застою и прекращению оттока из ткани почки. При этом развиваются пиеловенозные и пиелососочковые рефлюксы. Создаются благоприятные условия для воспалительной реакции, распространяющейся на почечную ткань.Ф Иммунные комплексы при этом располагаются очагами, что объясняет почти полное отсутствие общих иммунологических реакций при лабораторных исследованиях у этих больных.
Классификация По локализации: односторонний, двусторонний, тотальный, сегментарный. По возникновению: первичный, вторичный. Клинические формы: гипертоническая, нефротическая, септическая, гематурическая, анемическая, смешанная. По активности воспалительного процесса Н.А. Лопаткин предлагает выделять: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса, фазу ремиссии.
Клиника Латентная форма хронического пиелонефрита отмечается в 15% случаев. Характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, возможно субфебрильное повышение температуры. При физическом обследовании особых изменений не выявляется. Редко отмечается положительный симптом Пастернацкого. В анализах мочи: увеличение диуреза, снижение удельного веса мочи, незначительная протеинурия, возможны лейкоцитурия и бактериурия. У ряда больных отмечается небольшая анемия и невысокая гипертония. Рецидивирующая форма встречается в 80% случаев. Больные жалуются на тянущие боли в поясничной области, дизурические явления, периодические подъемы температуры. Симптом Пастернацкого, как правило, положителен. При прогрессировании заболевания присоединяется гипертонический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружениями, болями в области сердца. У части больных развивается анемический синдром, сопровождающийся жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку, боли в сердце. По мере прогрессирования заболевания развивается хроническая почечная недостаточность. В анализах: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, реже гематурия, бактериурия, которые носят постоянный характер. Имеют место анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. Гипертоническая форма обусловлена картиной гипертонического синдрома, у 20% больных гипертония имеет злокачественное течение. Мочевой синдром не выражен, поэтому во всех случаях гипертонии необходимо проводить комплекс исследований для исключения хронического пиелонефрита. Анемическая форма встречается редко. Скудность и перемежающийся характер изменений в моче затрудняет своевременную диагностику. Анемия носит гипохромный характер. Азотемическая форма проявляется в стадии хронической почечной недостаточности, с соответствующими клиническими и лабораторными признаками.
Диагностика При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании. Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза. Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса). Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей. Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни. Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если 2-я почка функционирует нормально). Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет. Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
- нефротический синдром; - гломерулонефрит; - СКВ; - туберкулез почек; - капиллярный гломерулосклероз. Определенное значение имеет двухстаканная проба (увеличение лейкоцитов в 1-й порции свидетельствует о воспалении мочеиспускательного канала или предстательной железы, во 2-й - в мочевом пузыре, лоханке, почке). Для определения клеточных элементов имеет значение анализ мочи по Нечипоренко.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Хронический пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме с преимущественным поражением межуточной ткани и вовлечением лоханки и чашек. Этиология, патогенез Возбудителями заболевания могут быть грам-негативные и грам-позитивные микроорганизмы, грибы. Наиболее часто это кишечная палочка, протей, стафилококк. Причинами восхождения инфекции в почечные лоханки являются: внутрипочечный рефлюкс, первичный везикоуретральный рефлюкс, вторичный везикоуретральный рефлюкс вследствие обструкции мочевого пузыря и беременности, воспаление или отек мочевого пузыря в зоне впадения мочеточников, обструкция почечной лоханки конкрементом, стриктуры мочеточников. Патогенные бактерии могут попадать в почечную лоханку и гематогенным путем, из отдаленных очагов инфекции. Основным механизмом в заболевании хроническим пиелонефритом является нарушение уродинамики. Оно обеспечивает попадание в почечную ткань мочи, содержащей иммунные комплексы (а не микроб как таковой). При этом чем выше плотность рецепторов слизистой оболочки к E. coli, например, тем выше вероятность пиелонефрита. Обычно благодаря низкому давлению в лоханке моча как бы высасывается ею из почечной ткани. Нарушение оттока мочи неизбежно приводит к ее застою и прекращению оттока из ткани почки. При этом развиваются пиеловенозные и пиелососочковые рефлюксы. Создаются благоприятные условия для воспалительной реакции, распространяющейся на почечную ткань.Ф Иммунные комплексы при этом располагаются очагами, что объясняет почти полное отсутствие общих иммунологических реакций при лабораторных исследованиях у этих больных.
Классификация По локализации: односторонний, двусторонний, тотальный, сегментарный. По возникновению: первичный, вторичный. Клинические формы: гипертоническая, нефротическая, септическая, гематурическая, анемическая, смешанная. По активности воспалительного процесса Н.А. Лопаткин предлагает выделять: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса, фазу ремиссии.
Клиника Латентная форма хронического пиелонефрита отмечается в 15% случаев. Характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, возможно субфебрильное повышение температуры. При физическом обследовании особых изменений не выявляется. Редко отмечается положительный симптом Пастернацкого. В анализах мочи: увеличение диуреза, снижение удельного веса мочи, незначительная протеинурия, возможны лейкоцитурия и бактериурия. У ряда больных отмечается небольшая анемия и невысокая гипертония. Рецидивирующая форма встречается в 80% случаев. Больные жалуются на тянущие боли в поясничной области, дизурические явления, периодические подъемы температуры. Симптом Пастернацкого, как правило, положителен. При прогрессировании заболевания присоединяется гипертонический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружениями, болями в области сердца. У части больных развивается анемический синдром, сопровождающийся жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку, боли в сердце. По мере прогрессирования заболевания развивается хроническая почечная недостаточность. В анализах: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, реже гематурия, бактериурия, которые носят постоянный характер. Имеют место анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. Гипертоническая форма обусловлена картиной гипертонического синдрома, у 20% больных гипертония имеет злокачественное течение. Мочевой синдром не выражен, поэтому во всех случаях гипертонии необходимо проводить комплекс исследований для исключения хронического пиелонефрита. Анемическая форма встречается редко. Скудность и перемежающийся характер изменений в моче затрудняет своевременную диагностику. Анемия носит гипохромный характер. Азотемическая форма проявляется в стадии хронической почечной недостаточности, с соответствующими клиническими и лабораторными признаками.
Диагностика При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании. Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза. Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса). Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей. Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни. Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если 2-я почка функционирует нормально). Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет. Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
- СКВ; - туберкулез почек; - капиллярный гломерулосклероз. Определенное значение имеет двухстаканная проба (увеличение лейкоцитов в 1-й порции свидетельствует о воспалении мочеиспускательного канала или предстательной железы, во 2-й - в мочевом пузыре, лоханке, почке). Для определения клеточных элементов имеет значение анализ мочи по Нечипоренко.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Хронический пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме с преимущественным поражением межуточной ткани и вовлечением лоханки и чашек. Этиология, патогенез Возбудителями заболевания могут быть грам-негативные и грам-позитивные микроорганизмы, грибы. Наиболее часто это кишечная палочка, протей, стафилококк. Причинами восхождения инфекции в почечные лоханки являются: внутрипочечный рефлюкс, первичный везикоуретральный рефлюкс, вторичный везикоуретральный рефлюкс вследствие обструкции мочевого пузыря и беременности, воспаление или отек мочевого пузыря в зоне впадения мочеточников, обструкция почечной лоханки конкрементом, стриктуры мочеточников. Патогенные бактерии могут попадать в почечную лоханку и гематогенным путем, из отдаленных очагов инфекции. Основным механизмом в заболевании хроническим пиелонефритом является нарушение уродинамики. Оно обеспечивает попадание в почечную ткань мочи, содержащей иммунные комплексы (а не микроб как таковой). При этом чем выше плотность рецепторов слизистой оболочки к E. coli, например, тем выше вероятность пиелонефрита. Обычно благодаря низкому давлению в лоханке моча как бы высасывается ею из почечной ткани. Нарушение оттока мочи неизбежно приводит к ее застою и прекращению оттока из ткани почки. При этом развиваются пиеловенозные и пиелососочковые рефлюксы. Создаются благоприятные условия для воспалительной реакции, распространяющейся на почечную ткань.Ф Иммунные комплексы при этом располагаются очагами, что объясняет почти полное отсутствие общих иммунологических реакций при лабораторных исследованиях у этих больных.
Классификация По локализации: односторонний, двусторонний, тотальный, сегментарный. По возникновению: первичный, вторичный. Клинические формы: гипертоническая, нефротическая, септическая, гематурическая, анемическая, смешанная. По активности воспалительного процесса Н.А. Лопаткин предлагает выделять: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса, фазу ремиссии.
Клиника Латентная форма хронического пиелонефрита отмечается в 15% случаев. Характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, возможно субфебрильное повышение температуры. При физическом обследовании особых изменений не выявляется. Редко отмечается положительный симптом Пастернацкого. В анализах мочи: увеличение диуреза, снижение удельного веса мочи, незначительная протеинурия, возможны лейкоцитурия и бактериурия. У ряда больных отмечается небольшая анемия и невысокая гипертония. Рецидивирующая форма встречается в 80% случаев. Больные жалуются на тянущие боли в поясничной области, дизурические явления, периодические подъемы температуры. Симптом Пастернацкого, как правило, положителен. При прогрессировании заболевания присоединяется гипертонический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружениями, болями в области сердца. У части больных развивается анемический синдром, сопровождающийся жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку, боли в сердце. По мере прогрессирования заболевания развивается хроническая почечная недостаточность. В анализах: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, реже гематурия, бактериурия, которые носят постоянный характер. Имеют место анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. Гипертоническая форма обусловлена картиной гипертонического синдрома, у 20% больных гипертония имеет злокачественное течение. Мочевой синдром не выражен, поэтому во всех случаях гипертонии необходимо проводить комплекс исследований для исключения хронического пиелонефрита. Анемическая форма встречается редко. Скудность и перемежающийся характер изменений в моче затрудняет своевременную диагностику. Анемия носит гипохромный характер. Азотемическая форма проявляется в стадии хронической почечной недостаточности, с соответствующими клиническими и лабораторными признаками.
Диагностика При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании. Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза. Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса). Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей. Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни. Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если 2-я почка функционирует нормально). Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет. Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
- капиллярный гломерулосклероз. Определенное значение имеет двухстаканная проба (увеличение лейкоцитов в 1-й порции свидетельствует о воспалении мочеиспускательного канала или предстательной железы, во 2-й - в мочевом пузыре, лоханке, почке). Для определения клеточных элементов имеет значение анализ мочи по Нечипоренко.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Хронический пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме с преимущественным поражением межуточной ткани и вовлечением лоханки и чашек. Этиология, патогенез Возбудителями заболевания могут быть грам-негативные и грам-позитивные микроорганизмы, грибы. Наиболее часто это кишечная палочка, протей, стафилококк. Причинами восхождения инфекции в почечные лоханки являются: внутрипочечный рефлюкс, первичный везикоуретральный рефлюкс, вторичный везикоуретральный рефлюкс вследствие обструкции мочевого пузыря и беременности, воспаление или отек мочевого пузыря в зоне впадения мочеточников, обструкция почечной лоханки конкрементом, стриктуры мочеточников. Патогенные бактерии могут попадать в почечную лоханку и гематогенным путем, из отдаленных очагов инфекции. Основным механизмом в заболевании хроническим пиелонефритом является нарушение уродинамики. Оно обеспечивает попадание в почечную ткань мочи, содержащей иммунные комплексы (а не микроб как таковой). При этом чем выше плотность рецепторов слизистой оболочки к E. coli, например, тем выше вероятность пиелонефрита. Обычно благодаря низкому давлению в лоханке моча как бы высасывается ею из почечной ткани. Нарушение оттока мочи неизбежно приводит к ее застою и прекращению оттока из ткани почки. При этом развиваются пиеловенозные и пиелососочковые рефлюксы. Создаются благоприятные условия для воспалительной реакции, распространяющейся на почечную ткань.Ф Иммунные комплексы при этом располагаются очагами, что объясняет почти полное отсутствие общих иммунологических реакций при лабораторных исследованиях у этих больных.
Классификация По локализации: односторонний, двусторонний, тотальный, сегментарный. По возникновению: первичный, вторичный. Клинические формы: гипертоническая, нефротическая, септическая, гематурическая, анемическая, смешанная. По активности воспалительного процесса Н.А. Лопаткин предлагает выделять: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса, фазу ремиссии.
Клиника Латентная форма хронического пиелонефрита отмечается в 15% случаев. Характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, возможно субфебрильное повышение температуры. При физическом обследовании особых изменений не выявляется. Редко отмечается положительный симптом Пастернацкого. В анализах мочи: увеличение диуреза, снижение удельного веса мочи, незначительная протеинурия, возможны лейкоцитурия и бактериурия. У ряда больных отмечается небольшая анемия и невысокая гипертония. Рецидивирующая форма встречается в 80% случаев. Больные жалуются на тянущие боли в поясничной области, дизурические явления, периодические подъемы температуры. Симптом Пастернацкого, как правило, положителен. При прогрессировании заболевания присоединяется гипертонический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружениями, болями в области сердца. У части больных развивается анемический синдром, сопровождающийся жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку, боли в сердце. По мере прогрессирования заболевания развивается хроническая почечная недостаточность. В анализах: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, реже гематурия, бактериурия, которые носят постоянный характер. Имеют место анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. Гипертоническая форма обусловлена картиной гипертонического синдрома, у 20% больных гипертония имеет злокачественное течение. Мочевой синдром не выражен, поэтому во всех случаях гипертонии необходимо проводить комплекс исследований для исключения хронического пиелонефрита. Анемическая форма встречается редко. Скудность и перемежающийся характер изменений в моче затрудняет своевременную диагностику. Анемия носит гипохромный характер. Азотемическая форма проявляется в стадии хронической почечной недостаточности, с соответствующими клиническими и лабораторными признаками.
Диагностика При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании. Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза. Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса). Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей. Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни. Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если 2-я почка функционирует нормально). Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет. Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Хронический пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме с преимущественным поражением межуточной ткани и вовлечением лоханки и чашек. Этиология, патогенез Возбудителями заболевания могут быть грам-негативные и грам-позитивные микроорганизмы, грибы. Наиболее часто это кишечная палочка, протей, стафилококк. Причинами восхождения инфекции в почечные лоханки являются: внутрипочечный рефлюкс, первичный везикоуретральный рефлюкс, вторичный везикоуретральный рефлюкс вследствие обструкции мочевого пузыря и беременности, воспаление или отек мочевого пузыря в зоне впадения мочеточников, обструкция почечной лоханки конкрементом, стриктуры мочеточников. Патогенные бактерии могут попадать в почечную лоханку и гематогенным путем, из отдаленных очагов инфекции. Основным механизмом в заболевании хроническим пиелонефритом является нарушение уродинамики. Оно обеспечивает попадание в почечную ткань мочи, содержащей иммунные комплексы (а не микроб как таковой). При этом чем выше плотность рецепторов слизистой оболочки к E. coli, например, тем выше вероятность пиелонефрита. Обычно благодаря низкому давлению в лоханке моча как бы высасывается ею из почечной ткани. Нарушение оттока мочи неизбежно приводит к ее застою и прекращению оттока из ткани почки. При этом развиваются пиеловенозные и пиелососочковые рефлюксы. Создаются благоприятные условия для воспалительной реакции, распространяющейся на почечную ткань.Ф Иммунные комплексы при этом располагаются очагами, что объясняет почти полное отсутствие общих иммунологических реакций при лабораторных исследованиях у этих больных.
Классификация По локализации: односторонний, двусторонний, тотальный, сегментарный. По возникновению: первичный, вторичный. Клинические формы: гипертоническая, нефротическая, септическая, гематурическая, анемическая, смешанная. По активности воспалительного процесса Н.А. Лопаткин предлагает выделять: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса, фазу ремиссии.
Клиника Латентная форма хронического пиелонефрита отмечается в 15% случаев. Характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, возможно субфебрильное повышение температуры. При физическом обследовании особых изменений не выявляется. Редко отмечается положительный симптом Пастернацкого. В анализах мочи: увеличение диуреза, снижение удельного веса мочи, незначительная протеинурия, возможны лейкоцитурия и бактериурия. У ряда больных отмечается небольшая анемия и невысокая гипертония. Рецидивирующая форма встречается в 80% случаев. Больные жалуются на тянущие боли в поясничной области, дизурические явления, периодические подъемы температуры. Симптом Пастернацкого, как правило, положителен. При прогрессировании заболевания присоединяется гипертонический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружениями, болями в области сердца. У части больных развивается анемический синдром, сопровождающийся жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку, боли в сердце. По мере прогрессирования заболевания развивается хроническая почечная недостаточность. В анализах: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, реже гематурия, бактериурия, которые носят постоянный характер. Имеют место анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. Гипертоническая форма обусловлена картиной гипертонического синдрома, у 20% больных гипертония имеет злокачественное течение. Мочевой синдром не выражен, поэтому во всех случаях гипертонии необходимо проводить комплекс исследований для исключения хронического пиелонефрита. Анемическая форма встречается редко. Скудность и перемежающийся характер изменений в моче затрудняет своевременную диагностику. Анемия носит гипохромный характер. Азотемическая форма проявляется в стадии хронической почечной недостаточности, с соответствующими клиническими и лабораторными признаками.
Диагностика При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании. Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза. Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса). Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей. Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни. Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если 2-я почка функционирует нормально). Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет. Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
Возбудителями заболевания могут быть грам-негативные и грам-позитивные микроорганизмы, грибы. Наиболее часто это кишечная палочка, протей, стафилококк. Причинами восхождения инфекции в почечные лоханки являются: внутрипочечный рефлюкс, первичный везикоуретральный рефлюкс, вторичный везикоуретральный рефлюкс вследствие обструкции мочевого пузыря и беременности, воспаление или отек мочевого пузыря в зоне впадения мочеточников, обструкция почечной лоханки конкрементом, стриктуры мочеточников. Патогенные бактерии могут попадать в почечную лоханку и гематогенным путем, из отдаленных очагов инфекции. Основным механизмом в заболевании хроническим пиелонефритом является нарушение уродинамики. Оно обеспечивает попадание в почечную ткань мочи, содержащей иммунные комплексы (а не микроб как таковой). При этом чем выше плотность рецепторов слизистой оболочки к E. coli, например, тем выше вероятность пиелонефрита. Обычно благодаря низкому давлению в лоханке моча как бы высасывается ею из почечной ткани. Нарушение оттока мочи неизбежно приводит к ее застою и прекращению оттока из ткани почки. При этом развиваются пиеловенозные и пиелососочковые рефлюксы. Создаются благоприятные условия для воспалительной реакции, распространяющейся на почечную ткань.Ф Иммунные комплексы при этом располагаются очагами, что объясняет почти полное отсутствие общих иммунологических реакций при лабораторных исследованиях у этих больных.
Классификация По локализации: односторонний, двусторонний, тотальный, сегментарный. По возникновению: первичный, вторичный. Клинические формы: гипертоническая, нефротическая, септическая, гематурическая, анемическая, смешанная. По активности воспалительного процесса Н.А. Лопаткин предлагает выделять: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса, фазу ремиссии.
Клиника Латентная форма хронического пиелонефрита отмечается в 15% случаев. Характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, возможно субфебрильное повышение температуры. При физическом обследовании особых изменений не выявляется. Редко отмечается положительный симптом Пастернацкого. В анализах мочи: увеличение диуреза, снижение удельного веса мочи, незначительная протеинурия, возможны лейкоцитурия и бактериурия. У ряда больных отмечается небольшая анемия и невысокая гипертония. Рецидивирующая форма встречается в 80% случаев. Больные жалуются на тянущие боли в поясничной области, дизурические явления, периодические подъемы температуры. Симптом Пастернацкого, как правило, положителен. При прогрессировании заболевания присоединяется гипертонический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружениями, болями в области сердца. У части больных развивается анемический синдром, сопровождающийся жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку, боли в сердце. По мере прогрессирования заболевания развивается хроническая почечная недостаточность. В анализах: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, реже гематурия, бактериурия, которые носят постоянный характер. Имеют место анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. Гипертоническая форма обусловлена картиной гипертонического синдрома, у 20% больных гипертония имеет злокачественное течение. Мочевой синдром не выражен, поэтому во всех случаях гипертонии необходимо проводить комплекс исследований для исключения хронического пиелонефрита. Анемическая форма встречается редко. Скудность и перемежающийся характер изменений в моче затрудняет своевременную диагностику. Анемия носит гипохромный характер. Азотемическая форма проявляется в стадии хронической почечной недостаточности, с соответствующими клиническими и лабораторными признаками.
Диагностика При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании. Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза. Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса). Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей. Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни. Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если 2-я почка функционирует нормально). Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет. Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
Основным механизмом в заболевании хроническим пиелонефритом является нарушение уродинамики. Оно обеспечивает попадание в почечную ткань мочи, содержащей иммунные комплексы (а не микроб как таковой). При этом чем выше плотность рецепторов слизистой оболочки к E. coli, например, тем выше вероятность пиелонефрита. Обычно благодаря низкому давлению в лоханке моча как бы высасывается ею из почечной ткани. Нарушение оттока мочи неизбежно приводит к ее застою и прекращению оттока из ткани почки. При этом развиваются пиеловенозные и пиелососочковые рефлюксы. Создаются благоприятные условия для воспалительной реакции, распространяющейся на почечную ткань.Ф Иммунные комплексы при этом располагаются очагами, что объясняет почти полное отсутствие общих иммунологических реакций при лабораторных исследованиях у этих больных.
Классификация По локализации: односторонний, двусторонний, тотальный, сегментарный. По возникновению: первичный, вторичный. Клинические формы: гипертоническая, нефротическая, септическая, гематурическая, анемическая, смешанная. По активности воспалительного процесса Н.А. Лопаткин предлагает выделять: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса, фазу ремиссии.
Клиника Латентная форма хронического пиелонефрита отмечается в 15% случаев. Характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, возможно субфебрильное повышение температуры. При физическом обследовании особых изменений не выявляется. Редко отмечается положительный симптом Пастернацкого. В анализах мочи: увеличение диуреза, снижение удельного веса мочи, незначительная протеинурия, возможны лейкоцитурия и бактериурия. У ряда больных отмечается небольшая анемия и невысокая гипертония. Рецидивирующая форма встречается в 80% случаев. Больные жалуются на тянущие боли в поясничной области, дизурические явления, периодические подъемы температуры. Симптом Пастернацкого, как правило, положителен. При прогрессировании заболевания присоединяется гипертонический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружениями, болями в области сердца. У части больных развивается анемический синдром, сопровождающийся жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку, боли в сердце. По мере прогрессирования заболевания развивается хроническая почечная недостаточность. В анализах: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, реже гематурия, бактериурия, которые носят постоянный характер. Имеют место анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. Гипертоническая форма обусловлена картиной гипертонического синдрома, у 20% больных гипертония имеет злокачественное течение. Мочевой синдром не выражен, поэтому во всех случаях гипертонии необходимо проводить комплекс исследований для исключения хронического пиелонефрита. Анемическая форма встречается редко. Скудность и перемежающийся характер изменений в моче затрудняет своевременную диагностику. Анемия носит гипохромный характер. Азотемическая форма проявляется в стадии хронической почечной недостаточности, с соответствующими клиническими и лабораторными признаками.
Диагностика При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании. Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза. Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса). Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей. Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни. Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если 2-я почка функционирует нормально). Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет. Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
Иммунные комплексы при этом располагаются очагами, что объясняет почти полное отсутствие общих иммунологических реакций при лабораторных исследованиях у этих больных.
Классификация По локализации: односторонний, двусторонний, тотальный, сегментарный. По возникновению: первичный, вторичный. Клинические формы: гипертоническая, нефротическая, септическая, гематурическая, анемическая, смешанная. По активности воспалительного процесса Н.А. Лопаткин предлагает выделять: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса, фазу ремиссии.
Клиника Латентная форма хронического пиелонефрита отмечается в 15% случаев. Характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, возможно субфебрильное повышение температуры. При физическом обследовании особых изменений не выявляется. Редко отмечается положительный симптом Пастернацкого. В анализах мочи: увеличение диуреза, снижение удельного веса мочи, незначительная протеинурия, возможны лейкоцитурия и бактериурия. У ряда больных отмечается небольшая анемия и невысокая гипертония. Рецидивирующая форма встречается в 80% случаев. Больные жалуются на тянущие боли в поясничной области, дизурические явления, периодические подъемы температуры. Симптом Пастернацкого, как правило, положителен. При прогрессировании заболевания присоединяется гипертонический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружениями, болями в области сердца. У части больных развивается анемический синдром, сопровождающийся жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку, боли в сердце. По мере прогрессирования заболевания развивается хроническая почечная недостаточность. В анализах: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, реже гематурия, бактериурия, которые носят постоянный характер. Имеют место анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. Гипертоническая форма обусловлена картиной гипертонического синдрома, у 20% больных гипертония имеет злокачественное течение. Мочевой синдром не выражен, поэтому во всех случаях гипертонии необходимо проводить комплекс исследований для исключения хронического пиелонефрита. Анемическая форма встречается редко. Скудность и перемежающийся характер изменений в моче затрудняет своевременную диагностику. Анемия носит гипохромный характер. Азотемическая форма проявляется в стадии хронической почечной недостаточности, с соответствующими клиническими и лабораторными признаками.
Диагностика При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании. Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза. Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса). Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей. Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни. Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если 2-я почка функционирует нормально). Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет. Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
По возникновению: первичный, вторичный. Клинические формы: гипертоническая, нефротическая, септическая, гематурическая, анемическая, смешанная. По активности воспалительного процесса Н.А. Лопаткин предлагает выделять: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса, фазу ремиссии.
Клиника Латентная форма хронического пиелонефрита отмечается в 15% случаев. Характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, возможно субфебрильное повышение температуры. При физическом обследовании особых изменений не выявляется. Редко отмечается положительный симптом Пастернацкого. В анализах мочи: увеличение диуреза, снижение удельного веса мочи, незначительная протеинурия, возможны лейкоцитурия и бактериурия. У ряда больных отмечается небольшая анемия и невысокая гипертония. Рецидивирующая форма встречается в 80% случаев. Больные жалуются на тянущие боли в поясничной области, дизурические явления, периодические подъемы температуры. Симптом Пастернацкого, как правило, положителен. При прогрессировании заболевания присоединяется гипертонический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружениями, болями в области сердца. У части больных развивается анемический синдром, сопровождающийся жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку, боли в сердце. По мере прогрессирования заболевания развивается хроническая почечная недостаточность. В анализах: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, реже гематурия, бактериурия, которые носят постоянный характер. Имеют место анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. Гипертоническая форма обусловлена картиной гипертонического синдрома, у 20% больных гипертония имеет злокачественное течение. Мочевой синдром не выражен, поэтому во всех случаях гипертонии необходимо проводить комплекс исследований для исключения хронического пиелонефрита. Анемическая форма встречается редко. Скудность и перемежающийся характер изменений в моче затрудняет своевременную диагностику. Анемия носит гипохромный характер. Азотемическая форма проявляется в стадии хронической почечной недостаточности, с соответствующими клиническими и лабораторными признаками.
Диагностика При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании. Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза. Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса). Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей. Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни. Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если 2-я почка функционирует нормально). Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет. Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
По активности воспалительного процесса Н.А. Лопаткин предлагает выделять: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса, фазу ремиссии.
Клиника Латентная форма хронического пиелонефрита отмечается в 15% случаев. Характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, возможно субфебрильное повышение температуры. При физическом обследовании особых изменений не выявляется. Редко отмечается положительный симптом Пастернацкого. В анализах мочи: увеличение диуреза, снижение удельного веса мочи, незначительная протеинурия, возможны лейкоцитурия и бактериурия. У ряда больных отмечается небольшая анемия и невысокая гипертония. Рецидивирующая форма встречается в 80% случаев. Больные жалуются на тянущие боли в поясничной области, дизурические явления, периодические подъемы температуры. Симптом Пастернацкого, как правило, положителен. При прогрессировании заболевания присоединяется гипертонический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружениями, болями в области сердца. У части больных развивается анемический синдром, сопровождающийся жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку, боли в сердце. По мере прогрессирования заболевания развивается хроническая почечная недостаточность. В анализах: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, реже гематурия, бактериурия, которые носят постоянный характер. Имеют место анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. Гипертоническая форма обусловлена картиной гипертонического синдрома, у 20% больных гипертония имеет злокачественное течение. Мочевой синдром не выражен, поэтому во всех случаях гипертонии необходимо проводить комплекс исследований для исключения хронического пиелонефрита. Анемическая форма встречается редко. Скудность и перемежающийся характер изменений в моче затрудняет своевременную диагностику. Анемия носит гипохромный характер. Азотемическая форма проявляется в стадии хронической почечной недостаточности, с соответствующими клиническими и лабораторными признаками.
Диагностика При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании. Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза. Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса). Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей. Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни. Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если 2-я почка функционирует нормально). Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет. Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
Рецидивирующая форма встречается в 80% случаев. Больные жалуются на тянущие боли в поясничной области, дизурические явления, периодические подъемы температуры. Симптом Пастернацкого, как правило, положителен. При прогрессировании заболевания присоединяется гипертонический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружениями, болями в области сердца. У части больных развивается анемический синдром, сопровождающийся жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку, боли в сердце. По мере прогрессирования заболевания развивается хроническая почечная недостаточность. В анализах: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, реже гематурия, бактериурия, которые носят постоянный характер. Имеют место анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. Гипертоническая форма обусловлена картиной гипертонического синдрома, у 20% больных гипертония имеет злокачественное течение. Мочевой синдром не выражен, поэтому во всех случаях гипертонии необходимо проводить комплекс исследований для исключения хронического пиелонефрита. Анемическая форма встречается редко. Скудность и перемежающийся характер изменений в моче затрудняет своевременную диагностику. Анемия носит гипохромный характер. Азотемическая форма проявляется в стадии хронической почечной недостаточности, с соответствующими клиническими и лабораторными признаками.
Диагностика При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании. Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза. Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса). Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей. Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни. Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если 2-я почка функционирует нормально). Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет. Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
Анемическая форма встречается редко. Скудность и перемежающийся характер изменений в моче затрудняет своевременную диагностику. Анемия носит гипохромный характер. Азотемическая форма проявляется в стадии хронической почечной недостаточности, с соответствующими клиническими и лабораторными признаками.
Диагностика При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании. Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза. Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса). Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей. Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни. Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если 2-я почка функционирует нормально). Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет. Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
Диагностика При исследовании крови в фазе обострения можно выявить нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, небольшое ускорение СОЭ, положительные острофазовые реакции при биохимическом исследовании. Иногда при ухудшении состояния лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что указывает на ухудшение прогноза. Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите характеризуется лейкоцитурией (количество лейкоцитов говорит об остроте процесса). Они попадают в мочу в результате интерстициального воспаления, из воспаленной слизистой оболочки мочевыводящих путей. Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни. Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если 2-я почка функционирует нормально). Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет. Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
Эритроциты в моче являются следствием капиллярно-канальцевого блока и разрыва капилляров канальцев, возможно развитие форникальных кровотечений в результате воспаления сосочков и повреждение слизистой конкрементами при мочекаменной болезни. Протеинурия обычно небольшая, но может достигать 1-2 г/л. Умеренная альбуминурия и цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия по мере сморщивания пораженной почки становятся все менее выраженными (если 2-я почка функционирует нормально). Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет. Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
Более важным, чем остальные проявления, считается наличие гипостенурии. Снижение плотности мочи, показатель нарушения ее концентрации почками - следствие отека мозгового слоя и воспаления. Гипостенурия может быть единственным признаком хронического пиелонефрита в течение длительного времени, иногда ряда лет. Обнаружение в осадке утренней мочи клеток Штернгеймера-Маль- бина (сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым раствором сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра - в темный) - показатель воспалительного процесса в мочевой системе.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
Экспертиза трудоспособности Временная нетрудоспособность при хроническом пиелонефрите наступает при обострении заболевания и развитии осложнений. При легко протекающих обострениях продолжительность сроков временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при тяжелых - 50-65 дней. Больным противопоказан вне обострений тяжелый физический труд, работа, связанная с переохлаждениями. При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
При неполных ремиссиях, при наличии осложнений (ХПН) больной направляется на МСЭК.
Диспансеризация Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются у терапевта постоянно, с периодичностью 4 осмотра в год. Каждый раз проводятся: клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи с определением степени бактериурии. 2 раза в год сдается биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, холестерин, билирубин и фракции, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липопротеиды). 1 раз в год проводится экскреторная урография, УЗИ почек, радиоизотопная ренография и сцинтиграфия, анализ мочи по Зимницкому. Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
Консультация уролога, стоматолога, ЛОРа, окулиста - 1 раз в год. По показаниям больному проводят исследование бактериурии на чувствительность к антибиотикам, брюшную аортографию, пробу Реберга, компьютерную томографию, пункцию биоптата почки. Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.
Наблюдение у нефролога проводится 1-2 раза в год. Проводятся санация очагов инфекции и противорецидивные курсы антибиотикотерапии.