Диссертация-Козырев-И.А.. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители доктор медицинских наук профессор Гордеев М. Л., кандидат биологических наук
 Скачать 3.84 Mb.
|
|
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В настоящее время во многих центрах, которые занимаются лечением детей с врожденной патологией сердца, происходит смещение тактики лечения пациентов в сторону ранней радикализации тетрады Фалло. В некоторых центрах противопоказанием к выполнению ранней радикальной коррекции является наличие условной гипоплазии центрального легочного русла и «гипоплазии» левого желудочка. Однако, как показал наш опыт, который совпадает с данными других авторов, эти сочетания встречаются крайне редко при классической форме ТФ без значимых аорто-легочных коллатералей [5]. Другими словами, у подавляющего числа пациентов центральное легочное русло может «вместить» в себя системный выброс, а относительно небольшие размеры ЛЖ, присутствующие у некоторых пациентов по данным исследования на предоперационном этапе, не имеют клинического значения. Нами было установлено, что у пациентов с ТФ отмечается недооценка размеров диаметра легочных артерий на дооперационном этапе на основе визуализирующих методов диагностики. Таким образом, при принятии решения о тактике лечения пациентов в сомнительных случаях нам представляется обоснованным и необходимым интраоперационное измерение размеров ветвей легочной артерии. Также стоит обратить внимание на эффективность пластики относительно небольших легочных артерий. В нашем опыте все реже встречается необходимость пластики ветвей или устьев легочных артерий у пациентов с ТФ при выполнении РК. Мы полагаем, что легочные артерии, не подвергнутые хирургическим манипуляциям имеют наилучший стимул для развития и минимальные риски повторных вмешательств. Эта позиция также совпадает с данными T. Wilder и соавт. [104]. По результатам представленной работы, хирургическая пластика легочных артерий улучшала краткосрочные показатели, однако в отдаленном периоде приводила к увеличению риска стенозирования [104]. Таким образом, с 88 учетом возможной “псевдогипоплазии” легочного русла интраоперационное измерение диаметров легочных артерий позволяет не только выявить истинные размеры, но и уменьшить необходимость проведения пластики легочных артерий при хирургической коррекции ТФ. В нашем опыте мы использовали этот метод при выполнении РК на рутинной основе. Постепенное увеличение числа пациентов взрослого возраста, которым была выполнена радикальная коррекция ТФ, приводит к возрастанию числа больных, которым требуется выполнение повторных хирургических вмешательств. Также увеличивается доля пациентов, которые в отдаленном периоде после РК ТФ имеют различные нарушения ритма сердца. Это связано с выраженной регургитацией в ВОПЖ при потере клапана ЛА при РК, приводящей к дилатации правых отделов сердца, а также наличию хирургических заплат в ВОПЖ и рядом расположенных фиброзных полей миокарда. В начальные годы хирургической коррекции ТФ недостаточность в проекции КЛА считалась достаточно доброкачественным состоянием, которое хорошо переносилось. Сейчас становится очевидным, что длительно существующая недостаточность КЛА приводит к патологическому увеличению размеров правого желудочка [155], ухудшению функции сердца и усилению аритмогенеза с течением времени [156, 157], а также риску внезапной смерти [158]. Одним из путей для снижения рисков отдаленных осложнений являются методики трансатриального/транспульмонального доступов и сохранение клапана легочной артерии при радикальной коррекции ТФ [159]. Авторы процитированной работы делают акцент на том, что трансатриальный- транспульмональный доступ для устранения стеноза ВОПЖ приводит к сохранению клапана ЛА в одной трети случаев. На основании этого следует вывод, что клапансохраняющая хирургия приводит к более низкой частоте легочной регургитации, что в свою очередь уменьшает риски развития отдаленных осложнений. Для увеличения частоты сохранения КЛА 89 возможно применение ранней радикальной коррекции в совокупности с клапан-сохраняющими методиками. Было показано, что у более 75% пациентов с ТФ в возрасте до 3 месяцев фиброзное кольцо клапана легочной артерии незначительно отличается от индивидуальной возрастной нормы [160] . Другими словами, у большинства пациентов с ТФ в течение нескольких месяцев после рождения отмечается умеренный «дефицит» размера фиброзного кольца КЛА. По мере прогрессирования мышечной гипертрофии ПЖ, в особенности, если обструкция на уровне ВОПЖ представлена в большей степени мышечным компонентом стеноза, сразу после рождения происходит снижение объема крови, который поступает в легочное русло (за счет прогрессирования стеноза). В связи с тем, что ребенок начинает активно расти и прибавлять массу тела, а размер фиброзного кольца КЛА не изменяется, «формируется» более значимая относительная гипоплазия КЛА. Исходя из выше изложенного, ранняя РК позволяет увеличить долю клапан-сохраняющих процедур. В подтверждении этого в одной из работ было показано, что у пациентов после клапан-сохраняющей РК ТФ размер фиброзного кольца КЛА был статистически значимо меньше по сравнению с нормальными значениями при оптимальных гемодинамических параметрах после операции [161]. Таким образом, оптимальный размер КЛА для клапан-сохраняющей хирургии может быть гораздо меньше расчётных параметров. Не менее важной особенностью раннего возраста является то, что все ткани организма, в том числе фиброзное кольцо КЛА, представляет собой более эластичную структуру. На это направлены ряд современных методик сохранения клапана легочной артерии. Наиболее простым способом является сочетание комиссуротомии с механическим жестким растяжением дилататорами Гегара [162]. Метод был применён у 5 пациентов в нашей работе. Показанием к данной методике являлись предпочтения оперирующего хирурга и значения Z-score > -2. К недостаткам данного метода можно отнести узкие показания для применения (только 90 незначительная гипоплазия клапана ЛА), вероятность механического повреждения створок клапана и повышенный риск стеноза в среднесрочном и отдаленном периодах. В большинстве случаев (12 пациентов), когда удалось выполнить клапан-сохраняющие операции, использовался метод интраоперационного баллонного дилатирования фиброзного кольца КЛА в совокупности с различными манипуляциям со створками клапана. По нашему мнению интраоперационное применение баллонирования фиброзного кольца клапана легочной артерии является наиболее перспективным методом для сохранения КЛА при радикальной коррекции ТФ. Полученные нами данные совпадают с мировым опытом [78, 80, 156], демонстрирующим, что баллонная дилатация обеспечивает максимально щадящее увеличение размеров клапанного кольца, по всей видимости, путем постепенного растяжения эластических и соединительнотканных волокон равномерно по всей окружности ФК. Таким образом, минимизируется риск надрыва или разрыва, как створок клапана, так и самого фиброзного кольца. Однако, при выраженной гипоплазии КЛА (z- score < - 2,5) существует достаточно высокий риск повреждения самих створок. Для минимизации риска разрыва (отрыва) створок и для улучшения запирательного механизма клапана мы выполняли расширенную комиссуротомию с заходом на ФК клапана, краевую резекцию фиброзного утолщения створок. При наличии фиброзных сращений - рассечение фиброзной ткани под телами створок, деламинацию створок от стенки легочной артерии. После баллонного расширения кольца клапана и при наличии повреждения его, створки реконструировались, в т.ч. с использованием заплат. После увеличения эффективного пропускного размера КЛА улучшается визуализация мышечного компонента стеноза выходного тракта ПЖ. При необходимости не представляет сложности проведение дополнительной мышечной резекции в этой зоне. Также нужно отметить, что в нашем опыте протяженный тубулярный стеноз ВОПЖ часто ассоциировался с выраженной гипоплазией клапанного кольца ЛА. В таких 91 случаях мы предпочитали выполнение РК в раннем возрасте около 2 месяцев, для предотвращения формирования вторичной гипертрофии ПЖ. В настоящее время после радикальной коррекции ТФ особенности госпитального периода являются важными хирургическими показателями, в том числе продолжительность пребывания в стационаре [163]. Длительность госпитализации и тяжесть раннего послеоперационного периода не только показатели непосредственных хирургических результатов, но и они также связаны с долгосрочными последствиями развития нервной системы у детей с врожденными пороками сердца по данным ряда авторов [164, 165]. В нашем опыте выполнение ранней РК не удлиняло длительность ИВЛ и длительность инотропной поддержки, продолжительность госпитализации, а также не увеличивало риск летальности по сравнению с коррекцией в более старшем возрасте. На протяжении последних трёх лет среди пациентов, удовлетворяющих критериям включения в исследование, не было отмечено летальных исходов. Полученные нами данные, подтверждаются результатами исследования S. Peer с соавторами [51]. Одним из перспективных направлений в качестве дополнительной опции лечения сложных ВПС является использования различных видов стволовых клеток, в том числе резедентных стволовых клеток [166]. Клеточная терапия рассматривается как наиболее перспективный метод в качестве дополнения к хирургическому и консервативному. В одной из работ анализировались пациенты с комплексными ВПС, которым в дополнении к стандартному хирургическому протоколу выполнялось введение локальных стволовых клеток. Авторы отметили, что у пациентов в группе со сниженной фракцией выброса, которым производилось введение такого типа клеток, отмечалось значительное улучшение общего клинического состояния по сравнению с пациентами, которые получали только стандартное хирургическое лечение [167]. 92 Мезенхимные клетки сердца, называемые в литературе также клетками-предшественниками кардиомиоцитов, в последнее время начали использовать в ряде клинических испытаний. В 2011 cтартовала 1 фаза клинического проспективного исследования TICAP, направленного на изучения влияния КПК у пациентов с гипоплазией левого желудочка [168]. Не было отмечено серьезных осложнений ни на раннем, ни на позднем этапах после внутрикоронарного введения клеток. По результатам работы отмечалось наличие значимого улучшения функции желудочка и уменьшение диаметра трикуспидального клапана, а также объема желудочка. Значимые улучшения сохранялись также по истечению трехлетнего периода в экспериментальной группе [169]. Во 2 фазе рандомизированного исследования PERSEUS, также была выявлена эффективность введения КПК [170]. Функциональные преимущества, которые были выявлены в экспериментальной группе, могли наблюдаться за счет уменьшения фиброза миокарда, который приводил к уменьшению жесткости желудочков за счет процесса обратного ремоделирования. Также после 12 месяцев наблюдения в экспериментальной группе отмечалось значительное снижение проявлений сердечной недостаточности и уровня костного морфогенетического белка BMP2. В настоящее время проводится 3 фаза исследования APOLLON и еще несколько исследований у пациентов с одним желудочком, гипоплазией левого желудочка и дилатационной кардиомиопатией [171, 172]. Мы в нашей работе использовали МКС,как модель для исследования пролиферативных свойств этих клеток у пациентов с ТФ, а также как модель для исследования вовлеченности Notch-сигнального пути в ТФ. В нашей работе мы не обнаружили каких-либо ассоциаций высокого или низкого уровня экспрессии Notch сигналинга с какими-либо из клинических параметров, в том числе с возрастом пациентов. В отношении корреляции активности Notch сигнального пути и пролиферативной способности, наши данные свидетельствуют о том, что чем выше уровень активности Notch 93 сигнального пути, тем больше способность к пролиферации в МКС у пациентов с ТФ. Наши результаты хорошо согласуются с исследованиями, демонстрирующими участие пути Notch в пролиферативных и дифференцировочных свойствах стволовых клеток. Пролиферация и рост стволовых клеток в ответ на активацию передачи сигналов Notch варьирует в зависимости от типа клетки, контекста и сигнальной дозы [173]. Также было показано, что подавление передачи сигналов Notch у незрелых неонатальных кардиомиоцитов блокирует пролиферацию и индуцирует апоптоз, что позволяет предположить, что передача сигналов Notch может стимулировать деление клеток в ранних кардиомиоцитах [174]. В другой работе было показано, что активация Notch1 способствует дифференцировке КПК в гладкомышечные клетки in vitro, что может указывать на значительное вовлечение этих клеток в ангиогенез [175]. Аналогично сверхэкспрессия внутриклеточного домена Notch1 в изолированных КПК от новорожденных мышей стимулировала дифференцировку в транзиторный амплифицирующийся пул ранних миоцитов [176]. Таким образом, остается вопрос, почему не было получено связи пролиферативной способности МКС с возрастом пациентов. С одной стороны, на это может влиять ограниченное число наблюдений и достаточно ограниченные рамки возраста пациентов, которые участвовали в исследовании. С другой стороны, также не было получено тенденции уменьшения ПА с возрастом. Следующие факторы могут иметь значения при поисках ответа на данный вопрос. Во-первых, то факт, что в опубликованных работах, участвовали другие группы сравнения. Например, демонстрировалось влияние возрастных характеристик на различные стволовые клеточные компоненты, пролиферативную способность сравнивали между новорожденными и взрослыми пациентами [10]. Таким образом, между сравниваемыми группами были значительный возрастной промежуток. В другой работе показывалось различие между 94 стволовыми клеточными компонентами здоровых индивидуумов и пациентов с простым септальным пороками [177]. Также было показано различие в пролиферативной активности в зависимости от возраста среди детей с простыми врожденными пороками сердца, такими как дефект межжелудочковой перегородки [153]. В последнем исследовании приводятся данные о том, что процент пролиферирующих кардиомиоцитов у пациентов в 3 месяца в 11 раз выше, чем у пациентов в 6 месяцев, и в 27 раз выше, чем у пациентов в возрасте 1 год. На животных моделях также изучалась пролиферативная способность клеток миокарда. Недавнее исследование выявило, что в течение первой недели жизни пролиферация предшественников кардиомиоцитов у мышей была очень разнообразной, так в возрасте одного месяца было вдвое больше кардиомиоцитов с маркером стволовости H3P, чем у четырехдневных образцов. После стимуляции рекомбинантным фактором роста нейрегулином-1 (neuregulin- 1 ) кардиомиоциты у мышей в возрасте менее 7 дней и клетки миокарда человека в возрасте менее 6 месяцев активировали пролиферацию, в то время как кардиомиоциты от пациентов старше 6 месяцев не показали увеличения её уровня [148, 178]. Для трансляции данных от животных моделей на людей были опубликованы данные старения у животных. Мыши в возрасте 0–1 месяца стареют со скоростью, которая в 150 раз выше, чем у людей. В некоторых аспектах развития 1-месячные мыши сопоставимы с 12- летними людьми [179]. Хотя нет исследований, показывающих параллели между возрастом людей и возрастом мышей на тканевом и клеточном уровне, есть предположение, что кардиомиоциты от пациентов с простыми ВПС младше 3 месяцев, могут быть сравнимы с кардиомиоцитами мышей в возрасте менее 3 дней [179]. Таким образом, в предыдущих работах, где показывалась ассоциация возраста с пролиферативной способностью, участвовали клетки от животных моделей и здоровых людей, или клетки от пациентов с простыми формами пороков сердца. Во-вторых, различные пороки сердца являются генетически разнородными патологиями. 95 Множество генов, ассоциированных с пролиферацией, могут играть роль в формировании ВПС [180]. Таким образом, пролиферативная способность в клетках миокарда у здоровых людей может отличаться при сравнении с кардиомиоцитами людей с ВПС. Возможно, что механизмы, участвующие в формировании или адаптации организма к такому комплексному пороку сердца, как тетрада Фалло, также задействованы в регуляции пролиферативной активности клеток сердца. В одном исследовании среди прочего было установлено, что у пациентов с различными ВПС, среди которых большинство пациентов имело тетраду Фалло, активность клеточного цикла кардиомиоцитов была ниже по сравнению с кардиомиоцитами из образцов без сердечной патологии [148]. В-третьих, ТФ является цианотическим пороком сердца, что означает наличие гипоксемии в различной степени выраженности, что может иметь значение для пролиферативной способности кардиомиоцитов. Ограничениями клинической части данной работы могут служить относительно небольшое количество пациентов, входящих в исследование, ретроспективный характер анализа и распределение пациентов на группы по временным промежуткам в месяцах возраста. К ограничениям экспериментальной части можно отнести ограниченное число наблюдений, отсутствие контрольной группы образцов клеток от здоровых индивидуумов для сравнения пролиферативной активности клеток и широкий спектр неоднородности клинических проявлений у пациентов, от которых использовались клеточные культуры. Суммируя все выше изложенное, можно говорить о том,что ранняя радикальная коррекция тетрады Фалло в совокупности с методами баллонной и механической дилатациии позволяет безопасно выполнить коррекцию порока с высокой частотой сохранения клапана легочной артерии. При наличии гипоплазии ветвей легочной артерии по данным предоперационных визуализирующих методов диагностики, интраоперационное измерение диаметра ветвей ЛА позволяет исключить их 96 гипоплазию. Ранняя РК не увеличивает риск осложнений и не продляет госпитальный период. Отсутствие взаимосвязи возраста пациентов с клеточной пролиферацией мезенхимных клеток сердца в исследуемой возрастной когорте пациентов, будет требовать будущих исследований. Обнаруженная взаимосвязь уровня активации Notch-сигнального пути с пролиферативной активностью МКС может способствовать в будущем появлению новых точек терапевтического воздействия для лечения различных врожденных пороков сердца, что является перспективным направлением дальнейших исследований. 97 ВЫВОДЫ 1. Методики интраоперационной баллонной и механической дилатации фиброзного кольца клапана легочной артерии при выполнении первичной ранней радикальной коррекции тетрады Фалло позволяют выполнить клапан-сохраняющую операцию в 60% случаев. 2. У пациентов с тетрадой Фалло размер легочных артерий, оцениваемый по данным неинвазивных методов обследования, значительно меньше их истинного размера, что показывает необходимость интраоперационного измерения размеров ветвей легочной артерии в случаях их гипоплазии. 3. Ранняя радикальная коррекция тетрады Фалло не увеличивает длительность искусственной вентиляции легких, инотропный индекс через 72 часа и длительность инотропной поддержки в послеоперационном периоде, продолжительность госпитализации и не повышает риск летальности. 4. Уровень экспрессии генов сигнального каскада Notch в мезенхимных клетках сердца значимо отличается от такового у пациентов с тетрадой Фалло по сравнению с пациентами с дефектом межжелудочковой перегородки. 5. Уровень активности Notch сигнального пути коррелирует с пролиферативной способностью мезенхимных клеток сердца у пациентов с ТФ в исследуемой возрастной группе. |