Дивертикулит. Дивертикулы пищевода. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение Абраменко П. К,Анашкин Н. А., Веревкина М. М., Вирбуль М. Д
 Скачать 0.65 Mb.
|
Дивертикулы пищевода. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. ЛечениеВыполнил: Абраменко П.К ,Анашкин Н.А., Веревкина М.М., Вирбуль М.Д.Анатомия пищевода
От желудка пищевод отделяется нижнимпищеводным сфинктером (синоним кардиальный сфинктер)Схематическое изображение пищевода. 1 – глотка, 2 – верхнее сужение пищевода, 3 – шейный отдел пищевода, 4 – аортальное сужение пищевода, 5 – грудной отдел пищевода, 6 – диафрагмальное сужение пищевода, 7 – диафрагма, 8 – кардиальный отдел желудка, 9 – брюшной отдел пищевода Строение стенки пищеводаПоперечный срез пищевода: 1 – слизистая оболочка пищевода (а – эпителий, б – мышечная пластинка слизистой, в – собственная пластинка слизистой), 2 – подслизистая основа, 3 – железы пищевода, 4 – мышечная оболочка пищевода (а – циркулярный слой, б – продольный слой), 5 – адвентиция Кровоснабжение пищеводаАртериальное кровоснабжение пищевода имеет выраженный сегментарный характер Шейный отдел получает кровь из ветвей нижних щитовидных артерий, реже — из веточек левой подключичной артерии и щитошейного ствола. Верхняя треть грудного отдела пищевода снабжается кровью из конечных ветвей нижних щитовидных артерий, а также из ветвей левой подключичной артерии и щитошейного ствола. Кровоснабжение верхнегрудного отдела пищевода наименее обильно. Кровоснабжение среднегрудного отдела пищевода происходит из бронхиальных и межреберных артерий, ветви которых входят в стенку пищевода, как правило, с боков и сзади. Нижнегрудной отдел пищевода питают сосуды, идущие непосредственно от аорты (обычно их три, иногда больше — до восьми). Кровоснабжение диафрагмального и брюшного отделов пищевода осуществляется главным образом из ветвей левой желудочной и нижней диафрагмальной артерий, часть веточек которых участвует в кровоснабжении пищевода и располагается выше диафрагмы на 1—2 см. Вены пищевода представлены в виде четырех сетей — субэпителиальная, внутрислизистая, в подслизистом слое (наиболее развитая) и в соединительнотканной оболочке. Отток крови от пищевода осуществляется по венозным стволам, соответствующим основным артериям. Иннервация пищеводаПарасимпатическая:
Симпатическая: Дивертикул пищевода представляет собой мешковидное выпячивание пищеводной стенки, возникающее главным образом вследствие нарушения моторики пищевода. Наиболее часто дивертикулы пищевода локализуются на задней стенке глотки и верхней трети пищевода (дивертикул Ценкера), а также в средней части пищевода: на их долю приходится 70-80% всех дивертикулов пищевода. Общая распространенность составляет 40% от всех дивертикулов пищеварительной системы. При рентгенологическом исследовании патологию находят у 2% лиц. 60% больных с эзофагеальными дивертикулами - старше 50 лет. Этиология и патогенезРазличают пульсионные и тракционные дивертикулы:
В образовании пищеводных дивертикулов решающее значение имеют: • слабость мышечной оболочки пищевода; • повышение внутрипросветного давления в пи-щеводе; • давление пищевого комка на слабые участки стенки пищевода. Также подобные дивертикулы могут развиваться из-за нарушений моторики, обусловленных гипертензией нижнего пищеводного сфинктера или ахалазией кардии. По происхождению: врожденные; приобретенные. 2. По локализации: глоточно-пишеводные (ценкеровские); эпибронхиальные (бифуркационные, среднепищеводные); дивертикулы нижней трети пищевода; эпифренальные (наддиафрагмальные); абдоминальные. 3. По механизму развития: пульсионные; тракционные; пульсионно-тракционные (смешанные). Пульсионные - образуются в результате выпячивания потенциально слабых участков стенки пищевода под действием повышенного внутрипищеводного давления (глоточно-пищеводные и эпифренальные). Появление тракционных дивертикулов (чаще бифуркационных) связано с вовлечением стенки пищевода в воспалительно – рубцовый процесс в клетчатке средостения при специфических и неспецифических заболеваниях легких, пищевода и самого средостения. Смешанные дивертикулы могут быть пульсионно-тракционными или тракционно-пульсионными. 4 По строению: истинные; ложные. Стенка истинных дивертикулов состоит из всех слоев стенки нормального пищевода: слизистой, мышечной, адвентициальной. Ложные дивертикулы не содержат мышечной оболочки. 5. По количеству:одиночные; множественные. Клиническая картинаГлоточно-пищеводные дивертикулы возникают в двух слабых местах соединения глотки и пищевода – в области треугольника Ланье- Геккермана и Лемера- Киллиана. В образовании дивертикула выделяют 3 стадии: - выпячивание слизистой оболочки пищевода; - формирование дивертикулярного мешка, располагающегося в большинстве случаев между пищеводом и позвоночником книзу и реже интрамурально, расслаивая мышцы пищевода; - увеличение размеров дивертикула и его опускание в верхнее средостение. Небольшие выпячивания стенки могут протекать бессимптомно. В стадии сформированного дивертикула пациенты ощущают жжение, першение в горле, саливацию, неприятный запах изо рта. Ценкеровские дивертикулы-регургитация застоявшейся пищей -слизь в глотке -сдавление пищевода приводит к нарушению глотания,вплоть до внезапной остановки пищи во время еды -пациенты вынуждены нагибать шею для продвижения пищевого комка -может быть затруднено дыхание при компрессии трахеи -осиплость голоса,при компрессии возвратного нерва -отек шеи и лица,при компрессии венозных сосудов Бифуркационные дивертикулыНаходятся на уровне пересечения пищевода с бифуркацией трахеи Представляет собой конусообразные выпячивания переднеправой или переднелевой стенки пищевода -чувство тяжести и боль в грудной клетке -затрудненное дыхание -отрыжка -срыгивания -мучительный кашель за счет близкого расположения с бронхом -приступы бронхиальной астмы -часто сочетаются с язвенной болезнью,гастритом и колитом за счет вовлечения блуждающих нервов Эпинефральные дивертикулырасполагаются по задней или правой стенке пищевода на 2-11 см выше диафрагмы. Они имеют шарообразную или грибовидную форму. -чувство тяжести -боль в нижней части грудины -прогрессирующая дисфагия -гнилостный запах изо рта -срыгивание разложившейся пищей -приступы бронхиальной астмы -стенокардия ВЫРАЖЕННОСТЬ ЗАВИСИТ ОТ НАПОЛНЕНИЯ ПИЩЕВЫМИ МАССАМИ ДиагностикаОсновной метод – рентгенологическое исследование.Позволяет точно определить локализацию, форму и размер дивертикулаЭндоскопическое исследование дополняет рентгенологическое. Дает информацию о состоянии слизистой оболочки, наличии осложнений. Методы леченияОсновным методом лечения дивертикулов Ценкера в России в настоящее время остается открытая операция — резекция или инвагинация дивертикула в просвет пищевода с проведением миотомии нижней порции крикофарингеальной мышцы. Имеется мировая тенденция применения эндоскопических операций у больных с дивертикулом Ценкера. Применяемые методики лечения сводятся к эндоскопическому рассечению нижней порции крикофарингеальной мышцы. Бифуркационные и эпифренальные дивертикулы размером до 3 см при отсутствии осложнений лечат консервативно: соблюдение дробного режима питания и диеты; пища должна быть теплой, протертой, не раздражающей слизистую оболочку; после каждого приема пищи больной выпивает до 100-200 мл минеральной воды или другой подогретой жидкости и проводит постуральный дренаж дивертикула (дренаж положением тела); при наличии эзофагита добавляются медикаментозная терапия. Хирургическое лечение бифуркационных и эпифренальных дивертикулов проводят при появлении дисфагии, болей за грудиной. Из торакотомного доступа дивертикул выделяют и удаляют. Операция дает хороший эффект, летальность низкая, осложнения редки. У больных, имеющих дивертикулы диаметром менее 2 см, а также в случае высокого риска операции допустимо выполнение дивертикулоскопии или их инвагинации по Жирару ( Операция у больных с глоточно-пищеводными дивертикулами должна сочетаться с пересечением перстнеглоточной части нижнего констриктора глотки В настоящее время в хирургии дивертикулов пищевода все большее распространение получают методы их удаления с помощью видиоторакоскопической техники. ОсложненияПри соблюдении основных рекомендаций по лечению осложнения развиваются редко. Тем не менее, пациент должен помнить о следующих осложнениях:
ИсходыПрогноз при неосложненном течении заболевания благоприятный. В случае развития осложнений прогноз для здоровья определяется возрастом пациента, характером осложнений и наличием сопутствующей патологии других органов (сердца, легких и т. д). Назначенное по показанием хирургическое лечение дает хороший эффект. Осложнения и летальные исходы возникают редко. |