ПП. Программа ПП леч. пац.терапия 2021. Дневник производственной практики профессионального модуля 02 лечебная деятельность мдк. 02. 01 Лечение пациентов терапевтического профиля Специальность
 Скачать 328 Kb.
|
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА № _____стационарного больного (учебная) Дата и время поступления _________________________________________________________Дата и время выписки ____________________________________________________________ Отделение __________________________ палата № ___________________________________ Переведен в отделение ____________________________________________________________ Проведено койко-дней ____________________________________________________________ Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть) Группа крови ______________________ Резус-принадлежность _________________________ Побочное действие лекарств (непереносимость) ______________________________________ название препарата, характер побочного действия ________________________________________________________________________________ Фамилия _______________________________ Имя _________________________________Отчество ______________________________ Пол ___________________________________ Возраст _____________ (полных лет, для детей: до 1 года-месяцев, до 1 месяца-дней) Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) вписать адрес, указав для приезжих – область, район, населенный пункт, адрес родственников) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Место работы, профессия или должность _________________________________________ для учащихся – место учебы, для детей – название детского учреждения, школы, для инвалидов род и группа ________________________________________________________________________________ инвалидности, инвалид Отечественной войны: да, нет (подчеркнуть)Кем направлен больной ________________________________________________________ название лечебного учреждения Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через _____ часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть). Диагноз направившего учреждения ______________________________________________ Диагноз при поступлении ______________________________________________________ Диагноз клинический Дата установления _________________________________ ________________________________ _________________________________ ________________________________ _________________________________ ________________________________ Диагноз заключительный клинический а) основной _______________________________________________________________ б) осложнение основного ____________________________________________________ в) сопутствующий __________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ОГПОБУ «Биробиджанский медицинский колледж»СХЕМАобследования больного и написания истории болезни Методические рекомендации для студентов. Данные расспроса больного I. Жалобы больного. А. Дыхательная система 1. Кашель: а) сухой или с мокротой; б) время появления кашля: утром, вечером, ночью; в) постоянный или периодами; г) характер кашля. 2. Мокрота: а) количество в различное время суток; б) как откашливается: легко, с трудом; в) характер и цвет мокроты; г) запах мокроты; д) количество слоев, их характеристика. 3. Кровохарканье: а) интенсивность - прожилки или чистая кровь, ее количество; б) цвет крови, алая иди темная; в) частота харкания. 4. Боли в груди или спине: а) характер боли: тупая, острая, ноющая, колющая и т.д.; б) локализация в) связь с дыханием, физическим напряжением, кашлем и т.д.; г) иррадиация боли; д) что облегчает боль. 5. Одышка: см. следующий пункт. Б. Сердечно-сосудистая система 1. Одышка. а) постоянная в покое или при физическом напряжении, ходьбе, в зависимости от положении я в постели, при разговоре; б) приступы удушья - время и обстоятельства их появления, частота, длительность, чем сопровождаются, поведение и положение больного при этом, эффективность применяемой терапии (какой именно). 2. Боли в области сердца: а) постоянные или приступами; б) локализация: загрудинные, в предсердечной области, в области верхушечного толчка и т.д.; в) иррадиация; г) характер: ноющие, колющие, сжимающие, тупые; д) чем сопровождаются - ощущением тоски и страха, слабостью, холодным потом, головокружением и т.д.; е) интенсивность; ж) продолжительность; з) частота болевых приступов; и) причины и обстоятельства появления болей: при физическом напряжении, волнении, во время сна и т.д.; к) поведение и положение больного во время приступов болей; л) что оказывает терапевтический эффект. Ощущение перебоев сердца. Сердцебиение: а) его характер: постоянное, приступами; б) интенсивность; в) длительность; г) частота; д) условия появления: при физическом напряжении, в покое, при перемене положения тела, при волнении. Отеки на ногах и других местах, их время появления (к вечеру, утром). Ощущение пульсации (в каких частях тела). Признаки спазма периферических сосудов: перемещающаяся хромота, ощущение «мертвого» пальца и т.д. В. Система пищеварения Аппетит: хороший, пониженный, повышенный, извращенный. Отвращение к пище (какой). Насыщаемость: обычная, быстрая, постоянное ощущение голода. Жажда, сухость во рту. Количество выпитой жидкости за сутки. Вкус во рту: кислый, горький, металлический, сладковатый. Глотание и прохождение пищи: болезненное, затрудненное. Какая пища не проходит? Слюнотечение. Отрыжка: чем, время появления, выраженность, громкость. Изжога: связь с приемом и видом пищи. Что облегчает. Тошнота: зависимость от приема пищи и ее характера. 10. Рвота: а) натощак, после приема пищи (сразу или через некоторое время); б) характер рвотных масс, съедобной пищи, желчи, цвета кофейной гущи, с примесью свежей крови и т.д.; в) их запах (гнилостный, кислый и прочий), без запаха. 11. Боли в животе: а) локализация и радиация боли; б) когда и при каких обстоятельствах возникает: до еды, после еды (через какое время), голодные боли, ночные боли. Не уменьшаются ли боли сейчас же после приема пищи? Другие факторы, облегчающие боли (рвота, прием медикаментов, тепло и т.д.); в) зависимость от характера пищи (грубой, жирной, острой и т.д.) или ее количества; г) характер боли: острая, тупая, ноющая, в виде приступов или постепенно нарастающая; д) длительность болей; е) чем сопровождаются; ж) не появляются ли желтуха, потемнение мочи, обесцвеченный стул после д) длительность болей; е) чем сопровождаются; ж) не появляются ли желтуха, потемнение мочи, обесцвеченный стул после приступа боли. Распирание и тяжесть в подложечной и других областях. Вздутие живота. Отхождение газов. Стул: а) регулярный, не регулярный, самостоятельный или после каких либо мероприятий (клизмы, слабительные), затрудненный; б) запоры: по сколько дней бывает задержка стула; в) поносы: с чем они связаны, частота стула в сутки; г) бывают ли тенезмы; д) характер каловых масс (жидкие, водянистые, кашицеобразные, типа рисового отвара и проч.), цвет и запах кала, примеси: слизь, кровь, остатки непереваренной пищи, глисты; е) выделение крови (перед дефекацией, во время или в конце ее). Жжение, зуд в области заднего прохода. Выпадение прямой кишки. Г. Система мочеотделения Боли в поясничной области: их характер (тупые, острые, приступообразные), иррадиация, длительность, от чего появляются или усиливаются, чем сопровождаются, что облегчает боли. Частота мочеиспусканий, особенно ночью. Количество мочи за сутки. Резь, жжение, боли во время мочеиспускания. Мочеиспускание: свободное, с усилием, обычной струей, тонкой, прерывистой, отвесное вниз. Цвет мочи: нормальный, темный, цвета «мясных помоев», пива и т.д. Наличие крови во время мочеиспускания: в начале, во всех порциях, в конце. Наличие непроизвольного мочеиспускания. Д. Опорно-двигательная система Боли в конечностях, мышцах, суставах. Характер болей, летучесть, связь переменой погоды. Припухлость суставов их покраснение (каких именно). Затруднение при движении (в каких суставах). Боли и затруднение при движении в позвоночнике (в каких отделах). Е. Эндокринная система Нарушение волосяного покрова (избыточное развитие, появление его на несвойственных данному полу местах, выпадение волос). Изменение кожи (чрезмерная потливость или сухость, огрубление ее, появление багровых кожных рубцов). Нарушение роста и телосложения. Нарушение первичных и вторичных половых признаков, дисменорея и бесплодие у женщин, импотенция у мужчин (ее характер), оценка полового влечения. Нарушение веса (ожирение, истощение). Ж. Нервная система и органы чувств Настроение и смена его. Повышенная раздражительность. Особенности поведения. Память (на настоящие и прошлые события). Внимание. Сон: глубина, продолжительность, характер сновидений, бессонница (ее характер, что помогает). Головная боль: интенсивность, локализация, периодичность, сопутствующие симптомы, что снижает головную боль. Головокружение: характер, условия появления, сопутствующие явления. Другие жалобы со стороны нервной системы: слабость в конечностях, дрожание, судороги, нарушение кожной чувствительности (гипестезия, гиперестезия, парастезия), нарушение органов чувств, речи и т.д. 3. Лихорадка Повышение температуры и пределы ее колебаний в течении суток. Характер лихорадки и длительность лихорадочного периода. Что снимает температуру. Ознобы и их частота. Поты, их интенсивность и время появления (ночные поты). И. Общее самочувствие больного 1. Недомогание, слабость, необычная утомляемость, работоспособность, похудание. К. Прочие жалобы II. История настоящего заболевания. (Возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от момента первых его появлений до настоящего времени). Когда, где, при каких обстоятельствах впервые заболел. С чем связывает больной свое заболевание. Предшествовали ли началу заболевания психические травмы, физическое или умственное переутомление, недостаточный сон, инфекция, интоксикация, переохлаждение и др. Подробно, в хронологической последовательности, описать начальные симптомы заболевания, их динамику, появление новых симптомов и дальнейшее их развитие до момента настоящего обследования больного. Начало заболевания - острое или постепенное, первые его симптомы. Мероприятия диагностического и лечебного характера, раннее проведенные (по возможности используется амбулаторная карта и др. документы) и эффективность последних. Трудоспособность за период настоящего заболевания. Характеристика периода, предшествующего настоящему обращению за медицинской помощью. III. Анамнез жизни. Место рождения, в какой семье вырос. Материально-бытовые условия в детстве (глее, в каких условиях рос и развивался). Когда начал учиться, сколько времени учился, как учился. Трудовой анамнез: когда начал работать, характер и условия работы, профессиональные вредности в прошлом. Последующие изменения работы и места жительства. Условия труда в настоящее время, подробно охарактеризовать профессия, работает в помещении или на открытом воздухе. Характеристика рабочего помещения (температура, ее колебания, сквозняки, сырость, характер освещения, пыль, контакт с вредными веществами). Длительность рабочего дня и перерыва в работе. Использование выходных дней и периодического отпуска. Бывают ли конфликты на работе. Бытовые условия, жилплощадь и количество проживающих на ней лиц, какой этаж, теплая или холодная квартира, характер отопления, наличие или отсутствие сырости. Численность семьи и общий бюджет, бывают ли конфликты в семье. Характер питания, питается ли дома (в столовой), характер принимаемой пищи, регулярность и частота приемов, примерное меню в течении дня, недели. Пребывание на воздухе, занятия физкультурой и спортом. Привычные интоксикации: а) курит ли, с какого возраста, количество сигарет в сутки, курение натощак и ночью; б) употребляет ли спиртные напитки, с какого возраста, как часто и в каком количестве, как их переносит; в) прочие вредные привычки. 10. Перенесенные ранее заболевания, травмы, операции. Подробно опросить больного обо всех перенесенных им заболеваниях, начиная с раннего детства до поступления в клинику, с указанием возраста больного и годом перенесения каждого заболевания, длительности, тяжести его, осложнения и проводившегося лечения (в стационаре, амбулатории, на дому). Отдельно спросить о перенесенных венерических заболеваниях и туберкулезе. Было ли ранее заболевание, похожее на настоящее и когда. 11. Семейно-половой анамнез: а) для женщин - когда начались месячные и их характер. Нарушения менструального цикла. Если менструации кончились, то когда: течение климакса; б) замужество или женитьба; в) количество беременностей у больной или у жены больного, были ли выкидыши, количество родов, сколько детей в настоящее время; г) половые извращения. Был ли на военной службе (если нет, то по какой причине), пребывание на фронте. Болезни ближайших родственников, состояние здоровья или причина смерти (с указанием продолжительности жизни) родителей и других близких родственников. Особое внимание обратить на туберкулез, злокачественное новообразование, заболевания сердечно-сосудистой системы, сифилис, алкоголизм, психические заболевания и нарушение обмена веществ. Составить генетическую карту. Переносимость лечебных средств (медикаментов, гемотрансфузий и пр.). Данные физикальных методов исследования I. Наружное исследование. А.. Общий осмотр больного Общее состояние: хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое. Положение больного (активное, пассивное, вынужденное - описать). Сознание: ясное, спутанное, бессознательное (ступор, сопор, кома). Выражение лица: спокойное, возбужденное, безразличное, маскообразное, страдальческое. Поведение больного: общительность, спокойствие, раздражительность, негативизм. Телосложение: правильное, неправильное. Конституциональный тип: нормостения, астения, гиперстения. Вес в килограммах и рост в сантиметрах. Б. Кожные покровы Цвет: бледно-розовый, смуглый, красный, бледный, желтушный, цианотичный, землистый, бурый темно-коричневый или бронзовый (с указанием места данной окраски). Депигментация кожи (лейкодерма), ее локализация. Эластичность (тургор) кожи: нормальная, повышенная, пониженная. Степень влажности: нормальная, повышенная. Сухость кожи, шелушение. Сыпи и их характер: эритема, пятно, розеола, папула, пустула, волдырь, чешуйки, струпы, эрозии, трещины, язвочки, сосудистые звездочки (с указанием их локализации). Геморрагические явления: локализация, характер, выраженность. Рубцы, их характер и подвижность. Наружные опухоли (атеромы, ангиомы и др.). Ногти, волосы. В. Видимые слизистые (губ, полости рта, носа, глаз) 1. Цвет: бледно-розовый, цианотичный, бледный, желтушный. 2. Энантема - высыпание на слизистых: область и характер. Г. Подкожная клетчатка Развитие подкожно-жирового слоя: умеренное, слабое, чрезмерное (толщина складки в см.). Места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах). Общее ожирение, кахексия, Отеки: их консистенция, выраженность и распределение (конечности, лицо, веки, живот, поясница, общие отеки). Пастозность кожи. Подкожные вены: малозаметные или расширенные. Варикозное расширение вен (локализация, выраженность, их болезненность). Жировики и другие подкожные опухоли и образования. Болезненность подкожной жировой ткани при давлении, чувство пушистости и нежного хруста (при эмфиземе подкожной клетчатки). Д. Лимфатические узлы Локализация прощупываемых узлов: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (переднее и задние), надключичные, подключичные, субпекторальные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные. Величина в сантиметрах. Форма: овальная, круглая, неправильная. Поверхность: гладкая, бугристая. Консистенция: твердая, мягкая, эластичная. Спаяны ли узлы с кожей, окружающей клетчаткой и между собой, их подвижность. Болезненность при прощупывании. Состояние кожи над ними.. Е. Мышцы Степень развития мускулатуры: нормальная, слабая. Атрофия и гипотрофия мышц (общая и местная). Тонус: нормальный, повышенный, пониженный. Ригидность. Наличие уплотнений в мышцах. Сила мышц. Болезненность мышц при ощупывании. Ж. Кости Пропорциональность соотношения частей скелета. Деформация. Форма черепа, позвоночника. Степень подвижности позвоночника в грудном, шейном, поясничном отделах, болезненность, симптом «нагрузки». Искривления позвоночника: физиологические, патологические. Величина кифоза, лордоза, сколиоза. «Барабанные» пальцы - утолщение периферических фаланг пальцев рук и ног. Болезненность при пальпации и доколачивании (особенно грудины ребер, трубчатых костей, позвонков). Утолщение и неравномерность надкостницы при пальпации. Размягчение костей. 3. Суставы Осмотр: конфигурация, припухлость, гиперемия кожи над суставами. Ощупывание: изменение местной температуры, болезненность, состояние кожных покровов над суставами, состояние суставных концов и костных выступов. Шум при движении (хрустящие, скрипящие, щелкающие). Объем движений в суставах (активных и пассивных). Ограничение подвижности: ригидность, контрактура. Избыточные движения. И. Температура тела |