ПП. Программа ПП леч. пац.терапия 2021. Дневник производственной практики профессионального модуля 02 лечебная деятельность мдк. 02. 01 Лечение пациентов терапевтического профиля Специальность
 Скачать 328 Kb.
|
|
II. Система дыхания. А. Состояние верхних дыхательных путей Нос: затрудненность дыхания, выделения из носа, болевые ощущения. Придаточные пазухи носа - пальпация, перкуссия. Гортань: охриплость голоса, болезненность. Б. Осмотр, пальпация грудной клетки Форма грудной клетки: нормальная (нормостеническая), гиперстеническая, астеническая, в виде усеченного конуса, бочкообразная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная (грудь «сапожника»). Характеристика эпигастрального угла. Асимметрия грудной клетки: выпячивание или западение. Западение или выпячивание в над- и подключичных пространствах, их асимметричность. Ширина межреберных промежутков. Направление ребер. Положение лопаток, плотность прилегания, отставание их, симметричность. Движение грудной клетки при дыхании: равномерное дыхание, отставание той или иной половины грудной клетки. Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный. Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое, ритмичное, аритмичное (чейн-стокковское, биотоковское, куссмаулевское дыхание). Число дыханий в минуту. Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная, ее выраженность. Болезненность при пальпации грудной клетки с указанием локализации. Резистентность грудной клетки. Определение голосового дрожания. Определение трения плевры на ощупь. Измерение окружности грудной клетки в см. на уровне межреберья: при спокойном дыхании, при глубоком вдохе и выдохе Экскурсия грудной клетки. Определение передне-заднего и поперечного размеров. В. Перкуссия легких Данные сравнительной перкуссии, характер перкуторного звука над различными областями грудной клетки. Данные топографической перкуссии: а) высота стояния верхушек легких спереди и сзади; б) ширина полей Кренига; в) определение нижних границ легких (с указанием положения больного: вертикального или горизонтального; г) подвижность нижних легочных краев в см. по срединно-ключичной, средней подмышечной и лопаточной линиям с обеих сторон. Г. Аускультаиия легких Характер основных дыхательных шумов над всей поверхностью легких. Побочные дыхательные шумы: их локализация, характер, звучность, калибр влажных хрипов. Выслушивание голоса (бронхофония). III. Сердечно-сосудистая система. А. Исследование артерий и шейных вен Видимая пульсация артерий: сонных, в яремной ямке, артерий конечностей. Симптом червячка. Состояние артерий (мягкие или плотные), их извилистость. Артериальный пульс: а) сравнение пульса на обеих лучевых артериях; б) ритм; в) частота, наличие дефицита пульса (чему он равен); г) наполнение; д) напряжение; е) величина; ж) форма (скорость) пульса; з) состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны; и) исследование височных, плечевых, сонных артерий и дуги аорты; к) пульс на тыльной поверхности стопы; л) псевдокапиллярный пульс Квинке. Выслушивание сонной и бедренной артерий. Состояние шейных вен: набухание и видимая пульсация. Венный пульс: положительный, отрицательный, не выражен. Выслушивание яремной вены (шум волчка). Б. Осмотр и ощупывание сердечной области Выпячивание области сердца - сердечный горб. Видимая пульсация: в области сердца, надчревная. Верхушечный толчок: а) местоположение; б) характер: положительный или отрицательный; в) ширина (площадь): локализация или разлитой; г) высокий, низкий; д) сила: нормальный, ослабленный, усиленный, приподнимающий, куполообразный; е) смещаемость. 4. Дрожание в области сердца («кошачье мурлыканье»): локализация, в какую фазу работы сердца определяется. В. Перкуссия сердца Границы относительной и абсолютной сердечной тупости. Ширина сосудистого пучка в см. Конфигурация сердца. Поперечник и длинник сердца в см. и сопоставление с должным. Г. Аускультаиия сердца Тоны: количество, ритм, сила (ясные, глухие). Соотношение силы тонов: усиление или ослабление одного из них с указанием локализации. Расщепление или раздвоение тонов. Шумы: отношение к фазам сердечной деятельности, их характер, места максимального выслушивания, проводимость, тембр, продолжительность. Шум трения перикарда. IV. Система пищеварения. А. Осмотр полости рта Язык: величина, окраска, влажность, характер и выраженность сосочкового слоя, наличие налетов, глоссита, трещин, язв. Зубы: зубная формула, подвижность, кариозные изменения, протезы и т.д. Десны: окраска, разрыхленность, изъязвленность, некрозы, геморрагии, гнойные выделения, болезненность. Мягкое и твердое небо: окраска, налеты, геморрагии и т.д. Зев: задняя стенка глотки. Миндалины: величина, цвет, консистенция, состояние лакун. Б. Исследование живота 1. Осмотр живота (стоя и лежа): а) конфигурация: обычная, выпячивание живота (равномерное или неравномерное), втянутый живот, симметричность живота; б) состояние средней линии живота, пупка, паховых областей; в) перистальтика; г) участие брюшной стенки в дыхательных движениях; д) наличие расширенных подкожных вен (локализация, выраженность, направление тока крови). Окружность живота в см. (на уровне пупка). Ориентировочная поверхностная пальпация: а) степень напряжения брюшной стенки, локализация напряжения; б) болезненность; в) перитониальный симптом Щеткина-Блюмберга; г) зоны гиперестезии; д) симптом Менделя; е) наличие грыж белой линии живота; ж) расхождение прямых мышц живота. 4. Глубокая пальпация: а) кишечника: определить локализацию, форму, толщину, подвижность, болезненность, консистенцию, поверхностность различных отделов толстого кишечника, урчание; б) желудка: проверить нижнюю его границу аускульто-перкуссией; в) поджелудочной железы. Данные перкуссии живота, наличие свободной жидкости (асцит) и уровень ее. Шум «плеска». Аускультация кишечника: выслушивание перистальтики, шума трения брюшины. Аппендикулярные симптомы: Ровзинга, Ситковского, Раздольского, Крымова, точка Мак-Бурнея. При соответствующих показаниях производится осмотр области заднего прохода - трещины, геморроидальные узлы, выпадение слизистой прямой кишки и пальцевое исследование прямой кишки. V. Гепатo-лиенальнан система. Печень.Видимое увеличение области печени, ее пульсации. Пальпация печени - свойства края и поверхности, болезненность. Определение верхней границы. Размеры по Курлову (в см.). Желчный пузырь. Его прошупываемость, болезненность, симптом Курвуазье, френикус-симптом, симптомы Ортнера и Мерфи. Селезенка. Ее прощупываемость в положении на спине и на боку, размеры, свойства края, болезненность, консистенция (твердая, мягкая), поверхность. Перкуссия селезенки. VI. Мочеполовая система. Осмотр поясничной области: сглаживание контуров, выбухание, гиперемия кожи, припухлость почечной области. Прощупываемость почек, их смещаемость лежа и стоя. Болевые точки почек, мочеточников. Болезненность при поколачивании почечной области сзади (симптом Пастернацкого). VII. Эндокринная система. Осмотр и пальпация щитовидной железы: ее локализация, величина и консистенция, болезненность, подвижность. Соответствие физического и умственного развития возрасту. Состояние кожи (влажность, истончение или огрубление, стрии, гиперпигментация). Глазные симптомы: пучеглазие, симптомы Грефе, Мебиуса и т.д. Нарушение роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела. Исхудание, ожирение (степень выраженности, преимущественная локализация). VIII. Нервная система и органы чувств. Умственное развитие: активность, логичность мышления. Симметричность лица. Обоняние, вкус. Орган зрения: глазные щели, косоглазие, двоение, нистагм, величина и форма зрачков, реакция зрачков на свет, аккомодация и конвергенция. Слух. Речь и ее расстройства, чтение и письмо. Походка больного (обычная, патологические виды). Объем и сила движений конечностей. Гиперкинезы: клонические и тонические судороги, дрожания. Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности и их границы. Вегетативная нервная система (дермографизм, гипергидроз и т.д.). IX. Предварительный диагноз. X. План исследования больного. Лабораторные, клинические, биохимические, бактериологические, серологические и другие исследования. Рентгенологические исследования. ЭКГ, ФКГ, артериальная осциллография и т.д. Функция внешнего дыхания и др. Эндоскопические исследования. Ультразвуковые исследования и др. XI. Дневники. XII. Результаты дополнительных исследований. ХШ. Окончательный диагноз. XIV. Основные лечебные назначения. Куратор-студент (Ф.И.О. студента) Курс группа отделение Время курации с по Медицинская карта № _____ стационарного больного (учебная) Дата и время поступления Дата и время выписки Отделение палата № Переведен в отделение Проведено койко- дней Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть) Группа крови Резус-принадлежность Побочное действие лекарств (непереносимость) название препарата, характер побочного действия 1. Фамилия, имя, отчество 2. Пол. Возраст (полных лет, для детей: до 1 года-месяпев, до 1 месяца-дней) Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ________________________________________________________________________________ вписать адрес, указав для приезжих: область, район, населенный пункт, адрес родственников ________________________________________________________________________________ и № телефона 5. Место работы, профессия или должность__________________________________________ ________________________________________________________________________________ для учащихся - место учебы; для детей - название детского учреждения, шкоды. Для инвалидов род и группа инвалидности, инвалид Отечественной войны, да, нет (подчеркнуть) 6. Кем направлен больной название лечебного учреждения 7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть). Диагноз направившего учреждения ________________________________________________________________________________ Диагноз при поступлении 10. Диагноз клинический_________________________________________________________ Дата установления _________ 11. Диагноз заключительный клинический а) основной _____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ б) осложнение основного:__________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ в) сопутствующий ________________________________________________________________ 1. Субъективное обследование 1.Жалобы _____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 2. История настоящего заболевания. С какого времени считает себя больным (В этом разделе уточнить состояние больного непосредственно перед заболеванием: имелись ли психологические травмы, переутомлений, переохлаждение, погрешности в еде и т.д.) Начало заболевания: когда и как появились первые проявления, их характер ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Течение заболевания (последовательность проявления и развитая отдельных _____________________________________________________________________________ симптомов, период обострения и ремиссии. Исследования и способы леченая, ухудшение _____________________________________________________________________________ состояния, уточнение диагноза, последнее ухудшение и т.д.) 3. Анамнез жизни. Место рождения, в какой семье вырос _____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Материально - бытовые условия вдетстве Трудовой анамнез профессионально-производственные условия Бытовые условия ________________________________________________________________ Привычные интоксикации (курение, алкоголь, наркотики и т.д.) Перенесенные ранее заболевания, травмы, операции _____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Эпидемиологический анамнез__ (перенесенные инфекционные заболевания, _____________________________________________________________________________ туберкулез, венерические заболевания, гемотранефузия, инъекции, оперативные вмешательства, _____________________________________________________________________________ выезд за пределы города, контакт с инфекционными больными за последние б месяцев) Семейно - половой анамнез ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Наследственность (отмечается здоровье в причина смерти родителей, братьев, сестер, _____________________________________________________________________________ особое внимание уделяется патологии, имеющей для заболевания данного пациента) Аллергоанамнез (переносимость лекарственных средств, бытовые аллергены, характер _____________________________________________________________________________ аллергической реакции; крапивница, отек, Квинке, вазомоторный ренит) II. Объективное обследование больного Физические данные. 1. Общий осмотр больного: Оценка тяжести состояния ( удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое - подчеркнуть) Сознание Положение больного (активное, пассивное, вынужденное подчеркнуть) Тип конституции Телосложение Рост Вес Состояние кожи и слизистых оболочек: Цвет Тургор кожи Степень влажности Дефекты______________________________________________________________________ (рубцы, сыпи, пролежни, сосудистый рисунок, волосяной покров, геморрагии, _____________________________________________________________________________ атеромы, ангиомы и др.) Подкожная клетчатка Отеки Лимфатические узлы Костно-мышечная система (деформация скелета, суставов, атрофия мышц) _____________________________________________________________________________ Температура тела 2. Дыхательная система: Состояние верхних дыхательных систем Осмотр грудной клетки Пальпация грудной клетки _____________________________________________________________________________ Характер одышки______________________________________________________________________ Характер дыхания _____________________________________________________________________________ Перкуссия легких _____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Аускультация легких _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 3. Сердечно - сосудистая система. Исследование артерий и вен Артериальный пульс: частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность Осмотр и пальпация сердечной области ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Перкуссия сердца _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Аускультация сердца _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 4. Система пищеварения. Осмотр полости рта (язык, зубы, десны, небо, акт глотания) Осмотр живота (участие в акте дыхания, форма, симметричность, особенности кожи ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Пальпация и перкуссия печени _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Пальпация селезенки __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 5. Мочеполовая система. Осмотр поясничной области Пальпация и перкуссия почек __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 6. Эндокринная система. Осмотр и пальпация щитовидной железы __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Глазные симптомы, Нарушение роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела _____________________________________________________________________________ 7. Нервная система и органы чувств. Психологическое состояние _____________________________________________________________________________ Вегетативная нервная система (побледнение кожи, покраснение, потливость, слюнотечение, акроцианоз) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Зрачковые рефлексы Нарушение походки Тремор Парезы, параличи Предварительный диагноз: Данные лабораторных, инструментальных исследований (с оценкой результатов обследования) Обоснование клинического диагноза. Дневники. VII. Выписной (или этапный) эпикриз. |