ДГПЖ. ДГПЖ и РАК. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы Аденома простаты
 Скачать 34.19 Kb.
|
|
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы Аденома простаты - процесс разрастания парауретральных желез, начинающийся в зрелом возрасте и приводящий к развитию дизурии. Аденома простаты – одно из самых распространенных заболеваний среди мужчин старше пятидесяти лет. У мужчин старше 50 лет ДГПЖ выявляют у 10-15% пациентов, старше 80 лет - в 95,5% наблюдений. Этиология К наиболее значимым факторам риска развития ДГПЖ относят возраст и нормальное функциональное состояния яичек. Однако следует отметить, что в регионах с широким использованием в питании растительных масел, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты, а так продукты, богатые фитостеролом, отмечается меньший уровень заболеваемости аденомой простаты. Патогенез В основе современной теории развития ДГПЖ лежит зональная концепция строения органа рост ДГПЖ начинается в транзиторной (переходной) зоне простаты - инфравезикальная обструкция приводит к повышению давления в мочевом пузыре, нарушению оттока мочи из почек -деформируется шейка мочевого, увеличивается естественная кривизна мочеиспускательного канала - происходит искривление уретры в поперечном направлении, вследствие чего она может принять зигзагообразный вид Симптомы ДГПЖ • обструктивные, связанные с прогрессирующим затруднением оттока мочи в результате гиперплазии (в результате механического сдавления мочеиспускательного канала гиперплазированной тканью простаты) • ирритативные, т.е. симптомы раздражения, определяемые степенью функциональных расстройств нейромышечного аппарата мочевого пузыря (вследствие гиперактивности α-адренорецепторов шейки мочевого пузыря, простатического отдела мочеиспускательного канала и простаты). • К основным обструктивным симптомами ДГПЖ относятся: инициальная задержка мочеиспускания, вялая струя мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, напряжение мышц брюшного пресса при мочеиспускании, прерывистое мочеиспускание. • Ведущими ирритативными симптомами ДГПЖ являются: поллакиурия, никтурия, императивные позывы и недержание мочи. Клиническое течение аденомы простаты 1. Дизурия при полном опорожнении мочевого пузыря. На этой стадии опорожнение мочевого пузыря происходит за счет гипертрофии мышц мочевого пузыря, функциональное состояние почек остается компенсированным. 2. Значительное нарушение функции мочевого пузыря с появлением остаточной мочи, от 100 до 200 мл. Характеризуется дистрофическими изменениями детрузора, нарастающим снижением функции почек и ХПН, дилатацией мочевых путей. 3. Полная декомпенсация функции мочевого пузыря и парадоксальная ишурия. Характеризуется атонией мочевого пузыря, парадоксальной ишурией, выраженной дилатацией ВМП, нарушении функции почечной паренхимы вплоть до развития терминальной стадии ХПН. Типы роста гиперплазии простаты Обязательные диагностические приёмы при первом обращении больного с СНМП (LUTS): • Сбор анамнеза заболевания. • Оценка симптомов: – Международная система оценки симптомов при заболеваниях простаты(IPSS). – Качество жизни в связи с имеющимися расстройствами мочеиспускания (QOL). • Обследование – Физикальное обследование , включая пальцевое ректальное исследование – Общий анализ мочи – Оценка функции почек - определение сывороточного креатинина – Анализ сыворотки крови на простатический специфический антиген (PSA) • Рекомендуемые методы: • урофлоуметрия • трансабдоминальная и трансректальная эхография • ультразвуковое определение количества остаточной мочи • Факультативные методы • исследование «давление поток» • экскреторная урография урофлоуметрия • Возможность количественной оценки зависимости объемной скорости потока мочи от времени в процессе мочеиспускания без каких-либо воздействий на больного максимально приближает это исследование к естественным физиологическим условиям. • Выявляемые у больных с ДГП уменьшение максимальной и средней скорости потока мочи, увеличение времени мочеиспускания, снижение урофлоуметрического индекса позволяют диагностировать нарушение мочеиспускания и объективно, в количественном выражении, оценить их тяжесть. • Максимальная скорость потока мочи менее 15 мл/с является показателем нарушенного мочеиспускания, вызванного ДГП Ультразвуковая диагностика ДГПЖ Остаточная моча - количество мочи, оставшейся в мочевом пузыре после мочеиспускания (не более 20- 50 мл. Мочи считается нормой) определение этого показателя проводится во время ультразвукового исследования. Заболевания, проявляющиеся симптоматикой со стороны нижних мочевых путей(LUTS) Обструктивные симптомы: – Заболевания, вызывающие инфравезикальную обструкцию в частности: – Стриктура уретры – Склероз шейки мочевого пузыря – Склероз предстательной железы – Рак предстательной железы – Нарушение сократительной способности детрузора (нейрогенные или др. причины) Ирритативные симптомы: – Мочевая инфекция – Простатит – Нестабильность детрузора (нейрогенные или др.причины); – Рак мочевого пузыря (in-situ) – Инородное тело (камень) мочевого пузыря – Конкремент н/сегмента мочеточника Международная система суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы (IPSS). Качество жизни в связи с имеющимися расстройствами мочеиспускания (QOL). Лечение Совокупность методов лечения ДГПЖ может быть представлен следующей классификацией: • медикаментозное лечение ДГПЖ • оперативное лечение ДГПЖ - аденомэктомия, ТУР, электроинцизия и вапоризация, методы лазерной хирургии • малоинвазивные (альтернативные) методы лечения – термальные методы, баллонная дилатация, простатические стенты. Консервативная терапия Блокаторы α-адренорецепторов. • являются самой популярной и многочисленной группой препаратов • являются препаратами первой линии для лечения ДГПЖ • достоверно эффективны при любом размере простаты • эффективны в отношении обструктивных и ирритативных симптомов • не влияют на уровень PSA Ингибиторы 5-α-редуктазы(финастерид, дутастерид). Финастерид - конкурентный ингибитор фермента 5-α-редуктазы, который блокирует на уровне простаты превращение тестостерона в дигидротестостерон. Препарат не связывается с андрогенными рецепторами и не обладает побочными эффектами, характерными для гормональных средств. Фитотерапевтические средства. Свойством ингибировать 5-α-редуктазу обладают и препараты растительного происхождения: экстракт Serenoa repens (пальма сереноа) и экстракт Pygeum africanum (слива африканская) Указанные препараты могут оказывать существенное позитивное влияние на субъективные и объективные проявления заболевания. Их можно широко применять в урологической практике в качестве профилактических средств у больных с начальной стадией ДГПЖ. • Согласно рекомендациям 3-го совещания Международного согласительного комитета по проблеме ДГП абсолютными показаниями к хирургическому лечению ДГП это ДГП, осложненная задержкой мочеиспускания, повторной массивной гематурией, камнями мочевого пузыря, повторной инфекцией мочевых путей или дивертикулом мочевого пузыря. • К относительным показаниям относят наличие симптомов нарушения мочеиспускания (простатизма) и патологические показатели уродинамики Новые методы лечения ДГПЖ • трансуретральная электровапоризация (электровыпаривание) простаты; • электроинцизия аденомы простаты - продольное рассечение ткани простаты и шейки мочевого пузыря; • методы лазерной хирургии -лазерная вапоризация и лазерная коагуляция простаты; • термальные методы лечения аденомы простаты - трансуретральная микроволновая термотерапия, трансуретральная радиочастотная термодеструкция (термоаблация простаты). • баллонная дилатация • эндоуретральные стенты. Трансуретральная резекция (ТУР) простаты - отсутствие травмы мягких тканей при доступе к простате; - отсутствие травмы мягких тканей при доступе к простате - четко контролируемый гемостаз во время операции; - менее длительная реабилитация больных в послеоперационном периоде; - возможность оперативного лечения у лиц с интеркуррентными заболеваниями. Чреспузырная аденомэктомия предпочтительна • при объеме простаты более 80 см.куб • при сочетании ДГП с дивертикулом или опухолью больших размеров, • при крупных камнях мочевого пузыря, исключающих эндоскопическое дробление • если имеются ортопедические заболевания, не позволяющие произвести укладку пациента для ТУР открытая аденомэктомия остается наиболее радикальным способом лечения этого заболевания. • Согласно Isaacs et Coffey, ДГПЖ выявляется более чем у 90% мужчин старше 80 лет. Эти же авторы выделяют 2 стадии болезни: микроскопическую (почти 100% пациентов старше 80 лет) и макроскопическую (50% от микроскопической стадии) • сего лишь у 50% пациентов с макроскопической стадией гиперплазии простаты имеет место обструктивная или ирритативная симптоматика. И только 10% пациентов, имеющих эти симптомы, нуждаются в операции. РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Рак простаты – злокачественная опухоль, происходящая из железистого эпителия преимущественно периферической зоны простаты и возникающая чаще у мужчин пожилого возраста • Заболевание, за редким исключением, начинается после 50 лет • Рак простаты является причиной почти 10 % смертей от рака у мужчин и одной из главных причин смерти у пожилых мужчин • Опухоль может долгие годы не сказываться на самочувствии больного и проявит себя только у 10% заболевших. • В 20% случаев гистологические исследования у мужчин от 30 до 40 лет выявили микроскопические очаги латентного рака • Заболеваемость раком предстательной железы имеет значительные географические и этнические различия Этиология и патогенез РП. • Условно различают доказанные, предполагаемые и вероятные факторы риска заболевания раком простаты. • К первым относят возраст старше 50 лет, наследственный анамнез и генетическую предрасположенность. • Ко вторым относят соотношение в крови половых гормонов, избыток факторов роста, инсулиноподобных веществ, низкий уровень витамина D. • Вероятные факторы – папилломовирусная инфекция, курение, употребление насыщенной жирами пищи. Темпы прироста онкологических заболеваний в России с 1996г по 2006г. • Рак предстательной железы 128,26% • Рак почки 49,08 • Щитовидная железа 41,39% • Меланома кожи 41,24% • Ободочная кишка 39,04% • Прямая кишка 38,01 % • Трахея, бронхи, легкое -10,9% • Желудок -15,07% Заболеваемость РПЖ в России Динамика смертности от РПЖ мужчин в России (стандартизованные показатели на 100 0000 населения с 1997-2006 гг.) Симптомокомплекс рака предстательной железы связан с двумя основными проявлениями болезни: • симптомы обструкции мочевого пузыря (учащенное и затрудненное мочеиспускание, вялая струя и т.д.); • симптомы, вызванные распространением опухоли - гематурия и боль Условно симптомы рака предстательной железы можно разделить на характерные для ограниченного заболевания и для местнораспространенного опухолевого процесса Ограниченное заболевание • Учащенное мочеиспускание • Затрудненное начало мочеиспускания • Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря • Вялая струя мочи • Императивные позывы на мочеиспускание • Недержание мочи Местно-распространенная опухоль • Гематурия • Болезненное мочеиспускание • Недержание мочи • Боль в пояснице или анурия из-за обструкции мочеиспускания • Боль в промежности и над лобком • Симптомы почечной недостаточности • Гемоспермия • Импотенция • Симптомы вовлечения прямой кишки в опухолевой процесс Клинические проявления диссеминированного рака предстательной железы: 1. Боли в костях пораженных метастазами (чаще всего боли в пояснице и костях таза) 2. Параплегия, ишалгия из-за сдавления спинного мозга 3. Отеки ног, связанные с поражением лимфатических узлов и сдавлением вен 4. Увеличение лимфатических узлов 5. Боль в пояснице возможна с появлением олигурии и анурии из-за обструкции мочеточников 6. Похудание, кахексия, сонливость, кишечное кровотечение При возникновении подозрения на рак предстательной железы в первую очередь принято проводить три необходимых исследования: I. Пальцевое исследование простаты. II. Определение уровня простато-специфического антигена (ПСА) III. Ультразвуковое исследование (УЗИ) простаты, при показаниях одновременно с биопсией. Пальцевое ректальное исследование • Всегда доступный метод диагностики, проводится всем больным • Субъективная оценка данных • Результаты зависят от опыта специалиста • Чувствительность при определении местной распространенности РПЖ не превышает 30-50% • При локализованном РПЖ эффективность не высока. ПСА • Простатоспецифисечкий антиген – органоспецифический маркер, его сывороточный уровень может повышаться при ДГПЖ, простатите, ПРИ и других вмешательствах. • Средний нормальный уровень – 2,5 нг/мл • Вероятность обнаружения РПЖ при значении ПСА < 4нг/мл - 27% • Из числа диагностированных в 18% будет локализованная, а в 82% местнораспространенная форма РПЖ. Для повышения специфичности диагностики применяют модификации ПСА: • Плотность ПСА – отношение уровня ПСА к объему простаты • Отношение уровня свободного ПСА к уровню общего ПСА • Скорость прироста ПСА (не более 0,5 нг/мл в год) ТрУЗИ • Выявление патологических участков в предстательной железе • Повышение точности трансректальной биопсии Гипоэхогенный очаг в левой доле при ТРУЗИ Биопсия предстательной железы • Повышение уровня ПСА, наличие изменений ПРИ, выявление гипоэхогенной зоны при ТрУЗИ – показание к трансректальной мультифокальной биопсии под контролем трансректального УЗИ. • Минимальное количество биоптатов – 6. Количество точек для биопсии может достигать 10,12 и 18 в зависимости от объема простаты МРТ – наиболее чувствительный метод для диагностики экстрапростатической инвазии опухоли участок пониженного МР-сигнала в левой периферической доле (аденокарцинома Методы диагностики отдаленных метастазов: -Сцинтиграфия скелета - УЗИ, КТ, МРТ органов брюшной полости - Позитронно-эмиссионная томография По классификации Глисона степень дифференцировки опухоли разделяется на пять градаций КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ГРАДАЦИИ ГЛИСОНА
Классификация • Т – первичная опухоль • Тх – недостаточно данных для определения первичной опухоли • Т0 – первичная опухоль не определяется • Т1 – клинически не определяемая опухоль ( не пальпируется и не визуализируется ) Т1а – опухоль случайно выявлена при операции ( объем опухолевой ткани не более 5 % от резецированной ткани предстательной железы ) Т1b – опухоль случайно выявлена при операции ( объем опухолевой ткани более 5 % от резецированной ткани предстательной железы ) Т1с – опухоль выявлена при игольчатой биопсии ( выполненной в связи с повышением уровня простатспецифического антигена – ПСА ) • Т2 – опухоль локализуется в предстательной железе : Т2а – опухоль занимает менее половины одной доли предстательной железы Т2b – опухоль занимает более половины одной доли предстательной железы Т2с – опухоль распространяется на обе доли предстательной железы • Т3 – опухоль выходит за пределы капсулы предстательной железы: Т3а – опухоль прорастает в парапростатическую клетчатку ( с одной или обеих сторон ) Т3b – опухоль прорастает в семенные пузырьки • Т4 – опухоль прорастает в окружающие ткани, кроме семенных пузырьков (шейку мочевогопузыря, наружный сфинктер, прямую кишку, мышцу, поднимающую задний проход, и или переднюю брюшную стенку ) • N – регионарные лимфатические узлы • Nх – недостаточно данных для определения статуса лимфатических узлов • N0 – нет метастазов в региональных лимфатических узлах • N1 – метастазы в региональных лимфатических узлах • М – отдаленные метастазы • Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов • М0 – нет отдаленных метастазов • М1 – отдаленные метастазы • М1а – метастазы в лимфатических узлах, не относящихся к региональным • М1b – метастазы в костях • М1с – метастазы в других органах Лечение рака предстательной железы определяется стадией болезни. Однако если в отношении больных с местнораспространенной опухолью или с уже имеющимися метастазами существует более или менее единый подход, то в лечении начальных стадий (Т1-Т2) рака предстательной железы единой точки зрения нет. Динамическое наблюдение –методика в стадии изучения. Предполагается отказ от немедленного лечения при выявления РПЖ. Показания – локализованный рак Т1а-Т2bNoMo, высокодифференцированная опухоль, тяжелые сопутствующие заболевания • Динамическое наблюдение –методика в стадии изучения. Предполагается отказ от немедленного лечения при выявления РПЖ. • Показания – локализованный рак Т1а-Т2bNoMo, высокодифференцированная опухоль, тяжелые сопутствующие заболевания Радикальное лечение локализованного РПЖ • Простатэктомия: – Открытая позадилонная простатэктомия – Лапароскопическая простатэктомия – Открытая промежностная простатэктомия – Робототехника • Лучевая терапия • Малоинвазивные методы: – Высокофокусированный ультразвук – Брахитерапия – Криотерапия Радикальная простатэктомия • Преимущества: • Полное удаление ограниченной опухоли • Возможно точное определение стадии заболевания • Излечение сопутствующей гиперплазии предстательной железы • Надежное подавление уровней ПСА до уровней ниже предела чувствительности качественного анализа • Больные меньше беспокоятся в период последующего наблюдения • Проще выделить рецидив заболевания • Недостатки: • Большая операция • Послеоперационная смертность (< 0.3%) • Возможные осложнения: • - импотенция (> 50%) • - тяжелое недержание мочи (< 5%) • - тромбоэмболия легочной артерии (< 1%) • - повреждение прямой кишки (< 1%) • - стриктура мочеиспускательного канала (< 5%) • - кровотечение (< 5%) Лучевая терапия Преимущества: • Возможно полное излечение • Нет необходимости в хирургическом лечении • Амбулаторный режим Недостатки: • Необходимо длительное лечение • Трудно оценить эффективность лечения • Невозможно точное определение стадии заболевания • Не действует на сопутствующую гиперплазию предстательной железы • Больные насторожены при последующем наблюдении • Ненадежное подавление уровней ПСА • Возможные осложнения: • - поражение прямой кишки (5-10%) • - недержание мочи (< 3%) • - импотенция (20-30%) • - поражение мочевого пузыря (10-20%) • - гематурия (5-10%) • Брахитерапия Лечение местнораспростпаненного рака простаты: Резекция простаты (в стадии Т3а) в сочетании с лучевой и гормональной терапией Лечение метастатического рака простаты: Сочетание лучевой, гормональной и симптоматической терапии Гормональная терапия Гормональная терапия рака предстательной железы может проводиться в режимах: • Самостоятельная терапия • неоадъювантная и адъювантная терапия в сочетании с радикальной простатэктомией; • адъювантная терапия на фоне облучения; • как компонент комплексного лечения при местно-распространенных и метастатических формах рака предстательной железы. Цель лечения - создание максимальной андрогенной блокады. Методы андрогенной блокады. 1. Билатеральная орхэктомия 2. Эстрогенная терапия 3. "Чистые" антиандрогены 4. Стероидные антиандрогены 5. Агонисты (аналоги) лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона (ЛГРГ) 6. Орхэктомия + антиандрогены 7. Антиандрогены + эстрогены 8. Агонисты (аналоги) ЛГРГ + антиандрогены Группы лекарственных веществ, применяемых для гормональной терапии. - Эстрогены - диэтилстильбэстрол - Агонисты (аналоги) рецепторов рилизинг-гормона (ЛГРГ) - бусерелин, гозерелин, лейпрорелин, трипторелин - Антагонисты рецепторов рилизинг-гормона - цетрореликс - Ингибиторы синтеза андрогенов - кетоконазол - Антиандрогены: - Нестероидные антиандрогены (флутамид (флуцином), ципротерон, нилутамид (анандрон), бикалутамид (касодекс)). - Стероидные антиандрогены (ципротеронацетат (Андрокур), хлормадинонацетат, мегесторола ацетат(Мегейс)). Эффект антиандрогенной терапии основан на способности этих препаратов необратимо связываться с рецепторами андрогенов. Низкодифференцированная папиллярная уротелиальная карцинома Таким образом, при определении тактики лечения играют роль: возраст пациента, соматический статус и стадия опухолевого процесса. В настоящее время наиболее оправданной тактикой в лечении локализованного рака простаты является радикальная простатэктомия Прогноз: Пятилетняя безрецидивная выживаемость больных с 1-2 стадией составляет 90%. При выявлении заболевания на стадии метастазирования средний период до прогрессирования процесс составляет 24-36 мес. |