Новосибирский медицинский колледж
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Выполнил(а) студент(ка) курс__3__группа _302/2_
Хрипкова Ника Павловна
Проверил преподаватель __________________
2021 г.
ПЕРВИЧНАЯ КАРТА СЕСТРИНСКОГО ОСМОТРА
I. Титульный лист
Наименование медицинской организации ГБУЗ НСО ГКБ№25
Дата поступления 19.04.2021 г.
Отделение: терапии палата №5
Пациент (пол) М Ж Возраст 42 года
Постоянное место жительства г. Новосибирск ул. Богдана Хмельницкого д. 25 кв. 1
Место работы, профессия, должность ООО «Зета», продавец
Кем направлен: бригада ССМП
Клинический диагноз: Деформирующая дорсопатия. Полисегментарный остеохондроз позвоночника с преимущественно дегенеративно-дистрофическими изменениями в шейном и пояснично-крестцовом отделах.
Развитие настоящего заболевания
когда заболел 18.04.2021 г.
с чем связывает резкая боль в поясничной области после физической нагрузки
как часто обострения впервые
с чем связывает обострение в настоящее время резкое ухудшение самочувствия
Непереносимость лекарственных препаратов, пищи и т.д.:
Аллергологический анамнез не отягощен, выявленных аллергий постоянного характера не установлено.
Перенесённые заболевания:
болезнь Боткина нет
туберкулёз нет
сахарный диабет нет
травмы нет
операции нет
прочие ветряная оспа
II. Лист первичного сестринского обследования
Жалобы на боль в позвоночнике, преимущественно в шейном и поясничном отделах. Боль в шейном отделе острая, распространяется в левую лопатку, левой плечо, руку, усиливается при движениях головы. Боль в поясничной области «простреливающая», распространяется в левую ногу. Невозможность повернуть голову, затруднение в поднятии рук, онемение левой ноги. Снижение мышечной силы в левой руке и ноге. Также, жалуется на головную боль, длительную, давящего характера.
ПОТРЕБНОСТИ
|
ПРОБЛЕМА
ВЫЯВЛЕНА
|
Субъективные данные
|
Объективные данные
|
ДЫХАНИЕ
|
Острый болевой синдром, вынужденное положение в постели
|
Одышка: да нет
Кашель: да нет
Мокрота: да нет
Требуется ли специальное положение в постели да нет
Дополнения/Замечания сестры вынужденное положение в постели из-за выраженного болевого синдрома
|
Окраска кожных покровов и слизистых кожные покровы не изменены, слизистые без особенностей
Частота дыхания 20 в минуту
Глубина дыхания__________________
Ритм дыхания ____________________
Одышка (экспираторная,
инспираторная, смешанная) нет
Мокрота (гнойная, кровянистая,
серозная, пенистая), нет
запах (да, нет)
Пульс 78 в мин.; ритмичный, аритмичный
АД 110/70 мм рт. ст.
|
ПИТАНИЕ И ПИТЬЁ
|
Аппетит понижен, вес соответствует росту, избыточной массы тела нет
|
Жажда: да нет
Аппетит (сохранен, повышен,
понижен, отсутствует)
Что предпочитаетлюбая пища
Погрешности в диете: да нет
Диспепсия (изжога, отрыжка, тошно-
та, рвота) НЕТ
Сухость во рту: да нет
Способность самостоятельно
питаться да,
Дополнения/Замечания
Сестры аппетит понижен, пищу принимает самостоятельно, общее состояние удовлетворительное.
|
Диета № 13
Рост 164 см
Вес 50 кг
Суточное потребление
Жидкости 1.5 л.
Характер рвотных масс нет
Зубные протезы (да, нет)
Нарушение жевания (да, нет)
Нарушение глотания (да, нет)
Гастростома (да, нет)
|
ВЫДЕЛЕНИЕ
|
Стул регулярный, нормальный, оформленный без патологических примесей. Мочеиспускание затруднено и болезненное
|
Кратность стула 1-2 раза в сутки
Характер стула (жидкий, твердый,
оформленный)
Патологические примеси - да нет
Недержание кала - да нет
Мочеиспускание (нормальное,
болезненное, затруднено, недержание, неудержание)
Суточное количество 2 л.
Встает ночью - да нет
Способность самостоятельно пользо-ваться туалетом -
да нет
Дополнения/Замечания
Сестры стул оформленный без примесей, диурез снижен , жалобы на болезненное мочеиспускание.
|
Колостома (илеостома) нет
Вздутие живота (да, нет)
Характер мочи (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев)
Катетер не установлен
Цистостома (да, нет)
Отеки (да, нет)____________________
_________________________________
Дополнения/Замечания
Сестры мочеиспускание самостоятельное затруднено, моча обычная без видимых примесей и осадков, небольшие отеки
|
Субъективные данные
|
Объективные данные
|
ПРОБЛЕМА
ВЫЯВЛЕНА
Сон прерывистый, частые пробуждения на фоне болевого синдрома
|
СОН
|
 Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница)
Постельный комфорт - да нет
________________________________
Дополнения/Замечания сестры сон прерывистый , поведение беспокойное
|
Спит ночью - да нет
Днем - да нет
|
ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ
|
Кожный зуд не наблюдается, кожа сухая, цвет обычный, тургор снижен, дефектов кожи не выявлено, слизистые оболочки без особенностей
|
Зуд - да нет
Локализация нет
Заботится ли о своей внешности:
да нет
Способность самостоятельно проводить личную гигиену сохранена –
да нет
Дополнения/Замечания
сестры кожный зуд не наблюдается, способность обслуживать себя сохранена
|
Состояние кожи: (нормальная, сухая, влажная)
Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность)
Тургор снижен
Пролежни нет
Другие дефекты (расчесы, опрелости, сыпь) нет
Слизистые оболочки: без особенностей
Запах изо рта - да нет
Если "да" – какой?
Санитарная обработка (полная,
частичная)
|
ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА
|
Температура тела повышена.
|
Озноб: да нет
Чувство жара: да нет
Дополнения/Замечания сестры температура тела повышена
|
Температура тела 37,7°С
|
БЕЗОПАСНОСТЬ
|
Боль в нижних конечностях постоянная
|
Факторы риска:
Аллергия нет
Курение нет
Алкоголь (избыточно, умеренно, не употребляет)
Падения возможны при ходьбе или с кровати - да нет
Частые стрессовые ситуации – да нет
Другие__________________________
________________________________
Отношение к болезни обеспокоена своим состоянием
Способность самостоятельно принимать лекарства да
Потребность в информации присутствует, активно интересуется течением заболевания, собственным самочувствием
Боль (локализация, интенсивность, иррадиация) боль в нижних конечностях
Что дает облегчение боль постоянная
Дополнения/Замечания
сестры___________________________
________________________________
|
Ориентация во времени и пространстве, собственной личности сохранена: да нет
(бывают эпизоды дезориентации)
Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съёмные зубные протезы, трость, другие ____________________
_________________________________
Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность:
да нет
__________________________________________________________________________________________________
|
ДВИЖЕНИЕ
|
ПРОБЛЕМА
ВЫЯВЛЕНА
|
Передвигается самостоятельно-
да нет
Передвигается с помощью самостоятельно
Ходит до туалета (да, нет)
Поворачивается в постели - да нет
Дополнения/Замечания
Сестры поведение в постели активное, передвижение активное, но требуется постельный режим
|
Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный)
Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное)
|
Постельный режим
|
ОБЩЕНИЕ
|
Проблем не выявлено
|
Семейное
Положение замужем
Поддержка семьи (да, нет)
Поддержка вне семьи друзья, коллеги
Трудности при общении нет
Дополнения/Замечания сестры___________________________________________________________________________________________
|
Сознание ясное
Речь (нормальная, нарушена,
отсутствует)
Память полная, провалов нет
Зрение (нормальное, нарушено)
Слух (нормальный, снижен)
|
ОТДЫХ И ТРУД
|
Проблем не выявлено
|
Досуг сбалансирован
Трудоспособность (да, нет)
Дополнения/Замечания сестры соблюдается режим труда и отдыха
|
|
Психологическое состояние
|
|
Провалы в памяти нет
Концентрация внимания сохранена
Дополнения/Замечания
сестры__________________________
|
Сохранен интеллект да
Рассеянность нет
Сознание ясное
Логика, мышление нормальные
Бред нет
Галлюцинации нет
|
Проблемы не выявлены
|
12.Эмоциональное состояние
|
|
Страх да
Апатия нет
Волнение да
Усталость да
Дополнения/Замечания
сестры__________________________
________________________________
|
Эмоциональная лабильность (да, нет)
Агрессия нет
|
Присутствует страх за собственную жизнь и состояние здоровья, общее волнение, усталость из-за плохого сна
|
Отношение к своему здоровью
|
|
Наличие патологических влечений (да, нет)
Алкоголизм нет
Наркомания нет
Курение нет
Дополнения/Замечания
сестры _________________________
|
Тип реакции на заболевание:
Адекватный (да, нет)
Неадекватный (да, нет)
|
Проблем не выявлено
|
|
Скачать 334 Kb.