|
|
СИБ Хрипкова остео. Первичная карта сестринского осмотра
ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К НАЗНАЧЕННЫМ ЗА ПЕРИОД НАБЛЮДЕНИЯ ОБСЛЕДОВАНИЯМ
№
|
Вид обследования
|
Подготовка пациента
|
Заполняемая документация
|
1
|
Общий анализ крови
|
«До»
|
«Во время»
|
«После»
|
1. Врачебный лист назначений 2. Журнал обследований 3. Заявка-направление 4. История болезни
|
1. Объяснить целесообразность и безопасность исследования
2. Утром натощак с 08.0 до 09.00
|
Произвести забор биоматериала в процедурном кабинете
|
Проконтролировать прием пищи после сдачи анализа
|
2
|
Общий анализ мочи
|
1. Объяснить целесообразность и безопасность исследования 2. Перед сбором мочи на анализ провести тщательный туалет наружных половых органов
|
Произвести забор мочи в палате с 8.00 до 9.00
|
Проконтролировать чистоту постельного и нательного белья после сдачи анализов, при необходимости туалет наружных половых органов
|
1. Врачебный лист назначений 2. Журнал обследований 3. Заявка-направление 4. История болезни
|
3
|
Рентегенографическое исследование позвоночника
|
1. Объяснить целесообразность и безопасность исследования 2.
|
Проводить пациента в кабинет рентген
|
Проводить пациента в палату
|
1. Врачебный лист назначений 2. Журнал обследований 3. Заявка-направление 4. История болезни
|
5
|
Биохимический анализ крови
|
Провести беседу с больным о необходимости и сущности манипуляции, получить его согласие в письменной форме.
Сдается утром, до процедуры нельзя пить, принимать пищу, курить.
|
Брать кровь в чистую сухую пробирку: o для биохимического исследования 5,0-10,0мл o для клинического исследования 3,0-10,0мл o на ВИЧ-инфекцию 3,0-5,0мл При назначении большого количества исследований исходить из расчета 1мл на одно исследование.
|
Доставить кровь в лабораторию в специальном контейнере не позднее 1,5 часов после взятия.
|
1. Врачебный лист назначений 2. Журнал обследований 3. Заявка-направление 4. История болезни
|
Динамика лекарственной терапии
Дата 19.04.2021 г. 1 сутки
Врачебные назначения
|
Дата
|
Время суток (часы)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
20
|
21
|
22
|
23
|
24
|
Tab. Indometacini 0.05 по 2 таб. 2 раза в день
|
19.04.2021
|
|
|
|
|
|
|
|
+
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+
|
|
|
|
|
Sol. Platifillini hydrotartratis
1 ml по в\м 2 раза в день
|
19.04.2021
|
|
|
|
|
|
|
|
+
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+
|
|
|
|
|
Tab. Suprastini 0.025 по 1 таб. 2 раза в день
|
19.04.2021
|
|
|
|
|
|
|
|
+
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+
|
|
|
|
Tab. Diclofenaci 0,025 по 1 таб. 3 раза в день
|
19.04.2021
|
|
|
|
|
|
|
|
+
|
|
|
|
|
|
|
+
|
|
|
|
|
|
+
|
|
|
|
Динамика лекарственной терапии
Дата 20.04.2021_2 сутки
Врачебные назначения
|
Дата
|
Время суток (часы)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
20
|
21
|
22
|
23
|
24
|
Tab. Indometacini 0.05 по 2 таб. 2 раза в день
|
19.04.2021
|
|
|
|
|
|
|
|
+
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+
|
|
|
|
|
Sol. Platifillini hydrotartratis
1 ml по в\м 2 раза в день
|
19.04.2021
|
|
|
|
|
|
|
|
+
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+
|
|
|
|
|
Tab. Suprastini 0.025 по 1 таб. 2 раза в день
|
19.04.2021
|
|
|
|
|
|
|
|
+
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+
|
|
|
|
Tab. Diclofenaci 0,025 по 1 таб. 3 раза в день
|
19.04.2021
|
|
|
|
|
|
|
|
+
|
|
|
|
|
|
|
+
|
|
|
|
|
|
+
|
|
|
|
Дневник наблюдения за динамикой проблем пациента
Дата: 19.04.2021
|
Дополнительная информация по
осуществлению потребностей пациента
|
День курации:1
Динамика проблем пациента
|
пониженный аппетит
беспокойный сон
боль в поясничной области
|
нормализация питьевого режима
Контроль диуреза
Теплая грелка на поясничную область, сухое тепло
Лекарственная терапия по назначению врача
Диета №15
Непрогибающаяся постель
Регулярная смена нательного и постельного белья
|
Дата: 20.04.2021
|
Дополнительная информация по
Осуществлению потребностей пациента
|
День курации:2
Динамика проблем пациента
|
пониженный аппетит
беспокойный сон
боль в поясничной области справа
Заключение: снижение болевого синдрома
|
нормализация питьевого режима
Контроль диуреза
Теплая грелка на поясничную область
Лекарственная терапия по назначению врача
Диета №15
Регулярная смена нательного и постельного белья
|
Сестринская карта динамического наблюдения за пациентом
Дата курации
|
19.04.21
|
20.04.21
|
21.04.21
|
22.04.21
|
23.04.21
|
24.04.21
|
25.05.21
|
26.05.21
|
27.05.21
|
28.05.21
|
День пребывания в стационаре
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
Вес
|
50
|
50
|
50
|
50
|
50
|
50
|
50
|
50
|
50
|
50
|
Рост
|
164
|
164
|
164
|
164
|
164
|
164
|
164
|
164
|
164
|
164
|
Осмотр на педикулез
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
Сознание:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ясное
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
спутанное
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отсутствует
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дыхание
ЧД
|
20
|
20
|
20
|
20
|
20
|
20
|
20
|
20
|
20
|
20
|
1.1. Одышка
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
1.2. Мокрота
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
1.3. Кашель
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
1.4. Использование кислорода
|
-
|
+
|
+
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
1.5. Специальное положение в постели
|
+
|
+
|
+
|
+
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
Питание и питье:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
жажда
|
+
|
+
|
+
|
+
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
аппетит
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
изжога, отрыжка
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
тошнота, рвота
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
сухость во рту
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
самостоятельно
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
2.7. требует помощи
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
2.8. питье (количество)
|
1,2
|
1
|
1
|
1
|
1,5
|
1,7
|
1,7
|
1,5
|
1,5
|
1,5
|
3. Выделения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.1. кратность стул (частота, характер)
|
1
|
1
|
2
|
1
|
1
|
1
|
1
|
1
|
1
|
1
|
3.2. использование слабительного
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
3.3. мочеиспускание (частота)
|
5
|
5
|
4
|
6
|
6
|
6
|
6
|
6
|
6
|
6
|
недержание мочи
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
3.4. суточный диурез
|
0,7
|
0,7
|
0,6
|
0,8
|
1,1
|
1,1
|
1,4
|
1,2
|
1,2
|
1,2
|
3.5.встает ночью
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
4. Сон
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.1. Нормальный
|
-
|
-
|
-
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
4.2. Нарушенный
|
+
|
+
|
+
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
5. Личная гигиена
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.1. самостоятельно
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
5.2. требует помощи
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
5.3. гигиена полости рта
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
5.4. купание: душ, ванна
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
5.5. кожные покровы
без изменений
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
5.6. Дефекты: (язвы, сухость, риск появления пролежней)
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
5.7. Цвет - бледный
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
-
|
-
|
-
|
-
|
гиперемированный
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
цианотичный
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
6. Температура тела (цифрой)
|
36.6
|
36.6
|
36,6
|
36,6
|
36,6
|
36,6
|
36,6
|
36,6
|
36,6
|
36,6
|
7. Безопасность
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7.1. способность самостоятельно принимать лекарства
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
7.2. боль (локализация, интенсивность)
|
+
|
+
|
+
|
+
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
8. Двигательная активность
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8.1. самостоятельно
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
8.2. требуется помощь
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
8.3. Двигательные отклонения (костыль, трость, кресло-каталка)
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
8.4. Риск падения
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
9. Общение
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9.1. сознание
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
9.2. речь
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
9.3. память
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
9.4. слух
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
9.5. зрение
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
9.6. трудности в общении
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
10. Отдых и труд
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10.1. в кровати
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
10.2. предпочтительный вид отдыха
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
10.3. досуг
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
11. Психологический портрет
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11.1. Навязчивые состояния
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
11.2. Эмоциональное настроение
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
11.3.Психологическое состояние
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
12.Эмоциональное состояние
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
13.Отношение к своему здоровью
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
+
|
Условные обозначения:
Температура, пульс, частота дыханий, артериальное давление – цифровая запись
Кашель, сон, боль – (+,-) в соответствующей графе
( -- )
( + )
 
> <
ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПЛАН ОБУЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА
Учитывая индивидуальные особенности, заболевание, уровень осведомленности, пожелания пациента, составьте сестринский план обучения вашего пациента (или его родственников). В него должны войти темы бесед (лекции) необходимые, по вашему мнению, для того, чтобы поднять уровень информированности пациента, уровень его мотивации к участию в процессе лечения, а, следовательно, и к повышению качества жизни. Одну из бесед представьте в виде тезисов.
Темы бесед:
в формате лечебной деятельности: Физиотерапия как один из методов эффективного лечения
в формате реабилитационной деятельности: Массаж и ЛФК при остеохондрозе
в формате профилактической деятельности: Остеохондроз и его профилактика
ТЕЗИСЫ БЕСЕДЫ С ПАЦИЕНТОМ
|
|
|
Скачать 334 Kb.