Доцент Буданов Павел Валерьевич
 Скачать 6.88 Mb.
|
|
Доцент Буданов Павел Валерьевич ГБОУ ВПО ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени И.М. Сеченова Минзравсоцразвития кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета Анатомия половой системы -серозный покров - миометрий- -эндометрий дно тело перешеек (нижний сегмент), шейка Маточные связки Спереди – круглые и пузырно-маточная складка Латерально - широкие маточные связки Сзади – крестцово-маточные связки МиометрийЗ слоя: Наружный (поверхностный) – образован тонким пластом мышечных и соединительно-тканных пучков – продолжение маточных связок Срединный – обеспечивает основную сократительную силу матки во время схваток. В теле матки – продольное направление, в нижнем сегменте – циркулярное Внутренний – субваскулярный слой- спиралевидное направление мышечных волокон Кровоснабжение маткиЯичниковая артерия Маточная артерия Влагалищная артерия Акушерские факторы рискаОтягощенный соматический анамнез Поздний (после 30) и юный (менее 18 лет) возраст Вредные привычки ОАГА Патология плодовместилища (миома, рубец на матке) Узкий таз Неправильное положение плода Тазовое предлежание Акушерские факторы рискаПерерастяжение матки (многоводие, многоплодие, крупный плод) Фето-плацентарная недостаточность Осложненное течение настоящей беременности Переношенная беременность, запоздалые роды Преждевременные роды Аномалии прикрепления плаценты Роды ведутся в акушерском стационаре Роды ведет врач или бригада врачей Беременная женщина наблюдается в ЖК Преемственность между ЖК, РД и дет. поликлиникой По показаниям – дородовая госпитализация Помощь по родовспоможению оказывается бесплатно Бережное ведение родов, выбор оптимального метода родоразрешения Рождение не только живого, но и здорового ребенка, без гипоксически-ишемических повреждений и родовой травмы Бережное ведение родов через естественные родовые пути Составление плана ведения родов Согласие женщины на прдполагаемые манипуляции и операции Обязательная профилактика кровотечения всем женщинам Кардиомониторный контроль за состоянием плода и течением родовой деятельности Акушерское пособие в родах Кесарево сечение только по медицинским показаниям Любая информация о родах, состоянии оперативных вмешательствах, осложнениях в родах передается только с согласия женщины Причины наступления родовТеория Гиппократа – плод отталкивается ножками от дна матки Механическая – головка плода раздражает рецепторы нижнего сегмента Иммунологическая – реакция отторжения трансплантанта Эндокринная теория Плод – инициатор начала родов Эпифиз плода выделяет плодовый фактор (генетически детерминирован на 40 нед) Плодовый фактор – фетальная зона коры надпочечников – синтез ДГЭАС – моча плода – околоплодные воды ДГЭАС в плаценте превращается в эстриол. Эстриол: Увеличивается кровоток в миометрии, интенсивность окислительно-восстановительных процессов, энергетическое обеспечение матки; Возрастает количество α-адренорецепторов в миометрии; Усиливается синтез сократительных белков и энергетических субстратов (актомиозин, АТФ, гликоген); Повышается проницаемость клеточных мембран для ионов (К+, Са2+. Na+), в результате снижается мембранный потенциал миоцитов и повышается их чувствительность к раздражению. Происходит созревание шейки матки; Формируется очаг возбуждения в миометрии – “водитель ритма”. Кортизол Кортизол попадает в околоплодные воды до зоны контакта плодовых и материнских тканей и запускает паракринный механизм развития родовой деятельности – выброс простагландинов плодового и материнского происхождения ПростагландиныСубстратом для образования простагландинов являются полиненасыщенные жирные кислоты, арахидоновая кислота. Механизм действия простагландинов: Вызывают синхронизацию сокращения миометрия, ответственны за автоматизм маточных сокращений; ПростагландиныПГ Е – плодовый – синтезируется в плодовых оболочках ПГ F 2 α- материнский - синтезируется в децидуальных клетках ПростагландиныРазвязывают автоматические сокращения матки, обеспечивают накопление ионов Са; Стимулируют образование альфа-адренорецепторов; Увеличивают синтез окситоцина. Стимулируют выработку катехоламинов, кининов, угнетают окситоциназу, разрушающую окситоцин. Подготовительный периодПредлежащая часть прижимается ко входу в малый таз Опускается дно матки Созревает шейка матки “Слизистая пробка” Сонливость, заторможенность (родовая доминанта) Схватки-предвестники Родовая доминантаКора головного мозга, подкорковые структуры, а также исполнительные органы. К концу беременности преобладают процессы торможения в коре головного мозга и повышается возбудимость подкорковых структур, регулирующих родовую деятельность: в гипоталамусе, гипофизе, миндалевидных ядрах лимбического комплекса. Родовая доминантаПовышается возбудимость периферических отделов вегетативной нервной системы, регулирующей работу половых органов и обеспечивающей афферентную импульсацию от них в ЦНС. Перед родами в связи со зрелостью фето-плацентарного комплекса усиливается афферентная импульсация от матки в ЦНС, способствуя наступлению родов. Состояние шейки матки (шкала Bishop, 1984г.)
Роды – процесс изгнания плода и элементов плодного яйца из матки после достижения им жизнеспособности РодыI период – период раскрытия шейки матки II период – период изгнания плода III период – период изгнания последа I период родовНачинается с появления регулярных родовых схваток (болезненные, регулярные – через 5-7 мин., прогрессирующие по силе и частоте), а также укорочения и сглаживания шейки матки. Заканчивается полным раскрытием маточного зева Излитие околоплодных вод не имеет отношения к началу родов! I период родовВ раскрытии шейки матки имеют значение 2 механизма: Сокращение мышц матки Действие на шейку плодного пузыря за счет повышения внутриматочного давления I период родов1. Контракция – сокращение мышечных волокон 2. Ретракция – взаимное смещение волокон относительно друг друга 3. Дистракция - растяжение мышечных волокон I период родов1960 г . Caldeyro-Barcia Poseiro (Монтевидео, Уругвай) – единица Монтевидео: произведение средней амплитуды схватки на количество схваток за 10 мин. В норме – 150-300 МЕ. I период родовТройной нисходящий градиент: 1) Волна сокращения матки имеет направление сверху-вниз: начинается от правого маточного угла (пейсмекер) – дно и левый угол – тело – нижний сегмент. Скорость распростарения волны – 2-3 см/с. I период родов2) Длительность волны уменьшается по мере ее перемещения от дна матки к нижнему сегменту. В верхних отделах – длительность сокращения больше. 3) Амплитуда сокращения матки также уменьшается по мере распространения от верхних отделов матки к нижним. В верхнем отделе – 50-120 мм рт ст, в нижнем – только 25-60 мм рт ст. I период родовВторой механизм: Гидравлический “клин”плодного пузыря I период родов3 фазы: 1) Латентная – с появления регулярных схваток до раскрытия маточного зева 4 см. Cкорость раскрытия – 0,5 см/ ч 2) Активная – от 4 см до 8 см раскрытия маточного зева. Скорость раскрытия – 2 см/ч. 3) Замедления – от 8 см до полного раскрытия маточного зева. Скорость раскрытия – 0,5 см/ч. I период родов – раскрытие шейки маткиПервородящие: Укорочение Сглаживание Раскрытие Продолжительность – 8-10 часов Повторнородящие: Одновременно – укорочение и раскрытие маточного зева Продолжительность – 4-5 часов Излитие околоплодных водСвоевременное – почти при полном раскрытии маточного зева Дородовое – до начала родовой деятельности Раннее – после начала родовой деятельности но до полного раскрытия маточного зева (3-4 см) Запоздалое – после полного раскрытия маточного зева I период родовПоказания к влагалищному исследованию в родах: При поступлении в РД При отхождении околоплодных вод С началом родовой деятельности При аномалиях родовой деятельности Перед обезболиванием При появлении кровянистых выделений из половых путей Обезболивание родовОсновные болевые факторы: Раскрытие шейки матки (растяжение круговых мышц, мышц тазового дна и промежности) Сокращение матки на высоте схватки Натяжение связок матки Сдавление нервных сплетений продвигающимся плодом Разрывы родовых путей Обезболивание родовНемедикаментозные методы обезболивания: Психопрофилактическая подготовка; Гипноз и внушение Акупунктура Электроаналгезия Обезболивание родовМедикаментозное обезболивание родов: Оказывать болеутоляющее действие Не воздействовать отрицательно на организм матери и плода, родовую деятельность Обладать простотой и доступностью применения Обезболивание родовСистемное обезболивание родов: Спазмолитики (баралгин, ревалгин) Наркотические анальгетики (промедол) Антигистаминные средства (димедрол, супрастин) Транквилизаторы (седуксен, реланиум) Нейролептики (дроперидол, фентанил) Обезболивание родовРегиональная блокада и инфильтрационная анестезия: 1. Эпидуральная анестезия – введение опиоидов или местного анестетика в эпидуральное пространство с целью блокады спинальных сегментов Т10-L1. Парацервиккальная анестезия Пудендальная анестезия Обезболивание родовИнгаляционные анестетики: Закись азота Трилен II период родовНачинается с полного раскрытия маточного зева и заканчивается рождением плода У первородящих – до 60 мин. У повторнородящих – до 30 мин. К схваткам присоединяются потуги – непроизвольное сокращение мышц брюшного пресса III период родовНачинается после рождения плода и заканчивается рождением последа. Продолжительность – 5-30 мин. Центральное отделение плаценты – по Шультце Краевое отделение плаценты – по Дункану Кровопотеря – не превышает 0,5% от массы тела Доцент Буданов П.В. Спасибо за внимание ! |