Бронх. астма. рус. Доклад Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы

Название	Доклад Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы
Дата	14.06.2022
Размер	1.46 Mb.
Формат файла
Имя файла	Бронх. астма. рус.pptx
Тип	Доклад #590752

Бронхиальная астма

История вопроса

В 1992 году Национальный институт сердца, лёгких и крови США (National Institute of Heart, Lung and Blood - USA) совместно с ВОЗ создал рабочую группу по бронхиальной астме, которой был подготовлен доклад «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы».

История вопроса

В докладе дано определение бронхиальной астмы, её ступенчатая классификация по степеням тяжести и ступенчатая терапия.
Кроме того, была разработана программа «Глобальная инициатива по бронхиальной астме» (Global Initiative for Asthma – GINA). Стартовала в 1993 году.

История вопроса

В данном докладе впервые провозглашено, что бронхиальная астма не является изолированным бронхоспазмом, а представляет собой хронический персистирующий воспалительный процесс в дыхательных путях (бронхах), который приводит к гиперреактивности дыхательных путей и появлению респираторных симптомов (астматический приступ, астматический статус)

Материалы международного консенсуса по бронхиальной астме, 1992

Определение ( )

БА – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с участием многих клеток и клеточных элементов.
Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, приводящей к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам или ранним утром.
Эти эпизоды обычно связаны с распространённой, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей, которая часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения.

БА: ключевые положения ( )

БА – представляет собой глобальную проблему здравоохранения. В мире около 300 млн. больных бронхиальной астмой
Адекватная терапия позволяет контролировать заболевание. Для больных с достигнутым контролем БА характерно крайне редкое развитие приступов и тяжёлых обострений БА.

Отсутствие ночных симптомов или пробуждений, связанных с БА.
Отсутствие дневных симптомов или

≤ 2 эпизодов в неделю.

Отсутствие потребности в препаратах неотложной помощи или ≤ 2 эпизодов в неделю

36. www.ginasthma.org

Отсутствие ограничений повседневной активности, включая физические нагрузки.
Нормальные или почти нормальные показатели функции лёгких (ОФВ1 или ПСВ)
Отсутствие обострений

36. www.ginasthma.org

БА: ключевые положения ( )

Несмотря на высокие затраты по достижению контроля БА, неадекватное лечение обходится ещё дороже.
Выявлено значительное число факторов риска развития БА. Их можно разделить на внутренние (преимущественно генетические) и внешние.

17. www.ginasthma.org

БА: ключевые положения ( )

Несмотря на разнообразие клинических проявлений БА и большое число клеток, участвующих в патогенезе заболевания, неизменной чертой БА является воспаление

17. www.ginasthma.org

Гистологические изменения в бронхах при бронхиальной астме

Слущивание бронхиального эпителия
Отёк стенки бронхов
Отложение коллагена под базальной мембраной
Клеточная инфильтрация стенки бронхов лимфоцитами (в особенности Т-лимфоцитами), эозинофилами
Гипертрофия гладких мышц и слизистых желёз бронхов.

(M.S. Chesnutt, Th. J. Prendergast, 2005)

А - нормальная слизистая оболочка бронха Б - воспалённая слизистая при БА The GLAXO range of asthma products, 1997

А

Б

Бокаловидноклеточная гиперплазия при БА

А.Л. Черняев, М.В. Самсонова. Патологическая анатомия лёгких. Атлас. М., 2004, с.65.

Изменения в стенке бронха при БА

Слизистая «пробка», откашлянная пациентом с БА

Острое вздутие лёгких при БА

А.Л. Черняев, М.В. Самсонова. Патологическая анатомия лёгких. Атлас. М., 2004, с.63.

Патогенез БА

Формы бронхиальной обструкции при БА :

Спазм гладкой мускулатуры бронхов;
Воспалительный отёк слизистой оболочки бронхов;
Образование вязкого бронхиального секрета;
Утолщение стенки бронхов вследствие воспалительного ремоделирования, фиброза и гиалиноза.

Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2007

С патогенетической точки зрения БА – двухкомпонентное заболевание:

Компонент I

- воспаление и

воспалительное ремоделирование

стенки бронха:

отёк стенки бронха,
воспалительная клеточная инфильтрация,
утолщение базальной мембраны,
гипертрофия гладких мышц и слизистых
желёз гиперпродукция слизи
обтурация бронхов слизистым секретом

Компонент II

Бронхо-

спазм

Резюме:

Такое понимание патогенеза определяет стратегию терапии:

С целью воздействия на бронхоспазм и обтурацию бронхов слизистым секретом применяются бронходилататоры
С целью воздействия на воспалительный компонент применяются глюкокортикоиды, в частности, ингаляционные (ИГК)

Эпидемиология БА

БА - глобальная проблема здравоохранения. По оценочным данным, в мире живёт около 300 млн. больных БА.
Распространённость БА в разных странах мира колеблется от 1 до 18 %.
По оценкам в мире от БА умирают

250 000 чел. в год, при этом показатели смертности слабо коррелируют с распространённостью заболевания.

18. www.ginasthma.org

Эпидемиология БА

По оценкам ВОЗ, ежегодно БА обусловливает потерю 15 млн. DALY (Disability-Adjusted Life Years) – потерянных в связи с нетрудоспособностью годов жизни, что составляет 1% общего всемирного ущерба от болезней.

18. www.ginasthma.org

Этиология БА

Факторы, влияющие на развитие и проявления БА, делятся на 2 группы:

Факторы, обусловливающие развитие заболевания.
Факторы, провоцирующие появление симптомов.

В первую группу входят внутренние факторы, главным образом, генетические, во вторую – внешние факторы.

19. www.ginasthma.org

Этиология БА

Внутренние факторы:

Генетические, например

- Гены, предрасполагающие к атопии, т.е. к повышенной выработке Ig E;

- Гены, предрасполагающие к бронхиальной гиперреактивности.

Ожирение
Пол

Этиология БА

Внешние факторы:

Аллергены – клещи домашней пыли, шерсть животных, аллергены тараканов, грибы, в т. ч. плесневые, дрожжевые, пыльца растений
Инфекции (гл. обр. вирусные)
Профессиональные сенсибилизаторы
Курение (активное, пассивное)
Загрязнение воздуха внутри и снаружи помещений
Питание

Генетические факторы БА

Установлено, что тенденция к выработке повышенного количества общего сывороточного Ig E (атопия) наследуется сцеплённо с бронхиальной гиперреактивностью, а ген (или гены), определяющие развитие бронхиальной гиперреактивности, расположены в хромосоме 5q, вблизи главного локуса, участвующего в регуляции уровня сывороточного IG E (атопия).

Источник: Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2006

Клетки воспаления в бронхах при БА:

Тучные клетки (производные базофилов):

Под воздействием Ig E высвобождают медиаторы бронхоспазма и воспаления: лейкотриены С4, D4, E4, гистамин и простагландин D2.

Эозинофилы - выделяют основные белки, повреждающие бронхиальный эпителий.
Т- лимфоциты – выделяют специфические цитокины - интерлейкины: IL-4, IL-5, IL- 9, IL 13, которые регулируют процесс эозинофильного воспаления и выработку IgE В-лимфоцитами.

Источник: Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2007

Установление ведущей роли лейкотриенов С4- D4- Е4 в опосредовании воспаления и бронхоспазма обусловило появление третьего стратегического направления в терапии астмы – использование антилейкотриеновых препаратов:
Антагонистов лейкотриеновых рецепторов: монтелукаст (сингуляр), зафирлукаст
Ингибиторов синтеза лейкотриенов (ингибитор 5-липоксигеназы – Зилеутон)

Классификация МКБ 10

J 45 – Астма

J 45.0 – Астма с преобладанием аллергического компонента

J 45.1 – Неаллергическая астма

J 45.8 – Смешанная астма

J 45.9 – Астма неуточнённая

J 46 – Астматический статус

Клиника БА

Тяжёлые чётко очерченные во времени приступы экспираторного dispnoe с резким затруднением выдоха.
Менее тяжёлые эпизоды затруднения выдоха и свистящих хрипов.
Кашлевой вариант БА (характерен для детей).

Клиника БА

Указанные симптомы имеют ряд особенностей:

Вариабельность.
Развитие при контакте с неспецифическими ирритантами: дымом, газами, резкими запахами, после воздействия физической нагрузки или холода.
Ухудшение в ночные часы.
Уменьшение в ответ на соответствующую терапию.

30. www.ginasthma.org

Бывают ли у пациента эпизоды свистящих хрипов, в том числе повторяющиеся
Беспокоит ли пациента кашель по ночам
Отмечаются ли свистящие хрипы и кашель после физической нагрузки

30. www.ginasthma.org

Отмечаются ли свистящие хрипы, заложенность в грудной клетке и кашель после контакта с аэроаллергенами и поллютантами
Отмечает ли пациент, что простуда у него «спускается» в грудную клетку и продолжается более 10 дней
Уменьшается ли выраженность симптомов после применения противоастматических средств

30. www.ginasthma.org

Диагностика БА

Для БА характерна обратимость и вариабельность симптомов
Обратимость – это быстрое увеличение ОФВ1 или ПСВ через несколько минут после ингаляции бронхолитика быстрого действия (например 200 или 400 мкг сальбутамола) или более медленное улучшение функции лёгких через несколько дней или недель после назначения адекватной поддерживающей терапии, например – ингаляционными ГКС

31. www.ginasthma.org

Вариабельность – это колебания выраженности симптомов и показателей ФВД в течение определённого времени, например, в течение суток (суточная вариабельность), нескольких дней, месяцев или она может носить сезонный характер.

31. www.ginasthma.org

Общепринятым критерием диагностики БА служит прирост ОФВ1 ≥ 12% и ≥ 200 мл, по сравнению со значением до ингаляции бронхолитика.
Однако, у большинства больных БА, особенно получающих соответствующую терапию, обратимость бронхиальной обструкции можно выявить не при каждом исследовании. Необходимо тестирование обратимости при повторных визитах.

31. www.ginasthma.org

ОФВ1 при БА

012345678 Time (seconds)

Fig. 13.24 Reversibility test. Forced expiratory manoeuvres before and 20 minutes after inhalation of a p2-adrenoceptor agonist. Note the increase in FEV, from 1.0 to 2.5 litres.

ОФВ1 у пациента с бронхиальной астмой до и через 20 минут после ингаляции бронходилататора. ОФВ1 увеличился с 1 литра до 2,5 литров.

ОФВ1 при БА: снижение при физической нагрузке

Time (minutes)

0 5 10 15 20 25 30

По оси абсцисс – время в минутах

литры

литры

Дифференциальная диагностика Бронхиальной астмы и ХОБЛ

У некоторых больных ХОБЛ заболевание может протекать с выраженной гиперреактивностью бронхов, проявляющейся приступами удушья. Эту форму заболевания необходимо дифференцировать с бронхиальной астмой, при которой также возникают приступы удушья, но между приступами, в отличие от ХОБЛ, проходимость дыхательных путей полностью восстанавливается

Общая врачебная практика по Джону Нобелю. М., 2005, с 661

Основные критерии дифференциальной диагностики Бронхиальной астмы и ХОБЛ (1) Российский терапевтический справочник. Гл. ред. - акад. А.Г. Чучалин, М., 2018, с. 107

Признаки	Бронх. астма	ХОБЛ
Начало болезни	Чаще в детском и молодом возрасте	Как правило, после 40 лет
Курение в анамнезе	Не характерно	Характерно
Внелёгочные проявления аллергии	Характерны	Не характерны
Кашель, одышка	Появляются приступообразно: в течение дня, день ото дня, сезонно	Постоянны, медленно прогрессируют

Основные критерии дифференциальной диагностики Бронхиальной астмы и ХОБЛ (2) Российский терапевтический справочник. Гл. ред. - акад. А.Г. Чучалин, М., 2018, с. 107

Признаки	Бронх. астма	ХОБЛ
Отягощённая наследствен-ность	Характерна	Не характерна
Бронхиальная обструкция	Обратима	Малообратима или необратима
Суточная вариабель-ность ПСВ	> 20%	< 10%
Бронхолити-ческий тест	Положительный	Отрицательный

Основные критерии дифференциальной диагностики Бронхиальной астмы и ХОБЛ (3) Российский терапевтический справочник. Гл. ред. - акад. А.Г. Чучалин, М., 2018, с. 107

Признаки	Бронх. астма	ХОБЛ
Тип воспаления	Преобладают эозинофилы	Преобладают нейтрофилы
Наличие Cor pulmonale	Не характерно	Характерно при тяжёлом течении
Эффектив-ность глюкокортико-идов	Высокая	Низкая

Трудности диагностики

Эпизоды свистящих хрипов очень часто встречаются у детей даже в отсутствие астмы, особенно в возрасте до 3 лет

33. www.ginasthma.org

Трудности диагностики БА

У детей до 5 лет и младше описано 3 типа свистящих хрипов. Первые два типа не связаны с астмой!

33. www.ginasthma.org

Хрипы, не связанные с БА

33. www.ginasthma.org

Преходящие ранние хрипы.

Дети их часто «перерастают» в первые 3 года жизни.

Связаны с недоношенностью или курением

родителей

Повторяющиеся свистящие хрипы в возрасте до 3 лет, связанные с ОРВИ. У детей до 2 лет –это чаще респираторно-синцитиальная вирусная инфекция. У детей 2- 5 лет – другие вирусы. Но нет признаков атопии и нет семейного анамнеза атопии.

Хрипы, обусловленные БА

33. www.ginasthma.org

Хрипы с поздним началом - это и есть бронхиальная астма! Хрипы продолжаются в течение всего периода детства и во взрослом состоянии. Характерна атопия в анамнезе (например, повторяющаяся экзема)

Признаки высокой вероятности БА:

Частые эпизоды свистящих хрипов (более одного в месяц)
Кашель или хрипы, вызванные физической нагрузкой
Кашель по ночам в отсутствие вирусной инфекции
Отсутствие сезонных изменений хрипов
Сохранение симптомов в возрасте старше 3 лет.

Предикторы БА в старшем возрасте:

Свистящие хрипы в возрасте до 3 лет

- БА или экзема у родителей

+ большой критерий - это

или +

Два из трёх малых факторов риска:

эозинофилия

Свистящие хрипы

в отсутствие

простудного заболевания

Аллергичесий

ринит

При повторных эпизодах свистящих хрипов у детей следует исключить:

Повторные вирусные инфекции НДП
Гастроэзофагеальный рефлюкс
Муковисцидоз
Бронхолёгочную дисплазию
Туберкулёз
Пороки развития с сужением бронхов
Аспирацию инородного тела
Синдром первичной цилиарной дискинезии
Иммунодефицит
Врождённые пороки сердца

Дифференциальная диагностика БА. Подтверждение диагноза у детей ≤ 5 лет

Провести пробное лечение бронхолитиками короткого действия и ИГКС
Наличие клинического эффекта говорит в пользу диагноза «Бронхиальная астма».

34. www.ginasthma.org

Кашлевой вариант БА – особенно распространён у детей
Кашель ночной, днём его может не быть
Исследовать ФВД днём и ночью, бронхиальную гиперреактивность и эозинофилы мокроты

Кашлевой вариант БА следует дифференцировать с так называемым эозинофильным бронхитом
Для эозинофильного бронхита характерны кашель и эозинофилия мокроты, но спирометрия – без отклонений от нормы и бронхиальная реактивность также в норме.

Классификация БА

Неоднократно предпринимались попытки классифицировать БА на основе причинных факторов приступа, но у ряда больных их не удаётся выявить.
Однако, необходимо такие факторы выявлять с целью их элиминации.
Выделение аллергической БА нецелесообразно, так как причиной БА редко является единственный специфический аллерген.

. P. 35. www.ginasthma.org

Интермиттирующая

Симптомы реже 1 раза в неделю.
Обострения кратковременны.
Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц.
ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должных величин.
Вариабельность ОФВ1 или ПСВ < 20%.

www.ginasthma.org

Лёгкая персистирующая

Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день.
Обострения могут нарушать активность и сон.
Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц, но не более 1 раза в неделю.
ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должных величин.
Вариабельность ОФВ1 или ПСВ 20 - 30%.

www.ginasthma.org

Средней тяжести персистирующая

Симптомы ежедневно.
Обострения могут нарушать активность и сон.
Ночные симптомы > 1 раза в неделю.
Ежедневный приём ингаляционных β-2 агонистов короткого действия.
ОФВ1 или ПСВ 60 - 80% от должных величин.
Вариабельность ОФВ1 или ПСВ > 30%.

www.ginasthma.org

Тяжёлая персистирующая

Симптомы ежедневно.
Частые обострения.
Частые ночные симптомы.
Ограничение физической активности.
ОФВ1 или ПСВ ≤ 60 % от должных величин.
Вариабельность ОФВ1 или ПСВ > 30%.

www.ginasthma.org

Степень тяжести БА зависит не только от самого заболевания, но и от ответа на терапию. Например, пациент обратился с тяжёлой обструкцией, но контроль достигнут с помощью низких доз препаратов. Что делать? Менять степень тяжести в диагнозе?

. P. 37. www.ginasthma.org

Степень тяжести может меняться с течением времени – через несколько месяцев или лет. Опять менять в диагнозе степень тяжести?
С её помощью трудно предсказать объём терапии, необходимый для контроля БА

. P. 37. www.ginasthma.org

Исходя из вышеизложенного, данная классификация по степени тяжести не должна использоваться у пациентов, получающих базисную терапию

. P. 37. www.ginasthma.org

Контроль БА

В 2002 г. в докладе GINA впервые прозвучало, что у большинства больных БА контроль над заболеванием может и должен поддерживаться.

Отсутствие ночных симптомов или пробуждений, связанных с БА.
Отсутствие дневных симптомов или

≤ 2 эпизодов в неделю.

Отсутствие ограничений повседневной активности, включая физические нагрузки.

36. www.ginasthma.org

Отсутствие потребности в препаратах неотложной помощи или ≤ 2 эпизодов в неделю
Нормальные или почти нормальные показатели функции лёгких (ОФВ1 или ПСВ)
Отсутствие обострений

36. www.ginasthma.org

Частично контролируемая астма:

Любое проявление в течение любой недели:

Дневные симптомы - более 2 эпизодов в неделю
Ночные симптомы / пробуждения - есть
Ограничения активности - есть
Потребности в препаратах неотложной терапии - более 2 эпизодов в неделю
ОФВ-1 или ПСВ < 80% от должных величин
Обострения – 1 или более в год

GINA 2011, p.36. www.ginasthma.org

Неконтролируемая БА:

Наличие трёх или более признаков частично контролируемой астмы в течение любой недели.
Обострения – одно в течение любой недели

GINA 2011, p.36. www.ginasthma.org

Формулировка диагноза БА:

Название нозологии
Рубрика по МКБ
Степень контроля
Степень дыхательной недостаточности

Например: Бронхиальная астма, смешанная форма, неконтролируемая. ДН II.

Препараты для контроля БА:

Ингаляционные глюкокортикостероиды
Системные ГКС
Теофиллины замедленного высвобождения
Ингаляционные β-2 агонисты длительного действия
Пероральные β-2 агонисты длительного действия
Антилейкотриеновые препараты

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ (ИГКС)

Самые эффективные противовоспалительные препараты при БА.
Эффективны в плане улучшения функции дыхания.
Снижают гиперреактивность дыхательных путей.
Уменьшают выраженность симптомов.
Снижают частоту обострений.
Улучшают качество жизни.
Являются препаратами выбора для больных с БА любой степени тяжести.

CИСТЕМНЫЕ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ

Путь введения – пероральный или парентеральный.
Механизм действия - противовоспалительный
Для контроля тяжелой персистирующей астмы может потребоваться длительная пероральная ГКС-терапия.
Применение ограничено риском
побочных эффектов: остеопороз, артериальная гипертензия, диабет, катаракта, глаукома, ожирение, истончение кожи, стрии, повышенная капиллярная проницаемость, мышечная слабость, подавление активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.

МЕТИЛКСАНТИНЫ

Путь введения – пероральный;
Теофиллин оказывает экстрапульмональные эффекты;
Не влияет на бронхиальную гиперреактивность;
Применяются для контроля ночных симптомов, сохраняющихся не смотря на постоянный прием противовоспалительных средств;
В качестве дополнительного бронхолитика у больных с тяжелой БА;
Менее эффективен, чем β2-агонисты длительного действия;
Узкий «терапевтический коридор»;
Значительные нежелательные действия (ЖКТ, ССС, нервная система).

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ β 2 - АГОНИСТЫ ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ

Путь введения – ингаляционный.
Бронхорасширяющая активность в течение12 часов.
Расслабляют гладкую мускулатуру;
Усиливают мукоцилиарный клиренс;
Уменьшают сосудистую проницаемость;
Уменьшают высвобождение медиаторов из тучных клеток и базофилов;
Назначают в комбинации с ИГКС до повышения дозы ИГКС (когда начальные дозы ИГКС не дают контроля БА)
В комбинации с ИГКС уменьшают симптомы, снижают ночные проявления, улучшают функцию легких, уменьшают потребность в β2-агонистах короткого действия, уменьшают число обострений.

Ступень 1	Ступень 2	Ступень 3	Ступень 4		Ступень 5
β-2 агонист быстрого действия по потребности
	Выбрать один	Выбрать один		Добавить один или более	Добавить один или более
	Низкие дозы ИГК	Низкие дозы ИГ К + β-2 агонист длит. действия		Средние или высокие дозы ИГК + β-2 агонист длит. действия	Минимально возможная доза глюкокорти-коида Per os
	Антилейкотриеновый препарат	Средние или высокие дозы ИГК		Антилейкотриеновый препарат	Антитела к IG E
		Низкие дозы ИГК + антилейкотрие-новый препарат		Пролонгированный теофиллин
		Низкие дозы ИГК + пролонгированный теофиллин		GINA 2011 Синим выделен предпочтительный вариант

Контролируемая БА

Выбрать минимальный объём поддерживающей терапии, обеспечивающий контроль БА

(ступени терапии 1-5)

Частично контролируемая БА

Рассмотреть целесообразность увеличения объёма терапии (ступень вверх) для достижения контроля.

(ступени терапии 1-5)

Неконтролируемая БА

Увеличивать объём терапии до тех пор, пока контроль над БА не будет достигнут.

(ступени терапии 1-5)

Ступени терапии БА, .

Ступень 1

β -2 агонист короткого действия по потребности (ситуационная терапия)

Ступени терапии БА,

Ступень 2

β -2 агонист короткого действия по потребности (ситуационная терапия)
Базисная терапия:

или:

б) Антилейкотриеновый препарат – антагонист рецептора или ингибитор синтеза

Ступени терапии БА, .

Ступень 3

β -2 агонист короткого действия по потребности (ситуационная терапия)
Базисная терапия:

а) низкие дозы ИГК – 200 – 500 мкг в сутки + β -2 агонист длительного действия

или:

б) Средние или высокие дозы ИГКС – 1000-2000 мкг в сутки

или:

в) Низкие дозы ИГКС + антилейкотриен

или:

г) Низкие дозы ИГКС + пролонгированный теофиллин.

Ступени терапии .

Ступень 3

Оптимальным вариантом терапии на этой ступени является использование комбинированных препаратов, содержащих пролонгированные ингаляционные бронходилататоры и ингаляционные глюкокортикоиды.
Препаратом выбора является СЕРЕТИД (GlaxoSmithKline)

Ступени терапии .

Ступень 4

β -2 агонист короткого действия по потребности (ситуационная терапия)
Базисная терапия:

Средние или высокие дозы ИГК + β -2 агонист длительного действия

к ним добавить:

а) Антилейкотриеновый препарат

или:

б) Пролонгированный теофиллин.

Ступени терапии .

Ступень 5

Всё то же, что на ступени 4

+ добавить один или более препаратов:

а) Минимально возможная доза перорального глюкокортикоида (ГК)

±

б) Антитела к Ig E.

(NB! От таких комбинаций эффект возрастает незначительно ( уровень доказательности – D), но усиливаются побочные явления (уровень доказательности – А)

ЦИКЛЕЗОНИД – ингаляционный глюкокортикоид.

Дозированный аэрозоль для ингаляций с содержанием в одной ингаляционной дозе: 40 мкг, 80 мкг или 160 мкг препарата.

Показан для базисной терапии БА взрослым и подросткам старше 12 лет.

Инструкция по медицинскому применению. Утв. Приказом предс. Комитета фармацевтического контроля МЗ РК 11.11. 2009г.

ЦИКЛЕЗОНИД применяется в виде пероральных ингаляций 1 раз в день:

- по 160 мкг – 320 мкг – 640 мкг;

или:

- по 320 мкг х 2 раза в день

Встряхивать перед употреблением не нужно!

СЕРЕТИД содержит в себе 2 компонента:

Пролонгированный бронходилататор САЛЬМЕТЕРОЛ (Sx)
Ингаляционный глюкокортикоид – ФЛУТИКАЗОНА ПРОПИОНАТ (Fp)

Пролонгированный бронходилататор САЛЬМЕТЕРОЛ (Sx) – обеспечивает расширение бронхов и эвакуацию слизистого содержимого

Ингаляционный глюкокортикоид – ФЛУТИКАЗОНА ПРОПИОНАТ (Fp) – обеспечивает противовоспалительное, противоотёчное, десенсибилизирующее действие, препятствует склерозу стенки бронха.

СЕРЕТИД выпускается в двух формах :

Дозированный аэрозоль, содержащий:
Sx 25мкг + FP 50 мкг
Sx 25мкг + FP 125 мкг
Sx 25мкг + FP 250 мкг

По 2 вдоха х 2 раза в день

любого из указанных вариантов аэрозоля

СЕРЕТИД – МУЛЬТИДИСК – порошковый ингалятор, содержащий:
Sx 50мкг + FP 100 мкг
Sx 50мкг + FP 250 мкг
Sx 50мкг + FP 500 мкг

По 1 вдоху х 2 раза в день любого из указанных вариантов форм выпуска

Мультидиск (порошковый ингалятор 3-го поколения) Diskus, Accuhaler

Мундштук

Рычажок

Блистер,

содержащий

60 доз препарата

Пустая

лента

Колесо

индикатора

доз

Kjlklklkl mmmmgggmmmkllll

kjlklklklklllldfdfgdfgdfdfgdfdfd

Устройство, высвобождающее

препарат

Техника проведения ингаляции с помощью дозированного порошкового ингалятора - ДПИ

Подготовьте ингалятор согласно инструкции
Сделать выдох
Плотно приложить к губам мундштук
Сделать быстрый и глубокий вдох
Задержать дыхание на 10 сек
Сделать спокойный выдох

Достоинства

Прост в обращении: всего 3 операции!
Легко обучить пациента!
Не нужно синхронизировать нажатие и вдох!
Выход порошка активируется вдохом пациента!

Главные достоинства

Прост в применении (“как 1-2-3”)
Легко обучить правильному использованию
Активируется вдохом пациента
Низкое сопротивление потоку (треб. низкая скорость вдоха)
Постоянство дозы при различных значениях инспираторного потока (30-90 л/мин)
Сладковатый привкус лактозы даёт уверенность в том, что ингаляция выполнена
Точный счётчик доз

Серетид - Мультидиск

Другие достоинства:

Надежная защита от влаги
Возможность выполнения ингаляции в любом положении (стоя/лежа)
Интегральная защита мундштука (гигиеничность)
Компактный размер, удобный для хранения
Прочность конструкции
Привлекательный дизайн
Не содержит фреон

Серетид - Мультидиск

СЕРЕТИД (САЛ/ФП): формы выпуска

Два клинически эквивалентных ингалятора и широкий выбор

разовых дозировок:

МУЛЬТИДИСК - 60 доз: 50/100 мкг 50/250 мкг 50/500 мкг

ДАИ - (120 доз) 25/50 мкг 25/125 мкг 25/250 мкг

Существует фиксированная комбинация

пролонгированного бронходилататора формотерола и пролонгированного ингаляционного глюкокортикоида будесонида– препарат Симбикорт (порошковый ингалятор).

Симбикорт – порошковый ингалятор- турбухалер

Симбикорт – варианты дозировок

Вариант 1

Формотерола – 4,5 мкг

Будесонида – 80 мкг

Вариант 2

Формотерола – 4,5 мкг

Будесонида – 160 мкг

Компоненты симбикорта

Формотерол – β-2-агонист пролонгированного действия отличается от других β-2- агонистов –высокой селективностью к β-2- адренорецепторам и быстрым наступлением эффекта – через 1 – 3 минуты, как у сальбутамола. Так, что Симбикорт может даже купировать приступ бронхиальной астмы

Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания. Под общей редакцией А.Г. Чучалина. М., 2004, с 394.

Компоненты симбикорта

Будесонид – пролонгированный ИГК

- Сродство к глюкокортикоидным рецепторам в 15 раз выше, чем у преднизолона.*

- В отличие от фторированных производных, не вызывает атрофии тканей при длительном применении**

*Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания. Под общей редакцией А.Г. Чучалина. М., 2004, с 739

** Машковский М.Д. Лекарственные средства. М., 2010, с. 569

.

Симбикорт – применение:

Препарат ингалируется по 2 дозы

(2 вдоха) х 2 раза в сутки.

(Российский терапевтический справочник. Гл. редактор А.Г. Чучалин М., 2005)

Антагонисты рецепторов цистеиниловых лейкотриенов 1 субтипа
Монтелукаст (Сингуляр)
Пранлукаст
Зафирлукаст (Аколат)
Ингибитор 5 – липоксигеназы – Зилеутон
Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2006. www.ginasthma.org

Антилейкотриеновые препараты обладают слабым и вариабельным бронхорасширяющим эффектом, уменьшают выраженность симптомов, включая кашель, уменьшают воспаление в дыхательных путях и снижают частоту обострений.
Они могут использоваться как препараты 2 линии для лечения взрослых пациентов с лёгкой персистирующей БА, с аспириновой БА Global

Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2006.

www.ginasthma.org

При проведении монотерапии они обеспечивают менее выраженный эффект, чем низкие дозы ИГК.
Замена ИГК антилейкотриеновыми препаратами будет сопровождаться повышенным риском утраты контроля над Бронхиальной астмой.
Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2006. www.ginasthma.org

Использование антилейкотриеновых препаратов в дополнение к ИГК может позволить уменьшить дозу ИГК при среднетяжёлой и тяжёлой БА.
Добавление антилейкотриеновых препаратов к ИГК менее эффективно, чем добавление ингаляционных β-2 агонистов длительного действия.
Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2006. www.ginasthma.org

Антилейкотриеновые препараты: Монтелукаст (Сингуляр)

Жевательные таблетки по 5 мг
Таблетки для приёма внутрь – 10 мг.
Механизм действия: антагонисты рецепторов лейкотриенов: LT C4, LT D4, LT E4
Показания: БА – ступень 2, ступень 3.
Взрослым и подросткам старше 15 лет - по 10 мг 1 раз в сутки перед сном.
Детям от 6 до 14 лет – 5 мг (одна жевательная таблетка)
Противопоказан у детей до 6 лет
Не купирует приступ. Максимальная концентрация в крови достигается через2 – 3 часа

Антилейкотриеновые препараты: Зафирлукаст - Zafirlukast (Аколат) – Великобритания

Таблетки для приёма внутрь – по 20 и 40 мг.
Механизм действия: конкурентно, селективно и длительно блокирует рецепторы лейкотриенов:, LT D4, LT E4Z
Показания: БА – лёгкой и средней тяжести для профилактики приступов и поддерживающей терапии, в том числе – при неэффективности β-2 агонистов.
Взрослым и детям старше 12 лет - по 20 мг 2 раза в сутки до еды или через 2 часа после еды.
Максимальная суточная доза – 40 мг 2 раза в сутки
Детям 5 – 11 лет – по 10 мг 2 раза в сутки.

Антитела к IG E: роль в терапии БА

Применение анти-IG E (омализумаб)ограничивается пациентами с повышенным уровнем IG E в сыворотке крови. Показаны пациентам с тяжёлой аллергической БА, если контроль не достигается с помощью ИГК. Анти-IG E снижают частоту обострений и потребность в препаратах неотложной помощи. (Уровень доказательности – А)
Добавление их к ИГК или пероральным стероидам и к β-2 агонистам короткого действия является достаточно безопасным.
. www.ginasthma.org

БА У БЕРЕМЕННЫХ: АКТУАЛЬНОСТЬ

Распространенность БА у беременных варьирует от 1 до 8%.
БА приводит к риску возрастания преждевременных родов и увеличению перинатальной смертности

БА У БЕРЕМЕННЫХ: АКТУАЛЬНОСТЬ

Осложнения: гестозы 46%
Угроза прерывания беременности -27%
Фетоплацентарная недостаточность
У плода- задержка развития, гипоксическая энцефалопатия, в/утробная инфекция

Влияние беременности на легкие

Диафрагма смещается вверх на 4 см (ателектазы в нижних долях)
Передне-задний и поперечный – на 2 см
Снижение податливости грудной клетки (резистентности)
Снижение ОО, РО выд., ФОЕ легких
Повышение О вдоха

Влияние беременности на легкие

Повышение потребления кислорода
Повышение О вдоха приводит к повышению мин. вентиляции более , чем на 50% (прогестерон)
Иммунологические –снижение Т4 лимфоцитов, снижение пролиферативного ответа лимфоцитов

Влияние беременности на легкие

В 1-ом триместре отечность слизистых оболочек ВДП (эстрогены) – риниты у 30%, носовые кровотечения
Гипервентиляция вследствие раздражения ДЦ СО2 (прогестерон)

Влияние беременности на легкие

Увеличение остаточного объема легких может вызвать коллапс мелких бронхов в нижних отделах легких и соответственно – гипоксию
Имеющаяся гипокапния приводит к спазму сосудов пуповины и усугубляет гипоксию плода
Гастроэзофагеальный рефлюкс

ТЕЧЕНИЕ БА У БЕРЕМЕННЫХ ( )

у 30% беременных течение БА ухудшается
у 30% беременных течение БА улучшается у 30% беременных течение БА не меняется

ТЕЧЕНИЕ БА У БЕРЕМЕННЫХ ( )

Неконтролируемая БА приводит к повышению перинатальной смертности
Увеличению риска преждевременных родов
Низкому весу новорожденных
При контролируемой БА
Прогноз для детей сопоставим с детьми, рожденными от матерей не болеющих БА

ВЛИЯНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

Лечение:

теофиллином, ингаляционными ГКС (наиболее безопасен будесонид)
Бета 2 агонистами
Антилейкотриеновыми препаратами