Ефремов В.С. Основы суицидологии. Ефремов В. С. Основы суицидологии
 Скачать 2.64 Mb.
|
|
ГЛАВА 2 Хемингуэй, Юкио Мисима, Чезаре Повезе, Ван Гог, Вирджиния Вульф, Стефан Цвейг и др. Каждая из теорий оценивалась в очках (от 0 до 10) в зависимости от того, сколько положений той или иной концепции отмечалось в жизни каждого из 30 проанализированных суицидентов. Положения представленной выше, так называемой когнитивной, концепции A. Beck фигурировали с наибольшей частотой (8,5 балла), с наименьшей — теория Фрейда (1,5 балла). Однако обнаружился большой разброс в этих показателях (стандартное отклонение от 0,9 до 2,0). Как отмечает D. Lester, возможность применения каждой из этих теорий и ее значение в объяснении суицидального поведения во многом связаны с исходными позициями пишущего и анализирующего ту или иную биографию. К биографиям, написанным с психоаналитических позиций, по вполне понятной причине теория Фрейда может быть применена с большим успехом, нежели там, где автор жизнеописания руководствовался так называемой нарцистической концепцией суицидального поведения Адлера или Бинсвангера. Биографы психоаналитической ориентации характеризуются усиленным вниманием к бессознательным процессам и детской травме, в то время как нарцистическая концепция скорее ориентируется на эгоцентризм и чувство неполноценности и попытки его преодоления. Статистический анализ позволил D. Lester идентифицировать каждую из теорий суицида по одному из пяти ведущих факторов и квалифицировать их как относящиеся к определенному кластеру (психоаналитический, когнитивный, обучения, копинг и нарцистический). В настоящее время классические положения психоаналитической теории в применении к суицидальному поведению получили дальнейшее развитие в виде определенных концепций. Согласно неоаналитическим представлениям (Henseler H., 1974, 1981), суициденты являются особенно ранимыми лицами. Утраты и оскорбления переживаются ими как уничтожающие их. Рассматривая последствия принятого решения, суицидент считает, что может преодолеть катастрофу, связанную с собственной беспомощностью. При этом ярость направлена на собственную личность для восстановления нарцистического чувства собственного достоинства. В этом случае фантазии суициден-та сосредоточены на темах возврата к регрессивному состоянию, полной защищенности, возврата в материнское лоно, возможности «быть наедине со всем». Реальная угроза смерти во время суицида субъективно уже не может полностью переживаться. Достаточно близка к изложенным выше представлениям так называемая антропологическая концепция суицидального поведения. Отношение к самоубийству в истории 103 Согласно этой концепции, в основе суицидальных фантазий лежит стремление «быть единственным» (магическая идентичность). Так, суицидент убивает в себе свою жертву (самоубийство) или себя в своей жертве (убийство). Таким образом, смертельный грех убийства становится одновременно грехом и искуплением. При всех обстоятельствах суицидент является хозяином ситуации, даже если при этом он должен расстаться с жизнью. Как пишет В. Махлейдт (1999), психоаналитическая, неоаналитическая и антропологическая точки зрения при всех различиях совпадают в оценке того, как суицидент оценивает свое владение ситуацией и свое всемогущество. Различия состоят в основном в том, каким способом достигается поставленная перед собой цель (путем присоединения, возврата к первоначальному состоянию, магического отождествления) и какую роль при этом играет агрессия (конфликт агрессивности, восстановление нарцистической шкалы оценок, ритуал причинения себе боли). Многие из представленных выше теорий суицидального поведения или их отдельные положения, внешне выступающие как некие мысленные конструкты, в последние годы получают свое подтверждение и дальнейшее развитие и в рамках четко проведенных клинико-психо-логических исследований. Так, В. Ф. Войцех (2002), исследуя возможные предикторы суицидального поведения, проанализировал 153 пациента кризисного стационара (все пациенты, поступившие в течение года), 106 из которых совершили суицидальные попытки, у 47 нарушения адаптации не сопровождались суицидальными проявлениями. Было обнаружено существенное различие этих групп по большинству выделенных клинико-психологических факторов. В группе суицидентов почти по всем выделенным показателям удельный вес этих факторов был значимо выше. Среди этих факторов отмечались: неполная или диссоциированная семья, деструктивное воспитание, патохарактерологические и невропатические знаки в детстве, алкоголизация, наличие органически неполноценной почвы, акцентуация личности. Факторный анализ показал как общность, так и различие факторных нагрузок. У суицидентов фактор, формирующий суи-цидальность, был представлен такими признаками, как отягощенная наследственность, патология беременности, полнота семьи и аномалии в воспитании. В целом, при нарушениях адаптации для формирования суицидального поведения прогностически значимым становится фактор дизон-тогенеза. Предрасполагающими условиями для суицида являются дезадаптация, характерология и выраженный аффект, представляющий 104 ГЛАВА 2 собой несколько чувств и эмоций (стыд и обида, тоска и отчаяние и т. д.). Чаще при суицидальных попытках речь идет о нежелании мириться с ситуацией или трудностью выносить напряжение, переживании одиночества и безысходности, а иногда желании успокоиться. Комплекс выделенных признаков определяет интолерантность к стрессу, а информационная составляющая делает его суицидогенным. В. Ф. Вой-цех, таким образом, рассматривает суицид в рамках накопления характерологических черт, часть которых имеет биологическую основу, а часть — психологическую, и определяет его как желание сохранить аутоидентификацию в ценностной структуре личности в условиях неразрешимого конфликта. Существенным моментом здесь становится информация, способствующая формированию аутоагрессивного социально-когнитивного стиля поведения с учетом биологических факторов, обнаруживаемых в детстве. Начиная со второй половины XX в. в ряду теоретических концепций самоубийства начинает все активнее звучать биологическая точка зрения, в соответствии с которой определяются генетические, физиологические и другие параметры жизнедеятельности организма, которые могут играть роль в генезе суицидального поведения и выступать как его предикторы. Ряд исследователей, ссылаясь на большую частоту суицидов среди родственников самоубийц, считают это несомненным доказательством роли генетического фактора (Tsuang M. Т., 1977; Garfinkel В. D. et al., 1979; Roy A., 1983). Исследования, проведенные в Дании, показали ббльшую конкордантность по фактору самоубийства у однояйцевых, чем у двуяйцевых близнецов (Juel-Nielsen, Vide-bech, 1970; цит. по: Комер Р., 2002). Следует, однако, указать, что эти же данные представители клинико-психологического или психодинамического направлений в суицидологии интерпретируют как психогенетическое влияние факта самоубийства близкого человека, оказывающего моделирующую роль на поведение родственников. Эти интерпретации распространяются на результаты, полученные с помощью различных методов исследования генетических факторов самоубийства. Интересные исследования были проведены по нахождению электроэнцефалографических коррелятов суицидальных мыслей и попыток. Хотя и были найдены не вызывающие сомнений отклонения отдельных параметров этих показателей физиологической деятельности мозга, однозначного предиктора суицидального поведения в электроэнцефалографических данных до настоящего времени не обнаружено (Struve F. A. et al, 1972; Fink E. В., 1976; Volow M. R. et al., 1979). В многочисленных исследованиях делаются попытки нахождения биохимических коррелятов (кортизол, моноаминоксидаза и др.), могу- Отношение к самоубийству в истории 105 щих выступать в качестве факторов предсказания возможности самоубийства (Krieger G., 1974; Buchsbaum M. S. et al„ 1977; Ostroff R. et al. и др.). Наиболее многообещающие находки биохимического плана были обнаружены при исследовании уровня серотонина в крови и спинномозговой жидкости суицидентов (Asberg M. et al., 1976; Brown G. L. et al, 1982; Beker U. et al., 1996). В исследовании М. Asberg и ее коллег было показано, что из 68 пациентов с депрессией у 20 был обнаружен очень низкий уровень серотонина. Среди лиц с низким уровнем серотонина 40 % пытались совершить самоубийство, а у обследованных с высоким уровнем серотонина — только 15 %. В ряде исследований было показано, что люди с низкой активностью серотонина после неудавшегося самоубийства в 10 раз чаще повторяли суицидальную попытку, чем пациенты с большей активностью серотонина. G. L. Brown и его сотрудники (1992) обнаружили связь агрессивности, самоубийства и серотонина с уровнем метаболитов аминов в спинномозговой жидкости и доказали, что низкий уровень активности серотонина отмечается среди лиц, склонных к суициду, у которых не было депрессии. В дальнейшем эти исследователи показали, что активность серотонина у агрессивных мужчин ниже, чем у неагрессивных. Рассмотренные выше работы и исследования других авторов привели к выводам, что у людей, страдающих депрессивным расстройством, низкий уровень серотонина может приводить к агрессивным и импульсивным поступкам, которые обусловливают суицидальные мысли и действия. Но и вне депрессии низкий уровень серотонина способствует возникновению агрессивных тенденций, что делает этих людей опасными для себя и окружающих. Цитированные работы показывают возможности и перспективы дальнейших исследований в суицидологии не только в клинико-соци-альном и клинико-психологическом аспектах, но и в плане поиска биологических закономерностей суицидального поведения. Речь, по-видимому, может идти не только о нахождении четких предикторов и коррелятов суицида, но и о возможностях дифференцированной терапии больных с депрессией, сопровождающейся или не сопровождающейся суицидальными тенденциями, и суицидального поведения при других психических и поведенческих расстройствах. В любом случае, исследования серотонина и других нейротрансмиттеров, по мнению автора настоящей книги, открывают перспективы познания существенных механизмов суицида и сулят дальнейшие открытия в этой области, способствуя тем самым раскрытию тайн человеческого поведения вообще. В конце XVIII в. А. Н. Радищев, как известно, покончивший жизнь самоубийством, писал в своем известном трактате «О человеке, о его 106 ГЛАВА 2 смертности и бессмертии»: «Приведите на память многочисленные примеры отторгнувшихся жизни и возлюбивших смерть; соберите все примеры отъявших у себя жизнь из единого оныя пресыщения, примеры в Англии столь частые; болезнь сплин (выделено нами.- В. Е.) почитается тому причиною. Но что бы то ни было, везде явна власть души над телом. И поистине, нужно великое, так сказать, сосреждение себе самого, чтобы решиться отъять у себя жизнь, не имея иногда причины оную возненавидеть. Ужели скажут, что и тут действует единая телесность? Как может сгущение соков или другая какая-либо погрешность в жизненном строительстве произвести решимость к самоубийству, того, думаю, никто не понимает» (М.: Художественная литература, 1988). Наверное, и в XXI в. не будет найден окончательный ответ, «как производится решимость к самоубийству», но поиск механизмов этого сулит не просто теоретические открытия, но и реальную помощь людям, оказавшимся в трагическом положении. Однажды было замечено, что никто не может достигнуть Большой или Малой Медведицы, но, отыскивая их на небе, многие находили правильный путь на земле. Гл а в а 3 ДЕТЕРМИНАНТЫ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ Термином «детерминанты» автор настоящей работы определяет суицидогенные факторы, играющие ведущую роль в формировании суицидального поведения. Это наиболее значимые составляющие из всего многообразия причин, лежащих в основе суицида. Понятно, что покушение на самоубийство всегда связано с множеством личностных, ситуационных моментов, особенностями состояния человека, возникающего при соответствующей констелляции суицидогенных факторов. Однако из этого множества чаще всего в процессе суицидологического анализа возникает необходимость вычленения своеобразного ведущего звена, определяющего возникновение намерения покончить жизнь самоубийством и его реализацию. Итак, детерминанты выступают как основные причины суицидального поведения. Это понятие, естественно, соприкасается, но вовсе не идентично понятиям «мотивы», «поводы» и другим, чаще всего употребляемым при рассмотрении причинных факторов суицида. В соответствии с традиционно используемой в суицидологии терминологией настоящая глава должна бы быть названа «Мотивы и причины самоубийства» или «Мотивы и поводы суицидального поведения». По мнению большинства авторов, эти понятия существенно различаются между собой. При этом истинные мотивы суицида рассматриваются в качестве побудительных сил поведения, направленного на прекращение собственной жизни. Истинные мотивы суицидального поведения сплошь и рядом не совпадают с непосредственными поводами и субъективно искаженными версиями ближайших событий — мотивировками. Однако мотивы и мотивировки самоубийства, связанные с тем или иным конфликтом, могут, по существу, совпадать. В этих случаях субъективная версия событий и обстоятельств реально выступает и как осознаваемый мотив суицидального поведения. Однако мотив, независимо от степени его адекватности имеющимся у человека психическим переживаниям, никак не может отождествляться с действительной причиной такого сложного и структурированного ответа, как покушение на самоубийство. Мотив и даже объяс- 108 ГЛАВА 3 нение суицидентом своего поведения (мотивировка) выступают как своеобразная результирующая действия очень многих факторов, определяющих и содержание психики в момент возникновения суицидальных феноменов, и их влияние на психофизиологическое функционирование, включая и подавление инстинкта самосохранения. При таком рассмотрении в качестве причин суицидального поведения выступает множество факторов. Некоторые из них могут осознаваться суицидентом, другие существуют на бессознательном уровне психофизиологического функционирования. Однако роль неосознаваемых факторов суицидального поведения может оказаться более значимой, нежели роль сознательной переработки той или иной социально-психологической ситуации и связанных с этим мотивировок. Понятие причины самоубийства — более сложное явление, чем непосредственная мотивационная составляющая суицида. В действительности причины суицидального поведения могут и не находить непосредственного отражения в осознаваемых переживаниях самоубийцы. Истинные прлчины суицида сплошь и рядом не осознаются суицидентом. В этом их главное отличие от мотивов (и, естественно, непосредственных мотивировок), что не позволяет употреблять эти понятия в качестве синонимов. Один из наиболее известных отечественных суицидологов начала XX в. М. Я. Феноменов в работе «Причины самоубийства в русской школе» (1914) подчеркивал необходимость различения таких понятий, как причины и мотивы суицида. По мнению автора, в литературе и статистике его времени вопрос о причинах самоубийства «не столько решается, сколько запутывается», так как отсутствует точная терминология. Под понятие «мотив самоубийства» подводятся душевные болезни, алкоголизм наряду с семейными неприятностями, несчастной любовью и другими понятиями, рассматриваемыми в современной суици-дологии как лично-семейные конфликты. М. Я. Феноменов отмечал необходимость того, «чтобы медицинская наука вмешалась в вопрос об определении причин самоубийства». Любого рода статистическим картам, по выводам автора, можно доверять только в случае, если отметки о причинах суицида производятся на основании тщательно проведенной медицинской экспертизы. «В противном случае о причинах самоубийства лучше совсем не упоминать. Но прежде всего должна быть установлена терминология». М. Я. Феноменов разграничивал предрасполагающие и ближайшие причины самоубийства. Так, алкоголизм может быть определен как предрасполагающая причина, состояние опьянения — это ближайшая или «случайная» причина (толчок). От причин следует отли- Детерминанты суицидального поведения 109 чать мотивы самоубийства. Причин самоубийства сам самоубийца может и не осознавать, мотивы же всегда сознаются им, «иначе мы не можем называть их мотивами». Поэтому ни душевные, ни физические болезни, ни алкоголизм не могут быть названы мотивами самоубийства сами по себе, за исключением ситуаций, связанных с их психогенным влиянием. Автор разделяет все самоубийства по той или иной комбинации предрасполагающих причин, толчков и мотивов на три группы: 1. Самоубийства, при которых предрасполагающие и ближайшие причины патологического характера выступают как вполне достаточные основания для объяснения произошедшего. Случайные причины и мотивы не играют здесь никакой или почти никакой роли. Таковы самоубийства душевнобольных. 2. Самоубийства, когда причины патологического характера (нервное расстройство, физическая болезнь) не могут полностью его объяснить. Ближайшие причины социального характера (неудачи, катастрофы) имеют здесь важное значение. Мотивы могут играть некоторую роль, хотя и меньшую, чем им придает воображение самоубийцы. Таким образом, в данном случае патологические причины комбинируются с причинами социальными и, кроме того, некоторую роль играют осознаваемые мотивы.' 3. Самоубийства, в коих предрасполагающие причины патологического характера не играют никакой или почти никакой роли. Важнейшее значение здесь имеют причины социального характера, т. е. жизненные катастрофы и толчки. Мотивы по большей части являются и действительными причинами самоубийства. Это самая маленькая в количественном отношении группа. М. Я. Феноменов отмечал, что для социолога важна в первую очередь причина самоубийства, в то время как для психолога — мотив. По мнению автора, в современной ему статистике не проводится различий между предварительным анализом причин и мотивов и окончательным определением причин. Когда анализируется суицид, то необходимо разграничение предрасполагающих и случайных причин и мотивов суицидального поведения. И если делается окончательный суицидологический вывод, то должно оставаться только одно понятие причин самоубийства. По мнению автора настоящей работы, изучение ведущих факторов формирования суицидального поведения невозможно вне рассмотрения всего многообразия составляющих генеза такого сложного явления, как суицид. Но детальное описание всех особенностей психофизио- 110 |