Ефремов В.С. Основы суицидологии. Ефремов В. С. Основы суицидологии
 Скачать 2.64 Mb.
|
|
ГЛАВА 3 логического функционирования человека, характеристик его личности и социально-психологической ситуации, определяющих возникновение суицидальных тенденций, практически невозможно. Речь может идти только о попытках описания констелляции факторов, играющих решающую роль в формировании суицида. Рассматриваются именно возможные сочетания неблагоприятных (с точки зрения угрозы жизни) факторов, выступающих как основная причина суицида. При рассмотрении ведущих причин (детерминант) суицидального поведения возникает необходимость комплексной оценки всего многообразия причин и условий, определивших покушение на самоубийство. Однако чаще всего детерминанты суицида — это вовсе не изолированные факторы самого различного происхождения, а их неблагоприятное сочетание. Поэтому в качестве детерминант выступает констелляция личностных характеристик и состояния, возникающего у человека в определенной ситуации. Но те или иные составляющие в рамках этой констелляции часто могут быть определены как решающий фактор (непосредственный пусковой механизм) возникновения суицидальных тенденций. Однако «решающий фактор» ни в коей мере не может рассматриваться как изолированная (и тем более единственная) причина суицидального поведения в целом. Чаще всего эти пусковые механизмы формируют отдельные звенья динамики суицидальных тенденций, но только констелляция ведущих причинных факторов суицида определяет дальнейшую динамику переживаний и поведения, направленных на прекращение собственной жизни. Особенности рассмотрения автором суицидогенных факторов определяются прежде всего необходимостью вычленения не столько мотивационной, сколько системообразующей составляющей суицидального поведения. Было бы нелепостью игнорировать роль ближайших к суициду событий, нередко играющих роль «последней капли», или мотивов, чаще всего связанных с непосредственно переживаемым конфликтом. Но понимание и оценка суицида становятся более адекватными, если суицидологический анализ не останавливается на непосредственной мотивировке или конфликте, определяющем мотивационную составляющую суицида, а рассматривает причинные факторы суицидального поведения как констелляцию личностных, средовых и статусных характеристик. Обязательное наличие в каждом суициде сочетания всех отмеченных выше характеристик не означает их равного долевого участия в формировании суицидального поведения. Само понятие детерминанты предполагает необходимость (по крайней мере, желательность) Детерминанты суицидального поведения 111 вычленения в каждом покушении на самоубийство ведущего, системообразующего фактора в рамках множества причин, связанных с формированием суицида. При этом детерминантой чаще всего выступает не отдельная характеристика возможного суицидогенного фактора, а именно их констелляция в рамках отмеченных выше личностных, средовых и статусных регистров. Однако нередко можно констатировать преобладание составляющих того или иного регистра в качестве своеобразного пускового механизма формирования суицидального поведения. Путем использования понятия «детерминанты» автор пытается преодолеть известную односторонность подходов к изучению мотивов и причин суицидального поведения. В рамках клинико-психологического подхода исследуются индивидуальные особенности каждого суицидента и совершенного им покушения. Сам по себе клинико-суицидологический анализ существенно отличается у представителей различных направлений науки и практики в суицидологии. Так, судебно-медицинский аспект возможного изучения причин и мотивов самоубийства связан с оценкой как юридической, так и непосредственных судебно-медицинских сторон произошедшего, определяемых материалами патологоанатомических вскрытий. Речь здесь в большинстве случаев идет о завершенных суицидах. Однако в настоящей работе рассматриваются покушения на самоубийство, не получившие по различным причинам трагического завершения. Поэтому выяснение тех или иных обстоятельств и характеристик суицидального поведения имеет вполне определенные задачи, направленные на поиски адекватных лечебно-диагностических мероприятий и профилактику повторных покушений. Знание тех или иных общих закономерностей суицида выступает как специфический ориентир для определения отдельных характеристик в процессе индивидуального клинико-суицидологического анализа. Среди этих характеристик важнейшую роль играет такой параметр суицидального поведения, как его причины. Выяснение роли различных суицидогенных факторов, определение среди них тех, которые имеют наибольшее значение в формировании суицида при констелляции множества неблагоприятных обстоятельств,— важнейший момент индивидуальной диагностической работы с суицидентом. Понятно, что индивидуальная работа с пациентом более продуктивна, если опирается на систему понятий и закономерностей, характерных для суицидального поведения в рамках самых различных суицидов. Знание инвариантов тех или иных характеристик суицидального поведения выступает как своеобразный фундамент для кли- 112 ГЛАВА 3 нико-суицидологического анализа. Это определяет возможность адекватной оценки каждого суицида, несмотря на многообразие обстоятельств и индивидуальный характер переживаний и форм реагирования, лежащих в основе покушения на самоубийство. Поэтому возникает необходимость сведения множества суицидогенных факторов к определенным инвариантам, объединенным в различные группы (регистры) по длительности их существования, отношению к личности суицидента и другим параметрам, детальному рассмотрению которых и посвящена настоящая глава. Прежде чем перейти к непосредственному обсуждению различных регистров суицидогенных факторов, выступающих в качестве детерминант суицидального поведения, следует отметить одно обстоятельство. Все рассматриваемые ниже факторы становятся суицидогенными в условиях их определенной констелляции. Только неблагоприятное стечение различных обстоятельств может определять возникновение суицидальных замыслов и намерений. По мнению автора, говорить о возможности существования раз и навсегда заданных причин самоубийства вряд ли целесообразно. По-видимому, более адекватной является формулировка, в соответствии с которой то или иное обстоятельство при условии определенной констелляции ряда факторов повышает степень суицидального риска. Следовательно, под детер-минантой понимается существующая на данный момент констелляция суицидогенных факторов, определивших непосредственное возникновение суицидального поведения. Среди упомянутых выше регистров (групп) возможных суицидогенных факторов наиболее устойчивыми являются индивидуально-личностные характеристики человека. Уже в рамках этих характеристик возможно неблагоприятное стечение отдельных феноменов, обусловливающих покушение на самоубийство. Однако чаще индивидуально-личностные особенности выступают как детерминанты суицидального поведения только при наличии определенной социально-психологической ситуации, отдельные характеристики которой также могут становиться ведущим суицидогенным фактором. Таким образом, появляется вторая группа детерминант суицидального поведения. Социально-психологическая ситуация нередко выступает как ведущее системообразующее звено формирования суицидального поведения. Достаточно часто основной фактор возникновения суицидальных намерений и их реализации определяется фактом наличия состояния, которое само по себе становится причиной суицида. Таким образом, само состояние (естественно, возникающее у определенного человека Детерминанты суицидального поведения 113 в определенных условиях) может определять «топологию» (своеобразную локализацию) ведущих суицидогенных факторов. Это подсказывает необходимость выделения третьей группы (регистра) детерминант суицидального поведения. Выделение этих регистров носит несколько искусственный характер, необходимый, в определенной мере, для изложения всего многообразия причинных факторов суицида. В реальной действительности все суицидогенные факторы (включая и непосредственно детерминирующее суицидальное поведение) «работают» только в условиях их «взаимовлияния» и «соучастия» в формировании суицида всех отмеченных выше регистров детерминант. Соотношение этих регистров детерминант суицидального поведения может быть схематично представлено в виде трех взаимно пересекающихся кругов. В зоне, где представлены все три круга, ведущие причины суицидального поведения формируются при относительно равномерном участии всех групп суицидогенных факторов. Соответственно «зона перекрытия» двух кругов включает два регистра суицидальных детерминант. Существует принципиальная возможность, когда эти детерминанты «локализуются» в пределах одного круга. Последнее вовсе не исключает возможного участия в формировании суицидального поведения и факторов, относящихся к другим регистрам (в предлагаемой схеме это два других круга). Каждый из этих кругов — своеобразное размытое множество без строго очерченных границ с расходящейся (от центра к периферии) плотностью его составляющих. Рис. 3 достаточно наглядно иллюстрирует сказанное выше. Каждый из кругов отображает определенный регистр суицидогенных факторов, которые при их определенной констелляции могут выступать как детерминанты суицидального поведения. Первый круг — Рис. 3. Соотношение регистров суицидальных детерминант 114 ГЛАВА 3 это индивидуально-личностные факторы, второй — ситуационно-личностные, третий — статусно-личностные. В каждой группе факторов фигурирует в качестве своеобразной обязательной составляющей личность суицидента. По существу, это своеобразный объединяющий элемент всех возможных причин и условий формирования суицидального поведения. Все множество суицидогенных факторов (и соответственно детерминант) может обнаруживать свое участие в суициде только через личность суицидента. Так, этнокультуральные, психофизиологические и другие характеристики человека первого круга детерминант проявляют себя только как своеобразные составляющие личности, как ее особенности. Понятно, что неблагоприятная социально-психологическая ситуация, обусловливающая конфликт, всегда существует благодаря «призме индивидуального видения» личности. Не вызывает сомнений, что любого рода состояние (статус), независимо от условий его возникновения и характера (непсихотического и даже психотического уровня), также отражают особенности личности суицидента. Степень участия личностных компонентов может существенно варьировать в зависимости от уровня и характера реакции и состояния, на фоне которого формируется суицидальное поведение. В отдельных случаях отнесение того или иного суицидогенного фактора в рамки определенного регистра весьма условно, так как он выявляет себя в индивидуально-личностных особенностях, и в характере возникающей социально-психологической ситуации, и даже в состоянии суицидента. Не случайно отдельные авторы пишут о «мировоззренческом этапе» развития суицидальных тенденций, понимая под этим знание о суициде (Нечипоренко В. В. и др., 2001). Однако мировоззрение — это все же в первую очередь индивидуально-личностная характеристика духовной составляющей самого человека, а не отдельных его действий, даже в рамках достаточно структурированной формы реагирования на ту или иную ситуацию, какой является суицид. Но именно особый характер суицидального поведения и связанных с этим феноменов определяет известную возможность такого подхода к одному из детерминирующих суицид факторов. Но автор настоящей работы считает все же необходимым разграничение имеющихся знаний о суициде и мировоззрении. Особого внимания требует тот аспект установок и система ценностей личности, которые могут выступать как ведущие причины покушения на самоубийство. Так, в рамках традиционно сложившегося понимания самоубийства у японцев существуют и специальные термины для отдельных Детерминанты суицидального поведения 115 видов самоубийств, различающихся по характеру причин и мотивацион-ной составляющей. Обращают на себя внимание два термина: инсэки-дзисацу, переводимое на русский язык как «самоубийство вследствие осознания своей ответственности за случившееся», и канси — «смерть по убеждению» (цит. по: Чхартишвили Г., 1999). Естественно, что в так называемом мировоззренческом суициде могут быть самые различные причины и существенно отличающиеся мотивировки. Но в любом случае «мировоззрение» как причина самоубийства — не столько знание о суициде, сколько установки личности, заставляющие человека пользоваться этими «знаниями» для добровольного ухода из жизни. Названия регистров детерминант суицидального поведения никак не могут определять все множество факторов, включаемых в тот или иной регистр (группу или, как это представлено на схеме, круг). Однако и этнокультуральные, и социальные, и семейные, и психологические, и множество других характеристик суицидента всегда проявляются именно как индивидуальные, личностные особенности человека. Большая часть их не осознается ни самим суицидентом, ни его ближайшим окружением именно как особенность, тем более как детерминирующий фактор суицида. Своеобразная «национальная составляющая» суицидального поведения, как уже отмечалось выше, обнаруживает себя даже в условиях эмиграции, оказывая безусловное влияние на частоту суицидов и их распределение среди представителей различных этнических групп населения. Эта «составляющая» осознается суицидологом (но никак не самим суицидентом) только в условиях специально проводимого исследования. Во второй главе уже приводились весьма убедительные данные по существенно различающейся частоте суицидов у живущих в США иммигрантов различных национальностей. Сравнение частоты самоубийств у иммигрантов из 11 стран с аналогичными показателями коренного населения, живущего в этих странах, обнаружило очень высокую корреляцию этих данных. Было отмечено совпадение порядковых мест частоты самоубийств, совершаемых людьми различной национальности, независимо от принадлежности к иммигрантам или коренному населению (Sainsbury P., Barraclough В., 1968). Однако автор монографии ни в коей мере не пытается представить «национальную составляющую» как часто встречающуюся детерминанту суицидального поведения. Хотя из истории известно, что принципиально национальность как непосредственная мотивировка суицида может фигурировать в переживаниях человека, покончившего жизнь самоубийством. Примеры такого рода известны как в художественной литературе, так и в жизни. Самоубийство Крафта («Подро- 116 ГЛАВА 3 сток» Достоевского) имеет очень четкую аргументацию (из френологии, математики и других наук) и не менее четкий вывод, что, «стало быть, в качестве русского совсем не стоит жить», так как «русские — порода людей второстепенная», им «предназначено послужить лишь материалом для более благородного племени, а не иметь своей самостоятельной роли в судьбах человечества». Несомненный интерес вызывает не просто мотивация этого самоубийства, но и рассуждения героев Достоевского о случившемся: «Тут характернее всего то, что можно сделать логический вывод какой угодно, но взять и застрелиться вследствие вывода — это, конечно, не всегда бывает». Однако самоубийства вследствие того или иного «логического вывода» хорошо известны в истории. Так, «вывод», даже имеющий своеобразный «национальный колорит», отмечался в самоубийстве 23-летнего венского профессора Отто Вейнингера (автора нашумевшей книги «Пол и характер»), «постеснявшегося быть евреем». Взятые из реальной жизни примеры суицидов показывают принципиальную возможность формирования детерминант суицидального поведения даже в виде логических выводов, связанных с «национальным вопросом», хотя это только малая составляющая этнокультуральных характеристик индивидуума. Несомненное влияние на возможность того или иного вывода, отражающего суицидальные или антисуицидальные тенденции, оказывают личностные особенности, связанные с сословной, религиозной, профессиональной и другими характеристиками человека. Важнейшее значение в плане возможности формирования суицидальных детерминант имеет духовное содержание личности, ее ценностные ориентации. Существенное ограничение круга значимых ценностей в рамках любого рода неблагоприятного воздействия приводит к утрате ценности жизни вообще. На этом фоне легко формируются суицидальные тенденции, необъяснимые с точки зрения окружающих. Однако и богатство духовного содержания, и многообразие значимых ценностей не являются гарантией невозможности формирования детерминант суицидального поведения. Одним из суицидологов была высказана весьма любопытная мысль о том, что человек может убить себя вследствие инстинкта самосохранения. Если то или иное неблагоприятное воздействие может разрушить сформировавшуюся структуру «Я» со всем ее духовным содержанием, то именно инстинкт самосохранения целостности этого «Я» может обусловить и такой «выход» из этого «тупика». По мнению автора настоящей работы, эти представления в какой-то мере облегчают понимание суицидов, наблюдающихся в начальных стадиях такого заболевания, как шизофрения. Детерминанты суицидального поведения 117 Однако суициды в рамках этой болезни в отдельных случаях скорее могут быть достаточно четким примером самоубийств, ведущие причины которых формируются в сфере духовного содержания личности. Хорошо известный так называемый мировоззренческий суицид больных шизофренией и коморбидными психическими расстройствами показывает возможность формирования детерминант суицидального поведения в регистре индивидуально-личностных характеристик суицидента, в первую очередь в содержании его психики. В этих случаях переживания, обусловливающие возникновение суицидальных замыслов и намерений, по сути дела, возникают без реального участия в этой социально-психологической ситуации. Сам по себе термин «мировоззренческий суицид», по мнению автора, наиболее адекватно отражает ведущие причины этого самоубийства. Суицид здесь связан с аутистическим мышлением и особенностями эмоционального реагирования этих пациентов, нередко отмечавшимися у них на протяжении всей жизни (как правило, в случае шизоти-пического расстройства, характеризующегося своей относительной стабильностью). В то же время в контексте настоящей главы статус — это динамическое образование, обусловливающее формирование суицидальных детерминант. Поэтому в данном случае объяснение суицидального поведения возникновением особого состояния не представляется возможным. Здесь суицидальные замыслы и намерения формируются в рамках постоянных особенностей психической жизни, а не динамических образований. Конечно, отмеченный выше мировоззренческий суицид не является прерогативой одних только больных шизофренией. Самоубийства, вытекающие из мировоззрения, ценностных ориентации и установок личности, из представлений о сохранении чести и доброго имени, встречались и будут встречаться, пока существуют люди. Слова: «Честь имею!» — далеко не пустой звук, и не только в рамках «бусидо», знаменитого кодекса самураев, но и у людей самых разных национальностей, сословий и профессий. Генерал, покончивший с собой после того как руководимые им войска были окружены и разбиты, намеренно лишен автором фамилии, так как подобная смерть хорошо известна из истории множества войн. Суициды, детерминированные духовным содержанием личности, естественно, отражают и какую-то неблагоприятно складывающуюся ситуацию. Однако здесь главным оказывается все же не ситуация, а «призма ее индивидуального видения», обусловленная мировоззрением. Понимание того, что причинные факторы суицида обусловлены духовно-нравственными составляющими личности, в подобных слу- 118 |