Ефремов В.С. Основы суицидологии. Ефремов В. С. Основы суицидологии
 Скачать 2.64 Mb.
|
|
ГЛАВА 4 ла. Хотелось бы подчеркнуть, что используемое выше понятие «импульсивный» употребляется автором только для характеристики варианта формирования суицидального замысла, что вовсе не говорит об импульсивном характере самого суицида, хотя принципиально автор не исключает этого типа аутоагрессивных, в том числе и суицидальных, действий при некоторых психических заболеваниях. Изложенное выше показывает, что разграничение суицидальных замыслов по скорости их формирования весьма условно. Это видно в первую очередь в случае своеобразного «смешанного» варианта, при котором импульсивное, не связанное с предшествующей работой сознания, появление мыслей о собственном самоубийстве служит только отправной точкой для развития и окончательного утверждения суицидального замысла. Это «утверждение», включающее присоединение конкретных намерений, чаще всего происходит в условиях борьбы мотивов, связанных с включением антисуицидальных факторов. Хотя в отдельных случаях этой борьбы практически не происходит, и «развертывание» суицидального замысла состоит в основном из выбора способа самоубийства и обдумывания мероприятий, связанных с прекращением жизни (завещания, предсмертные записки, завершение каких-то дел, прощания и проч.). Следует отметить, что в целом формирование суицидального замысла по описанному выше импульсивному варианту встречается реже, нежели по уже упомянутым «развернутому» или «смешанному». Появление суицидального замысла в результате активной работы сознания связано с тем, что в большинстве случаев констелляция суицидо-генных факторов осознается (хотя бы частично) и переживается как ситуация, не имеющая выхода. При этом осознаваться и становиться доминирующим переживанием может и реально существующая социально-психологическая ситуация, и «мнимая реальность», определяющаяся наличием самых различных психопатологических феноменов. В любом случае доминирование в психической жизни «неразрешимой» ситуации сопровождается поиском ее решения. Это определяет активную работу сознания, и в этих условиях мысль о суициде выступает как единственно возможное решение в сложившихся обстоятельствах, в условиях кризиса, связанного с психическим расстройством или обусловленного тупиком экзистенциального характера. Поиск выхода из ситуации может быть связан с ощущением надвигающегося психического заболевания, бредовыми переживаниями, но чаще всего речь идет о депрессивном расстройстве различной степени выраженности или снижении настроения, не достигающего степени клинически очерченного эпизода. Естественно, что в случае ус- Динамика суицидального поведения 185 тойчивого снижения настроения или само состояние переживается суицидентом как тупик, или реально существующие социально-психологические проблемы воспринимаются таким образом, что выход из них человек видит только в самоубийстве. Переработка реальных или созданных болезненным воображением кризисных ситуаций и тупиков в абсолютном большинстве случаев осуществляется в сознании. Доминирование в сознании человека того или иного переживания, связанного с неразрешаемой адекватно в рамках существующей системы ценностей и привычных способов реагирования ситуацией, служит одной из составляющих формирования суицидального поведения. При этом сознательные переживания, связанные с социально-психологической ситуацией, участвуя и даже «логически» обосновывая возникновение суицидального замысла, далеко не всегда являются ведущей детерминантой формирования самого суицида. Как уже отмечалось, мотивы и основные причины (детерминанты) суицидального поведения очень часто не совпадают. Но если мотивы чаще всего осознаются суицидентом, то истинная причина суицида бывает скрыта как от самого самоубийцы, так и от анализирующего суицид врача или психолога, так как лежит в плоскости личностных, этнокультуральных, статусных и иных характеристик человека, далеко не всегда непосредственно представленных в сознательных психических переживаниях. Само психическое состояние суицидента определяется существованием как осознаваемых, так и бессознательных переживаний. Поэтому и в рамках выделяемого нами развернутого варианта формирования суицидального замысла всегда несомненную роль играет и «закадровая» работа психики. Ангедония, общий фон настроения не могут не определять окрашенность психических актов вообще и не «прорываться» в сознание в виде сновидений, образов непроизвольных воспоминаний, включающих тему смерти и самоубийств, приобретающих все более личностный характер. Но возникновение суицидального замысла в рамках развернутого варианта его формирования чаще всего происходит при активной работе сознания. При импульсивном варианте формирования суицидального замысла в рамках так называемого молниеносного суицида или смешанного типа возникновения мыслей о возможности и необходимости прекращения собственной жизни суицидальная идеация может появиться и вне активной работы сознания по поиску выхода из субъективно тупиковой ситуации. Естественно, что ситуация может быть тупиковой и объективно, но суицидогенное значение она приобретает только тогда, когда проходит через призму индивидуального видения. 186 ГЛАВА 4 «Индивидуальное видение» в отдельных случаях может определять бессознательные переживания, формировать общий фон настроения, но не отражаться непосредственно на содержании сознания. Важно подчеркнуть возможность появления в сознании мыслей о собственном самоубийстве, не связанных с какой-либо «логикой» развития сознательных переживаний соответствующего содержания. Целесообразность выделения описанных выше вариантов формирования суицидального замысла (импульсивного, развернутого и смешанного) автор настоящей работы видит в следующем. Прежде всего это попытка развития представлений о механизмах формирования отдельных феноменов суицидального поведения. Однако основное значение имеет чисто прагматический аспект выделения того или иного типа формирования суицидального замысла. По предварительным наблюдениям автора, отмечается следующая закономерность: импульсивный характер возникновения мыслей о собственном самоубийстве чаще всего сочетается с относительно большей выраженностью суицидальной интенции, с более отчетливым и однозначным намерением прекращения собственной жизни. Субъективное значение суицидов, связанных с подобным вариантом формирования суицидальной идеации, чаще носит характер отказа от жизни при отсутствии обращенных к окружающим «крика о помощи» или протеста. Развитие суицидальных тенденций здесь в меньшей степени, нежели в случае развернутого варианта формирования суицидального замысла, сопровождается включением антисуицидальных факторов и борьбой мотивов. По-видимому, эти два указанных выше момента и определяют различный характер суицидальной интенции, что может способствовать более адекватной оценке тяжести покушения на самоубийство в постсуицидальном периоде. Но эти положения носят характер предварительных наблюдений и ни в коей мере не являются строго доказательными выводами из специально проведенного исследования. Включающиеся после появления суицидального замысла (при его формировании в развернутом или смешанном варианте) антисуицидальные тенденции в значительной степени определяются потенциальной возможностью возникновения положительных эмоций в отношении любого рода воспоминаний прошлого и настоящего, которые появляются в сознании. При этом, чем в большей степени выражена ангедония, чем меньше воспоминаний и самих объектов прошлого и настоящего, сопровождающихся положительными эмоциями, тем меньше борьбы мотивов, тем быстрее появившиеся в сознании мысли о возможности самоубийства, по существу, становятся Динамика суицидального поведения 187 мотивом для целенаправленной деятельности по прекращению собственной жизни. Антисуицидальные факторы, препятствующие формированию намерения и непосредственной реализации суицидального замысла, могут быть связаны с очень многими моментами этнокультурального и личного характера. Вполне понятно, что верующий человек, переживающий самоубийство как один из наиболее тяжких грехов (аргументация греховности суицида была дана сотни лет назад такими авторитетами, как Св. Августин или Фома Аквинский и другими представителями церкви), очень часто не может представить себе, что он явился на суд Божий незваным, и считает необходимым «нести свой крест», несмотря на всю его тяжесть. Внутренний (со стороны самого верующего) и внешний (со стороны других верующих и духовных «пастырей») запрет на самоубийство по личным мотивам характерен для всех основных мировых религий. Определенные этнокультуральные характеристики, наоборот, могут выступать и как детерминанты суицида, как это уже отмечалось в предшествующей главе. Но в плане динамики суицидального поведения эти же факторы могут существенно ускорить переход от замыслов к непосредственному намерению совершения самоубийства. Очень часто антисуицидальным фактором выступает эмоциональное отношение к родителям или детям. Несмотря на сложности этих отношений, при «подведении итогов» жизни и обдумывании предсмертных мероприятий воспоминания о близких чаще всего сопровождаются положительными эмоциями, что может остановить развитие суицидальных тенденций вообще или, по крайней мере, задержать их развитие. По данным некоторых суицидологов, при наличии такого суицидогенного фактора, как одиночество, умершие самоубийцы имели детей в 2 раза реже, чем все суициденты (Бородин С. В., Михлин А. С, 1980). В этом плане сопоставление некоторых фактов из биографии Акутагавы Рюноске и его предсмертного эссе (в частности, воспоминания о матери) весьма показательно. Положительных эмоций нет, и это не просто следствие ангедонии пресуицидального периода, но и обстоятельство, во многом объясняемое особенностями условий раннего детства и развития. В этом произведении писателя в качестве антисуицидального фактора, пожалуй, наиболее отчетливо прослеживается роль творческих замыслов и творчества вообще (уже нет «жажды жизни», но еще есть «жажда творчества»). Сам факт написания своеобразной автобиографии с названием «Жизнь идиота» может быть расценен как включение антисуицидальных факторов личности, задерживающих развитие 188 ГЛАВА 4 суицидальных тенденций, несмотря на такие уже существующие феномены, как ангедония, образы смерти в сновидениях и воспоминаниях, мысли о самоубийстве, еще безотносительно к собственной личности. Все перечисленные выше феномены — несомненные показатели духовного кризиса, начинающегося с осознания тупика («впереди ждало сумасшествие или самоубийство»). Начинающееся сужение сознания здесь выступает как чувство обреченности и «охваченность демоном конца века» (выражение самого писателя). И тем не менее, несмотря на эту «обреченность и охваченность», человек сопротивляется дальнейшему развитию суицидальных тенденций, и основным подспорьем в этой борьбе (антисуицидальным фактором) выступает творчество. Нередко в качестве антисуицидального фактора выступают эстетические чувства, сохраняющиеся и при появлении достаточно четких суицидальных замыслов. Представление о картине смерти и даже переживания, возникающие непосредственно во время самого акта самоубийства (выше уже приводился пример, когда суицид останавливает вид «мясных помоев» в ванной), могут, несомненно, задерживать развитие суицидальной идеации, переход мыслей, направленных на прекращение собственной жизни, в конкретные намерения по реализации замысла. Автор монографии неоднократно сталкивался в процессе работы с пациентами, имеющими суицидальные тенденции, которых от осуществления замысла прежде всего останавливало представление о том, как они будут выглядеть после смерти. Интересно, что специальное воспитание и обучение, направленное на презрение к смерти и выбор наиболее жестоких способов самоубийства, у самураев, совершающих сэпуку, включало, обычно не афишируемый в печати (и даже в художественной литературе), специфический прием борьбы с «антиэстетическим нюансом» у трупа самоубийцы: необходимость введения себе непосредственно перед харакири пробки в прямую кишку. Весьма частым антисуицидальным фактором может выступать страх боли или физических страданий, связанных с тем или иным способом самоубийства, боязнь остаться инвалидом в случае неудавшегося суицида. Эти обстоятельства, с одной стороны, несомненный антисуицидальный фактор, а с другой — определенный показатель выраженности суицидального намерения (интенции). Действительно, когда человек одновременно с замыслом о прекращении собственной жизни допускает мысли о возможности заболевания или инвалидности в результате суицида, можно с уверенностью говорить, что здесь суицидальная интенция не носит характер однозначного намерения, не до- Динамика суицидального поведения 189 пускающего других вариантов развития имеющихся у суицидента переживаний. «Задерживающее» действие антисуицидальных факторов, сама возможность их включения в психическую жизнь человека с возникшими суицидальными замыслами определяется не только его личностными (в частности, этнокультуральными) особенностями, но констелляцией суицидогенных факторов и формирующимся на этой основе состоянием. Понятно, что большая представленность ангедонии или «закадровой» психической жизни, связанной с реакцией на психосоциальные воздействия, и меньшее «долевое участие» в переработке ситуации сознательных переживаний сопровождаются и более быстрым переходом суицидальных замыслов в намерения, осуществление которых в значительной степени может определяться и особенностями состояния психики, непосредственно предшествующими конкретным действиям, направленным на прекращение собственной жизни. Особое состояние сознания у суицидента непосредственно перед- и во время совершения самоубийства обращало на себя внимание и описывалось в работах суицидологов прошлого и настоящего (И. А. Сикор-ский, Э. Шнейдман, А. Г. Амбрумова и др.). Так, при ретроспективном анализе пресуицидального периода у лиц, ранее не обнаруживавших каких-либо психических расстройств и диагностированных в рамках острой реакции на стресс или нарушения адаптации, было отмечено, что пресуицид часто сопровождался явлениями психогенной деперсонализации и нарушениями ориентировки в конкретной ситуации (Нечипоренко В. В., 1997; Фастовцев Г. А., 2001). Естественно, что скорость формирования суицидального намерения определяется и таким фактором, как психофизиологические характеристики суицидента. Выраженность намерения, субъективное значение для человека совершаемого им самоубийства (его психологический смысл), безусловно, играет существенную роль в выборе способа самоубийства. Здесь не меньшее значение имеют такие факторы, как скорость развития суицидальных тенденций (переход от замыслов к намерениям), этно-культуральные и другие особенности суицидента, конкретная ситуация, в которой совершается суицид, доступность того или иного средства реализации самоубийства и множество других моментов, имеющих постоянный или преходящий характер, связанных и с обстановкой, и с личностью человека, решающего уйти из жизни. В отдельных случаях сам суицидент приводит аргументы в пользу выбора того или иного способа самоубийства. В этом плане определенный интерес представляет фрагмент предсмертного письма Акута- 190 ГЛАВА 4 гавы Рюноске, написанного им уже после принятия окончательного решения о самоубийстве: «Первое, о чем я подумал, как сделать так, чтобы умереть без мучений. Разумеется, самый лучший способ для этого — повеситься. Но стоило мне представить себя повесившимся, как я почувствовал переполняющее меня эстетическое непрятие этого... Не удается мне достичь желаемого результата и утопившись, так как я умею плавать. Но даже если паче чаяния мне бы это удалось, я испытаю гораздо больше мучений, чем повесившись. Смерть под колесами поезда внушает мне такое же непрятие, о котором я уже говорил. Застрелиться или зарезать себя мне тоже не удастся, поскольку у меня дрожат руки. Безобразным будет зрелище, если я брошусь с крыши многоэтажного здания. Исходя из этого, я решил умереть, воспользовавшись снотворным. Умереть таким способом мучительнее, чем повеситься. Но зато не вызывает такого отвращения, как повешение, и, кроме того, не таит опасности, что меня вернут к жизни; в этом преимущество такого метода...» Доступность оружия и отравляющих веществ и знание токсичности последних — один из важнейших факторов выбора именно этих средств для самоубийства. Даже традиционно используемые способы суицида могут отражать особенности состояния и выраженность суицидальной интенции. Этнокультуральные и личностные характеристики суицидента во многом определяют выбор как самых безболезненных, так и самых жестоких, достигающих степени изуверства, и «вычурных» способов суицида. Вот пример из газетной публикации. На ферме по разведению крокодилов в таиландской столице 40-летняя женщина совершила самоубийство, прыгнув в яму с сотней рептилий. Ферму ежедневно посещают сотни туристов, поэтому инцидент произошел у них на глазах. По словам очевидцев, чтобы добраться до крокодилов, женщине пришлось перелезть через двухметровый забор. Рептилии затащили женщину в пруд и разорвали ее. В предсмертной записке самоубийца жаловалась на мужа и просила прощения у членов своей семьи. Понятно, что подобные «экзотические» способы самоубийства в целом являются своеобразной «казуистикой» в суицидологии. Хотя в отдельных случаях эта «казуистика» может в определенной мере отражать особенности личности суицидента или даже свидетельствовать о наличии психического заболевания. Гораздо чаще для попыток прекращения собственной жизни используются хорошо известные и проверенные способы и средства. Динамика суицидального поведения 191 Так, нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы достаточно часто используются психически больными, принимающими лекарства в процессе купирующей или поддерживающей терапии. В этом плане все вновь синтезируемые лекарства должны в идеале отвечать определенным «антисуицидальным» требованиям: иметь как можно большую дистанцию между терапевтическими и токсическими (связанными с тяжелыми последствиями) дозами. Не меньшее значение в плане профилактики возможных суицидов со стороны психически больных имеют такие моменты, как невозможность бесконтрольного приобретения этих препаратов и существенное ограничение объема лекарств, выписываемых врачом во время каждого приема. И для медицинских работников и фармацевтов одним из наиболее частых способов самоубийства является отравление лекарственными препаратами. В одной из предшествующих глав уже говорилось, что автомобиль и дорога могут обеспечить один из наиболее надежных способов самоубийства, а мероприятия, предшествующие «автоциду» (наличие или отсутствие предсмертных записок, распоряжений, прощания с окружающими и проч.), очень легко могут обеспечить желаемую для суи-цидента трактовку случившегося. Эти самоубийства, по существу, могут рассматриваться как совершаемые с использованием своеобразного профессионально-бытового средства. Хотя, понятно, что водители-профессионалы в целом уступают по своей численности и, естественно, совершают меньшее число самоубийств, нежели многомиллионная армия автолюбителей. Нередко суициды представителей различных профессий, совершаемые с использованием привычных «средств производства», могут отличаться особой «жестокостью», свидетельствующей о наличии выраженной суицидальной интенции. Выраженность намерения прекращения собственной жизни может встречаться как в случаях импульсивного формирования суицидального замысла, так и в рамках развернутого и смешанного вариантов возникновения последнего. В любом случае это показатель аффективно суженного сознания (в рамках так называемого молниеносного суицида или суицидальной интенции, формирующейся в условиях борьбы мотивов и относительной длительности пресуицидального периода). Краткие примеры подобных суицидов. Кузнец после «несправедливых», с его точки зрения, упреков и угроз увольнения со стороны «начальства» подошел к прессу, на котором он работал, и положил под него голову. («Стало очень обидно, хотелось им отомстить, чтобы помнили» — его объяснение в дальнейшем). Однако при попытке включения пульта тело несколько сдвинулось. 192 |