Ефремов В.С. Основы суицидологии. Ефремов В. С. Основы суицидологии
 Скачать 2.64 Mb.
|
|
ГЛАВА 3 у Цветаевой в период самоубийства душевного расстройства расходятся (Л. К. Чуковская, М. Белкина, И. Кудрова и др.). Однако главным здесь является не выяснение вопроса о психическом расстройстве. Даже его принципиальное наличие в тот или иной период времени никак не может дискредитировать ни творчество, ни личность Марины Ивановны. Тем более что автор не видит никакой необходимости в постановке в данном случае какого-либо психиатрического диагноза, так как это вообще не лежит в сфере его интересов и задач настоящей работы. Здесь главное не наличие или отсутствие душевной болезни, а необходимость констатации постепенно развивающегося суицидогенного состояния. Это более значимо для оценки характера психической жизни поэтессы перед самоубийством (и, естественно, более иллюстративно в плане развиваемых автором суицидологических представлений). О наличии суицидогенного состояния свидетельствуют и поведение Марины Ивановны с поисками выхода из ситуации, воспринимаемой как тупиковой, и «подавленность, бесконечная усталость, с,трудом заглушаемое отчаяние» (Л. Чуковская), и чувство безысходности. За несколько дней до самоубийства она спрашивает у Л. Чуковской: «Почему вы думаете, что жить еще стоит?» Далеко не случайным выглядит в свете случившейся трагедии факт, изложенный в воспоминаниях А. Соколовского. Во время прогулки с ним Марина Цветаева говорила все время только на одну тему: о самоубийстве Маяковского. Ретроспективный анализ характера этих переживаний и поведения позволяет с достаточными основаниями видеть здесь проявления упоминаемого выше пресуицидального синдрома Рингеля. К сожалению, «крик о помощи» не был услышан в тех конкретных условиях людьми, окружавшими Марину Ивановну, и даже ее любимым сыном, ссора с которым накануне самоубийства, по мнению ряда авторов, послужила последней каплей. В свете сказанного выше о возможности наличия (или отсутствия) в тот период психической болезни следует, по-видимому, с позиций суицидологического анализа перевести вопрос в другую плоскость. Как отметил в свое время Г. Бёлль, отвечая на вопросы анкеты об отношении к творчеству Достоевского, что в центре его творчества стоит страдающий человек: «Я хотел бы добавить, что для меня противоположностью здорового является не больное, а страдающее». Для понимания трагедии, случившейся в Елабуге в последний день лета 1941 г., эта мысль одного из выдающихся писателей нашего времени является решающей. И не столь уж важно, в рамках каких классификационных рубрик, относящихся к оценке переживаний человека, ретроспективно может быть рассмотрено это страдающее сознание. Детерминанты суицидального поведения 161 Подводя итог развиваемым выше положениям, следует отметить, что введение понятия «детерминанты» объясняется необходимостью среди разнообразных терминов, так или иначе отражающих причины суицидального поведения, выделить группу суицидогенных факторов, имеющих наибольшее значение в возникновении суицида. Объединяемые понятием «регистры», эти факторы позволяют в процессе суицидологического анализа акцентировать внимание на отдельных характеристиках суицидента, включая его состояние непосредственно перед покушением на самоубийство, или на особенностях социально-психологической ситуации, в рамках которых и определяются детерминанты суицидального поведения. Детерминанты отличаются от мотивов и непосредственных поводов покушений на самоубийство. Последние осознаются суицидентом и чаще всего сопровождаются той или иной мотивировкой, даваемой самим самоубийцей. В отличие от этих характеристик мотивационной составляющей суицида, выдвигаемых самим пациентом, детерминанты суицидального поведения определяются анализирующим случившееся специалистом (врачом, психологом и др.). Эти причинные факторы отражают множество объективных данных, получаемых в процессе сбора анамнеза и исследования. В каждом случае покушения на самоубийство определение его движущих сил, названных выше детерминантами суицидального поведения, является одним из решающих моментов понимания случившегося. Знание причин суицида — важнейшее звено лечебно-диагностической и профилактической работы с человеком, покушавшимся на самоубийство. б Зак. 4760 Гл а в а 4 ДИНАМИКА СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ Совокупность факторов, описанных в предшествующей главе как непосредственные детерминанты суицидального поведения или условия их действия, приводит к возникновению состояния, которое можно условно определить как предсуицидальное. В этот термин автор вкладывает более широкое значение, нежели достаточно строго очерченное понятие «пресуицидальный синдром» Рингеля (о нем еще будет идти речь в дальнейшем). Возникновение предсуицидального состояния, тем более пресуицидального синдрома, связано с определенным сдвигом в психическом функционировании человека, которое нередко наступает задолго до выявления феноменов, относящихся к понятию «суицидальное поведение». Это определяет необходимость рассмотрения некоторых особенностей психической жизни человека, пытавшегося покончить с собой, до, во время и после совершения суицида. Однако описание этих трех периодов, по-видимому, следует начать с описания явлений, определяющих собственно суицидальное поведение, т. е. периода подготовки и совершения акта самоубийства. Как уже отмечалось выше, суицидальное поведение — это любые внутренние (включая вербальные) и внешние формы психических актов, направляемые представлениями о лишении себя жизни. В соответствии с этими положениями, внутренние формы суицидального поведения включают в себя суицидальные мысли, представления, переживания и суицидальные тенденции, разделяющиеся, в свою очередь, на замыслы и намерения. Эти понятия отражают различия в структуре, в субъективном оформлении суицидальных феноменов и представляют собой шкалу их глубины или готовности перехода во внешние формы суицидального поведения (Амбрумова А. Г., Тихоненко В. А., 1980). Суицидальные мысли проходят в своем развитии определенные ступени. Появлению суицидальной идеации, в соответствии с рассматриваемой схемой развития суицидальных тенденций, предшествует особая недифференцированная почва в виде антивитальных переживаний. В рамках этих переживаний формируются размышления Динамика суицидального поведения 163 об отсутствии ценности жизни («разве это жизнь?», «не живешь, а существуешь», «жить не стоит», «в этой жизни помереть не ново, но и жить, конечно, не новей» и т. п.). Здесь нет представлений о собственной смерти, а имеется только отрицание ценности жизни. Первый этап (ступень) непосредственной суицидальной идеации — это пассивные суицидальные мысли, характеризующиеся представлениями и фантазиями на тему своей смерти, но без собственного участия в прекращении жизни («если бы со мной что-то произошло и я умер...», «хорошо бы кончить все разом, заснуть и не проснуться», «если бы я погиб в автокатастрофе» и т. д.). Вторая ступень развития внутренних форм суицидального поведения — это суицидальные замыслы. Появляются их активные формы, при которых происходит разработка способа самоубийства и связанных с этим обстоятельств. Выраженность тенденции к самоубийству нарастает по мере разработки планов конкретных действий, направленных на прекращение жизни. Третья ступень — суицидальные намерения — характеризуется присоединением к замыслу решения и волевого компонента, побуждающего к непосредственному переходу во внешние формы суицидального поведения, включающего суицидальные попытки и завершенные суициды. Длительность пресуицидального периода (от возникновения суицидальных мыслей до попыток их реализации) может исчисляться минутами (острый пресуицид) и месяцами (хронический пресуицид). При остром пресуициде суицидальные замыслы и намерения появляются в сознании сразу, без отмеченных выше этапов антивитальных переживаний и пассивных суицидальных мыслей. С точки зрения прогноза и оценки случившегося, целесообразно разделение пресуици-да на аффективно-напряженный и аффективно-редуцированный типы. При первом отмечается высокая выраженность эмоциональных переживаний, пресуицидальный период носит острый характер, соответствующие поведенческие реакции четко выражены. При аффективно-редуцированном типе (прежде всего это так называемые «холодные самоубийства отрицательного баланса») интенсивность эмоций низкая, пресуицидальный период носит пролонгированный характер и скуп в поведенческом отношении. Этот тип пресуицида может быть как самостоятельным, так и выступать в качестве второго этапа вслед за аффективно-напряженным периодом. Во время выполнения суицидального акта наблюдаются две фазы: обратимая, когда суицидент сам или при вмешательстве посторонних прекращает попытку самоубийства, и необратимая. Временные параметры этих фаз связаны с намерением суицидента и выбираемым способом самоубийства. 164 ГЛАВА 4 Согласно этой концепции, потенциальная возможность совершения самоубийства реализуется при наличии суицидоопасных состояний, существующих в рамках отдельных психических расстройств (аффективные, бредовые и другие синдромы) и в пределах особого класса реакций, встречающихся у психически здоровых (включая и лиц с различного рода акцентуациями). Эти реакции выходят за рамки оптимального диапазона психических переживаний, являясь своеобразной переходной ступенью от нормального реагирования к феноменам психопатологического характера. Суицидоопасные, так называемые акцентированные формы реагирования представлены в следующих видах: реакции эгоцентрического переключения, психалгии (душевной боли), негативные интерперсональные отношения, отрицательный баланс, смешанные и переходные. Приведенная выше общая схема" (ее отдельные моменты еще будут конкретизироваться ниже) в наиболее полном виде определяет этап-ность развития суицидальных тенденций. Но этапу непосредственных суицидальных феноменов (антивитальные переживания, пассивные суицидальные мысли, суицидальные замыслы и, наконец, суицидальные намерения и их реализация) предшествует досуицидальный период, названный автором предсуицидальным, во время которого происходит сдвиг психофизиологического функционирования и изменение содержания психической жизни. Эти изменения выступают как фон и для возникновения антивитальных переживаний, и для конкретной суицидальной идеации. Никакое исследование не может учесть все возможные нюансы и особенности психической жизни человека в период времени, названный нами досуицидальным. Однако автор настоящей работы считает, что вычленение некого общего радикала в характере переживаний суицидента еще до формирования непосредственных суицидальных тенденций может в определенной мере способствовать пониманию механизмов их формирования. Речь идет не об отдельном фрагменте психической жизни, а о существовании (иногда задолго до суицида) качественного своеобразия, особой окрашенности содержания психики. Упоминание о своеобразном общем радикале в характере психических переживаний вовсе не предполагает его обязательное присутствие у всех людей, пытавшихся в дальнейшем покончить жизнь самоубийством. Однако, по нашим наблюдениям, он достаточно часто встречается у суицидентов, составляя тот фон, на котором возникают конкретные суицидальные феномены. Этот фон как своеобразный общий радикал психической жизни досуицидального периода, по-видимому, наиболее адекватно может Динамика суицидального поведения 165 быть определен термином «ангедония» — потеря способности переживания радости, счастья. В контексте настоящей работы ангедония понимается более широко, нежели хорошо известный в психиатрии симптом депрессивных, деперсонализационных и других психопатологических симптомокомплексов и психических расстройств. Ангедония у человека, пытавшегося в дальнейшем покончить жизнь самоубийством, включает и особую окрашенность психических актов, остающихся в пределах психического здоровья, и симптом начинающихся или существующих длительное время психических расстройств (депрессии, дистимии, шизофрении и др.). Особое значение имеет ангедония в рамках так называемого неспецифического дефицитарного синдрома — своеобразного транснозологического понятия, введенного в психиатрию Р. Воуег (1988, 1999). В пределах этого синдрома, рассматриваемого автором термина как недепрессивное аффективное расстройство, важнейшим проявлением и выступает ангедония. Различие предполагаемых механизмов формирования ангедонии в рамках различных психических расстройств или в пределах психического здоровья не исключает, однако, наличия своеобразной результативной составляющей этого феномена: специфическое влияние на окрашенность и само содержание переживаний человека. Немецкий термин «Unlust» («неохота», «отвращение», а точнее — «нет радости») достаточно хорошо передает содержание этого понятия. Одно из первых описаний характера переживаний, определяемых понятием «ангедония», можно встретить у Сенеки: «Зло, овладевшее нами, не зависит от места,— оно в нас самих; мы стали бессильны, мы не способны чувствовать боль, утратили возможность наслаждаться. Сколько людей призывают смерть после того, как, испытавши все, не находят ничего нового. Жизнь, свет — становятся для них в тягость; и даже среди радостей они восклицают: как? Все то же!» Естественно, что упоминаемый автором «призыв смерти» еще не говорит о непосредственном намерении ухода из жизни, важно именно описание чувства «нудящей тягостности вещного мира» (выражение И. Руднева [1995], по-видимому, наиболее четко передает характер восприятия действительности в этом состоянии). Одной из наиболее частых причин возникновения ангедонии (не только у психически здоровых людей, но и в рамках психических и поведенческих расстройств) выступает констелляция различных суицидо-генных факторов (детерминант). В качестве последних, как уже отмечалось выше, могут быть как личностные, так и средовые и статусные факторы. При этом статус (состояние человека непосредственно перед суицидом) может выступать, естественно, и как результирующая взаи- 166 ГЛАВА 4 модействия множества личностных, социально-психологических характеристик суицидента и ситуации, и как непосредственная ведущая причина (детерминанта) появления суицидальных тенденций. Статус как основная детерминанта суицида может отмечаться в рамках психического расстройства, предшествующего покушению на самоубийство, или у лиц без выраженной психической патологии в досуицидальном периоде (и даже непосредственно перед совершением суицидального акта). Ангедония досуицидального периода ни в коей мере не является непосредственной детерминантой суицида. Это сдвиг в психической жизни человека, характеризующийся достаточно устойчивым снижением настроения и определенным ограничением возможного диапазона эмоционального реагирования. В контексте настоящей книги ангедония — не только симптом психического расстройства, но и характеристика психической жизни человека, весьма часто возникающая в ответ на констелляцию неблагоприятных факторов (далеко не всегда являющихся суицидо-генными и приводящими к возникновению суицидальных тенденций). Рисунок из «Доклада ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире, 2001 г. (Подход к психическому здоровью)» (рис. 4) может в определенной мере проиллюстрировать возможное место ангедонии в общем континууме депрессивных явлений (включая и клиническую симптоматику) у населения. Частота: высокая средняя низкая Нормальные колебания настроения Устойчивые изменения настроения Устойчивые изменения настроения, влияющие на жизненную деятельность Депрессивное настроение Острота симптомов Депрессивный эпизод Рис. 4. Континуум депрессивных симптомов у населения Динамика суицидального поведения 167 Наиболее широко встречаются нормальные колебания настроения, реже — устойчивые изменения настроения, и еще реже — устойчивые изменения, влияющие на жизненную деятельность (последние уже расцениваются как депрессивный эпизод, относящийся к понятию «психическое расстройство»). Ангедония может быть существенным компонентом или депрессивного расстройства, или состояния, связанного с устойчивым снижением настроения. Последнее встречается во много раз чаще, нежели клиническая депрессия, и представляет собой своеобразное переходное состояние в общем континууме депрессивных переживаний от нормальных колебаний настроения до симптомокомплекса, определяемого понятием «депрессивный эпизод». В соответствии с современной классификацией психических и поведенческих расстройств (МКБ-10) депрессивный эпизод встречается в трех вариантах: легкий, умеренный и тяжелый. Он включает в себя такие симптомы, как сниженное настроение, утрата интересов и удовольствия, снижение энергичности, которое может привести к повышенной утомляемости (даже при незначительном усилии) и сниженной активности. Среди других симптомов депрессивного эпизода отмечаются: • сниженная способность к сосредоточению и вниманию; • сниженные самооценка и чувство уверенности в себе; • идеи виновности и уничижения (даже при легком типе эпизода); • мрачное и пессимистическое видение будущего; • идеи или действия по самоповреждению или суициду; • нарушенный сон; • сниженный аппетит. Для депрессивных эпизодов всех трех степеней тяжести длительность эпизода должна быть не менее 2 недель, но диагноз может быть поставлен и для более коротких периодов, если симптомы необычно тяжелые и наступают быстро. Больные с легкими формами депрессивных эпизодов часто встречаются в амбулаторных условиях и соматических больницах, в то время как психиатрические стационары в основном имеют дело с больными с более тяжелой депрессией. В соответствии с рекомендациями МКБ-10 самоповреждающие действия, чаще всего отравления выписанными лекарствами от аффективных расстройств, должны регистрироваться дополнительным кодом из главы XX МКБ-10 (X 60-Х 84). «Эти коды не включают дифференциацию между попыткой к суициду и «парасуицидом». Обе эти категории включаются в общую категорию самоповреждения». 168 |