Ефремов В.С. Основы суицидологии. Ефремов В. С. Основы суицидологии
 Скачать 2.64 Mb.
|
|
ГЛАВА 5 ностью совпадают. Суицид здесь не служит каким-то лежащим вне самого суицидального феномена целям (типа призыва, протеста, мести), а замыкается в своей психологической направленности на самого себя, на прекращение жизни. В этом плане рассмотренный выше суицид-самонаказание все же имеет элемент специфической обращенности к окружающему («вина перед кем-то», своеобразное понимание наказания в виде самоубийства как элемента восстановления нарушенной по вине самоубийцы «справедливости»). При суициде, личностный смысл которого состоит в отказе от жизни, не предполагается какое-либо воздействие на ситуацию и окружение путем самоубийства, даже в виде своеобразного «последействия», как в случае мести или самонаказания. Но здесь ситуация вовсе не исчезает из переживаний человека, именно индивидуальное видение невозможности ее изменения чаще всего и обусловливает совершение суицида, в высшей степени несущего опасность для жизни. Не случайно в суицидологической литературе подобные самоубийства получили название «холодные суициды». Они протекают чаще всего на фоне внешне невыраженного аффекта. Однако здесь скорее наблюдается не отсутствие аффекта вообще, переживаний, связанных с ситуацией, а отсутствие «крика о помощи» или иной формы обращения суицидента к окружению. Действительно существующая (или только связанная с индивидуальным видением) непреодолимость ситуации обусловливает выбор способа самоубийства, время, место и другие обстоятельства, влияющие на возможность прекращения жизни. Как правило, выбираются наиболее действенные способы самоубийства, в данных конкретных обстоятельствах, по мнению суицидента, с наибольшей вероятностью приводящие к смерти. Безусловно, на выбор этого способа влияет множество факторов: от религиозных, профессиональных и личностных характеристик до конкретной ситуации и связанных с нею переживаний. В целом, самоубийцы, личностный смысл суицида которых имеет форму отказа от жизни, гораздо реже попадают в поле зрения врачей, чем лица с иной психологической направленностью самоубийства. В абсолютном большинстве случаев этот суицид, с точки зрения замыслов человека, «удается». Поэтому оценку подобного самоубийства чаще всего дают не врачи, а знающие ситуацию и переживания человека его близкие или лица, производящие дознание по факту насильственной смерти. Хотя в отдельных случаях адекватная оценка произошедшего может быть дана только после проведения судебно-психи-атрической или комплексной медико-психологической экспертизы. Субъективное значение суицидального поведения 235 Отказ от жизни и связанное с этим самоубийство может происходить в тех случаях, когда возникающие переживания становятся неприемлемыми с точки зрения их возможного сосуществования с другими элементами психической жизни человека. Это может быть непереносимость существующих страданий или их ожидания в будущем, невозможность существования в конкретных условиях, вступивших в противоречия с имеющимися ценностными ориентациями. При этом экстремальность ситуации и связанных с этим переживаний («Бытие только тогда и начинает быть, когда ему грозит небытие» [Достоевский]) выявляет не обнаруживающуюся в условиях обычного функционирования важную особенность психической жизни, связанную с отражением времени. Будущее, включаемое в контекст настоящего, приводит к тому, что психологические переживания могут влиять на человека в степени не меньшей, чем самые тяжелые физические страдания. Знание и ожидание будущего могут оказаться более тягостными и непереносимыми для человека, чем самая неблагоприятная текущая действительность, Одна из таких возможных ситуаций может быть связана с наличием тяжелой неизлечимой болезни. Интуитивное понимание тяжести болезни и постепенного ухудшения своего состояния может сочетаться с реальными знаниями о дальнейшем течении, возможностях лечения и исходе существующего заболевания. В подобных случаях возможно самоубийство, смысл которого, отказ от дальнейшей жизни, связан не просто с осознанием невозможности изменения ситуации, но и с непереносимостью, недопустимостью включения ситуационных переживаний в контекст текущего содержания психики. Самоубийство по мотивам отсутствия перспективы дальнейшего существования необязательно связано с наличием в настоящем какой-либо тяжелой болезни, но в первую очередь именно с невозможностью избавления от возникающих в сознании, но неприемлемых для его текущего содержания мыслей. Подобные самоубийства весьма характерны для гериатрических пациентов или лиц более молодого возраста, у которых мысли о неизбежности грядущей старости и смерти приобретают навязчиво-непреодолимый характер. Как пример подобного самоубийства можно привести хорошо известный факт смерти супругов Лафаргов. В самоубийствах по мотивам отказа от жизни сама по себе мысль о прекращении дальнейшего существования чаще всего формируется постепенно, что способствует более продуманной организации суицида. Однако в отдельных случаях отказ от жизни возникает как ауто-хтонная мысль, не связанная с предшествующим содержанием психики, но и здесь последующие за этим суицидальные действия также 236 ГЛАВА 5 отличаются достаточной целенаправленностью. В предшествующей главе подобный вариант возникновения суицидальной идеации назван импульсивным. ПРИМЕР. Сорокасемилетняя женщина проживает одна. Несколько месяцев назад умерла ее племянница, с которой она периодически общалась. Проживает в коммунальной квартире вместе с соседкой-пьяницей, отношения с которой далеки от идеала. Страдает тяжелым заболеванием почек, в связи с чем одна почка удалена, а из второй выведена стома. Получает мизерную пенсию как инвалид первой группы. Близкая подруга переехала к детям в другой город, а ее оставшиеся родственники живут очень далеко. Пенсии хватает только на хлеб и самые необходимые лекарства, временами не имеет денег, чтобы заплатить за квартиру и коммунальные услуги. Эпизодически общается с соседями по двору или навещающей ее работницей службы социальной помощи. В один из вечеров женщина занималась достаточно привычным для нее занятием, рассматривала один из альбомов с фотографиями артистов театра и кино (наряду с чтением книг это было ее основным времяпрепровождением по вечерам). Неожиданно она перевела взгляд на висевшую у нее на поясе на куске бинта перчатку, выполняющую роль мочеприемника, а затем вновь стала смотреть на какую-то фотографию. Как рассказывала в дальнейшем пациентка, в этот момент у нее совершенно неожиданно возникла мысль, что дальше жить не стоит. «Раньше, хотя и была неверующей, считала, что надо нести свой крест до конца, а здесь пришла мысль, и я уже не смогла от нее избавиться, что лучше покончить жизнь самоубийством, чем так жить». Женщина на протяжении некоторого времени обдумывает способ самоубийства. «Ни о чем другом уже не думала. Если и раньше ничего меня с жизнью не соединяло, а здесь как-то физически почувствовала, что одна на свете и дальше ничего хорошего меня не ждет». Она решает умереть от потери крови и с этой целью принимает несколько таблеток аспирина, «чтобы уменьшить свертываемость». Ожидает несколько часов, пока уснет соседка и подействуют лекарства, пишет записку («никого не виню, дальнейшая жизнь не имеет смысла»), напускает в ванну теплую воду и, погрузившись в нее, наносит себе глубокие порезы в области локтевого сгиба на обеих руках и достаточно быстро теряет сознание вследствие большой кровопотери. Ее спасает случайность: соседка, выходя в туалет, увидела, что из ванной течет кровь (самоубийца не закрыла плотно кран, и вода с кровью стала переливаться через край). Соседка, имеющая сама в прошлом опыт самопорезов, оказала ей весьма квалифицированную по- Субъективное значение суицидального поведения 237 мощь и вызвала «скорую». После кратковременного пребывания в реанимации больная в связи с высказываниями о нежелании жить была переведена в психиатрическую больницу, а оттуда, в связи с ухудшением соматического состояния (падение гемоглобина, нарастание остаточного азота крови и ухудшение других показателей), отправлена в соматическую больницу. В отличие от нередко наблюдающегося при неожиданных спасениях своеобразном катарсисе, связанном с освобождением человека от мыслей о самоубийстве (в отдельных случаях он сопровождается даже элементами эйфории и переоценкой очень многих фактов и обстоятельств), у данной больной как непосредственно после суицида, так и спустя несколько дней продолжают существовать суицидальные тенденции. При этом охваченность переживаниями, направленными на отказ от жизни, настолько велика, что больная не способна диссимулировать, скрывать мысли о самоубийстве. Важным моментом, на который следует обратить внимание в процессе клинико-суицидологического анализа, выступает тот факт, что в данном случае мотивация самоубийства совпадает с психологическим смыслом суицида. Вопрос почему эта женщина совершает суицид — здесь практически сливается с вопросом для чего она хочет уйти из жизни. Во всех вариантах описанных выше самоубийств отмечался какой-то элемент обращенности к окружающим. Конечно, выраженность этого «крика о помощи» или характер диалога существенно различались у отдельных суицидентов. Однако там, где личностный смысл суицидального поведения связан с отказом от жизни, обращения к окружению, по существу, нет. Эти самоубийства в силу выраженности намерения ухода из жизни и тяжести выбираемого способа самоубийства в абсолютном большинстве случаев заканчиваются летально. И только случайность, как в приведенном выше наблюдении, может предотвратить трагический исход. В случае сохранения жизни эти пациенты представляют собой самый тяжелый контингент для лечебно-психотерапевтической работы. Во всех представленных выше наблюдениях суицидального поведения при всем их различии есть общий момент: в каждом из них можно говорить о наличии того или иного психологического смысла, который обнаруживается в процессе клинико-суицидологического анализа случившегося. Здесь субъективная сторона самоубийства раскрывается самим суицидентом. Ранее было приведено наблюдение, в котором пациентка не может четко определить сама, для чего она в экстремальной ситуации (издевательства с угрозой убийства со стороны пьяного мужа) выпила вначале уксус, а потом стала лихорадочно гло- 238 ГЛАВА 5 тать все имеющиеся под рукой лекарства. В этом случае ни сама пациентка, ни анализирующий случившееся врач не могут определить, для чего она это сделала. Ответ на вопрос «почему?» лежит на поверхности, «для чего?» — ответить не может никто. Личностный смысл этого суицидального поведения не может быть верифицирован (в соответствии с предлагаемой автором систематикой это парасуицид). Однако возможен вариант суицидального поведения, при котором наличие намерения прекращения собственной жизни не вызывает сомнений, но сам суицидент не может определить, для чего, с какой целью было совершено это покушение. Это происходит в случае возникающей в дальнейшем антероградной амнезии. Однако все обстоятельства случившегося, тяжесть избираемого способа самоубийства и даже возникающие последствия суицида свидетельствуют о несомненном наличии в данном случае вполне определенного намерения прекращения собственной жизни. Здесь сам врач может с достаточными основаниями считать, что субъективная сторона суицидального поведения может быть охарактеризована как суицид. Это относительно редкий случай, когда характер субъективной стороны покушения на самоубийство определяет не сам суицидент, а врач (и только на основании отмеченных выше косвенных признаков). Кратко приведенное ниже клиническое наблюдение иллюстрирует подобный вариант суицида. Женщина 28 лет, продавщица, но уже три года не работает, ухаживает за двумя детьми (девяти и трех лет). Последние пять лет состоит в фактическом браке. В течение предшествующего суициду года отношения с мужем ухудшились в связи с его алкоголизацией. («Ушел из строительной фирмы, шабашит в бригаде, но стал больше пить, несколько раз не приходил домой, ночевал у друзей, потом просил прощения».) Однако накануне случившегося не приходил домой три ночи и не давал о себе знать. В первую ночь женщина плохо спала («несколько раз просыпался ребенок»), а затем две ночи не спала совсем, так как «не знала, что и думать, в голову лезли самые темные мысли: убили, попал под поезд; ничего хорошего придумать не могла, ведь раньше этого никогда не случалось». Поведение мужа после прихода домой существенно отличалось от обычного в подобных ситуациях. В ответ на упреки, вместо извинений, стал ругаться и оскорблять жену. Спустя какое-то время после начала ссоры женщина вышла из дома, пошла в сарай и повесилась. К счастью, муж сразу пошел за ней, снял ее и начал делать искусственное дыхание, а затем позвал живущую недалеко медсестру. Женщина была госпитализирована в реанимационное отделение. Спустя несколько дней автор консультировал ее как врач-психиатр. На шее у суици- Субъективное значение суицидального поведения 239 дентки отмечалась выраженная странгуляционная борозда. Выявлялась тотальная антеро-ретроградная амнезия («помню, как начали ссориться, а потом очнулась уже в машине»). Сожалела о совершенном ею суициде, просила объяснить, что на нее «нашло, что даже о детях не подумала». Охотно контактировала. Признаков депрессии не отмечалось. Заявила, что «просто выгонит его, как уже было с первым мужем, а там мы были зарегистрированы; буду жить с бабкой и детьми, они ходят в школу и детсад, а я пойду работать, мне уже подыскали место». Категорически отрицала суицидальные тенденции и во время беседы, и в прошлом («У меня неприятностей было выше крыши, я и в тюрьме была, и с алкоголиком жила, и родителей схоронила, и никогда в мыслях не было вешаться»). Категорически отказывалась от обследования в условиях психиатрического стационара, ссылаясь на необходимость ухода за детьми и устройства на работу («могу потерять хорошее место»). Заявила, что после пребывания в течение нескольких дней в соматической больнице стала чувствовать себя «в тонусе» и «никаких глупостей больше делать не собираюсь». В результате комиссионного осмотра было вынесено заключение, что пациентка в госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке не нуждается в связи с отсутствием непосредственной опасности для себя в настоящее время. В плане рассматриваемого в данной главе аспекта суицидального поведения не столь важно, следствием чего здесь явилась амнезия всего случившегося: патологического аффекта, предшествующего суициду, или механической асфиксии, связанной с самоповешением. В данном случае несомненные трудности вызывала оценка самого состояния, в котором совершено покушение на самоубийство. Остающаяся в пределах психологически понятных форм реагирования реакция эгоцентрического переключения или настоящее сумеречное состояние сознания? По мнению автора, ответить вполне определенно на этот вопрос не представляется возможным. Более значимым в конкретной ситуации является решение вопроса о госпитализации в недобровольном порядке. Психотравмирующая ситуация, безусловно, сохраняется, но адекватное отношение к ней и покушению на самоубийство, отсутствие суицидальных тенденций и признаков депрессии, реальные планы на будущее позволяют исключить необходимость этой госпитализации. Естественно, что определенную роль в принятии такого решения играет и оценка характера суицида, совершаемого, в любом случае, в состоянии измененного сознания, с последующим выходом из него при отсутствии признаков психического расстройства в постсуицидальном периоде. 240 ГЛАВА 5 Приведенное выше наблюдение иллюстрирует относительно редкую ситуацию, когда не столько пациент, сколько врач оценивает смысловое содержание суицидального поведения как суицид, несмотря на отсутствие данных о субъективном значении этого покушения на самоубийство. Выше уже отмечалось, что об этом свидетельствуют и обстановка суицида, и тяжесть избираемого способа самоубийства, и выраженные соматические и психические последствия его, и отсутствие элементов манипулятивного использования случившегося в постсуициде. В любом случае, и до, и после суицида здесь нет ни демонстративности, ни «крика о помощи» в межличностном конфликте и создавшейся ситуации. Это наблюдение, как и ряд других приведенных выше, не позволяет согласиться с точкой зрения авторов, отмечавших, что у лиц, не страдающих психическим заболеванием, во время суицида отсутствует истинное желание смерти. Несмотря на отсутствие в данном случае психического заболевания (по меньшей мере, до и после покушения на самоубийство), вряд ли здесь могут возникнуть сомнения в истинности намерения ухода из жизни. Достаточно большим разнообразием отличается психологический смысл суицидального поведения и в случаях, которые автором настоящей работы обозначены термином «парасуициды» (в главе, посвященной определению понятий, необходимых для суицидологического анализа, он уже рассматривался). Различные формы суицидального поведения диктуют необходимость их разграничения с аутоагрессивным поведением. Несомненным подспорьем в этом разграничении может являться субъективная сторона тех или иных действий. Естественно, рассмотреть все возможные варианты умышленных самоповреждений не представляется возможным. Из этих вариантов в настоящей работе рассматривается только суицидальное поведение, т. е. формы ауто-агрессии, направленные непосредственно на прекращение жизни или смыкающиеся с ними (парасуициды). Различные варианты психологического смысла парасуицидов еще будут рассматриваться в соответствующих клинических главах. Речь идет о таком субъективном значении суицидального поведения, как «временный уход из ситуации», «отдых», «выключение сознания, или парасуицидальный перерыв», «снятие аффективного напряжения», «крик о помощи». Каждый из этих вариантов психологического смысла требует детального рассмотрения в рамках клинико-психологиче-ского анализа, подтверждающего или отвергающего наличие психического расстройства в каждом конкретном случае. Однако в настоящей главе автор считает необходимым рассмотреть только так называемый демонстративно-шантажный суицид. В случае подобного рода Субъективное значение суицидального поведения 241 суицидального поведения, с одной стороны, заведомо отсутствует намерение ухода из жизни, а с другой — обнаруживается демонстрация этого с целью изменения ситуации в благоприятную для себя сторону. Ниже кратко приводится подобный вариант суицидального поведения. Девятнадцатилетняя секретарь-машинистка одного из учреждений постоянно конфликтует со своими сотрудницами, часто опаздывает на работу или уходит раньше времени, что вынуждает других сослуживиц срочно выполнять порученные ей задания. При попытках индивидуальной воспитательной работы с ней грубит и оскорбляет сотрудниц. Однако боится администрации предприятия, так как после одного из нарушений дисциплины ее пригрозили «уволить по статье» и не давать справку о стаже для поступления в вуз. Так как нарушения с ее стороны продолжались, то администрация вместе с парткомом и профкомом назначила разбор ее поведения на общем собрании коллектива. В обеденный перерыв, в день, назначенный для собрания, девушка, которую собирались «воспитывать», не пошла со всеми на обед, а перед возвращением сотрудниц повесила на двери объявление: «Театра не будет. Я сама закрою занавес!» Затем стала вводить себе шприцем «воздух в вену, чтобы умереть» (так она заявила увидевшим ее манипуляции женщинам). Нанесла себе несколько подкожных уколов и, как она говорила в дальнейшем в психиатрической больнице, «очень боялась попасть в какой-нибудь сосуд — вдруг не остановишь кровотечение». «Вводить воздух и тем более умирать не собиралась, но надо было как-то не допустить этого разбирательства с воспитательными целями». Пациентка, таким образом, добилась изменения ситуации: «театр» не состоялся. Комментарии к случившемуся, по-видимому, излишни. Суицидальное (по характеру действий) поведение здесь заведомо не имеет целью прекращение собственной жизни, но демонстрируется суициденткой с целью изменения неблагоприятной ситуации. В данном случае характер мотивационной составляющей и психологический смысл ауто-агрессивных действий пациентка и не пытается скрыть во время ее беседы с психиатром. К сожалению, такого рода «открытость» смысловой нагрузки демонстративно-шантажного суицидального поведения встречается не так часто. В данном случае это показатель определенного инфантилизма, сопровождающегося незрелостью суждений и эмоциональных реакций. Подводя итог рассмотрению в данной главе некоторых вариантов психологического смысла суицидального поведения, следует отметить, что во второй половине XX в. положение о неоднородности и сложности субъективной стороны покушений на самоубийство стало обще- 242 ГЛАВА 5 признанным (Stengel E., Cook N. G., 1958; Henseler H., 1974; Hense-ler H., Reimer Ch., 1981; Poldinger V. W., Hole C, 1971; Тихоненко В. А., 1978, 1984; Конанчук Н. В., 1989, и др.). Сложность мотивационно-смысловой составляющей суицидального поведения, возможность наличия в нем разнонаправленных и даже недостаточно осознаваемых тенденций подчеркивают многие исследователи. Множество клинических наблюдений, представленных в настоящей монографии, по мнению автора, достаточно часто показывают наличие в отдельных покушениях на самоубийство элементов своеобразной «непроясненное™» в субъективной стороне суицидального поведения, невозможность использования в полном объеме механизмов атрибуции смысла (Нал-чаджян А., 2000). Эта тайна, которую в случае завершенного самоубийства суици-дент уносит с собой, в отдельных случаях сопровождает и покушения на самоубийство, не закончившиеся смертью. При этом часто бывает гораздо легче ответить на вопрос, почему был совершен тот или иной суицид, нежели понять, для чего, с какой целью человек совершал действия, которые могли вызвать его смерть. Поэтому именно психологический (личностный) смысл суицидального поведения в первую очередь и может составлять упомянутую выше «тайну самоубийства», которую в отдельных случаях суицидент даже не может полностью вербализовать. Эту «тайну самоубийства», недостаточную ясность субъективной стороны суицида очень хорошо чувствовал и гениально отобразил в своих произведениях Ф. М. Достоевский еще во второй половине XIX в. Писатель задолго до профессионалов-суицидологов представил и упомянутую выше «тайну», и двойственность характера переживаний, связанную с наличием прямо противоположных тенденций в субъективной стороне суицида. На примере одного из суицидов, представленных Ф. М. Достоевским на страницах его знаменитого «пятикнижия», как ни на каком клиническом наблюдении, можно иллюстрировать схему суицидального поведения Н. Henseler (1974), приведенную в первой главе настоящей монографии, которая включает такие разнонаправленные тенденции, как ауто- и гетероагрессия, бегство и призыв. Однако в контексте настоящей главы представленное ниже покушение на самоубийство это не столько непосредственная иллюстрация тех или иных положений, сколько вопросы, возникающие в связи с этим суицидом. Речь идет о попытке самоубийства Ипполита, одного из персонажей романа «Идиот». Это юноша («семнадцати, может, восемнадцати лет»), страдающий чахоткой, которому, по мнению врачей, осталось Субъективное значение суицидального поведения 243 жить две-три недели («в любом случае, не больше месяца»). Чтобы услышать «голую правду, не нежничая и без церемоний», он встречается со студентом Кислородовым («по убеждениям своим он материалист, атеист и нигилист»). Студент сообщил «даже с некоторой щеголеватостью бесчувствия», что больному осталось жить «месяц и никак не более», а может быть, смерть наступит «и гораздо раньше... даже, например, завтра». «Молодая дама в чахотке... собиралась идти на рынок, но вдруг почувствовала себя дурно... и умерла». Вместо предсмертной записки Ипполит пишет большую статью «Мое необходимое объяснение», в которой он развивает «идею о том, что не стоит жить несколько недель...», возникшую уже с месяц, но совершенно овладевшую им три дня назад, после того как «вздумал сделать последнюю пробу жизни»: «Хотел видеть людей и деревья... мечтал, что все они вдруг растопырят руки и примут меня в свои объятия, и попросят у меня в чем-то прощения, а я у них... И вот в эти-то часы и вспыхнуло у меня «последнее убеждение». Удивляюсь теперь, каким образом я мог жить целые шесть месяцев без этого «убеждения»! Я положительно знал, что у меня чахотка, и неизлечимая; я не обманывал себя и понимал дело ясно. Но чем яснее я его понимал, тем судорожнее мне хотелось жить». Статья, которую читает окружающим Ипполит непосредственно перед покушением на самоубийство, включает множество логических аргументов и переживаний, отражающих характер психической жизни, включая эмоциональные переходы от любви к ненависти, сновидение со знаменитым «отвратительным тарантулом» и проч. «Окончательному решению способствовала, стало быть, не логика, не логическое убеждение, а отвращение. Нельзя оставаться в жизни, которая принимает такие странные, обижающие меня формы. Это приведение меня унизило. Я не в силах подчиняться темной силе, принимающей вид тарантула... Я положил умереть в Павловске, на восходе солнца... Мое «Объяснение» достаточно объяснит все дело полиции... Завещаю свой скелет в Медицинскую академию для научной пользы... Природа до такой степени ограничила мою деятельность своими тремя неделями приговора, что, может быть, самоубийство есть единственное дело, которое я еще могу успеть начать и окончить по собственной воле моей. Что ж, может быть, я и хочу воспользоваться последнею возможностью дела? Протест иногда не малое дело...» (это последние слова «Объяснения»). Сразу после чтения и поднявшегося по поводу этого шума («...этак расстегиваться...», «не застрелиться; балует мальчишка!» и проч.), требования отдать пистолет и завтра же отправиться «куда угодно» «вдруг 244 |