Ефремов В.С. Основы суицидологии. Ефремов В. С. Основы суицидологии
 Скачать 2.64 Mb.
|
|
ГЛАВА 7 женился, но отношения с женой были неровные: на фоне периодической и все усиливающейся алкоголизации жена несколько раз уходила жить к родителям и «даже отказывалась обсуждать тему будущего сына», если он не бросит пить. Алкоголизироваться начал после окончания института, когда «почти по специальности начал делать электропроводку в коттеджах у новых русских». Однако работа носила непостоянный характер, так как он не владел строительными специальностями и мог заниматься только «электрическими сетями, т. е. работал простым монтером в бригаде шабашников-строителей». Переживал, что после окончания института может работать только «подсобником у работяг». Попытки «сделать бизнес на партии тушенки» не увенчались успехом: рассчитался с кредиторами только с помощью сбережений родителей, которые заявили, чтобы он в дальнейшем «ни в какие авантюры не пускался, так как больше никаких сбережений нет, а квартиру и машину они отдать не могут, иначе всем будет негде жить» (к этому времени, в связи с невозможностью платить за снимаемую квартиру, сын и его жена переехали жить к его родителям). На протяжении пяти лет пациент сменил несколько строительных бригад, пытался торговать компьютерами и электротоварами, организовать свой бизнес и даже выезжал в Финляндию на сельхозработы. Все начинания терпели крах вследствие определенной авантюрности замыслов, периодической повышенной раздражительности и все усиливающейся алкоголизации. Начал пить в одиночку, на протяжении последнего года-двух мог пить по 3-5 дней. Похмелялся «только пивом». Для оправдания частого употребления алкоголя находил самые различные объяснения: сложные отношения с женой, невозможность найти работу по душе или с приличной зарплатой, «бардак во всем вокруг сверху донизу». За год до суицида осенью был раздражителен, после запоя и очередного ухода жены к родителям порезал себе руки и кричал, что «не может так жить». Самопорезы были поверхностные, с врачами по этому поводу не консультировался. Со слов жены, «вообще последний год стал очень истеричный: то кричал, то просил прощения, заламывал руки, плакал и говорил, что от такой жизни надо или идти в сумасшедший дом, или лезть в петлю». Соглашался на «кодирование от алкоголизма», но неожиданно сам на месяц прекратил алкоголизацию. Возобновил употребление алкоголя сразу после того, как взяли в бригаду шабашников-строителей. Однако спустя некоторое время заказчик отказался от их услуг («не потому, что мы пили, это на работе не отражалось, а потому, что более выгодно было нанять черных»). Потеряв работу, алкоголиза- Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения 321 цию не прекратил. После недельного запоя, достаточно неожиданно для окружающих, вместо обычной активности по поискам работы в октябре месяце стал залеживаться в постели, не выходил из дома, ночью плохо спал, много курил. Начал обвинять себя в том, что он «ничего не может», вопреки обычным разговорам о «бардаке вокруг» и «сочувствии к делам отечества». Жаловался на тяжесть в груди, головные боли. Равнодушно отнесся к возвращению жены, стал спать отдельно от нее. Такое состояние продолжалось около месяца. В это время не пил, очень мало ел, объясняя это диагностированным у него гастритом. Однако, несмотря на рекомендации терапевта, очень много курил («рано проснется и сразу полпачки выкурит»). Пробовал читать, но говорил, что «голова стала тупая от водки». Равнодушно относился к проводимому курсу общеукрепляющей терапии (витамины, глюкоза, ноотропы). «Что может помочь в моем положении!» В начале ноября перенес ОРЗ, сам по этому поводу каких-либо жалоб не предъявлял, на вопросы врача отвечал односложно, но бросил фразу: «Все скоро пройдет». Взяв у родителей деньги на сигареты, неожиданно пришел домой пьяный. Никому не сказал ни слова, молча лежал и много курил. На упреки жены сказал, что «все объяснит потом». Возмущенная его поведением жена заявила, что может возиться с ним «только как с больным, а не как с пьяным», и снова ушла к родителям. Днем и вечером спал в состоянии опьянения, затем, проснувшись, как обычно на протяжении последнего месяца, рано утром, «окончательно понял, что надо умереть, так как водка совсем не сняла тоску и чувство тупика, в котором оказался». Со слов пациента (уже после суицида), мысли об этом «уже мелькали последние дни, но здесь все сложилось, и боялся только, что не хватит смелости». Вначале проверил, спят ли родители, а затем, считая, что у него «и самоубийство может не удас-ться, так как нет решительности и смелости», выпил принесенную ранее бутылку водки и, закрывшись в туалете, повесился на электропроводе, привязанном к вентиляционной решетке. Решетка вылетела из стены — и проснувшиеся родители обнаружили сына в петле. После кратковременного пребывания в соматическом стационаре был переведен в психиатрическую больницу. На протяжении первой недели был вял, медлителен, на большинство вопросов не отвечал или отвечал односложно («да» или «нет»). На свиданиях с родителями и женой молчал, не оказывал какого-либо сопротивления лечебным мероприятиям (инъекциям, осмотру специалистами), съедал частично пищу из рациона и передач. Ничего не говорил о своем состоянии И Зак. 4760 322 ГЛАВА 7 и совершенном им суициде, на вопросы об этом отвечал формально и односложно. Попытку самоубийства объяснял тем, что «жить не хотелось». На вопрос о наличии суицидальных тенденций в настоящее время молчал или говорил: «Не знаю». Сожаления по поводу случившегося или в связи с тем, что остался жить, не высказывал («все равно»). На фоне проводимой терапии антидепрессантами постепенно, уже через полторы-две недели после поступления, стал контактировать с врачами и персоналом, но какое-то время оставался практически равнодушен к происходящему вокруг и нахождению в психиатрической больнице. Только спустя месяц после поступления стал интересоваться своей дальнейшей судьбой, начал контактировать с больными, включился в трудовые процессы на отделении, просил «побыстрее выписать», так как хочет устроиться на работу. Свое состояние и сам совершенный им суицид объяснял возникшим у него еще за месяц до попытки самоубийства «чувством тоски и какой-то непонятной боли одновременно». Сообщил, что и ранее осенью были периоды плохого настроения, но «тогда все просто раздражало». Объяснение своему состоянию сниженного настроения находил в том, что, наверное, «все накопилось: и алкоголь, и ссоры с женой, и невозможность найти работу по душе или по зарплате». На свиданиях с женой и родителями вел себя адекватно, с их помощью активно занимался поисками работы. Общался преимущественно с больными-алкоголиками. О самоубийстве говорил достаточно свободно, сообщил, что мысли об этом возникали еще недели за две до случившегося, но однажды утром понял, что «таким, как я, жить нельзя». С его слов, сам испугался этих мыслей и думал, что «если выпью, то они пройдут, но просто отрубился, а когда проспался, то стало еще хуже, решил для смелости выпить и разом кончить все». Спустя два месяца, на фоне терапии антидепрессантами, был спокоен, сожалел о совершенной им попытке самоубийства, сам приводил различные доводы «преимущества жизни перед смертью». Высказывал реальные планы на будущее. Советовался с врачами, куда ему устраиваться на работу («есть работа по монтажу сетей, хорошо платят, но это разъезды, а значит, снова буду пить»). Временами, на фоне некоторой расторможенности и эйфории, цинично говорил, что «можно жить и на деньги жены», так как «ее, как и жену Васисуалия Лоханкина, зовут Варварой и у нее наряду с недостатками есть два достижения: большая белая грудь и служба». В ответ на слова врача о характере его юмора заметил, что «побывавший на том свете имеет право на черный юмор, но, наверное, вы правы». В целом, ситуацию и случившееся с ним оценивал вполне адекватно, беспокоился, что в случае его по- Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения 323 становки на психиатрический учет могут возникнуть осложнения с работой по специальности, если он собирается работать в «солидных фирмах». В связи с этим соглашался принимать дома лекарства, наблюдаться и у наркологов, и у психиатра («у родителей есть знакомый специалист, он должен был меня смотреть в тот самый день, когда я повесил себя в туалете»). После выписки устроился удачно на работу, прекратил употребление алкоголя, на протяжении двух месяцев принимал антидепрессанты и финлепсин. Выраженных колебаний настроения в течение двух последующих лет не отмечалось. Отношения с женой отличались относительной стабильностью, в семье появился ребенок. Приведенный выше суицид, по нашему мнению, достаточно наглядно иллюстрирует уже упомянутый тезис о том, что все факторы, которые могут играть какую-то роль в возникновении суицидальных тенденций, в случае депрессии приобретают особое значение и должны рассматриваться как действующие в рамках состояния, имеющего своеобразный антивитальный потенциал. Здесь не просто совокупность суицидогенных факторов, каждый из которых принципиально мог выступать в качестве определяющего, но как раз именно в данном случае обнаружил свое действие только в контексте депрессивного расстройства. И хотя сам больной на первом этапе лечения пытается дать психологически понятное для себя объяснение и своего состояния, и суицида, по мере выхода из депрессии его понимание случившегося начинает носить все более адекватный характер. Все социально-психологические факторы, все неблагоприятные воздействия среды (и трудности с работой, и размолвки с женой, и «бардак кругом», и алкоголизация) имели место и ранее на протяжении нескольких лет. Однако все упомянутые моменты никогда не приводили к суициду, психологический смысл которого состоит в отказе от жизни и по обстоятельствам его совершения свидетельствует о выраженности намерения покончить жизнь самоубийством. Нанесение себе самопорезов после очередного запоя и «неприятности» с женой — это истерическая реакция, не расцениваемая ни самим пациентом, ни его родителями как что-то имеющее отношение к действительному суициду (с учетом уже имеющегося опыта подобной реакции в юности). Изложенное выше диктует рассмотрение всех средовых факторов, а также алкоголизации и перенесенного соматического заболевания (ОРЗ) в плане их возможной роли в данном суициде только через «призму» развившейся у больного депрессии. Единичный депрессивный эпизод по характеру психопатологии и длительности в данном случае должен быть охарактеризован как 324 ГЛАВА 7 тяжелый. Здесь присутствуют практически все необходимые критерии для подобной диагностики (включая нарушения сна и суицидальные действия). Однако имелись определенные социально-психологические трудности для предположений (по крайней мере, родителей больного) о наличии в данном случае психической болезни. По существу, это первый развернутый приступ депрессии. Его развитию предшествуют чапой, неприятности с женой и работой. Затем на фоне уже отчетливой депрессии развивается банальная соматическая болезнь (ОРЗ). Все это, вместе взятое, объясняет для окружающих (в том числе и для посещающего врача) состояние больного, его психологический и физический статус, но одновременно является примером недооценки (или незнания) психопатологии. Однако все признаки депрессивного состояния здесь налицо. К сожалению, адекватная оценка состояния скорее может быть произведена врачом, не знающим некоторых обстоятельств жизни пациента и поэтому не имеющим возможности объяснить все происходящее воздействием тех или иных внешних факторов. Подобный подход к состоянию депрессии (с позиции психологически понятных связей и неблагоприятного воздействия соматической болезни) является практическим аналогом весьма нередкого «понимания и объяснения» причин суицидального поведения вообще. Отчетливая картина депрессии, выявляющаяся в условиях психиатрической больницы, вовсе не свидетельствует об отсутствии затруднений с нозологической оценкой депрессивного расстройства и понимания его этиопатогенетических механизмов. Развитию депрессивного состояния предшествует множество факторов: и отмечавшиеся на протяжении жизни невыраженные сезонные колебания настроения, и хронический алкоголизм, и ряд неблагоприятных психосоциальных воздействий (трудности с работой, характер семейных отношений, неудачи в бизнесе). Оценить влияние соматической болезни здесь весьма сложно, так как она протекает на фоне уже имеющейся депрессии, развившейся, в свою очередь, после недельного запоя. Трудности нозологической оценки депрессивного расстройства усугубляются тем обстоятельством, что это первый развернутый приступ депрессии. Современная систематика психических расстройств (МКБ-10) облегчает возможности оценки подобных состояний. Но весьма удобная, с точки зрения статистической отчетности и терапии, диагностика не снимает необходимости понимания характера наблюдающегося заболевания для оценки прогноза и терапии после окончания приступа болезни. Для непосредственного суицидологического ана- Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения 325 лиза нозологическая отнесенность данного депрессивного расстройства имеет второстепенное значение. Здесь важен сам факт наличия не просто сниженного настроения, но клинически очерченного депрессивного синдрома. В то же время пациент не связывает попытку самоубийства непосредственно с самой депрессией. В постсуицидальном периоде, при заведомо критическом отношении суицидента к случившемуся, его анализ причин суицида не может выйти за рамки уже упомянутых выше «накопившихся», по его мнению, моментов: алкоголизация, трудности с работой, ссоры с женой. В отличие от больного врач в своем анализе обязан выходить за пределы этих «моментов». Подобный «выход» определяет характер лечения и мероприятия по профилактике повторного суицида. В плане суицидологического анализа важно, что объяснение пациентом случившегося относится и к совершенному им суициду, и к состоянию депрессии. И то и другое объясняется стечением неблагоприятных обстоятельств. Уже сам больной чувствует невозможность разграничения этих «обстоятельств» и возникшего «чувства тоски и боли». При попытке оценить роль каждого из этих моментов в суициде возникают определенные трудности. Их индивидуальное рассмотрение никак не может вычленить ведущий, детерминирующий фактор в возникновении суицидальных тенденций. В данном анализируемом случае на первый план выходит само состояние больного в период времени, предшествующий суициду. Депрессивное состояние, наблюдающееся в этот период, выступает, однако, скорее как цементирующий раствор в среде «суицидогенного множества» факторов, которые вовсе не носят характер случайностей и совпадений. При сопоставлении данных приведенной выше таблицы и выявляющихся у больного суицидогенных факторов можно отметить достаточное число совпадений. Это и носящие демонстративный характер эпизоды самоповреждений, и служебные и финансовые трудности, и алкоголизм, и «неблагоприятные» особенности психического состояния: длительные нарушения сна, чувство вины и несостоятельности, начальный период депрессивного расстройства. Каждый из этих факторов связан с потенциальной угрозой суицида, хотя все они носят различный характер. Здесь и личностные особенности (с учетом колебаний настроения в прошлом и актов самоповреждения), и психосоциальные воздействия, и симптоматика депрессивного синдрома, носящего к тому же «открытый» характер, что и определяет легкость вовлечения средовых факторов. И наконец, в качестве непосредственного показателя наличия суицидальных тенденций выступает двусмысленная, но вполне определенная в свете случившегося потом суицида 326 ГЛАВА 7 фраза: «Скоро все кончится». К сожалению, здесь, как и при других суицидах, все упомянутые выше моменты чаще всего приобретают значение суицидогенных факторов только при ретроспективном анализе произошедшего. Интересно, что в данном случае наличие аутоагрессивных тенденций в прошлом (демонстративные самопорезы) в рамках ретроспективного анализа выступает как один из факторов суицидального риска. С другой стороны, это же обстоятельство в период времени, предшествующий суициду, является моментом, затрудняющим адекватное восприятие окружающими тех или иных элементов суицидального поведения (даже на стадии непосредственной реализации суицидальных замыслов). Внешне пресуицидальный период здесь выглядит относительно кратковременным. Проходит очень мало времени между решением суицидента уйти из жизни и непосредственным осуществлением этого намерения. Однако указать точное время перехода от депрессивных антивитальных переживаний к все более осознаваемому намерению совершить самоубийство не представляется возможным. Но двусмысленная фраза при осмотре врача по поводу ОРЗ, что «скоро все кончится», за несколько дней до суицида уже свидетельствует о наличии в сознании мыслей, по крайней мере, о возможности такого ухода из жизни. Анализируемый суицид обнаруживает некоторые особенности, характерные, по наблюдениям автора, для состояния больного, при котором сочетаются несколько неблагоприятных психосоциальных воздействий и депрессия. В случае наличия нескольких зон, связанных с психотравмирующими моментами, и депрессивного расстройства жизненные обстоятельства и связанные с этим переживания (семья, родители, работа и проч.) уже не выступают в качестве антисуицидального фактора. По существу, здесь в качестве относительной временной задержки осуществления намерения выступают опасения, что у него «самоубийство может не удаться, так как нет решительности и смелости». Подобные переживания скорее вытекают не из особенностей личности, а из депрессивного состояния, наблюдающегося у больного. Однако, по мнению многих исследователей, именно личность с ее нравственно-ценностными ориентациями чаще всего выступает как антисуицидальный фактор при депрессивных расстройствах. Но у анализируемого больного личность характеризуется некоторыми особенностями, свидетельствующими о дисгармонии: возбудимость, завышенная самооценка, недостаточная социальная зрелость. И все это сочета- Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения 327 ется с определенным эмоциональным огрубением как проявлением сформировавшегося хронического алкоголизма. (Обсуждаемые выше особенности личности пациента подтверждаются и обследованием психолога во время лечения.) Можно отметить, что при наличии депрессивного расстройства алкоголь уже не может выступать как простой и легко доступный способ изменения отношения к неблагоприятно складывающейся ситуации. И хотя первой реакцией пациента на возникшие мысли о суициде было употребление алкоголя с целью избавления от эмоционально-смыслового переживания, неприемлемого с точки зрения сохранившихся личностных ориентации, «проторенная дорожка» эйфоризиру-ющего действия алкоголя уже не срабатывает. Поэтому повторное употребление алкоголя здесь (весьма часто и у других суицидентов) связано с желанием облегчить выполнение суицидального акта. В целом, приведенное наблюдение пациента с депрессивным расстройством показывает и значение тех или иных факторов как показателей суицидального риска, и повышенную «суицидогенность» даже относительно привычных средовых воздействий. Психосоциальные факторы, существенно не нарушающие адаптации пациента вне депрессии, приобретая эмоциональную окраску в соответствии с имеющимся настроением, становятся смыслообразующим элементом суицидальных тенденций. Появление в сознании мыслей о самоубийстве определяется тем, что неблагоприятная ситуация требует определенного решения, выхода. Так как депрессия, по сути дела, всегда сопровождается соответствующей направленностью содержания мышления и эмоциональным фоном, то возможный выход из ситуации будет рассматриваться в самом неблагоприятном варианте. Вне депрессивного расстройства стрессогенное значение тех или иных средовых воздействий бывает различным, но в сознании человека могут быть представлены самые разные и прямо противоположные выходы (решения) из сложившейся ситуации. При депрессии нет возможности выбора, и поэтому ситуация становится тупиковой, а ее решение носит характер самоустранения. В рассмотренном выше варианте ситуация становится тупиковой вследствие многократно упоминаемой выше «призмы индивидуального видения». Но если в рамках тех или иных личностных характеристик эта «призма» связана с наличием нравственно-ценностных ориентации, этнокультуральных или психофизиологических особенностей суицидента, то при депрессивных расстройствах на первый план выступает само состояние человека в период времени, предшествующий возникновению суицидальных тенденций. Однако далеко не все- 328 ГЛАВА 7 гда депрессия сама по себе может обусловить возникновение конкретных суицидальных мыслей. Появление в сознании мыслей о самоубийстве связано с необходимостью разрешения неблагоприятной ситуации. Поиск выхода из субъективно тупиковой ситуации обусловливает возникновение и дальнейшую динамику суицидальных тенденций. В качестве субъективно тупиковой ситуации могут выступать самые различные явления: и объективно неразрешаемая (с точки зрения имеющихся установок) ситуация, и сама по себе болезнь (в случае ее психотравмирующего, нозогенного воздействия), и выраженность тех или иных симптомов депрессии, связанных как с физическими, так и с психическими страданиями больного. Отсюда вытекает многообразие внешних и внутренних причин и вариантов развития суицидальных тенденций в рамках депрессивных расстройств. Исследователи суицидального поведения в границах депрессивных расстройств отмечают, что при относительно невыраженных депрессиях в качестве мотивов суицидального поведения чаще выступают те или иные психосоциальные моменты, в то время как тяжелая психопатологическая симптоматика при этом заболевании сама становится своеобразным суицидогенным фактором. Чаще всего это деление весьма условно, и относительно четкое вычленение детерминирующего фактора суицида можно провести на своеобразных полюсах депрессивных расстройств, связанных с тяжестью самой депрессии: дисти-мия или тяжелое меланхолическое состояние (длительность этих расстройств здесь не учитывается). Но и при относительно неглубоких депрессиях возможны колебания глубины депрессивного расстройства, вплоть до возникновения достаточно тяжелых по психопатологической симптоматике состояний. Для возникновения суицидальных тенденций вовсе не обязательны соматопсихические переживания типа сенестопатических, ипохондрических, деперсонализационных или алгических феноменов, воспринимаемых самими больными как почти физически ощущаемые явления. Как уже отмечалось, общее чувство безнадежности или беспомощности нередко является более значимым маркером суицидального риска, чем непосредственная тяжесть депрессии или выраженность отдельных психопатологических симптомов. Понятно, что чувство беспомощности достаточно часто определяется и самим характером ситуации, трагическим стечением обстоятельств и невозможностью найти выход и каким-либо способом изменить жизнь. При этом первоначальный «крик о помощи» (личностный смысл суицида на этапе формирования суицидальных тенденций) при невозможности изменения ситуации превращается в достаточно Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения 329 осознанное желание отказа от жизни. Изменение психологического смысла суицида, как правило, происходит на фоне углубления депрессии, что определяется как неблагоприятными психосоциальными воздействиями, так и внутренними механизмами развития депрессивного расстройства. При возникновении депрессии в условиях выраженной психотрав-мирующей ситуации суицидогенное влияние последней сохраняется и при достаточной глубине депрессивного расстройства. По нашим наблюдениям, неблагоприятное воздействие психотравмирующей ситуации характерно не только для острых и отставленных реактивных депрессий, но и для депрессивных расстройств различного генеза (биполярных, инволюционных и других форм). По мере углубления депрессии психологически понятный «крик о помощи» начального этапа (как возможный способ разрешения неблагоприятной ситуации) сменяется отказом от жизни, «логика» которого и связанное с этим суицидальное поведение определяются уже чувством безнадежности и бесперспективности и болезненно измененным мышлением. В этих случаях суицид нередко теряет свою «логическую обоснованность и понятность». Пожалуй, достаточно наглядно это обнаруживается в случае так называемого расширенного самоубийства, когда жертвой оказывается самый близкий человек, к которому нередко сохраняются чувства (даже в рамках апатической депрессии) и который, в соответствии с больной логикой, «должен умереть, так как без меня пропадет или будет так же мучиться». В качестве иллюстрации можно привести пример подобного рода «расширенного» самоубийства. Пятидесятидвухлетняя женщина убивает свою мать, затем пытается отравиться сама, но, случайно оставшись в живых, сознается в содеянном. После прохождения судебно-психи-атрической экспертизы больная была направлена на принудительное лечение в психиатрическую больницу. Каких-либо особенностей раннего развития у больной не отмечалось, тяжелых соматических заболеваний и злоупотребления психоактивными веществами на протяжении жизни не было. Окончила школу, институт. Около 20 лет работала по специальности (химик-технолог) в различных учреждениях. Была замужем, имеет взрослую дочь, проживающую отдельно со своей семьей. До 49 лет к психиатрам не обращалась, каких-либо странностей в ее поведении не отмечалось. Часто ездила к живущей в области матери, оставшейся после смерти мужа одной. Помогала ей по хозяйству и по дому. Последние годы ездила к матери каждую неделю в связи с ее частыми болезнями и необходимостью ухода. По характеру — несколько раздражительная 330 |