Ефремов В.С. Основы суицидологии. Ефремов В. С. Основы суицидологии
 Скачать 2.64 Mb.
|
|
ГЛАВА 8 не столько галлюцинаторно-бредовых переживаний, сколько нарушений мышления и эмоциональности, характерных для этого заболевания. И упомянутые выше так называемые аутистически-рационалис-тические суициды, несомненно, несут отпечаток свойственных расстройствам шизофренического спектра аномалий мышления и эмоций. Однако не случайны и весьма нередки диагностические споры и неоднозначность оценок совершаемых покушений на самоубийство. Аутистические построения, выступающие как свойственное человеку на протяжении жизни мировоззрение, и характерные особенности эмоциональности, в зависимости от диагностических взглядов и установок врача-психиатра, могут быть расценены как личностная патология и «инакомыслие», находящееся вне рамок психических расстройств. В МКБ-10 диагностическая рубрика «шизотипическое расстройство» не рекомендуется для общего пользования. Необходимость анализа различных вариантов суицидального поведения больных шизофренией и рассмотрение некоторых особенностей наблюдающихся здесь суицидов и обусловили стремление найти «опоры» на строго очерченные (по крайней мере, не вызывающие диагностических споров) формы расстройств шизофренического круга. Именно в рамках так называемых классических форм шизофрении расстройства мышления или изменения эмоциональности, особенно у больных с большой длительностью заболевания с симптомами эмоционально-волевого дефекта, не вызывают разногласий у большинства психиатров, независимо от используемых диагностических критериев (знаменитые четыре «А» автора термина «шизофрения» Блей-лера, симптомы первого ранга К. Шнайдера, временные параметры в МКБ-10 и проч.). У анализируемой больной диагноз шизофрении не вызывает сомнений, как не вызывает сомнений наличие галлюцинаторно-бредовых переживаний. Однако этот суицид, совершенный, безусловно, при наличии бреда и галлюцинаций, вряд ли может быть отнесен в рубрику «психотических» (бредовых). Внутренняя «логика» этого суицида (если можно говорить о наличии действительной логики во «внутреннем обосновании» суицидального поведения вообще и в данном случае в особенности) никак не связана ни с подключением к «мировому разуму», ни с «остановкой мозга враждебными силами», ни с «преследованием и воздействием». Заведомо никак не может «обосновать» суицид и наличие у больной нелепых идей величия и изобретательства. Письмо в Академию наук с «предложениями по коренной реконструкции взаимодействия Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 395 мозга и общества» и ожидание ответа скорее могут быть расценены как своеобразный антисуицидальный фактор (в рамках здоровой психики аналогичные явления чаще всего и выступают в таком качестве). Но у больной действительно «распалась связь времен», и различного рода психотические переживания и построения больного разума оказываются никак не связанными между собой. А главное, внутрипсихи-ческие переживания самого различного круга здесь перестали быть мотивирующим звеном поведенческого акта. Произошло «расщепление», распад психической жизни больной не только в рамках одномоментного содержания и участия в этом различных составляющих психики, но и временной взаимосвязи отдельных актов и переживаний. Об этом «схизисе» говорит уже факт отсутствия какого-либо влияния на решение о самоубийстве заявленного больной ожидания ответа из Академии наук. Уже само «предложение о реконструкции мозга и общества» понять в рамках любого рода «логики» невозможно, так как сама эта идея никак не вытекает из нумерологии или «исчисления жизненной судьбы». О грубых нарушениях мышления свидетельствует и факт «диагностики» с помощью нумерологии рака мозга и вычисления даты смерти. И как полностью лишенное какой-либо логической связи предстает так называемое разорванное мышление («шизофренический выверт» — по терминологии старых авторов) — решение больной покончить жизнь самоубийством за два дня до окончания «вычисленного срока жизни» при одновременном знании того, что «от судьбы не уйдешь». Здесь нет и какого-либо намека на отчаяние, связанное с «фазой бунта» онкологических больных, на непереносимость сложившейся ситуации, нет ничего похожего на суицид-призыв. Здесь решение об отказе от жизни связано только с построениями больного разума. У анализируемой больной нет системы взглядов («мировоззрения»), обусловливающего суицидальное поведение, суицид обосновывается «разовым вывертом» мышления, одномоментным нелепым умозаключением. Но если решение о самоубийстве — это специфический продукт нарушенного мышления, то непосредственное совершение действий, направленных на самоубийство, по нашему мнению, было бы невозможно без нарушений других сфер психики. Речь идет прежде всего о характерных для шизофрении нарушениях эмоционально-волевой сферы. Как известно, эта патология в наибольшей степени выражена на более поздних этапах заболевания. Совершаемый больной суицид отличается не только тем, что он «обоснован» не вызывающими сомнения нарушениями мышления, но и исключительной кратковременностью пресуицидального перио- 396 ГЛАВА 8 да. Если решение о суициде — «выверт» мышления, то сам акт покушения на самоубийство здесь — это тоже своеобразный «выверт» волевой деятельности (парагномен). В данном случае нарушения мышления и парабулия идут параллельно, но вместе они позволяют рассматривать совершенный больной суицид как импульсивный акт. «Молниеносный суицид» в данном случае не является следствием быстро развивающегося аффекта, а выступает как показатель отсутствия характерных для волевого акта в условиях нормального функционирования борьбы мотивов в процессе принятия решения. Однако рисунок суицидального поведения в данном случае свидетельствует не только о грубых нарушениях мышления и волевой деятельности. Можно с достаточными основаниями считать, что вне специфических изменений эмоциональной сферы подобный суицид вряд ли возможен. И только в условиях характерного для шизофрении эмоционального снижения вопрос «быть или не быть» решается легко и быстро. Сам характер суицида, отношение больной к случившемуся позволяют считать, что в данном случае речь идет об эмоциональной тупости. Здесь отсутствует своевременное включение эмоционального компонента психического функционирования, что в условиях нормальной психики приводит к тому, что далеко не всякие построения логики становятся мотивом для деятельности. У анализируемой больной сохраняющиеся знания об особенностях финального этапа онкологических больных не сопровождаются адекватной эмоциональной реакцией применительно к «вычисленному» ею собственному «раку мозга». Больная думает о том, как умирают раковые больные, но какого-либо эмоционального реагирования ни на этот факт, ни на «знание» времени собственной смерти нет. В целом, это покушение никак не может быть отнесено к категории психогенных суицидов. Здесь нет ни нозогенного воздействия факта диагностики тяжелого заболевания, ни непосредственного страдания умирающих раковых больных. Участие ситуационных моментов в данном суициде не прослеживается ни в малейшей степени, даже если «ситуация» создавалась бы болезненным воображением больной. С другой стороны, связать этот суицид с имеющимися у больной психотическими переживаниями также не представляется возможным. Поэтому термин «психотический» или «бредовой» как характеристика варианта суицидального поведения больных шизофренией здесь может быть применен только с известными оговорками. По выявляющимся в рамках суицидологического анализа нарушениям психики, обусловливающим совершение покушения на самоубийство, здесь, пожалуй, наиболее адекватным выглядел бы несколько Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 397 вульгарный термин «шизофренический суицид». В наиболее полном виде в суицидальном поведении проявляются характерные для шизофрении и во многом специфические нарушения эмоционально-волевой сферы. Однако известная вульгарность слова «шизофренический» в данном контексте диктует необходимость поиска термина, отражающего наиболее существенные особенности данного варианта суицида у больных шизофренией. По нашему мнению, в какой-то мере для подобных вариантов суицидального поведения подходит название «аутистически-атактический суицид». Это название позволяет отличить суициды, совершаемые на различных (чаще более поздних) стадиях заболевания, как от аутистически-рационального (мировоззренческого), так и от психотического варианта суицидального поведения при шизофрении. Необходимость выделения различных вариантов суицидов, совершаемых больными шизофренией, с терминами и понятиями, в наибольшей степени отражающими, по нашему мнению, специфические особенности тех или иных типов суицидального поведения, связана в определенной мере с задачами клинического раздела настоящей монографии. Эти задачи определяются не только необходимостью рассмотрения особенностей суицидального поведения при различных видах психических и поведенческих расстройств, но и с определением клинико-диагностического значения отдельных характеристик суицидов. При подобном подходе те или иные параметры суицидального поведения не только становятся важными в плане суицидологического анализа и профилактики повторного суицида, но и являются определенным подспорьем (свидетельством) для оценки психопатологии, включая нюансы симптоматики или определения степени выраженности дефекта. Клинические наблюдения показывают, что большинство суицидов, совершаемых больными шизофренией, достаточно часто имеют определенную «шизофреническую» окраску. Именно это обстоятельство позволяет использовать анализ суицидального поведения больных в клинико-диагностических целях. Для различных вариантов этих суицидов предлагаются разные названия, каждое из которых несет определенную смысловую нагрузку. Естественно, что эта «нагрузка», в первую очередь связана с мотивационной стороной суицида, она включает и такие характеристики суицида, как особенности пресуицидального периода, отношение к случившемуся после покушения на самоубийство и проч. Ни в коей мере те или иные варианты не отражают такие важные моменты, как способ самоубийства, время, место и другие характеристики суицида. 398 ГЛАВА 8 Следует оговориться, что в словосочетании «шизофреническая окраска» суицидов автор в первую очередь видит эту «окраску» не столько в выборе больными особо жестоких или странных способов самоубийства (по нашим наблюдениям, и в рамках шизофрении подобное встречается относительно редко), сколько в своеобразии тех или иных стадий суицидального акта, чаще всего совершаемого весьма привычными и наиболее распространенными методами. Среди этих методов у лиц с психическими расстройствами за последние годы преобладают, по нашим наблюдениям, отравления используемыми для лечения психотропными препаратами. Поэтому так называемый «патологический суицид» (термин, нередко используемый рядом авторов для характеристики отдельных актов самоубийства у больных шизофренией) автор настоящей работы не считает удачным с точки зрения его отнесения только к определенной категории суицидентов. Некоторые «нюансы» характеристик суицидального поведения при отдельных видах психической патологии неоднократно подчеркивались автором. При этом специфическая «окраска» отдельных параметров суицида наиболее характерна для шизофрении. Практика показывает, что достаточно часто больные шизофренией совершают суициды, не отличающиеся по своим характеристикам от самоубийств, совершаемых другими группами суицидентов, в том числе психически здоровыми и лицами с пограничными формами психической патологии. Естественно, в первую очередь подобные покушения на самоубийства встречаются у больных шизофренией, находящихся в ремиссии или в продроме заболевания, и при вялотекущих формах расстройств шизофренического круга. Здесь речь идет о так называемых психогенных или ситуационных суицидах, которые по основным своим характеристикам не имеют какой-либо связи с психопатологической симптоматикой. Подобный суицид не имеет отмеченной выше весьма нередкой у больных шизофренией специфической окраски, даже если этот диагноз непосредственно фигурирует в переживаниях суицидента. В качестве примера приводится суицид, совершенный 25-летней больной шизофренией в состоянии ремиссии вскоре после выписки из больницы. Речь идет о живущей в общежитии работнице завода. Из ее анамнеза известно следующее. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Родилась в сельской местности. Серьезных соматических заболеваний и других анамнестических вредностей в детстве и в зрелом возрасте не отмечалось. После окончания средней школы Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 399 приехала в Ленинград поступать в вуз, однако не прошла по конкурсу и начала работать на заводе, где окончила курсы монтажниц. Работает по специальности на протяжении шести лет. Очень хорошо освоила основную и смежные профессии, была назначена бригадиром. В общежитии работала помощником коменданта и получила отдельную комнату. Алкоголь употребляла редко и в малых дозах. С 20 лет вела половую жизнь (случайные связи), однако на протяжении последнего года перед поступлением в больницу поддерживала постоянные отношения с молодым человеком, тоже работающим на заводе, с которым собирались пожениться и строили планы на совместную жизнь. Психически заболела достаточно остро. Однако за две-три недели до манифестирования болезни отмечалось неустойчивое настроение. Со слов ее подруг, «то плакала, то смеялась без всякой причины, но чаще была какая-то задумчивая». Объясняя свое состояние, говорила, что не знает, как они будут жить, когда поженятся. Однако продолжала работать, в общежитии вела себя упорядоченно. Вместе с тем, со слов ее жениха, даже с ним вела себя так, что ее поведение было непонятно («как девчонка, выпившая первый раз, хотя она вообще не пьет»). За несколько дней до госпитализации почувствовала особое отношение к себе окружающих. Перед госпитализацией ночью плохо спала, утром поняла, что с ней происходят какие-то изменения, что она становится в центре происходящего вокруг. Большинство людей смотрели на нее как на царицу, призванную спасти мир от ядерной войны, но замечала и недоброжелателей, «взгляд которых выражал презрение». «Почти летала» по улицам, пыталась обращаться к прохожим со словами, что «катастрофы не будет», замечала «необыкновенную красочность мира». Настроение было восторженно-приподнятое. Вернувшись в общежитие, пыталась собрать всех «на митинг» и была госпитализирована «скорой помощью» в психиатрическую больницу. При поступлении и в первые дни нахождения в больнице была беспокойна, плохо удерживалась на месте, говорила о своем «предназначении», о том, что «дворец», в котором она находится, «является центром», в больных видела своих знакомых или «новообращенных». Говорила о «голосах», о том, что ее мысли «управляют миром». Порой становилась недоступной контакту, застывала на месте, во что-то всматривалась. На фоне проводимой интенсивной терапии стала спокойнее, доступнее контакту, исчезли неадекватные поступки и высказывания, состояние обездвиженности, но в течение месяца сохранялись «голоса». Некоторое время была вяловата, говорила о плохом 400 ГЛАВА 8 настроении, объясняя это фактом попадания в психиатрическую больницу, просила «побыстрее выписать». Появилась критика к психотическим переживаниям острого периода болезни, хотя в целом уклонялась от обсуждения этой темы. Сообщила, что некоторые переживания, имевшие место после поступления, она не помнит, временами считает, что находится во дворце и даже видела «украшения». Постепенно включилась в трудовые процессы на отделении, контактировала с больными и персоналом, на свиданиях с подругами и молодым человеком вела себя адекватно. Настроение выровнялось. Спустя два месяца нахождения в больнице была выписана под активное наблюдение психоневрологического диспансера по месту жительства. Перед выпиской обещала принимать дома лекарства, выполнять указания врачей, аргументируя это тем, что она «знает свой диагноз». После выписки приступила к работе на прежнем месте, в общежитии вела себя упорядоченно, вновь начала общаться со своим женихом. Две недели находилась в отпуске у родителей. Со слов окружающих ее людей (в том числе и родителей), на протяжении всего этого периода каких-либо странностей в поведении или высказываниях не отмечалось. Месяц принимала лекарства, интересовалась их влиянием на возможную беременность. С целью выяснения этого вопроса и характера ее заболевания купила книгу по психиатрии, прочла все о шизофрении и была в целом расстроена возможностью рецидивов болезни. Интересовалась этим у врача диспансера. Получив разъяснения, что шизофрения может протекать по-разному, успокоилась, продолжала работать, встречалась с женихом. Последний, обнаружив случайно у нее книгу по психиатрии, попросил почитать. Спустя некоторое время после этого заметила определенное охлаждение к ней жениха. «Убедил подождать со свадьбой, стал реже приходить, ссылаясь на занятость, спешил побыстрее уйти и т. п.». Происходящие изменения отношений переживала очень тяжело, хотя и понимала причины этого: наличие у нее «хронической психической болезни шизофрении». Однако продолжала работать, контактировала с окружающими. После одного разговора с женихом, сказавшим, что об их дальнейших отношениях и свадьбе «надо еще думать», стала задумываться о перспективах ее дальнейшей жизни. Жениха, не сказавшего ни «да», ни «нет», ни в чем не винила («он не муж, и сам выбирает свою судьбу»), больше думала об имеющейся у нее «шизофрении». Резко упало настроение, и «сразу поняла, что нет никаких перспектив, так как снова попаду, как другие, в больницу, а потом стану дурой». Не видела Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 401 «смысла жизни», все перестало интересовать, «почему-то вспомнилась больная, которая находилась в отделении после отравления лекарствами и говорила, что с диагнозом шизофрении жить не имеет смысла». Периодически стали появляться мысли о самоубийстве, но «жалела родителей или вспоминала, что шизофрения не обязательно сделает дурой», не находила у себя «признаков болезни». Продолжала работать, но по вечерам «все время вертелась мысль, стоит ли дальше жить». Чтобы лучше засыпать, сама увеличила себе дозу азалептина («наглотаюсь и как проваливаюсь»). Однако в один из вечеров «мысли о самоубийстве пошли непроизвольно, уже ничего не останавливало их», и больная, окончательно решив, что «лучше умереть», написала предсмертную записку матери с просьбой простить ее и приняла все имеющиеся у нее лекарства. Находилась в коматозном состоянии, когда ее подруга вместе с женихом взломали дверь и вызвали «скорую помощь». Несколько дней находилась в токсикологическом центре, а затем была переведена в психиатрическую больницу. В больнице в первые дни была вяла и сонлива, но сожалела о совершенной ею попытке самоубийства. В дальнейшем охотно контактировала, помогала персоналу в уходе за ослабленными больными. Галлюцинаторно-бредовых переживаний за время нахождения в больнице не обнаружила. Настроение было ровным. На свиданиях с подругами, матерью и женихом вела себя адекватно. Совершенный ею суицид объясняла тем, что «как-то особенно остро стала переживать наличие у себя шизофрении после изменения отношений с женихом». С ее слов, уже очнувшись в токсикологии, сожалела об этой «глупости» и сейчас также считает, что даже в отношениях с женихом еще не все ясно, а что будет дальше с болезнью — «тем более». О психотических переживаниях, имевших место во время прошлого поступления в больницу, говорила более охотно, чем непосредственно после выхода из острого состояния, относилась ко всему происходившему с ней тогда критически, но заявляла, что не может в этом разобраться, так как «был какой-то сумбур: и голоса, и считала себя царицей, видела и поклонение, и презрение людей, и мысленно управляла миром». По-прежнему предъявляла амнезию на некоторые переживания того периода. Несмотря на известную неопределенность будущих отношений с женихом (по-прежнему не говорившим больной ни «да», ни «нет»), высказывала вполне адекватные планы на будущее при любом варианте развития событий. Обещала в случае обострения болезни или появления «плохих мыслей» обсудить их с родителями или врачом диспансера, прежде чем «так бить близким людям по мозгам». Эмоцио- 402 ГЛАВА 8 нально представлялась достаточно сохранной. За время нахождения в больнице настроение оставалось ровным, признаков депрессии не обнаруживала. Охотно посещала групповые занятия по психотерапии на отделении. При обследовании психолога качественных нарушений мышления, снижения фона настроения и суицидальных тенденций не было выявлено. Спустя три недели после поступления была выписана на лечение в дневной стационар с последующим активным наблюдением психоневрологического диспансера и рекомендацией продолжения психотерапевтических занятий. В данном наблюдении, независимо от возможных расхождений диагностической оценки острого психотического состояния, следует в первую очередь отметить наличие у больной несомненного состояния ремиссии во время совершения суицида. И хотя поставленный больной диагноз шизофрении в целом выступил как выраженный психогенный (ситуационный) фактор, его психотравмирующее (нозоген-ное) влияние в полной мере определяется наличием состояния ремиссии без каких-либо признаков эмоционально-волевого дефекта. Форма реагирования больной на «диагноз» показывает его «значение» для нее. Если для врачей «острое шизофреноподобное психотическое расстройство», «циркулярная шизофрения» или «шизоаффективный психоз» нередко выступают как синонимы, то данный суицид показывает, что «словом можно убить», если это слово — «шизофрения». Сказанное выше позволяет считать, что с точки зрения суицидологической превенции (как одно из мероприятий профилактики суицидов, подобных описанному выше) введение в последней Международной классификации (МКБ-10) временных параметров и обязательности наличия определенной психопатологической симптоматики для диагностики шизофрении имеет несомненное положительное значение. Такое же значение имеет и введение рубрики «острые и транзи-торные психотические расстройства», включающей различные виды этой патологии, в том числе и «острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении». В этом плане современная систематика психических расстройств позволяет достаточно успешно, в случае каких-либо сомнений в характере первого приступа заболевания, избежать обязательной постановки диагноза шизофрении, учитывая психотравмирующее (нозогенное) влияние возникающего в ремиссии осознания факта наличия тяжелой хронической болезни. Возвращаясь к анализу, можно говорить о наличии некоторых симптомов шизофрении во время острого приступа болезни. Однако относительно острое начало, наличие на высоте приступа состояний измененного сознания (онейроида) с последующей амнезией характера Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 403 переживаний того периода, достаточно быстрый выход с хорошей ремиссией позволяют на данном этапе ограничиться диагнозом «острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении». С другой стороны, продолжительность психотического состояния более месяца (установить длительность конкретной симптоматики шизофрении, как это часто бывает в острых состояниях, не представляется возможным) делают понятным и постановку диагноза, сыгравшего роковую роль в совершении больной суицида после первой выписки из больницы. Однако независимо от характера диагноза и возможных споров по диагностике подобных состояний (эти больные составляют основной контингент для различного рода диагностических «разборок») здесь важен именно факт наличия хорошей ремиссии (практического здоровья) после перенесенного приступа болезни. В данном случае суицидологический анализ случившегося выступает на первый план: важна оценка детерминирующих факторов, мотивации суицида, особенностей переживания в пре- и постсуицидальном периоде, отношение больной к случившемуся, мероприятия по возможной профилактике повторного самоубийства. Даже допуская гипотетические изменения личности после первого перенесенного приступа болезни, здесь не удается отметить какого-либо участия «шизофрении» (под каким угодно названием) или каких-то ее симптомов в формировании суицида на любом этапе суицидального акта. Не вызывает сомнений, что основным (детерминирующим) фактором формирования суицидальных тенденций здесь является психотрав-мирующее воздействие ситуации, связанной с наличием у больной психического заболевания — шизофрении. Следует говорить именно о нозогенном влиянии диагностируемой болезни, а не о каком-либо реагировании на конкретные психотические переживания неприятного или угрожающего характера. Естественно, что в каждом случае факт диагностики тяжелой болезни в сознании заболевшего преломляется в зависимости от конкретных обстоятельств жизни, характера болезни, ее возможных последствий для жизни и работы. Обстоятельства жизни пациентки таковы, что болезнь выступает как вероятное препятствие дальнейшим отношениям и браку, однако на первый план в переживаниях выступает само заболевание, а не возникшая неопределенность взаимоотношений с женихом. Безусловно, заведомо отрицательную роль здесь играло и знакомство больной с книгой по психиатрии, в которой шизофрения была представлена в ее самых неблагоприятных последствиях. Следует отметить, что тактика врачей с точки зрения деантологии не может вызвать каких-либо 404 |