Ефремов В.С. Основы суицидологии. Ефремов В. С. Основы суицидологии
 Скачать 2.64 Mb.
|
|
ГЛАВА 8 бредовых переживаний имеет далеко идущее сходство в силу развития болезни в одинаковых условиях и взаимовлияния больных друг на друга. Это так называемый конформный бред, при котором важно именно сходство содержания бредовых переживаний при возможном существенном различии психического расстройства каждого и механизмов развития бреда. Более сложная ситуация как в плане понимания этиопатогенетических механизмов развития болезни, так и с точки зрения диагностической оценки наблюдающихся болезненных переживаний появляется в тех случаях, когда в возникновении болезни обнаруживается механизм своеобразного психического заражения, индукции. Суицидологический анализ может, с одной стороны, дать какие-то дополнительные диагностические критерии, а с другой — в какой-то мере способствовать оценке возможной общественной опасности заболеваний, объединяемых понятием «помешательство вдвоем». И хотя эти случаи в психиатрической практике встречаются относительно редко по сравнению с другими формами психической патологии, знание некоторых аспектов клиники индуцированных бредовых расстройств необходимо. Как и при других психических расстройствах, характеристики суицидов, совершаемых больными с индуцированными психозами, могут выступать как своеобразные элементы клиники. Диагностика индуцированных бредовых расстройств может вызывать определенные трудности. Эти формы психической патологии граничат, с одной стороны, с уже упомянутыми выше случаями конформного бреда, развивающегося в условиях относительно одновременного развития различных заболеваний у тесно контактирующих лиц, с другой стороны, с различными формами неадекватного реагирования окружающих на болезнь близкого человека, оказывающего выраженное эмоциогенное воздействие в первую очередь на ближайших родственников заболевшего. Это воздействие достаточно часто может обусловливать некритическое отношение к психотическим переживаниям близкого человека и даже формировать «реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации» (одна из рубрик современной систематики заболеваний) с весьма специфическим содержанием клинической картины этого реагирования, вызывающим необходимость дифференциальной диагностики этих форм психической патологии с клиникой индуцированного бредового расстройства. Таким образом, упомянутые выше формы патологии, смежные с индуцированными бредовыми расстройствами, определяют необходимость дифференцированного подхода к различным видам психических нарушений, объединяемых появившимся в XIX в. понятием Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 413 «индуцированное помешательство». В соответствии с задачами настоящей главы автор монографии считает необходимым предварительно объяснить то, что в его представлении включает рубрика «индуцированное бредовое расстройство». У различных авторов отмечается неоднозначность понимания расстройств, относимых в эту рубрику. Не проясняют эту «неоднозначность» и критерии диагностики, и включаемые в эту рубрику формы психической патологии, представленные в соответствующем разделе Международной классификации болезней последнего пересмотра (МКБ-10). Многие формулировки русского перевода клинических описаний и указаний по диагностике в разделе, посвященном индуцированным бредовым расстройствам, носят весьма неопределенный и даже противоречивый характер: «Редкое бредовое расстройство, которое разделяется двумя или более лицами с тесными эмоциональными контактами. Только один из этой группы страдает истинным психотическим расстройством». Непонятно, из какой группы и почему лицо, не страдающее «истинным психотическим расстройством», рассматривается в рубрике, касающейся бредовых форм психической патологии? Отмечено, что диагноз индуцированного бредового расстройства может быть поставлен при условии, когда «один или два человека разделяют один и тот же бред или бредовую систему...». Каким образом можно «разделить» бред, не вполне ясно. Понятно, что в данном контексте не может быть речи о делении бреда на части. Если же «один или два человека» некритически относятся к высказываемым больным бредовым идеям (о его преследовании, обкрадывании и проч.), то можно с достаточной уверенностью отметить, что между наличием бреда у того или иного лица и его способностью «разделить» мнение, т. е. согласиться порой с весьма нелепыми (не говоря о правдоподобных) построениями больного ума, существует дистанция огромного размера! Реальная клиническая практика зачастую преподносит в этом плане такие варианты «разделения бреда», при которых те или иные высказывания близких родственников, трактующих, в силу этнокуль-туральных или личностных характеристик, бредовые построения больного, оказываются намного более нелепыми, чем бредовая система заболевшего. Вызывает также определенные возражения включение без каких-либо разъяснений или оговорок в «индуцированное бредовое расстройство» таких понятий, как помешательство вдвоем или симбиотиче-ский психоз, каждое из которых представляет сборную группу, далеко не совпадающую по критериям их оценки и характеру с психической патологией. В психиатрической литературе термин «folie a deux» (поме- 414 ГЛАВА 8 шательство вдвоем) при рассмотрении случаев психических заболеваний у нескольких тесно общающихся лиц используется наиболее часто, что объясняется его относительной широтой и независимостью от конкретных представлений об этиопатогенетических механизмах расстройств, относящихся к этой группе патологии. Но немецкий психиатр Леманн, предложивший термин «индуцированный психоз» для одного из вариантов «помешательства вдвоем», выделял, с одной стороны, эмоциогенное происхождение психических расстройств у близких больного, а с другой — их развитие путем индукции, т. е. специфического механизма прогрессирования болезни. Не случайно работа Ласега и Фальре (авторов термина «помешательство вдвоем») — сообщение в Парижском медико-психологическом обществе и последующая публикация на эту тему — нашла как активных сторонников, так и противников развиваемых ими положений. Одни разделяли точку зрения авторов о возникновении психической болезни под влиянием первично заболевшего, другие (Режи, Витковски) отрицали саму возможность психического заражения, считая психически больным только первое лицо, а второе — заблуждающимся до абсурда. По мнению Режи (автора термина «одновременное помешательство»), в тех случаях, где отсутствуют галлюцинаторные переживания у человека, только соглашающегося с бредовыми построениями больного, следует говорить о «психологическом курьезе», не заслуживающем специального научного анализа. И только в работе Морондона де Монтиэля впервые была дана систематика различных форм «помешательства вдвоем», включающая как самостоятельно развивающиеся заболевания, так и различные формы влияния первично заболевшего на лиц из его окружения, в том числе и так называемое «внушенное помешательство», при котором пассивный партнер только верит и повторяет бредовые построения первого. Развитие подобных непсихотических форм реагирования на болезнь близкого обусловливают легкая внушаемость, недостаточность интеллекта, общность в образе жизни и интересах. В отличие от этого при сообщенном помешательстве бредовые идеи появляются вначале у одного, затем у другого больного. Бред остается и при разобщении больных и подвергается самостоятельному развитию. Изложенное выше, по нашему мнению, не позволяет считать синонимами термин «folie a deux» (наиболее часто используемый в мировой литературе во время представления наблюдения развития психических заболеваний в особых условиях) и достаточно определенный вариант «помешательства вдвоем» — индуцированное параноидное или психотическое расстройство. Термин, используемый для общей харак- Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 415 теристики представляемых наблюдений с их последующим анализом и уточнением диагноза, вряд ли адекватен для диагностических указаний в рамках классификации болезней. Не вполне адекватным представляется и использование в рамках систематики психических расстройств в качестве синонимов терминов «индуцированное психотическое расстройство» и «симбиотические психозы». Термин был впервые использован в интересующем нас аспекте швейцарским психиатром X. Шарфеттером для названия анализируемых им случаев групповых психозов в монографии «Симбион-тические психозы». Исследование шизофреноподобных «индуцированных психозов» (помешательства вдвоем, психоз ассоциации)» (1970). Уже в предисловии к монографии М. Блейлер пишет, что симбиотические психозы являются переходными случаями между шизофренией и психореактивными психозами, так как здесь влияние ситуационных факторов оказывается более видимым, чем в случаях «чистой» шизофрении. Проведенное X. Шарфеттером исследование чрезвычайно интересно и важно в плане понимания некоторых аспектов развития шизофрении и шизофреноподобных заболеваний реактивного ге-неза, а используемый автором термин очень четко отражает особенности проанализированных наблюдений. Однако, по нашему мнению, «симбиоз» (длительное совместное проживание) и индукция (специфический механизм развития психического расстройства) — хотя и соприкасающиеся, но далеко не совпадающие друг с другом понятия. Не случайно автор берет термин «индуцированные психозы» в заглавии в кавычки и использует для его расшифровки и другие понятия. X. Шарфеттер, по существу, описывает смешанную группу заболеваний, весьма разнородных по нозологии, клинической картине, течению и исходу. Эти различия у автора весьма демонстративны. По диагнозам в группе первично заболевших шизофрения имеет место у 78 % больных, реактивный психоз — у 8 %; среди вторично заболевших шизофрения — у 16,5 %, реактивный психоз — у 77 % больных. Различие в исходах следующее: выздоровление — 5 и 36 %, улучшение — 17 и 28 %, без перемен — 78 и 36 % соответственно. Различия по отдельным симптомам: аутизм — 95 и 67 %, изменения «Я» — 40 и 7 %, характерные расстройства мышления — 35 и 9 % больных соответственно. Полная идентичность содержания бреда отмечалась только в 54 % случаев, 45 % вторично заболевших дополняли и развивали бредовую тематику, обнаруживаемую у заболевшего первым. Сравнивая частоту заболеваемости шизофренией у вторично заболевших, являющихся и не являющихся кровными родственниками так называемого индуктора, автор нашел, что число последних приближа- 416 ГЛАВА 8 ется к числу первых и намного превышает показатель заболеваемости шизофренией среди населения. По мнению X. Шарфеттера, индуцированные шизофреноподобные психозы развиваются под влиянием психически больного только у лиц, несущих в себе наследственную предрасположенность к «шизофреническим заболеваниям», т. е. они в преморбиде уже были «потенциальными шизофрениками», но в ге-незе болезни большое значение имел жизненный опыт и его вредности как психодинамические факторы развития заболевания. В целом, монография X. Шарфеттера, впервые использовавшего термин «сим-биотический», в аспекте интересующей нас проблемы не говорит о возможности его включения в систематику психических расстройств как синонима индуцированного бредового расстройства. Из всех форм так называемых коморбидных шизофрении заболеваний именно индуцированные бредовые расстройства обнаруживают самый широкий диапазон как диагностических, так и общетеоретических мнений и представлений. Автор попытался показать это уже на примере понимания этой формы патологии в МКБ-10, являющейся «официальным источником», своеобразным руководством по диагностике и систематике психических расстройств. Критическое изложение указаний по диагностике и критериям постановки диагноза индуцированного бредового расстройства в МКБ-10 является необходимой предпосылкой для адекватного клинико-суицидологического анализа, кратко представленного ниже. В этом наблюдении речь идет о 52-летней женщине и ее 53-летнем муже. Жена — инженер-химик, длительное время работала на вредном производстве, с 50 лет на пенсии. Муж также длительное время работал инженером-технологом, а последние годы был администратором. Имеют двух взрослых детей, проживающих отдельно со своими семьями. Последние 4 года супружеская пара живет вдвоем в коммунальной квартире. Из перенесенных заболеваний у жены обнаружен хронический бронхит (длительный контакт на производстве с тяжелыми металлами), последние два года начались нарушения менструального цикла, климакс наступил за несколько месяцев до первой госпитализации в психиатрическую больницу с выраженными климактерическими явлениями и колебаниями артериального давления. Муж, кроме простудных заболеваний, ничем не болел. Алкоголь супруги употребляли эпизодически, в малых дозах. В связи с плохим самочувствием жены, переездом детей с семьями на некоторое удаление от родителей и рождением внуков последние годы супруги резко сократили контакты с другими людьми. Этому же способствовал и отъезд их друзей (супружеской пары) за границу к детям. Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 417 Точное время начала психического заболевания в семье установить невозможно. Однако можно с достаточной определенностью отметить, что первые признаки болезни впервые обнаружила жена около двух-трех лет тому назад. Как сообщал в последующем муж, он достаточно длительное время («года полтора или два») пытался успокаивать жену и считал, что «она преувеличивает козни соседей» против них, а в некоторых «вещах просто ошибается из-за своей мнительности». «Ошибки» касались различного рода запахов (керосина, дуста, кала), которые, по мнению жены, «специально» создавали соседи по ночам. На протяжении двух лет (выше уже отмечалась невозможность установления времени начала болезни в семье) жена вначале периодически, а в дальнейшем практически ежедневно стала замечать, что живущая в коммунальной квартире вместе с ними молодая супружеская пара всячески пытается «вредить» им. Сначала, по ее мнению, это делалось для того, чтобы выжить и занять их комнату. («Тогда оставалось им выселить еще одну семью, но там все были пьющие, и они бы их выселили по суду».) Однако в дальнейшем козни соседей были уже направлены на их «физическое устранение» или «признание сумасшедшими», так как «вначале я, а спустя некоторое время и муж обо всем догадались». Следует отметить, что муж «догадался» только спустя два года после того, как жена «настойчиво открывала ему глаза». «Козни» соседей, по мнению жены, «фактически начались сразу после того, как они въехали в эту комнату по обмену, но я об этом догадалась только через год или два, а вначале думала, что они просто хулиганят». «Глаза открыл» факт приглашения соседкой поехать в лес за грибами: «Поняла, что это серьезно, а раньше считала, что просто хулиганят, как невоспитанные люди, а здесь стало ясно: зачем же ездить в лес за грибами, когда их полно на рынке?» На это заявление больной муж вначале засмеялся, а потом стал доказывать ей, что когда приглашают за грибами, то «это не всегда с целью убийства». В дальнейшем жена постоянно замечала, что соседи портят их вещи, в первую очередь посуду. Регулярно показывала мужу те или иные дефекты кастрюль, поварешек и другой кухонной утвари. Муж достаточно длительное время считал и пытался объяснять жене, что она «просто забыла» про тот или иной дефект. Часто по этому поводу спорил с ней, хотя, если жена начинала плакать, споры прекращал, но по-прежнему длительное время считал, что «многое ей кажется из-за мнительности». «Козни» соседей все увеличивались: пачкали мыло, отбили эмаль на всей посуде, остригли щетку, отогнули ободок и ручку на кастрюле и т. д. 14 Зак. 4760 418 ГЛАВА 8 Постепенно характер преследования расширялся: «Пища приобретала все более дурной вкус, через дырочку в комнату напускали запах навоза и дихлорэтана, а потом стали ходить в комнату и что-то подсыпать в разных местах с целью колдовства, хотя я в это не верю, но здесь был нарушен закон, запрещающий проникновение в чужую квартиру». Когда началось «колдовство и разного рода шаманничание», жена попыталась поговорить об этом с соседкой, но услышала только, что ей никто не поверит, так как она, «наверное, заболела и ей нужно идти в психиатрический диспансер». Пыталась обращаться и к мужу, и к эпизодически контактирующей с ней дочери («Мама, тебе кажется»). Муж достаточно длительное время критически относился к бредовым построениям жены и даже пытался ее уговаривать, чтобы она «успокоилась», так как, по его мнению, многое из того, что она говорит, «никак не может быть» и ей многие вещи, якобы происходящие в их квартире, «только кажутся». Однако это «кажется» никак не связывалось мужем с болезнью («она обо всем судила очень здраво и во многих вещах разбиралась лучше меня и всех здоровых, вместе взятых»). Любого рода споры о характере «козней» соседей прекращались, если жена начинала плакать. Многое из того, что происходило, «муж также видел, но не считал, что это делают специально, он тоже чувствовал запах и дуста, и навоза, но говорил, что соседи просто травят тараканов или принесли что-то плохо пахнущее в квартиру, но вовсе не для нас». На протяжении двух месяцев перед первой госпитализацией супругов в психиатрическую больницу муж находился в отпуске, для того чтобы ухаживать за женой, у которой резко усилились головные боли, приливы и приступы удушья, отмечалось постоянное повышение артериального давления. В течение этого времени семья практически ни с кем не общалась. По настоянию жены после обнаружения «вначале просто грязи, а потом заведомой отравы в пище» убрали всю посуду к себе в комнату и перестали готовить на общей кухне, хотя муж вначале и не верил, что их начали травить». Жена все чаще и чаще показывала мужу разного рода «присыпки и знаки того, что в комнате наговаривают и колдуют». Муж не верил в колдовство и «разные шаманские штуки», замечаемые женой на протяжении всего периода их совместной жизни, но спустя некоторое время «понял», что в их комнату ходят, и был возмущен этим «фактом». Это произошло спустя примерно месяц после его ухода в отпуск. Хотя супруги готовили пищу уже у себя в комнате, однажды муж «почувствовал такой привкус пищи, что сразу понял, что она отравлена». Затем «догадался» о посещении соседями их ком- Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 419 наты, когда супругов не было дома, а потом и по ночам. Один из супругов теперь должен был обязательно караулить комнату, в магазин выходили поодиночке, муж специально просыпался ночью, чтобы застать соседей на месте преступления. С момента появления у мужа уверенности в том, что их «действительно преследуют соседи», он развернул бурную деятельность по написанию жалоб в различные инстанции и сам обращался туда же с заявлениями о привлечении к уголовной ответственности «за нарушение неприкосновенности жилища». В ожидании судебного разбирательства обратился в прокуратуру с «требованием организовать их немедленный обмен по суду, так как речь идет о жизни и смерти». На протяжении месяца перед госпитализацией муж постоянно замечал «страшные вещи, которые творили соседи с целью их устранения или признания невменяемыми». «Сам видел, что в квартире кто-то бывает по ночам, несколько раз не успевали проследить, и пища оказалась отравленной, носили на анализ в санэпидстанцию, и там подтвердили, что все испорчено, заметил порезы на обуви, которых еще накануне вечером не было, ночью чувствовал запах навоза, нагнетаемый в дырочку, и проч.». Однако обращения в самые различные инстанции (в первую очередь в милицию и прокуратуру) не привели к «привлечению соседей к уголовной ответственности». Со слов жены и мужа, сообщаемых раздельно, вместо привлечения «преступников по закону» получилось так, что «нами заинтересовались психиатры». Муж и ранее слышал от соседей, что жена больна и ее надо лечить, но не предполагал, что это может «происходить всерьез, только для того, чтобы, признав нас невменяемыми, избежать уголовной ответственности». Категорически отвергали предложение «сходить в диспансер на проверку», когда же врач-психиатр пришел домой, то, «посмотрев ему в глаза», оба сразу поняли, что он куплен, и от дальнейшего контакта отказались. И только слова кого-то из начальствующего состава милиции о том, что любого рода действия юридического характера возможны при условии «документов о дееспособности», убедили супругов согласиться вначале прийти в диспансер, а оттуда поехать в психиатрическую больницу на обследование. В психиатрической больнице, будучи помещенными в разные отделения, в первые дни вели себя практически одинаково. При внешне упорядоченном поведении требовали «срочной экспертизы», так как «иначе преступники успеют замести следы», приводили многочисленные «факты» их преследования со стороны соседей, высказывая вместе с тем предположение, что отдельные сотрудники различных служб и учреждений «могут быть куплены». В содержании обнаруживаемого 420 |