Ефремов В.С. Основы суицидологии. Ефремов В. С. Основы суицидологии
 Скачать 2.64 Mb.
|
|
ГЛАВА 8 справедливое отношение, преследование, крайне неприятное содержание «голосов» и другие проявления болезни, заставляющие больных прибегать к столь радикальному способу избавления от них. Несколько иначе выглядит суицид на стадии формирования психопатологической симптоматики. Переживание собственной измененно-сти, ожидание чего-то неопределенного, периодическое непонимание окружающего, «мерцающий» характер бредовых переживаний (вносящих пусть на короткое время, но «ясность» в происходящее вокруг) не позволяют больной (да и анализирующему этот суицид врачу) остановиться на каких-то определенных переживаниях, приводящих к «логическому» следствию — суициду. Вместе с тем не вызывает сомнений, что суицидальное поведение здесь обусловлено болезнью. Однако решающим моментом возникновения суицидального поведения в данном случае выступает не столько факт наличия болезни и конкретной психопатологической симптоматики, сколько то обстоятельство, что заболевание находится в стадии становления. По нашему мнению, в этом суициде не столь важно суицидогенное значение отдельных психопатологических феноменов. На первый план выступают трудности перехода на уровень патологической адаптации, возникающей при сформировавшейся структуре психического расстройства. В отличие от суицидов, совершаемых больными шизофренией и в инициальной стадии заболевания, но при наличии достаточно структурированной психопатологии, подобные суициды могут быть определены как первичные, или манифестные. Эти понятия вовсе не связаны со стремлением выделить «свой» вариант (подтип) психотического суицидального поведения. Скорее это определяется необходимостью подчеркнуть некоторое своеобразие внутренней картины суицида, совершаемого на самом раннем этапе инициального периода болезни, при отсутствии определенных психопатологических симптомов и синдромов, в самом начале их формирования. Выделение этого подтипа, варианта (название здесь несущественно) — не просто аналогия с так называемым первичным деликтом больных шизофренией, выявляющим начинающуюся болезнь, но и попытка привлечь внимание к возможному клинико-диагностическому значению суицидального поведения в инициальном периоде заболевания. Это значение определяется тем обстоятельством, что внутренняя картина суицида, его мотивационная составляющая, может быть своеобразным показателем наличия и степени сформированнос-ти психопатологических феноменов. В подобных случаях на первый план выступает решающее социальное значение суицида: выявление Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 385 болезни и определение опасности больного для самого себя, что диктует необходимость обязательной госпитализации в психиатрическую больницу. В целом, представленное наблюдение суицида, совершенного больной в начальной стадии шизофрении, показывает наличие определенных характеристик суицидального поведения и связанных с этим обстоятельств, наблюдающихся в рамках самых первых проявлений болезни. Суицид, совершаемый в инициальном периоде заболевания, с одной стороны, выступает как фактор, выявляющий болезнь, а с другой — как феномен, имеющий клинико-диагностическое значение. Важно, что суицидальное поведение на этой стадии по ряду определенных характеристик отличается от аналогичных феноменов на более поздних этапах шизофрении в условиях сформировавшейся психопатологической симптоматики. Суициды в инициальном периоде болезни — не столько следствие психотических переживаний, сколько отражение трудностей перехода на патологический уровень адаптации, связанный с психофизиологическим функционированием мозга, протекавшим при наличии болезненного процесса. Первичный (манифестный) суицид инициального периода выступает как момент ее развития, переводящий субъективные переживания продрома и этапа формирования психопатологических феноменов в плоскость социального эффекта начинающегося психического расстройства. Подчеркивание своеобразия одного из видов суицидального поведения больных шизофренией на начальных этапах болезни определяется его возможным клинико-диагностическим значением. Подобный суицид как способ выхода из тупика, носящего чисто внутри-психический характер, существенно отличается от покушений на самоубийство, связанных с неблагоприятными факторами среды у больных в состоянии ремиссии или с «тупиковой ситуацией», обусловленной «призмой индивидуального сознания» при галлюцинатор-но-бредовых переживаниях. В качестве иллюстрации приводится наблюдение, включающее суицид, совершенный больным шизофренией в начальной стадии заболевания. Речь идет о 23-летнем сотруднике охранного предприятия. Из анамнеза известно следующее. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена, но отец злоупотреблял алкоголем. Раннее развитие больного протекало без особенностей. На протяжении жизни тяжелых соматических заболеваний не отмечалось. В школе учился средне. После школы учился в ПТУ, затем работал с отцом в бригаде строителей. После службы в армии женился. Некоторое время вновь работал 13 3ак 4760 386 ГЛАВА 8 строителем, а потом брат жены помог устроиться охранником. Был доволен работой, алкоголем не злоупотреблял, взаимоотношения в семье, со слов жены, были нормальные. Каких-либо странностей в поведении или неадекватных высказываний на протяжении первых полутора лет работы охранником не отмечалось. Однако вскоре после рождения сына и в дальнейшем на протяжении нескольких месяцев, предшествовавших совершению суицида, со слов жены, «стал какой-то непонятный, ничего не объяснял, что с ним происходит и чего он временами боится». Попытки жены выяснить у брата, работавшего вместе с ним, что случилось с мужем, не прояснили происходящее («радоваться надо, что сын родился, а он, наоборот, ни с кем не разговаривает, хотя работает нормально»). Со слов больного, на протяжении нескольких месяцев он «чувствовал», что про него «что-то могут узнать и в чем-то обвинить, хотя никакой своей вины не мог вспомнить». Затем, по разговорам сотрудников, «понял», что они считают его гомосексуалистом («рассказывали анекдоты, смеялись, глядя на него, намекали, что ребенок не его, так как он другого цвета и ничего по мужской части не может» и т. п.). Относил к себе любого рода разговоры и взгляды. «Приготовился давать отпор при попытке изнасилования, но дальше намеков и наглого смеха ничего не было». Постепенно стал замечать, что и на улице на него смотрят «не так, как раньше, наверное, считали, что если служил в армии, то знаю какие-то секреты». «Не мог понять, зачем установлена слежка». За несколько дней до суицида «понял, что просто хотят уничтожить, так как по действиям людей на улице видел, что знают мои мысли и то, что я догадался о слежке». Появился страх, хотя временами были мысли, что, «может, и не преследуют, а просто следят, а может, вообще я ошибаюсь». Плохо спал ночью, часто курил. На слова жены отвечал, что сам еще не все понимает, а потом объяснит, просил оставить его в покое и «лучше смотреть за ребенком». Утром не пошел на работу. Как только жена попыталась его накормить, больной с криком «Понял!» бросился из квартиры и, взбежав этажом выше, выпрыгнул в открытое окно 3-го этажа. С ушибом головного мозга, переломом основания черепа и правой руки был доставлен в нейрохирургическое отделение. При первой же встрече с врачом, объясняя случившееся, больной заявил, что «хотел умереть, так как другого выхода не было». В дальнейшем, по мере улучшения соматического состояния, стал раскрывать характер психических переживаний, имевших место на протяжении последних месяцев перед совершенной им попыткой самоубийства. В первые дни говорил, что «может быть, не надо было вы- 1 Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 387 1 брасываться из окна, а просто уехать, но в тот момент показалось, что другого выхода нет, если уж жену вовлекли в это дело». Сообщил о появлении периодических состояний тревоги, о «на- [ смешках и намеках» товарищей по работе в течение нескольких меся- | цев. «Но преследование началось только за несколько дней до самоубийства, а почему преследовали, не знаю и сейчас, но уверен, что 1 вокруг вертелись разные люди не просто так. А в отношении жены я ошибся, пища не была отравлена, а она просто жалела меня и сама боялась, не зная, что делать». Отрицал желание умереть с момента поступления в больницу и на протяжении всего периода лечения. Объяснения причин своего суицида носило весьма однообразный характер: «Другого выхода не было». Не находил противоречий между заявлениями об ошибке в отношении участия жены в преследовании его и «отсутствием выхода» («жена ни при чем, мне показалось, но то, что происходило на улице, ничем другим не могло кончиться»). Отрицал «преследование и слежку» во время нахождения в отделении. Спустя некоторое время, на фоне комплексной терапии (включая и психофармакологическую), стал соглашаться с врачами, что, возможно, ему все происходившее с ним «казалось». Однако не соглашался, что это могло быть связано с болезнью («просто ошибся, так как почему-то все время думал, что со службой в армии связаны секреты, а ребята и там, и на работе говорили о новом оружии, но я его не видел в глаза»). Категорически отказывался обсуждать тему «гомосексуальных насмешек и намеков»: «Они действительно шутили, но говорить об этом не хочу, считайте, что ничего не было». На отделении общался с больными и персоналом, с женой и родственниками, почти постоянно дежурившими возле него (в первые две-три недели почти не оставался один), вел себя адекватно. Интересовался сыном, проявлял живую эмоциональную реакцию, когда жена приносила его. Постепенно стал говорить, что в дальнейшем никогда не сделает «такой глупости», как самоубийство («у меня есть сын, и я его люблю»). За время нахождения в нейрохирургическом отделении регулярно наблюдался психиатром, проводилось лечение транквилизаторами и нейролептиками. И хотя критика к психотическим переживаниям, предшествовавшим покушению на самоубийство, была достаточно сдержанной, можно было отметить четкую редукцию тревожно-бредовой симптоматики. Исчезла бредовая интерпретация происходящего вокруг, отношение к лицам, окружавшим больного (включая жену), стало адекватным, обнаружилось эмоциональное отношение не только к сыну, но и к совершенному суициду. Раскаивался в том, что «сделал глупость, надо было во всем разобраться и посоветоваться с врачами, 388 ГЛАВА 8 как говорила жена». На фоне достаточной эмоциональной сохранности стал высказывать реальные планы на будущее: вначале лечиться, выполнять все, что скажут врачи, потом, в зависимости от самочувствия, пытаться работать («если не возьмут снова в охрану, то на строительство или сторожем»). Тяжелых неврологических последствий черепно-мозговой травмы, к счастью, на настоящем этапе ее течения не обнаружилось. После обсуждения вопроса о месте дальнейшего лечения, с учетом необходимости восстановительного периода после тяжелой черепно-мозговой травмы и в связи с отсутствием актуальной психотической симптоматики и суицидальных тенденций, наличием критического отношения к суициду и реальных планов на будущее было принято решение о выписке больного домой с рекомендацией лечения и активного наблюдения у психиатра по месту жительства на поддерживающей терапии нейролептиками. Указать точное время начала заболевания здесь не представляется возможным. Однако не вызывает сомнений, что уже за несколько месяцев до суицида у пациента отмечаются изменения психической жизни, охарактеризовать (а тем более понять) которые не может ни он сам, ни его жена («какой-то непонятный!»). Интересно, что эта «непонятность», оцениваемая как проявление болезни, только ретроспективно возникает также после определенного воздействия ситуационного фактора — рождения в семье ребенка. Однако вряд ли кто усомнится в том, что рождение здорового сына у молодых родителей, не испытывающих больших материальных трудностей, не может считаться неблагоприятным психосоциальным воздействием. Здесь, как это нередко отмечается в случае начинающейся шизофрении, важен факт самого изменения ситуации, а не ее психотравмирующее влияние с появлением отрицательных эмоций. Личностные изменения в продроме болезни в виде замкнутости — это единственные внешние проявления начинающегося заболевания. Все остальное весьма неопределенно (хотя и понятно при ретроспекции); «что-то могут узнать». Ясно, что подобные переживания не исключены и в рамках здоровой психики. Четкие проявления болезни начинаются со времени возникновения так называемой «гомосексуальной паники», нередко встречающейся в начальном периоде шизофрении. Обращает на себя внимание то, что на первом этапе возникновения бредовых переживаний речь идет не столько о «преследовании», сколько о своеобразном чувстве собственной измененности и в какой-то мере формирующемся на этой основе бреде отношения. Эти переживания существенным образом не ме- Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 389 няют поведение больного, что, безусловно, затрудняет выявление болезни. Определенная трансформация фабулы бредовых переживаний и даже «вынесение бреда на улицу» до определенного времени также не отражается на поведении больного. Несмотря на все большую систематизацию бреда и своеобразный переход от идей отношения к непосредственной «слежке», появившиеся психотические переживания на первом этапе формирования бредовой системы не сопровождаются тревогой и заведомо неадекватным поведением. Цель «слежки», несмотря на ее мифический характер, находит какое-то объяснение в прошлом больного, т. е. связывается им с собственной личностью. И только появление за несколько дней до суицида переживаний преследования, сочетающихся с чувством открытости мыслей, приводит к возникновению тревоги. Трансформация фабулы бреда здесь одновременно и своеобразная объективизация цели «слежки и преследования». Несмотря на относительную нестойкость тревожно-бредовых переживаний на этапе их становления («может, ошибаюсь»), это не просто нахождение цели преследования, но и определение ее «носителей». Таким образом, создается новая, бредовая реальность, адаптация к которой возможна только в условиях изменения личности больного и относительной стабилизации болезненного процесса, препятствующей дальнейшей экспансии бреда с вовлечением в психотические переживания все новых и новых элементов действительности. Однако именно этой стабилизации и не происходит у анализируемого больного. Можно отметить, что бредовая система здесь уже достаточно сложилась, но стабилизации бреда, как ведущего, определяющего признака болезни, еще не наступило. Страх, тревога выступают, с одной стороны, как логическое следствие бредовых переживаний, принявших угрожающий характер, а с другой — как показатель трудности окончательного перехода на новый уровень адаптации. Совершаемый в этот период суицид выступает как своеобразное следствие характера психотических переживаний. Однако существенное значение имеет не только содержание бреда, но и то обстоятельство, что бредовая система все еще находится в стадии становления. Этим в значительной степени определяются острота переживаний больного, специфическое эмоциональное сопровождение бреда в виде тревоги на протяжении нескольких дней и выраженный страх во время расширения круга «преследователей» с включением в их число жены. Созданный болезненными переживаниями «тупик», из которого нет «выхода», связан не только с включением в число преследователей жены, но и с конкретизацией характера преследования («отравление»). 390 ГЛАВА 8 Конкретный характер действий, направленных на его «убийство», определяет остроту переживаний и совершение «молниеносного» суицида. Однако развитие острого состояния в данном случае «подготовлено» предшествующими психотическими переживаниями. Поэтому суицид никак не может в данном случае пониматься ни как импульсивный акт, ни как действия, не связанные с «логикой» бредового поведения. Пресуицидальный период, имеющий в данном случае исключительно кратковременный характер, отражает только остроту и выраженность тревожно-бредовых переживаний, но сам по себе факт самоубийства понятен и даже «логичен». В этом существенное отличие представленного выше психотического (бредового) варианта суицида, совершаемого больным шизофренией, от описанного ранее так называемого первичного (манифестного) суицида в инициальной стадии заболевания, при отсутствии сформировавшейся активной психопатологической симптоматики. При наличии достаточно структурированной психопатологии суицидальное поведение чаще всего предстает как крайний способ выхода из тупика, носящего внешний (ситуационный) характер, хотя эта ситуация и создается болезненным воображением больного (в первую очередь бредовыми переживаниями). Однако любой суицид в инициальной стадии заболевания всегда выступает как выявляющий болезнь признак. В момент суицида прекращается развитие болезни «за занавесом». Наличие психического расстройства после покушения на самоубийство практически не вызывает сомнений у лиц из ближайшего окружения больного. Термин «за занавесом» в рамках настоящей работы, как уже отмечалось выше, достаточно часто используется в расширенном (в чем-то почти житейском) понимании, а не в рамках его относительно узкого значения, относящегося только к продромальному периоду, предшествующему непосредственному началу болезни (собственно инициальной стадии заболевания). Представленный выше психотический (бредовой) вариант суицида может встречаться не только в инициальной стадии шизофрении. И хотя суицидальное поведение чаще наблюдается на начальных этапах болезни (в первые 5 лет), исключить возможность суицида даже спустя десятилетие после начала заболевания не представляется возможным. Следует, однако, отметить, что в целом самоубийства на отдаленных этапах болезни встречаются относительно редко. В этих случаях нередко и сам суицид может отражать не только галлюцинаторно-бредовые переживания, но и нарушения самых различных составляющих психики (эмоционально-волевые расстройства, нарушения мышления). Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 391 И хотя наиболее отчетливо расстройства мышления и эмоционально-волевой сферы выступают в случаях так называемого аутистиче-ски-рационалистического (мировоззренческого) варианта суицидального поведения, более характерного для вялотекущих форм, отмеченная выше патология может обнаруживаться и при более злокачественном течении заболевания. Связанные с нарушениями мышления аутистические построения, «объясняющие» суицид «пессимистическое мировоззрение» чаще встречаются в рамках простой шизофрении, психопатоподобных, псевдоневротических и других пограничных форм, объединяемых в настоящее время в рубрику «шизотипическое расстройство». Здесь «инакомыслие» (понимаемое исключительно в узкоклиническом смысле), различного рода резонерские и аутистические построения могут обусловить формирование своеобразной «утраты смысла жизни». А переход от чисто мысленных конструкций к совершению конкретных действий по самоуничтожению облегчается сопутствующими нарушениями эмоционально-волевой сферы. Подобная утрата «смысла жизни» носит первичный характер и ни в коей мере не является следствием измененного настроения и связанного с ним мироощущения, что характерно для депрессивных расстройств. Подобные суициды встречаются редко и имеют высокую вероятность летального исхода. Однако и в рамках так называемых классических форм шизофрении суицид, совершаемый больными с четко представленными галлю-цинаторно-бредовыми переживаниями, может также отражать и несомненные нарушения мышления. Этим объясняется встречающееся на более поздних этапах шизофрении отсутствие «логики» в суицидальном поведении. Подобные суициды не имеют четко прослеживаемой связи с психотическими переживаниями, что определяет их специфическую «окраску». В качестве примера сказанного ниже приводится следующее наблюдение. Речь идет о больной шизофренией, поступившей в психиатрическую больницу из токсикологического центра, где она находилась на протяжении двух дней после отравления нейролептиками с целью самоубийства. Больной 35 лет, настоящая госпитализация восьмая по счету. Точное время начала болезни установить не удается, но известно, что впервые госпитализировалась в возрасте 26 лет, вскоре после родов, с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой. Лечилась около двух месяцев, с последующей выпиской через дневной стационар. Затем на протяжении двух лет наблюдалась в психоневрологи- 392 ГЛАВА 8 ческом диспансере, но лекарства в связи с хорошим самочувствием не принимала и даже некоторое время работала по специальности. Однако через два года стала говорить, что ее «пытаются вовлечь в какой-то заговор путем прослушивания ее мыслей, сделать ее «подставной фигурой в разборках между группировками». Стала постоянно упрекать мужа в том, что он «не просто отдалился от нее, но ведет себя странно», пыталась совершать агрессивные действия против него. В связи с неадекватным поведением муж вначале ушел от больной, затем развелся и забрал себе ребенка (на протяжении всего дальнейшего периода болезни больная практически не интересовалась сыном и говорила о том, что ребенок живет с отцом, весьма равнодушно). После агрессии против мужа, в связи с нелепыми высказываниями и поведением вновь была госпитализирована. Лечилась в психиатрической больнице свыше 3 месяцев, была переведена на II группу инвалидности. В дальнейшем еще несколько раз госпитализировалась с галлюци-наторно-бредовой симптоматикой. Постепенно сформировался отчетливый эмоционально-волевой дефект. На фоне проводимой терапии нейролептиками у больной исчезали «голоса», она соглашалась с врачом, что испытываемые ею переживания — это проявление болезни. Однако не интересовалась сроками выписки, не строила каких-либо планов на будущее. В то же время достаточно активно работала в отделении, ухаживала за ослабленными больными. Родители больной сами забирали ее домой, несмотря на то что она их также не просила о выписке. Дома лекарства принимала нерегулярно, не проявляла какой-либо инициативы в домашних работах, но если ее просили, то «делала почти все». Последние несколько лет весьма активно увлекалась нетрадиционной медициной, астрологией и нумерологией, делала различные выписки и создавала «схемы жизненного пространства». Перед настоящей госпитализацией, связанной с суицидом, находилась дома на протяжении пяти месяцев. Вскоре после выписки прекратила прием лекарств. Посещала диспансер только в том случае, если ее туда отводили родители. Заявляла, что лекарства ей не нужны, так как она «особый человек, подключенный к мировому разуму, но враждебные силы пытаются остановить ее мозг и говорят, что она ничего сделать не сможет». В качестве «враждебных сил» у больной фигурировали соседи, КГБ и бывший муж. Периодически сидела на кровати в позе йога с тюрбаном на голове («это облегчает соединение с мировым разумом»). Говорила, что «преследование и воздействие продолжается, но оно уже вышло из ее жизненного пространства». За две-три недели до суицида больная тайно от родителей отправила в Академию наук «предложения по коренной реконструкции взаи- Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 393 модействия мозга и общества». Ждала ответа, родителям говорила, что «теперь заинтересованные лица оживятся и будут вредить» ей, но причин этой «заинтересованности» не раскрывала. Параллельно с помощью нумерологии вела «исчисления жизненной судьбы». В процессе этих вычислений «все цифры сошлись» на том, что у нее рак мозга и она «должна умереть еще до конца текущего месяца». С ее слов, понимала, что это «судьба», но стала думать о том, как тяжело умирают раковые больные. За два дня до окончания «вычисленного срока жизни», зная, что «от судьбы не уйдешь», решила умереть и с этой целью приняла все имеющиеся у нее лекарства. В коматозном состоянии была обнаружена родителями и направлена в токсикологический центр, а оттуда, после проведения дезинтоксикации и нормализации жизненных функций, переведена в психиатрическую больницу. В отделении в первые дни была вяла, сонлива. С момента поступления и на протяжении всего периода нахождения в больнице суицидальных тенденций не обнаружила и даже высказывала сожаление по поводу совершенного суицида («все должно быть естественно, и вмешиваться в предначертанную судьбу и жизненное пространство никому нельзя»). Однако адекватной эмоциональной реакции по случаю спасения не обнаруживала, рассказывала о переживаниях, предшествовавших суициду, как о чем-то несущественном. В дальнейшем постепенно стала активнее, включилась в трудовые процессы на отделении. Принимала лекарства, контактировала с больными. Активно-бредовых идей не высказывала, в поведении галлюцинаторно-бредовых переживаний не обнаруживала. Однако при расспросах говорила о «подключении к мировому разуму», о периодической остановке мозга «враждебными силами», о своем «предназначении и предложениях в Академию наук». В данном случае оценка как заболевания в целом, так и характера психопатологии, наблюдающейся у больной, не вызывает трудностей. Речь идет о парафренном синдроме с галлюцинаторно-бредовыми переживаниями и идеями величия и о выраженных эмоционально-волевых изменениях, свидетельствующих о появлении признаков шизофренического дефекта. Сложнее дать оценку суициду, совершенному больной. Дело не только в том, что покушение на самоубийство совершается при достаточно сформировавшемся шизофреническом дефекте на отдаленных этапах заболевания и при одновременном наличии галлюцинаторно-бредовых переживаний. Следует отметить, что подобного рода суициды у больных шизофренией относительно редки. Но именно анализ этого суицида позволяет, на наш взгляд, достаточно наглядно показать значение в суицидальном поведении 394 |