Ефремов В.С. Основы суицидологии. Ефремов В. С. Основы суицидологии
 Скачать 2.64 Mb.
|
|
ГЛАВА 8 уже спустя несколько дней, после начала терапии, заметно оживилась. Одновременно стали отчетливо проявляться галлюцинатор-но-бредовые переживания, сопровождавшиеся выраженной тревогой. Временами к чему-то прислушивалась, затем вскакивала и бежала к двери, стремилась открыть ее, кричала, что «там кто-то есть». В дальнейшем стала говорить, что все происходящее вокруг имеет к ней «какое-то отношение», в частности разговоры больных и персонала между собой. Отказывалась выходить на прогулки, заявляя, что ее «преследуют, подслушивают и записывают разговоры». Эта же симптоматика выявлялась и на фоне проводимой терапии гало-перидолом и сонапаксом, начатой сразу после поступления пациентки в больницу. Однако постепенно тревога исчезла, стала спокойнее и доступнее контакту. Заявила, что теперь она «уже хочет жить». В беседах с врачами все более подробно начала рассказывать о характере имевшихся у нее ранее переживаний. (Почти все приведенное выше о начале болезни получено со слов больной.) Сообщила, что она не может точно указать начало болезни, но «все началось еще раньше, задолго до падения брата из окна». Объяснить причины совершенного ею суицида в деталях не могла («было такое состояние, но и сейчас ничего не понимаю, что происходило тогда, был страх, и сходила с ума»). На фоне проводимой терапии нейролептиками галлюцинаторно-бредовые переживания и тревога исчезли, но критика на протяжении всего оставшегося периода нахождения в больнице была достаточно сдержанной и несколько формальной. Скорее соглашалась с врачами (все происходящее с ней — это болезнь), чем в действительности расценивала те или иные переживания психотического характера как проявления болезни. Постепенно включилась в трудовые процессы на отделении, начала контактировать с больными своего возраста, помогала персоналу в уходе за беспомощными больными. На свиданиях с отцом вела себя адекватно, тепло его встречала, интересовалась его и брата здоровьем, домашними делами. Высказывала реальные планы на будущее, прежде всего в отношении поиска работы. Сожалела о совершенном ею суициде, однако объяснить случившееся с ней не могла. Вместе с тем обещала принимать дома лекарства, выполнять все указания врачей и обращаться к ним за помощью при ухудшении состояния и появлении мыслей о нежелании жить. В пробном домашнем отпуске вела себя адекватно. На протяжении месяца психическое состояние больной в целом было стационарным. Настроение было ровное, психотических явлений не наблюдалось. Спустя 2,5 месяца после поступления была выписана домой под ак- Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 377 тивное наблюдение психиатра по месту жительства на поддерживающей терапии нейролептиками. В представленном наблюдении ретроспективная оценка имеющегося заболевания не вызывает затруднений. В пользу диагноза шизофрении в данном случае говорит и выраженная наследственная отяго-щенность, и особенности продрома болезни, и так называемые симптомы первого ранга в клинической картине заболевания на этапе его манифестирования. Но диагностика с учетом ретроспективного знания достаточно специфического продрома и переживаний в дебюте болезни, раскрываемых больной в процессе выхода из острого психотического состояния, естественно, существенно отличается по своим возможностям от оценки этого состояния непосредственно на этапе его формирования. Поэтому, несмотря на обнаружившуюся вскоре ошибочность первоначального диагноза «депрессивный синдром», его постановка в тот период, даже при ретроспективной оценке, выглядит достаточно убедительной. Тем более что наличие выраженных эмоциональных нарушений не вызывало сомнений. Еще один аргумент оправдывающего характера: снятие тревожного компонента способствовало своеобразному «расщеплению» сложного синдрома с выявлением (а возможно, и некоторой активизацией) гал-люцинаторно-бредовых переживаний, выступающих в качестве основных так называемых «симптомов-мишеней» для адекватной терапии. Затруднения в диагностике острого периода болезни, сопровождающегося суицидальным поведением и заведомо неадекватными поступками, не идет ни в какое сравнение со сложностью идентификации психического расстройства (болезни вообще) в продромальном периоде, связанной не только с тем, что в продроме характер имеющихся у больной переживаний непонятен для нее самой, но и с «психологической понятностью» для окружающих внешних проявлений болезни. Оценка продромального и инициального периодов болезни возможна только в плане ретроспективного анализа имевшихся в тот период переживаний и только в рамках сведений, сообщаемых самой больной. Следует отметить весьма специфический и в чем-то парадоксальный факт: определенное диагностическое значение в данном случае имеет уже то обстоятельство, что на протяжении нескольких месяцев болезнь, по существу, проявляется только в сфере субъективных переживаний на фоне относительно упорядоченного поведения. Практически это означает, что реальное обнаружение болезни окружающими и тем более его адекватная диагностика врачами невозможны (даже при обращении больной). 378 ГЛАВА 8 Субъективные изменения психического функционирования, ожидание того, что «что-то должно случиться... как будто к чему-то готовлюсь», и другие переживания слишком калейдоскопичны, невыразительны (почти «эфемерны») и вряд ли могут служить «серьезным» основанием для регистрации того или иного психопатологического синдрома. И хотя наиболее часто продром у больных шизофренией определяют астеноневрозоподобные проявления, настоящей четкой симптоматики астенического характера здесь нет. В рамках общепринятой систематики регистров психопатологических синдромов адекватная оценка переживаний больной вряд ли возможна. Это скорее асиндромальное состояние. Однако в рамках феноменологических представлений, оценивающих происходящее с больными с точки зрения субъективных переживаний с позиций гештальтпсихологии, наиболее адекватный термин для оценки этих состояний был предложен К. Конрадом в его монографии «Начинающаяся шизофрения» (1957). В этой работе автор рассматривает стадии развития целостных психических переживаний начала болезни, включая продром и непосредственно период манифестирования, так как в контексте динамики субъективных переживаний их разграничение практически невозможно. Эти стадии (трёма, апофения и апокалипсис) — развитие расстройства самосознания от чувства несвободы к полной фрагментации «Эго» (для последнего состояния автор настоящей работы в одной из своих публикаций предложил использовать термин «аперсонализация»). Апофения и апокалипсис характеризуют субъективный мир больного на стадии возникновения и дальнейшего развития бреда, что дает достаточно оснований для адекватной оценки этого периода болезни и его проявлений в рамках известных психопатологических синдромов. Однако в рамках трёмы подобный переход от мира субъективных переживаний к адекватной синдромальной оценке этого периода вряд ли возможен. Поэтому взятый К. Конрадом из сценического лексикона термин «трёма», по нашему мнению, необходим для оценки переживаний начального этапа шизофрении, характеризующегося, прежде всего, специфическим характером восприятия внутреннего и внешнего мира, утратой их единства. Наиболее выразительным и в чем-то даже специфическим названием для этого состояния является термин «трёма». Этим словом актер часто обозначает состояние напряжения, возникающее перед выходом на сцену. Трёма не идентична страху, это своеобразное ожидание «лихорадки при свете». Здесь важен не просто момент ожидания того, «что случится» перед выходом «на подмостки», а чувство (скорее, ожидание) раскрытое™, связанное с начинаю- Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 379 щейся потерей закрытости мира субъективных переживаний, психической жизни субъекта для других. Это начинающаяся утрата границ «Я», утрата независимого существования объектов внешнего мира, с последующим формированием на этой основе переживаний отношения, лежащих в основе бредового мировосприятия. Если возвратиться к анализу переживаний начального периода болезни, то, по нашему мнению, наиболее адекватно отражает состояние больной именно термин «трёма». Чувство ожидания у больной — не столько страх, сколько подготовка к чему-то неизвестному. Очень важен момент периодического непонимания происходящего вокруг. Этот феномен отмечался рядом авторов (Каменева Е. Н., 1938, и др.) в начальном периоде формирования бреда в рамках так называемых незаконченных параноидных феноменов. По мнению исследователей, именно переживание «непонимания» зачастую предшествует непосредственному формированию «бредового понимания», бредовой трактовке происходящего вокруг. И чувство ожидания, подготовки к чему-то, и непонимание происходящего — все переживается больным на этом этапе как изменения, происходящие с самим заболевшим. Однако выразить в адекватных терминах изменения, проявляющиеся в особой окрашенности психических актов, лежащие у самой границы психического в сфере мировосприятия и оцениваемые клинически как нарушения самосознания, больная заведомо не может. Относительно невыраженные объективные признаки изменения состояния больной в тот период (большая «нервность», лежание в постели, периодические нарушения сна и др.) не оцениваются как самой больной, так и окружающими как проявления болезни. Это определяется их абсолютной неспецифичностью и тем более вполне понятной психологической «обусловленностью» четкими психотравмирующи-ми моментами (трудности с работой, «неудачная любовь»). Постепенно меняющийся характер восприятия окружающего мира и собственных психических актов определяет собой переход от переживаний в рамках нормальной психики к психопатологическим симптомам. Своеобразное предчувствие неизвестного переходит в чувство беспокойства по поводу возможного чтения мыслей больной, отрывочные бредовые идеи отношения и преследования. Объектом болезненных переживаний становится «наиболее закрытая для окружающих» тема — мысли по поводу беременности, которая могла случиться полгода назад и которая заведомо не может здесь выступать как реальный психотравмирующий фактор в инициальном периоде заболевания. 380 ГЛАВА 8 Практически невозможно разграничение продромальных явлений и непосредственного периода дебюта заболевания, если продром рассматривается с позиций целостного субъективного переживания, а не внешних проявлений болезни. Последние, а это отмечается и у анализируемой больной, сплошь и рядом весьма не выражены и чаще всего объясняются как самой больной, так и окружающими как результат внешних воздействий, но ни в коем случае не связываются с изменениями психофизиологического функционирования мозга и с болезнью. И хотя качественные изменения субъективных переживаний еще не говорят о непосредственном содержании психической жизни, этот (феноменологический) подход к анализу начального периода болезни позволяет в какой-то мере связать динамику формирования конкретной психопатологической симптоматики с продромом. Непосредственной манифестации болезни предшествует выраженная психотравма. При этом важное значение имеет не просто факт покушения на самоубийство, а характер суицидального акта. Исключительно «жесткий» способ подобного самоубийства — это заведомо эмоциогенный фактор для окружающих, и в первую очередь для родственников самоубийцы. Влияние суицида, совершенного братом, на характер психической жизни больной не вызывает сомнений. Однако это влияние не имеет столь однозначного характера, как это отмечается в рамках реакций, возникающих на фоне здоровой психики. У анализируемой больной характер переживаний вовсе не отражает содержания психотравмирующей ситуации. Трагедия брата никак не фигурирует в ее переживаниях. Изменив психофизиологическое функционирование мозга (сразу после этого суицида резко учащаются сновидения весьма специфического содержания), психотравма как бы отходит на «закадровый уровень», не фигурируя ни в сновидениях больной, ни в ее самоощущениях или высказываниях (сны отражают другой трагический факт, но пятилетней давности). Переживания больной, непосредственно предшествующие манифестированию болезни, внешне не отличаются от того, что встречается в рамках здоровой психики. Однако здесь можно заметить и все нарастающие качественные отличия не только содержания сновидений, но и отношения больной к этим психическим явлениям. У нее появляются не просто навязчивые реминисценции трагических картин прошлого, что характерно для посттравматического стрессового расстройства, но происходит своеобразное превращение психических феноменов в психопатологические: сны становятся все более и более реальными, а их содержание приобретает все более угрожающий характер. Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 381 Качественное изменение сновидений предшествует возникновению собственно психопатологической симптоматики. Сначала в сновидениях мать начинает переживаться как находящаяся дома с одновременным знанием того, что она умерла. Затем она начинает звать к себе, вначале в сновидениях, потом в галлюцинаторных переживаниях. Картины сновидений становятся все более устрашающими и все больше выходят за границы переживаний здоровой психики («нереально цветная» висящая мать). Характер и динамика психических переживаний больной непосредственно перед манифестированием болезни отражают все более усиливающиеся нарушения психофизиологического функционирования мозга в рамках «саморазвития» болезненного процесса вне каких-либо внешних влияний. Период манифестирования болезни — это одновременно и своеобразный пресуицидальный синдром. Дело здесь не во временном совпадении, а в наличии практически всех признаков состояния, непосредственно предшествующего суициду: резкое ограничение внешней активности, обращенность к внутреннему миру, появление в сновидениях и других формах психической жизни темы смерти. Однако не вызывает сомнений, что практически все составляющие пресуицидаль-ного синдрома здесь — это одновременно и явления психопатологии, обусловленные начинающейся болезнью. Характер имеющихся переживаний, включающих не просто тему смерти, а непосредственный «загробный голос» самоубийцы-матери: «Почему ты не идешь за мной?» — как бы «подводит» больную к самоубийству, показывая совершенный ею суицид как некий закономерный итог развития определенного этапа заболевания. Этот суицид, безусловно, несет своеобразный отпечаток, свойственный суицидальному поведению больных шизофренией. На возникновении суицидального замысла и действиях, связанных с покушением на самоубийство, лежит отпечаток импульсивности. Суицидальные тенденции формируются здесь «за кадром», в подсознании. Это «закадровое» формирование решения о самоубийстве и придает анализируемому суициду характер импульсивности. Непосредственно в сознании больной не отмечается столкновения суицидальных и антисуицидальных тенденций, борьбы мотивов за и против самоубийства (по крайней мере, пациентка не сообщает об этом после выхода из острого психотического состояния). Вся внутренняя «логика» самоубийства проходит без активной работы сознания и без участия личности. (Больная точит нож, но мыслей о самоубийстве у нее в это время нет.) Однако не вызывает сомнений наличие здесь другой «логики» формирования суицидальных тенденций: несомненная связь 382 ГЛАВА 8 суицида с содержанием психических переживаний, приобретающих, с одной стороны, все более психотический, а с другой — все более «суицидогенный» характер (вплоть до непосредственного вопроса-призыва самоубийцы-матери). Отмеченные особенности суицида вряд ли носят характер общих закономерностей, присущих всем больным шизофренией с суицидальными тенденциями. И в то же время состояние, непосредственно предшествующее покушению на самоубийство у анализируемой больной, существенно отличается от пресуицидального синдрома в случаях «молниеносного суицида» лиц с пограничной психической патологией и психически здоровых. Аффективному сужению сознания у этих лиц не предшествуют психопатологические феномены и «закадровая работа психики», обусловливающая появление суицидального замысла и непосредственного покушения. Естественно, что относительно длительный пресуицидальный синдром (как это может быть при депрессивных расстройствах) — это тоже внутрипсихическая деятельность по формированию «логики» суицида, однако там это происходит как в подсознании, так и в рамках осознаваемых переживаний и участия личности. Одной из особенностей анализируемого суицида является факт отсутствия его непосредственной связи с ситуацией, включающей несомненные психотравмирующие обстоятельства. Здесь и трудности поиска работы, и «неудачная любовь», и покушение на самоубийство брата весьма «впечатляющего» характера, и даже события пятилетней давности — непроизвольно «вторгшаяся» в психическую жизнь «нереально коричневая» висящая мать (далеко не ординарная сцена повседневной жизни). И тем не менее ни один из указанных выше моментов не фигурирует как прямой или косвенный мотив совершенного суицида. Объяснение больной показывает, что здесь суицид переживается как выход из своеобразного внутреннего тупика, обусловленного потерей «Я» — способности управления психической жизнью. Поэтому, несмотря на обилие четко выраженных психотравмирую-щих факторов, назвать этот суицид ситуационным не представляется возможным. Здесь те или иные неблагоприятные ситуационные моменты никак не предъявляются больной в качестве мотивов совершенного покушения на самоубийство. И в то же время средовые факторы, безусловно, включаются как в клиническую картину болезни, так и в его динамику, участвуя в формировании механизмов ее запуска и развития. Однако на определенном этапе течения заболевания на первый план начинают выходить механизмы саморазвития болезненного Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 383 процесса и неблагоприятные факторы среды никак не отражаются на клинике. Хотя в целом анализируемый суицид может быть определен как психотический вариант суицидального поведения, связать его генез непосредственно с теми или иными психотическими переживаниями не удается (по крайней мере, как причина суицида у больной не фигурирует даже «загробный голос матери»). В первую очередь трудность установления связи между какой-то психотической симптоматикой и суицидальным актом связана с тем, что наблюдающиеся психопатологические феномены на этом этапе заболевания относительно мало структурированы, не объединены в рамках достаточно определенного клинического синдрома (еще ранее это состояние было названо асин-дромальным). Отдельные галлюцинаторные или бредовые переживания в период манифестирования болезни носят нестойкий характер и выступают как изолированные симптомы. Суицид, совершаемый в так называемой турбулентной фазе заболевания, хотя и отнесен нами в соответствии с общепринятым делением суицидального поведения в разряд психотических, слишком отличается от самоубийств, совершаемых вследствие того, что «замучили голоса» или как «единственный» способ избавления от «преследования». Суицидальное поведение, «логически» вытекающее из характера галлюцинаторно-бредовых переживаний, — это тоже ситуационный тупик, хотя сама по себе ситуация здесь создается самим больным. Иное дело — отсутствие «выхода» у человека, неспособного контролировать собственные психические акты («сходящего с ума», по выражению больных). Здесь на стадии становления психопатологического феномена «тупик» носит истинный характер, что связано с переживанием невозможности контроля над ранее подвластными психическими актами. Именно это обстоятельство делает период становления, формирования психопатологии наиболее суицидогенным. Внешне совершенный анализируемой больной суицид даже не имеет мотива как «логического» основания для совершения конкретных действия, направленных на прекращение жизни. В значительной степени внешне безмотивный характер суицида возникает вследствие того, что здесь покушение на самоубийство не может быть четко отнесено к одному из выделяемых вариантов суицидального поведения у больных шизофренией (психогенному, аутистически-мировоззренче-скому, бредовому). При этом «бредовой вариант» является у многих исследователей практически синонимом слова «психотический». Однако и в рамках этого варианта суицидального поведения чаще всего можно проследить внутреннюю «логику» суицида: угроза жизни, не- 384 |