Ефремов В.С. Основы суицидологии. Ефремов В. С. Основы суицидологии
 Скачать 2.64 Mb.
|
|
ГЛАВА 7 В абсолютном большинстве случаев срабатывает механизм социализации, и возможная гетероагрессия заменяется на аутоагрессию. У анализируемой больной сознание до определенного времени вообще не допускало возникновения мысли о возможности убийства матери. И только качественное изменение психофизиологического функционирования приводит вначале к непроизвольному возникновению в переживаниях темы смерти и возможности убийства. Затем происходит своеобразное «снятие» этой темы и разрешение внутрипсихи-ческого противоречия путем устранения самой себя. Одной из особенностей пресуицидального синдрома как состояния, непосредственно предшествующего покушению на самоубийство, у анализируемой больной является его относительная длительность и наличие весьма специфического дополнительного фактора в виде назойливо-стереотипных просьб матери о необходимости ее убийства. Отвергаемые сознанием до определенного времени просьбы в психозе легко переходят в свою противоположность — мысль о необходимости смерти матери через совместное самоубийство. Как это характерно для пресуицидального синдрома, у анализируемой больной не только исчезает внешняя активность и в переживаниях возникает тема смерти, но и периодически наблюдаются состояния «отрешенности» (как наиболее четкая форма обращения к внутренним переживаниям). Однако и при «совершенной отрешенности» мать не исчезает из переживаний больной: «все время смотрела на мать». Изложенное выше говорит о том, что в данном случае мать — это не случайная жертва вследствие аффективно суженного сознания суици-дента, а существенный элемент внутри- и межличностного конфликта, реальное «разрешение» которого оказалось возможным только через расширенное самоубийство. Здесь мать — это часть самой больной. Изложенные механизмы вовлечения матери в самоубийство, по мнению автора настоящей работы, — существенный, но далеко не единственный момент анализа совершенного больной суицида. В чисто клиническом плане важно, что формированию пресуицидального синдрома и непосредственным действиям по умерщвлению матери и самой себя предшествует переход от астенодепрессивной симптоматики к де-прессивно-деперсонализационным переживаниям («стала как каменная»). Отсюда вытекают и некоторые особенности самого расширенного самоубийства. Суицид, как это характерно для депрессивных больных, совершается рано утром. Для понимания состояния больной в тот период важно то, что на протяжении нескольких часов (по крайней мере, достаточно длительно, чтобы мать перестала реагировать на окружающее) больная совершает убийство «самого близкого» ей че- Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения 339 ловека, жизнь которого и определяет наличие психотравмирующей ситуации. Вне состояния измененной аффективности, определяемой понятием «болезненное бесчувствие», подобное «альтруистическое убийство» и последующее самоубийство (не имеющее личностного смысла самонаказания), по-видимому, невозможны. Все обстоятельства случившегося, поведение больной до и после этого заведомо исключают какую-либо возможность понимания данной трагедии как связанного со злым умыслом (избавление от матери) преступления и последующего самонаказания. И чрезвычайная легкость сокрытия «преступления» в последующем (все известно только со слов самой больной), и характер предсмертной записки, и выраженность психопатологической симптоматики до и после случившегося — все говорит против любого рода предположений о «преступлении и наказании». Это вовсе не означает возможности самонаказания больной как во время самого депрессивного расстройства, так и после окончания болезненного состояния. С учетом появления после случившегося выраженной психотравмы лечение, включая психотерапию, здесь далеко не простое дело. Не вызывает сомнений важная роль неблагоприятных психосоциальных воздействий в возникновении суицидальных тенденций у больных с депрессивными расстройствами. Однако целостный подход к рассматриваемым явлениям диктует необходимость использования для анализа суицида и оценки состояния больного принципов многоосевой диагностики. Поэтому оценка суицидогенного влияния психосоциальных факторов — это только одна из сторон (осей) анализа суицидальных феноменов при депрессии. Долевое участие неблагоприятных средовых влияний неодинаково и зависит от характера самого ситуационного фактора, особенностей клиники и личности суи-цидента. При этом суицидогенное действие личностного фактора при наличии депрессивного расстройства опосредуется имеющейся психопатологией. Нередко при анализе депрессии и тех или иных суицидальных феноменов можно с уверенностью говорить о практическом отсутствии реальной психотравмирующей ситуации. Суть в том, что ситуация вначале создается в воображении суицидента и только в соответствии с особенностями его личности и психопатологическими расстройствами предстает как тупиковая, выход из которой, по мнению больного, возможен только через самоубийство. Приходится только удивляться, насколько ничтожным может быть тот или иной «факт», обстоятельство, которые обусловили принятие решения о самоубийстве. Но можно с достаточными основаниями говорить о том, что подобному «фак- 340 ГЛАВА 7 ту» всегда предшествуют такие особенности клиники и переживаний больного, которые делают формирование суицидальных тенденций в подобных случаях вполне закономерным. Отдельные исследователи подчеркивают суицидогенное значение таких характеристик клинической картины, как чувство безнадежности, беспомощности (как самого больного, так и окружающих, помогающих человеку с депрессией). Эти характеристики могут выступать и как возможный интегративный показатель суицидального риска при депрессивных расстройствах, и как общая составляющая другой симптоматики, создающая своеобразный общий колорит картины заболевания в целом. Как уже отмечалось выше, по мнению таких авторов, как А. Бек и др., безнадежность и беспомощность имеют большее суицидогенное значение, чем сама депрессия. Понятно, что возникновение этих общих составляющих клинической картины (с различного рода оттенками и нюансами этих переживаний, носящих индивидуальный характер) во многом определяется преморбидными особенностями личности заболевшего. Поэтому знание личностных особенностей суицидента является существенным моментом суицидологического анализа в рамках депрессивного расстройства. Роль личностных характеристик в формировании некоторых особенностей клинической картины депрессивного расстройства и суицидальных тенденций в какой-то мере может быть проиллюстрирована на следующем примере. Сорокалетний инженер-электрик в течение года дважды поступал в психиатрические больницы после попыток самоотравления. Из анамнеза обращало на себя внимание наличие депрессивных состояний у отца, который до настоящего времени периодически лечится у психотерапевтов и психиатров, хотя и продолжает работать. Развитие больного протекало без особенностей. Окончил школу, вуз. Женат, имеет дочь. Соматических заболеваний, за исключением простудных, на протяжении жизни не отмечалось. Алкоголь употребляет редко и в малых дозах. До настоящего времени работает по специальности. С детских лет отличался робостью и нерешительностью. Всегда боялся, что «старшие ребята могут избить». С его слов, сказанных после выхода из болезненного состояния, «всегда был мнительный, робел до того, что после этого надо было приходить в себя». «С детства и до настоящего времени всегда испытывал состояние нерешительности, не знал, как поступать, и запинался по любому пустяку. Спросил у друга о чем-то, он ответил не то, что я ожидал, и я сразу замолчал, не зная, что ему сказать, хотя вопрос был пустяковый. Если Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения 341 же задача сложная, то сразу запинаюсь и ухожу, а потом нерешительность и растерянность проходят, и прихожу в себя». После окончания института уехал по распределению на Север. Там вскоре после начала работы по специальности, осенью, впервые возникло депрессивное состояние продолжительностью до двух-трех недель (более точно определить длительность этого приступа болезни пациент не смог). Но можно предположить и несколько большую длительность наблюдавшегося в тот период расстройства. Со слов больного, вскоре после начала работы появилась «нервозность, опасения за жизнь своих близких, потом опускались руки, не было желания работать, но заставлял себя, потом все прошло». К психиатрам не обращался, какого-либо лечения не получал. Как сообщал больной при поступлении в больницу спустя 16 лет после первого приступа болезни, «тогда на Севере не было желания жить, но мыслей о самоубийстве в то время не возникало». Через три года вернулся в Ленинград, и вскоре после возвращения вновь (осенью) отмечался кратковременный период «упадка сил и нежелание работать». К психиатрам не обращался. Начал работать по специальности, в работе отличался аккуратностью и педантичностью, считался хорошим специалистом. Спустя некоторое время был назначен руководителем группы. Однако, со слов больного, периодически осенью болела голова и стал бояться холода. Летом эпизодически болела голова («в виде сверления в теменной и лобной области»), иногда отмечалась раздражительность. Все эти явления имели место на фоне колебаний артериального давления. Но в целом на протяжении 16 лет состояние было удовлетворительным, с работой справлялся, отношения с женой и дочерью были хорошими. За несколько месяцев до совершения настоящего суицида и поступления в психиатрическую больницу купил подержанную машину. «В мае этого года голубая мечта превратилась в реальность. Но сразу же испугался, смогу ли содержать и машину, и гараж. Когда в октябре получил права, то стали мучить мысли, справлюсь ли». В сентябре-октябре появился непонятный и беспричинный страх («почувствовал себя мелким перед новыми русскими. Это как детский испуг перед взрослыми ребятами»). В октябре стало тяжело вставать по утрам, затем почувствовал, что стал менее сообразительным. Со слов больного, с середины ноября «постепенно опустились руки, дошел до определенной степени усталости». Когда же у стоящей под окнами машины сняли номера, «произошел моральный обвал с потерей психических сил и апатией». «Физически ощущал моральную слабость и беспомощность, ни на что уже не надеялся. На работе дали 342 ГЛАВА 7 понять, что не справляюсь с обязанностями. Начальник сказал: «Мне мебель не нужна», что явно относилось ко мне, и перед этим были намеки. Да и работать уже не мог, не понимал, ставить или не ставить размеры на чертеже. Эти сомнения были всегда, но меньше. Полностью перестал вписываться в ритм жизни». В это время наблюдалась некоторая двигательная заторможенность, жаловался на «пустоту в голове и страхи». Считал, что он уже никогда не сможет работать и жить нормальной семейной жизнью. Вспомнил, что когда-то пытался обратиться к психиатру, но «по глазам врача понял, что ему помочь невозможно, и решил, что больше никогда к психиатрам не пойдет». За неделю-две до совершенного больным суицида появились мысли, что он виноват перед женой, и значит, она может найти себе «более достойного человека». В тот период идеи самообвинения сочетались и с бредом отношения, вспоминал, что «еще летом» намекали, что у него «неладно с головой, всеми действиями показывали, что я не нужен, говорили про какие-то капельки, но я знал, что мне не поможет никакое лечение, так как идет сплошная тупость в голове, мякина, ничего не могу запомнить». Появились мысли, что он должен умереть, чтобы освободить жене место для более достойного человека. Конкретное решение о самоубийстве и выбор способа смерти возникли непосредственно перед суицидом. Однако после появления мыслей о необходимости смерти лавинообразно стали нарастать «доказательства» его несостоятельности: полностью перестал справляться, по его мнению, с работой, не смог поставить машину в гараж и т. п. Обвинял себя в том, что зря купил машину, гараж, сдавал на права. Постоянно испытывал сомнения по поводу любого действия («даже по поводу самоубийства ничего не мог решить, считал, что надо еще подумать»). Отмечались трудности засыпания и раннее пробуждение, почти постоянно стал чувствовать сухость во рту. В первых числах декабря утром с целью самоубийства выпил пол-литра технического растворителя. Был обнаружен женой в бессознательном состоянии и направлен «скорой помощью» в токсикологический центр, а оттуда переведен в психиатрическую больницу. В больнице на протяжении месяца был вял, заторможен, интереса к происходящему вокруг не обнаруживал, на большинство вопросов отвечал односложно. На фоне проводимой терапии антидепрессантами стал несколько более контактен. Совершенную им попытку самоубийства объяснял плохим самочувствием. На вопрос о наличии суицидальных мыслей сказал: «Думаю, что нет». Объясняя свое состояние, заявил, что у него «не проходит спад сколько уже времени». Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения 343 В дальнейшем на протяжении месяца был спокоен, избирательно контактировал с больными, участвовал в различного рода работах и реабилитационных мероприятиях. О своих переживаниях говорил: «Психическое состояние стало более ровным, но оптимистических мыслей нет, не думаю, что найду место работы и смогу обеспечить семью». Однако постепенно настроение выровнялось, стал высказывать реальные планы на будущее (в том числе в отношении работы и семьи). В середине марта, находясь в пробном отпуске, совершил повторный суицид. «Вначале мыслей о новом самоубийстве не было, хотя и не знал, как дальше буду жить и буду ли жить вообще. Однажды проснулся в 4 утра, лежал, думал, а около 10 вновь выпил растворитель». В течение недели находился в токсикологическом центре, а затем вновь переведен в психиатрическую больницу. В отделении в первые дни был несколько растерян, жаловался на скованность. Совершение повторного суицида объяснял вновь плохим самочувствием. «У меня отсутствие чувств, полное бесчувствие на один-два дня, а потом немного проходит. Я не могу это пережить и справиться, ничего не могу организовать. Был бы я калека и жил бы неизвестно на что. Но я всю жизнь был с депрессией и к людям относился с боязнью». На отделении в течение первых двух месяцев был пассивен, вял, залеживался в постели. Пассивно выполнял просьбы и инструкции, принимал пищу и лекарства. Настроение было резко сниженным. Свое состояние оценивал как «никакое». Временами был раздражителен, заявлял, что ему «все надоело», на короткое время становился тревожным и беспокойным. Но большую часть времени был равнодушен к происходящему вокруг. Спонтанно жалоб не высказывал, но при расспросах жаловался на слабость, апатию, говорил, что «в голову приходят только самые печальные воспоминания». Называл себя «неудачником во всем». Однако постепенно настроение выровнялось, нормализовался ночной сон, исчезли отмечавшиеся ранее состояния тревоги и беспокойства. Стал заметно активнее, оживилась мимика. Появились адекватные эмоциональные реакции, с его слов, «снова стал чувствовать». Включился в трудовые процессы и реабилитационные мероприятия на отделении. Стал интересоваться сроками его пребывания в больнице, в дальнейшем все более активно просил о выписке. Критически оценивал перенесенное им болезненное состояние, сожалел о совершенных им суицидах. Объяснял покушения на самоубийство тем, что «не видел никаких перспектив для жизни и было очень тяжелое состояние». Беспокоился о возможности рецидива болезни, обещал принимать дома лекарства, выполнять указания врачей. На свиданиях 344 ГЛАВА 7 с женой вел себя адекватно, строил реальные планы на будущее. Спустя четыре месяца после совершенного повторного суицида и поступления в психиатрическую больницу был выписан домой под активное наблюдение психоневрологического диспансера по месту жительства. Не вызывает особых сомнений наличие у описанного выше больного рекуррентного депрессивного расстройства, о чем свидетельствует присутствие в прошлом депрессивных эпизодов, имеющих сезонный характер. Но если ранее отмечавшиеся приступы могут быть ретроспективно оценены как легкие, то описанное выше весьма длительное состояние — это уже тяжелый депрессивный эпизод с пси-, хотическими симптомами. О тяжести этого состояния свидетельствует! не только выраженная психопатологическая симптоматика (включая конгруэнтный настроению бред самообвинения и отношения), но и| наличие повторных тяжелых суицидов в течение одного приступ* болезни. Однако в данном случае существенное значение в клиниГ ческой картине депрессивного расстройства и формировании суицид дальных тенденций имеют и отмечавшиеся уже в преморбиде личн» стные особенности больного. В соответствии с существующей в настоящее время систематикой (МКБ-10) эти особенности могут быть квалифицированы как ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности. Эти личностные особенности хорошо чувствует сам больной во время приступа болезни: «всю жизнь был с депрессией и боялся людей». Однако в целом на протяжении жизни он был достаточно адаптирован. Некоторые особенности его взаимоотношений с окружающими были связаны только с наличием тревожно-мнительного характера. За исключением легкого депрессивного эпизода вскоре после окончания вуза и повторившегося через три года кратковременного состояния «с упадком сил и нежеланием работать», отмечавшиеся на протяжении жизни сезонные колебания настроения, протекавшие с ухудшением самочувствия и головными болями, не оказывали существенного влияния на жизнь и возможности его адаптации. Да и личностные особенности скорее отражались на характере его переживаний после тех или иных «неприятностей», нежели препятствовали возможностям социально-трудовой адаптации. Здесь в первую очередь отмечался субъективный дистресс, а не выраженные нарушения интерперсональных отношений, психические и поведенческие расстройства. Несмотря на вполне определенную сезонность колебаний настроения, можно отметить, что само их возникновение в какой-то степени связано с особенностями личности. Возникновение этих легких де- Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения 345 прессивных эпизодов каждый раз протекает на фоне изменения условий жизни (начало работы после распределения, возвращение в Ленинград). Естественно, что смена жизненного стереотипа — это необходимость адаптации к новым условиям. Совпадающие по времени с сезонными колебаниями настроения, эти события, с одной стороны, выявляют скрытые в обычных условиях дефекты психофизиологической организации, а с другой стороны, выступая как стрессогенные факторы, способствуют формированию самого депрессивного расстройства. Однако до определенного времени и колебания настроения, и личностные особенности не приводят к возникновению психического расстройства. Появлению тяжелого депрессивного эпизода предшествуют и различного рода ситуационные моменты типа покупки машины и гаража, получение прав. Однако расценивать эти и им подобные события в жизни больного как психотравмирующие факторы, приводящие к возникновению так называемой реактивной депрессии, не представляется возможным. Вместе с тем все эти «факты» и события начинают все больше фигурировать в переживаниях больного в рамках постепенно развивающегося и усиливающегося депрессивного расстройства. Но вовлечение этих, практически индифферентных, явлений действительности в круг болезненных переживаний определяется в первую очередь особенностями личности, которые в рамках депрессии создают воображаемые тупиковые ситуации. Само чувство безнадежности и беспомощности, как уже отмечалось (по мнению ряда исследователей, эти особенности клиники выступают ведущим фактором суицидального риска в депрессии), здесь заведомо формируется не из ситуации, оказывающей неблагоприятное воздействие на человека, а из особенностей личности. Тревожно-мнительная личность при депрессивном расстройстве на фоне сниженного настроения, сочетающегося с чувством бесперспективности, получает возможность превращать в «тупики» любые происходящие события и жизненные явления. Пессимистическая оценка окружающего, отсутствие или мрачное видение будущего, характерные для депрессии, благодаря личностным особенностям достаточно быстро превращаются в переживание безнадежности. Эти же личностные особенности способствуют формированию идей самообвинения, приобретающего все более масштабный характер. Появление в рамках депрессии идей отношения, конгруэнтных настроению, свидетельствует о несомненном нарастании тяжести депрессивного расстройства. Но исключить возможное участие в формировании этого психопатологического феномена тревожно-мнительного харак- 346 |