Ефремов В.С. Основы суицидологии. Ефремов В. С. Основы суицидологии
 Скачать 2.64 Mb.
|
|
ГЛАВА 7 и ранимая, но «всегда с ней можно было найти общий язык». На протяжении жизни постоянно говорила, что самый близкий у нее человек — мать и она ее «никогда не бросит». В 49 лет от инфаркта умирает муж больной, а спустя короткое время у больной начался климакс. Появились колебания артериального давления, сердцебиение, приливы, головокружение и головные боли. На этом фоне резко повысилась раздражительность, вступала в постоянные конфликты с дочерью и зятем («любого рода пустяк вызывал обиды, иногда крик и слезы»). После рождения внучки то активно ухаживала за ней, то заявляла, что если ее не слушают, то она не будет ни во что вмешиваться. Вскоре после появления климактерических явлений периодически начала обращаться к врачам различных специальностей. С этого времени консультировалась терапевтами, невропатологами, психиатрами и другими специалистами и многократно лечилась в различных медицинских учреждениях с диагнозами: вегето-сосуди-стая дистония, климактерический невроз, инволюционная депрессия, дистимия, остеохондроз шейного отдела позвоночника и др. Когда больной исполнилось 50 лет, встал вопрос о возможности ее сокращения на работе. Тяжело переживала эту ситуацию, много плакала, периодически говорила, что «скоро все подохнем с голода», тревожилась, если дочь или зять долго не приходили домой с работы или из гостей («такое время, что все может случиться»). Больную не сократили, но через полгода в связи с отсутствием заказов было просто закрыто учреждение, где она работала. Тяжело переживала случившееся («вначале для нее это просто был шок»). Тогда впервые начала лечиться у психотерапевтов и психиатров (частным образом и в амбулаторной сети). Временами отмечалось некоторое улучшение состояния, но в целом настроение всегда было плохим, легко раздражалась, и «практически ее уже ничто не могло обрадовать». Периодически устраивалась на работу в торговлю (уборщицей, продавщицей, фасовщицей). Со слов дочери, стала «какая-то равнодушная даже к внучке». Однако по-прежнему регулярно ездила к матери на субботы и воскресенья, вследствие чего не могла работать по графику и часто увольнялась. Из-за частых конфликтов в семье зять заявил, что он собирается снять квартиру для семьи, так как с тещей жить стало невозможно. В возрасте 80 лет мать больной, неожиданно упав с кровати, ломает шейку бедра. Когда больная приехала к матери, она застала ее ползающей возле кровати, а после приезда «скорой помощи» оскорбляла врача и даже пыталась совершить агрессию против него. Через несколько дней мать была выписана из боль- Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения 331 ницы, и на протяжении последнего года ее жизни уход за ней осуществляла дочь. Уже спустя несколько месяцев все сбережения больной были потрачены на врачей и попытки нанять кого-либо для ухода за матерью. Тяжесть ситуации была связана не только с необходимостью кормления, санитарного ухода и борьбой с пролежнями у достаточно грузной женщины, но и с усиливающимися у нее психическими расстройствами. На фоне выраженного склероза она временами становилась беспокойной, плохо спала по ночам, была неопрятна в постели и периодически просила «убить ее подпилком в висок», так как она «пережила свой век и никому не нужна». Никакие уговоры дочери, которая, по существу, никогда не оставляла мать одну, не останавливали подобные заявления. Однако дочь на первом этапе болезни матери относилась к ее поведению и заявлениям достаточно адекватно. Всем своим поведением дочь старалась показать, что мать не просто нужна ей, а всегда будет рядом с ней. Однако спустя полгода заболела внучка больной, и дочь была вынуждена уволиться с работы. Две семьи жили на относительно небольшую зарплату зятя. С этого времени началась изнуряющая и трагическая история хождения больной по различным инстанциям с целью определения матери в какое-либо учреждение для лечения и ухода (хотя бы временного). Необходимость этого диктовалась тем, что денег зятя «хватало только на оплату квартир, хлеб и воду». Покупать же какие-либо лекарства, организовать лечение оказалось невозможным. Даже вызов врача на дом («и по месту жительства») был сопряжен с такими трудностями, что «хотелось выть или стрелять в тех, кто придумал все эти реформы и перестройку». Со слов больной и ее дочери, «крепилась, находила в себе силы и для ухода за матерью, и для обращений в различные инстанции и лично, и письменно». Жили с матерью впроголодь, денег не было на самое необходимое. Попытки устроиться на работу не удавались, так как в город ездить не могла («отменили почти все электрички»), а по месту жительства устроиться на работу практически не было шансов. Постепенно настроение становилось все хуже и хуже. Однажды после очередного отказа взять мать на временное лечение закричала: «Что же мне, вешаться, что ли!» С ее слов, мыслей о самоубийстве в то время не было. Постепенно исчезли слезы, и стала «как каменная». За пару месяцев до случившейся трагедии на глаза больной случайно попался напильник («подпилок», как говорила ее мать). С этого времени стала бояться, что вдруг «в невменяемом состоянии» выполнит неоднократно повторяемую просьбу матери об ударе ее в висок. 332 ГЛАВА 7 Выбросила напильник, потом отвертки и еще какие-то инструменты, «хотя и знала, что никогда этого не сделает». В то же время порой чувствовала, что «сходит с ума». К трудностям засыпания присоединилось и раннее пробуждение, почти ничего не ела. Однажды приехавшая дочь больной застала мать «совершенно отрешенной», которая уже ни на кого не жаловалась, отвечала односложно и все время смотрела на нее. Однако на предложение поехать с ней к врачу больная ответила, что она просто устала, отдохнет и у нее «все будет в порядке». Дочь собиралась «любым способом» в ближайшее время все равно показать ее врачам (психотерапевту или психиатру). В это время больная уже прекратила обращения в различные инстанции («больше не было сил») и на протяжении последней недели перед совершенным ею расширенным самоубийством все чаще думала о том, что «надежды нет никакой, осталась только смерть, но останавливала мысль о том, что мать останется без помощи». Со слов больной, если ранее не было сил («или боялась, что их не хватит»), то за неделю до случившегося «уже чувствовала себя мертвой и какой-то каменной». «Твердо знала, что умру, боялась только оставлять мать одну, хотя и к ней была просто жалость, а прежних чувств уже не было». За несколько дней до трагедии думала только о том, как ей умереть и что потом будет с матерью. Но за день до самоубийства на слова матери о том, что ее надо убить, «неожиданно», с ее слов, поняла, что им «надо умереть вместе». Сначала сама испугалась этой мысли, а спустя некоторое время («может, через несколько минут, а может, и часов, уже не помню, так как время тогда шло по-другому») стала говорить матери, что им надо умереть вместе. Однако не допускала мысли, что она может нанести матери какое-либо повреждение. Мать сразу же согласилась с возможностью своей смерти, но пыталась все же некоторое время отговаривать дочь от самоубийства, заявляя, что та «еще молодая и здоровая». Однако после слов дочери, что она тоже «тяжело больна», согласилась («делай, как решила»). Вся подготовительная к самоубийству работа была проделана дочерью, так как мать не вставала с постели. Вначале больная хотела выпить вместе с матерью уксусной кислоты, но решила, что может быть просто ожог и мать будет долго мучиться. Поэтому, собрав все имеющиеся в доме лекарства (амитриптилин, феназепам, димедрол и еще «какие-то таблетки»), больная на протяжении какого-то времени («может, час, а может, и больше, помню только, что все происходило рано утром) давала их вместе с теплой водой матери. И только убедившись, что мать перестала реагировать на происходящее («может, потеряла со- Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения 333 знание или заснула»), больная начала принимать оставшиеся таблетки сама «до тех пор, пока не отключилась». В результате отравления мать умерла, дочь спасло чудо: больная забыла закрыть (или специально оставила открытой с какой-то целью?) дверь, и к ним зашла медсестра, эпизодически посещающая их. Она обнаружила двух женщин в бессознательном состоянии, множество оберток от лекарств и предсмертную записку, адресованную дочери больной: «Если сможешь, прости, хотя за то, что я сделала, никогда не будет прощения». В результате умелых действий медсестры, а затем и бригады «скорой помощи» больную удалось спасти. Ее мать же к приезду бригады «скорой помощи» уже не подавала признаков жизни. Первыми словами больной после выхода из коматозного состояния были: «Почему я осталась жива, ведь мы обе с матерью должны были умереть?» Затем больная сказала, что она все равно должна умереть, так как убила свою мать. Заявления об убийстве матери в дальнейшем больная повторяла неоднократно. Еще находясь в реанимации, она подробно рассказывала об обстоятельствах смерти матери, обвиняя себя и в ее убийстве, и в том, что она не смогла «ничем другим ей помочь», была несколько медлительна, на вопросы, не связанные с убийством матери, отвечала односложно. Настроение было сниженным, отмечалось раннее пробуждение, ела выборочно, часто после уговоров персонала. Интереса к происходящему вокруг не обнаруживала. Не отрицала желания умереть, но каких-либо суицидальных действий не отмечалось. С диагнозом «депрессивное состояние, суицид с убийством» была переведена в психиатрическую больницу, где было начато лечение антидепрессантами. С момента поступления и на протяжении нескольких недель нахождения в больнице состояние больной практически не изменилось. Выявлялся депрессивный синдром с идеями самообвинения («хотела убить, чтобы избавиться, так как не хотела ухаживать за тяжелобольной»). Однако идеи самообвинения распространялись и на отношения с семьей дочери и даже смерть мужа от инфаркта. После того как, со слов дочери, стало известно о том, что ее мать сама просила убить ее, больная впервые заплакала и сказала, что ей «все равно нет прощения ни перед людьми, ни перед Богом». Была переведена на судебно-психиатрическую экспертизу, где признана невменяемой в отношении содеянного (с диагнозом «инволюционная меланхолия») и направлена на принудительное лечение. На протяжении первых месяцев повторного нахождения в психиатрической больнице по-прежнему была вяловата, заторможена, с окружающими контактировала мало. На вопросы врача о причинах ее малой 334 ГЛАВА 7 контактности говорила, что замечает презрение к себе со стороны окружающих, после того как она совершила «такое». За все время лечения со стороны больной никогда не звучали обвинения в адрес различного рода инстанций и начальников, не оказавших ей практически никакой помощи в лечении и уходе за тяжелобольной матерью. Хотя больная и рассказывала о «хождении по мукам» на протяжении нескольких месяцев перед совершенной ею попыткой расширенного самоубийства, сообщала об этом как-то отстраненно, как будто это происходило не с ней, а с кем-то посторонним. В этом плане разительным контрастом звучали постоянные обвинения в адрес тех же инстанций со стороны дочери больной, которая даже пыталась обращаться сама в судебные инстанции, но, как и у матери, у нее ничего из этого не получилось. Больная на свиданиях с дочерью вела себя несколько формально, говорила, что теперь ее надо пожизненно держать в больнице, если она «сумасшедшая и убийца». Наличие депрессивного расстройства в данном случае не вызывает сомнений. Однако нозологическая отнесенность данной депрессии вовсе не столь однозначна. Не случайно на протяжении последних трех лет у больной поставлено такое количество психиатрических диагнозов. Можно отметить и несомненное значение в происхождении этой депрессии таких факторов, как инволюция, начинающиеся сосудистые изменения, выраженные психотравмирующие моменты (смерть мужа, потеря работы, болезнь матери и необходимость постоянного ухода за ней, материальные лишения, черствость и равнодушие различного рода инстанций и людей, к которым больная обращалась за помощью). Следует обратить внимание на то обстоятельство, что все это происходит на начальном этапе реформ, сопровождающемся крахом привычных ценностей и установок, потерей привычных жизненных ориентиров, необходимостью смены существовавших годами жизненных стереотипов и системы общественных отношений. Здесь можно говорить и о так называемой эндореактивной депрессии, но закономерности течения и исключительная длительность этого болезненного состояния с возможностью относительной социально-трудовой адаптации на протяжении достаточно длительного времени скорее говорят о дистимии. Упомянутое хроническое депрессивное расстройство (невротическая депрессия, или дистимия, по МКБ-10) длится на протяжении нескольких лет и составляет фон, на котором формируется тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами (на высоте депрессии отмечаются бредовые идеи самообвинения и расширенное самоубийство). В данном случае уже Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения 335 можно с большей определенностью подозревать реактивное, психогенное происхождение этого депрессивного психоза. И хотя тяжелое психотическое состояние формируется постепенно, можно говорить о ведущей роли в его происхождении неблагоприятно складывающейся и все более усугубляющейся ситуации, выход из которой в условиях конкретной действительности найти оказалось невозможно. Несмотря на банальность этой ситуации, она выглядит как трагический тупик, и не только благодаря «призме индивидуального видения» больной в депрессии, но и при «взгляде со стороны» на сложившиеся обстоятельства. Наряду с лежащими на поверхности такими психотравмирующими моментами, как бездушие людей из различных инстанций, существующих именно для разрешения этих ситуаций, материальные лишения и проч., здесь существует и весьма специфический патогенный фактор. Не вызывает сомнений неблагоприятное (и даже в плане формирования суицидальных тенденций) воздействие постоянно повторяющегося раздражителя в виде слов матери о необходимости ее убийства, так как она «пережила свой век». Хорошо известно, что именно реактивные депрессии среди всего контингента больных, состоящих на учете в психоневрологическом диспансере, занимают первое место по выраженности суицидального риска (как уже отмечалось, при этой форме психических расстройств он в 100 раз выше, чем в общей популяции населения). Рассмотренный суицид как раз и обусловлен реактивной депрессией. Однако тяжесть имеющегося депрессивного психоза обусловливает и особенности данного суицида, носящего характер расширенного самоубийства с элементами взаимной индукции и «альтруистическим убийством». Уже характер совершенных больной действий, связанных с расширенным самоубийством, свидетельствует о тяжести анализируемого депрессивного эпизода. Для целей суицидологического анализа важен характер развития в данном случае суицидальных тенденций. Их динамика позволяет в какой-то мере проследить участие в их формировании как неблагоприятных психосоциальных воздействий, так и связанной с этим и постепенно углубляющейся депрессии и ее психопатологической симптоматики. Естественно, что проводимое здесь разделение факторов формирования суицидального поведения носит искусственный характер, так как в переживаниях больной эти моменты взаимосвязаны и взаимозависимы. Но подобное разделение позволяет в какой-то мере проследить именно характер этой зависимости, зарождение суицидальных тенденций из «реальных тупиков», в которых оказывается человек со сниженным фоном настроения. 336 ГЛАВА 7 Состояние больной на протяжении последних лет перед самоубийством может быть оценено как дистимия. Имеются достаточно четкие сообщения дочери больной, что с какого-то времени ее «все перестало радовать». Конечно, дистимия вовсе не исключает кратковременных периодов улучшения настроения и относительной социальной адаптации на протяжении всего времени существования этого болезненного состояния. Однако большую часть времени больные с дистимией обнаруживают снижение настроения, мрачные размышления, отсутствие перспектив, постоянное чувство дискомфорта. У анализируемой больной этот дискомфорт, тревога за будущее и отсутствие перспектив во многом определяются и совпадающим по времени с психотравмами инволюционным периодом жизни, и связанными с этим климактерическими явлениями, и начинающимися сосудистыми нарушениями, и остеохондрозом. Поэтому любой из упомянутых выше диагнозов при акцентуации тем или иным специалистом «своей» симптоматики будет и справедлив, и недостаточен. Однако снижение фона настроения (при любом диагнозе любого специалиста) не вызывает сомнений. Это снижение и соответствующая симптоматика позволяют говорить о клинически очерченном депрессивном расстройстве, носящем первоначально легкий или умеренный характер и колеблющемся в своей интенсивности. На этом фоне на протяжении года больная постоянно сталкивается с трудностями лечения матери, а последние полгода — с потерей средств к существованию. Любого рода отказ в помощи со стороны тех или иных инстанций приводит к мучительному (на первом этапе) переживанию, невозможности найти выход из тупика, в котором она находится. И в то же время прозвучавшее после очередного отказа восклицание: «Что же мне, вешаться, что ли!» — хотя и весьма эмоциональный, но скорее риторический ответ на случившееся, еще не говорящий однозначно о наличии суицидальных тенденций в тот период. Это стереотипное восклицание, весьма нередкое в ситуациях, выход из которых, по мнению человека, невозможен. Повышенная активность больной в плане поиска решения и выхода из сложившейся ситуации здесь еще сочетается с выраженной эмоциональной лабильностью. С достаточными основаниями у больной может быть диагностирован в тот период астенодепрессивный синдром. Вместе с тем здесь отмечалось и весьма нередкое в условиях гиперактивности временное уменьшение и даже исчезновение соматовегетативной симптоматики. Можно говорить о том, что за несколько месяцев (по крайней мере, за два) до суицида возникают вначале весьма неопределенные, а затем все более осознаваемые эмоционально-смысловые переживания, Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения 337 связанные с возможностью самоубийства. Все это отмечается на фоне появления нового качества депрессивных переживаний («слезы высохли, стала как каменная», раннее пробуждение, резкое уменьшение приема пищи). Пока еще нет «зловещего покоя» пресуицидального синдрома, наблюдаемого после принятия окончательного решения о самоубийстве, но появляется страх выполнения просьбы матери об убийстве. Этот навязчивый страх, с одной стороны, свидетельствует о несомненном изменении психофизиологического функционирования мозга, а с другой — о переключении характера переживаний больной с внешней активности, связанной с борьбой за изменение ситуации, на внутренние и близлежащие стимулы. Если ранее просьбы матери об убийстве воспринимались адекватно, то на этом этапе болезни с указанным выше «стимулом» уже связан навязчивый страх возможности осуществления этого. Сознание еще отвергает вероятность насильственного прекращения жизни, но в переживаниях больной все чаще зарождается и начинает приобретать осознаваемый характер тема смерти. Изменению содержания переживаний и появлению темы смерти в психической жизни больной предшествует достаточно длительный период внешней активности, не разрешающей, к сожалению, ситуацию. Каждое услышанное в очередных инстанциях «нет», с одной стороны, способствует еще большему снижению настроения, а с другой — сокращению числа возможных вариантов выхода из неблагоприятной ситуации. Если учесть, что существующая у больной дистимия и вне этой ситуации характеризуется прежде всего мрачным видением настоящего и пониманием бесперспективности будущего, то прекращение внешней активности — это своеобразный способ защиты от неблагоприятного воздействия, связанный со сменой объекта переживаний. Смена объекта направленности психических переживаний в условиях неразрешенной неблагоприятной ситуации свидетельствует скорее о переходе интерперсонального конфликта в интраперсональный, нежели об исчезновении этого конфликта вообще. Но внутриличност-ный конфликт у больной в значительной степени определяется и наличием «другого Я»,— матери, постоянно просящей умертвить ее. Этот конфликт в первую очередь разыгрывается внутри, так как мать и ее болезнь, по существу, стали частью «Я» больной, хотя одновременно это еще и одна из сторон межличностного конфликта. Как это нередко отмечается в случаях интерперсонального конфликта, приводящего к покушению на самоубийство, суициденты нередко испытывают определенные затруднения в выборе объекта устранения конфликта (себя или другого). 338 |