Ефремов В.С. Основы суицидологии. Ефремов В. С. Основы суицидологии
 Скачать 2.64 Mb.
|
|
ГЛАВА 8 нареканий на протяжении всего периода общения с больной. Задним числом, с учетом совершенного больной суицида, можно говорить о недостаточной психотерапевтической и реабилитационной работе по «адаптации» пациентки к диагнозу и его возможным психосоциальным последствиям. Естественно, что подобная работа должна проводиться и с близкими заболевшего, что весьма трудно осуществимо (особенно в условиях жизни вне семьи). Не только по характеру детерминирующего фактора, но и по другим параметрам совершенный больной суицид практически не отличается от ситуационных покушений на самоубийство психически здоровых и лиц с пограничной патологией. Можно говорить о возникновении пресуицидального синдрома с уменьшением внешней активности, обращенностью к миру внутренних переживаний, появлением мыслей и представлений суицидальной направленности (типа воспоминаний о больной, совершившей попытку самоубийства путем отравления). Период формирования решения о суициде в данном случае относительно растянут и сопровождается достаточно четкой борьбой суицидальных и антисуицидальных тенденций: с одной стороны, «с диагнозом шизофрении жить не имеет смысла», а с другой стороны, «жалко родителей» и «шизофрения не обязательно сделает дурой». Здесь нет «шизофренической» импульсивности в появлении мысли о суициде и ее реализации, идет постепенное саморазвитие суицидальных феноменов. Состояние больной, непосредственно предшествующее покушению на самоубийство, не имеет каких-либо признаков, указывающих на его психотический характер. Как уже отмечалось автором монографии, непроизвольное (навязчиво-насильственное) течение мыслей непосредственно перед суицидальным актом говорит о несомненном изменении психофизиологического функционирования мозга, но эти изменения далеко не всегда приводят к возникновению психотических феноменов. Как известно, навязчивости любого рода встречаются и при такой болезни, как шизофрения, и при неврозах, и в рамках психического здоровья (навязчивые сомнения — весьма частое переживание, особенно у тревожно-мнительных личностей). У анализируемой больной непроизвольно идущие перед покушением на самоубийство мысли — это вовсе не психопатология шизофренического круга, а показатель выраженности эмоционального напряжения и исчезновения антисуицидальных тенденций, определяющих существование ранее борьбы мотивов «за» и «против». Это обычный путь развития суицидальных тенденций — от антивитальных пережи- Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 405 ваний через борьбу мотивов (чувств и аргументов) к своеобразному «овладению» мыслью о самоубийстве, клинически проявляющемся в состоянии аффективно суженного сознания. Психологический смысл анализируемого суицида — отказ от жизни. О несомненной выраженности намерения ухода из жизни свидетельствует серьезность способа самоубийства. Его обыденность (отравление психотропными препаратами) говорит только о выборе наиболее доступного, находящегося всегда под рукой у амбулаторных психически больных способа самоубийства. Закрытая дверь, предсмертная записка, тяжесть коматозного состояния — все это показывает истинность и серьезность намерения уйти из жизни. Об этом же говорит и обнаружившееся сразу после выхода из коматозного состояния сожаление по поводу совершенной ею попытки самоубийства. Здесь заведомо не было какого-либо намерения как-то изменить ситуацию, призвать с помощью суицида кого-то на помощь, кому-то ответить или чего-то избежать. Пациентка отказывается от жизни в силу неприемлемости для нее ситуации, изменить которую она не в силах. Отсутствие психотических переживаний и клинически значимого снижения настроения не позволяет связывать совершенный суицид с новым обострением заболевания или развитием постшизофренической депрессии, что нередко диагностируют врачи при совершении суицида вскоре после окончания острого приступа болезни. В целом, анализ представленного выше покушения на самоубийство, совершенного больной в состоянии ремиссии, показывает возможность ситуационно обусловленного (психогенного) суицида после окончания острого приступа шизофрении (шизофреноподобного расстройства). Здесь закономерности развития суицидальных тенденций практически ничем не отличаются от аналогичных показателей суицидов психически здоровых и лиц с пограничной психической патологией. При этом сама постановка диагноза может выступать как психо-травмирующий фактор. Осознание факта наличия тяжелой психической болезни (шизофрении в данном случае) оказывает на больного в ремиссии неблагоприятное психическое воздействие — и заболевание обнаруживает свое нозогенное влияние. Подобные суициды, связанные с нарушением эмоций и поведения, по мнению автора, должны рассматриваться в рубрике «реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации». В этом случае важна именно диагностика текущего состояния, а не основного диагноза (его необходимость не вызывает сомнений). Поэтому исключительное значение имеет как появление в пре- и постсуицидальном периоде психопатологической симптоматики, так и ее возможное отражение в суици- 406 ГЛАВА 8 дальном поведении. При этом, наряду с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой, возможно и развитие постшизофренической депрессии. Естественно, необходим дифференцированный подход при оценке суицидального поведения, наблюдающегося после выхода из острого психотического состояния. В данном случае характер суицида — это определенное диагностическое подспорье для оценки состояния пациентки при повторном направлении в больницу после совершения в ремиссии покушения на самоубийство. В зависимости от этой оценки речь может идти или о динамике основного болезненного процесса, или о связанных со стрессом формах реагирования с нарушением эмоций и поведения, но не сопровождающихся, однако, обострением ранее диагностируемого заболевания. Адекватная оценка суицида и связанного с этим состояния имеет решающее значение для лечения и последующей тактики ведения и характера поддерживающей терапии. Ситуационный суицид требует гораздо большей психотерапевтической работы, нежели суицидальное поведение, наблюдающееся на фоне нового обострения болезни. Если возвращаться к анализируемой больной, то следует отметить необходимость соответствующей работы не только с пациенткой, но и с ее близкими людьми. Существенные отличия от всех приведенных выше суицидов обнаруживают покушения на самоубийство у больных с хроническими бредовыми расстройствами. Симптоматика их болезни развивается относительно медленно, а суицидальные тенденции чаще всего имеют четкую и однозначную связь с психотическими переживаниями. Для подобных покушений на самоубийство в полной мере подходит термин «бредовой суицид». Галлюцинации и другие психопатологические симптомы, если они имеют место в тех или иных конкретных случаях заболевания, также могут отражаться на характере суицида, но, в целом, здесь не вызывает сомнение ведущая роль в суицидальном поведении бредовых переживаний. Пример подобного рода суицида приводится ниже. Больная впервые поступила в психиатрическую больницу в возрасте 49 лет после нанесения самоповреждений себе и мужу, вызвавших у последнего тяжкие последствия в виде потери речи и правостороннего частичного паралича. Четких данных о наследственной отягощенное™ психическими заболеваниями нет, но, со слов больной, родители страдали гипертонической болезнью. Родилась в сельской местности. В детстве, кроме простудных заболеваний, ничем не болела. После окончания 8 классов переехала в Ленинград, где окончила ПТУ по спе- Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 407 циальности маляр-штукатур. Жила в общежитии, некоторое время работала, а затем окончила техникум. Работала до последнего времени на одном месте мастером-бригадиром в ЖСК. Получила квартиру. Замужем за шофером. Детей в семье нет. Вместе с мужем эпизодически употребляла алкоголь, но клиники хронического алкоголизма не сформировалось. Менструальный цикл без особенностей, менструации отмечались до последнего времени. На протяжении последних двух лет страдает гипертонической болезнью, появилась метеозависимость и головные боли, но, со слов больной, «больничные листы по давлению брала редко». За четыре месяца до госпитализации супруги продали комнату мужа и решили положить деньги в сберегательную кассу. Во время этой операции больная заметила, что какой-то мужчина наблюдает за ними. Когда вышли из сберкассы, женщина заметила, что за ними идет еще один мужчина («другой, но тоже очень подозрительный»). Сказала мужу: «За нами, наверное, следят», а в ответ услышала: «Не обращай внимания». Дома несколько успокоилась, но начиная с этого дня, как только выходила на улицу, становилось страшно и замечала в любом проходящем на улице человека, который следит за ней. За две недели до начала слежки и такой же срок после находилась на больничном листе в связи с гипертоническим кризом. Давление постепенно нормализовалось, соматическое состояние было удовлетворительным, вышла на работу. Однако с этого времени вплоть до совершенного ею суицида почти постоянно испытывала страх, колеблющийся по интенсивности, и замечала вначале просто «слежку», а спустя некоторое время и «преследование». Вначале «все это» происходило только на улице, а потом стала замечать, что и соседи «перешептываются». В дальнейшем «почувствовала», что их телефон прослушивается, что и на работе о них «распускают слухи», намекают, что они «не получат деньги». Не могла дозвониться родственникам в другой город, однажды услышала: «Ну что, зайчики?» За месяц до случившегося стала чувствовать, что вечером, а иногда и ночью их стали «мучить газами или лучами, иногда это было и днем, и даже на работе». Говорила мужу о «травле», но «он ничего не замечал, чувствовала я одна». Страх все усиливался, временами не выходила на улицу, но «муж ко всему происходящему относился спокойно и даже шутил, что умрем вместе». Периодически «ощущала покалывание в голове, временами что-то подкладывали в пищу, так что временами ничего не видела». По телевизору все время слышала, что пытают и убивают. Не случайно в это же время сломался телевизор. Намекали, что и родственников будут 408 ГЛАВА 8 пытать. Однажды шедшая впереди женщина сказала: «По-человечески не могут умереть». Страх все усиливался, в «слежку и преследование» вовлекалось все большее число лиц из ближайшего окружения и случайных прохожих на улице, боялась выходить из дома. Муж стал говорить, что ее «надо показать врачу». На фоне усиливающихся тревожно-бредовых переживаний за две-три недели до случившегося заявила однажды мужу: «Чем так мучиться, лучше вместе умереть». Муж вновь заявил, что ее надо лечить, но каких-либо конкретных действий не предпринимал, несмотря на повторяющиеся предложения жены о добровольной «совместной смерти». С ее слов, «для успокоения» совместно употребляли небольшие дозы алкоголя. Спустя три месяца после начала «слежки и преследования» в один из вечеров вместе выпили бутылку водки и, со слов больной, неожиданно стали «как роботы, не понимали ничего происходящего вокруг». Однако муж вскоре уснул, а больная, не желая «так мучиться», решила убить себя и мужа. Как объясняла она сама спустя некоторое время, во время нахождения в психиатрической больнице, «эта мысль все время вертелась в голове на протяжении нескольких недель, но здесь стала как какой-то робот и ни о чем другом уже не могла думать, хотя выпила не больше ста грамм водки». Подойдя к спящему мужу, больная нанесла ему несколько ударов молотком по голове, в результате чего у него наступила потеря речи и частичный паралич правой половины тела. С ее слов, крови у мужа не было, на что больная заметила: «Видишь, Петя, мы даже умереть не можем!» Затем нанесла себе ножом несколько самопорезов на руках и ранение в живот с повреждением печени и кишечника («крови тоже не было»). Сразу же пошла к соседям и попросила вызвать «скорую помощь» и милицию, заявив, что она «убила мужа». Была направлена в хирургическое отделение, откуда спустя некоторое время после оказания соответствующей помощи, переведена в психиатрическую больницу. Состояние больной на протяжении всего периода нахождения в психиатрической больнице оставалось стационарным. К контакту с окружающими не стремилась, однако поведение в целом было упорядоченным, принимала пищу и лекарства, выполняла указания персонала. Галлюцинаторно-бредовых переживаний в поведении не обнаруживала. Бредовой интерпретации происходящего не отмечалось. В то же время критики к психотическим переживаниям, имевшим место на протяжении нескольких месяцев до случившегося, не было. На вопросы, связанные с этими переживаниями, с плачем рассказыва- Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 409 ла о «слежке и преследовании», начавшихся с момента их похода в сберкассу с деньгами, полученными за квартиру. Отмечалась некоторая неустойчивость настроения, в целом была депримирована, объясняя снижение настроения тем, что произошло с ней и мужем. Выраженной тревоги не отмечалось, периодически становилась плаксивой, временами не удерживалась на месте, объясняла свое поведение тем, что она «не знает, как жить после всего случившегося». Однако достаточно быстро успокаивалась. Отрицала намерение покончить с собой в течение всего периода нахождения в больнице. Сожалела о совершенной ею попытке убийства мужа, с плачем начинала стереотипно повторять: «Пусть бы лучше пытали». Конкретные мысли о возможности самоубийства в дальнейшем отрицала, но на вопросы об этом начинала плакать и спрашивала, как же ей дальше жить. С ее слов, в соматической больнице первое время «снились кошмары, чаще всего убитый муж», но за время нахождения в психиатрическом отделении кошмарных сновидений и выраженных расстройств сна не было. Периодически жаловалась на головные боли, особенно при смене погоды, отмечалось повышение артериального давления. При психологическом исследовании было обнаружено истощение психических процессов, некоторое снижение памяти, внимания и уровня обобщений, легкая степень умственного дефекта. Депрессии и суицидальных тенденций не выявлено. Заключение невропатолога: признаки дисцир-куляторной энцефалопатии. Окулист диагностировал ангиопатию сетчатки. Проводилось лечение трифтазином, сосудистыми препаратами. В этом состоянии в связи с возбуждением уголовного дела была переведена на судебно-психиатрическую экспертизу. Наличие психического расстройства и его непосредственное «участие» в совершении больной весьма жестоких (по отношению не только к самой себе, но и к мужу) агрессивных действий не вызывает в данном случае сомнений. Уже сам характер аутоагрессивных действий, как и покушение на убийство мужа, свидетельствует не просто о наличии у анализируемой больной суицидальных тенденций, но и об особом состоянии сознания у пациентки во время выполнения этих действий. Сама больная характеризует имевшиеся у нее в тот период психические переживания достаточно четко — «была как робот». Связать произошедшую с больной «роботизацию» только с действием алкоголя и галлюцинаторными переживаниями, возникающими на высоте аффекта, не представляется возможным. Это не исключает диагноза органического бредового (шизофреноподобного) расстройства. Совершенный больной так называемый расширенный суицид в данном случае может быть в полной мере охарактеризован как бре- 410 ГЛАВА 8 довый. Несомненно, его мотивационная составляющая заведомо не просто связана, а непосредственно вытекает из бредовых переживаний. Об этом говорит тот факт, что мысли о самоубийстве вдвоем и соответствующие предложения мужу об этом у больной отмечаются задолго до непосредственной их реализации. Возникновение суицидальных тенденций определяется полностью тревожно-бредовыми переживаниями, но непосредственная реализация суицидального замысла происходит в рамках особого состояния сознания. Наличие этого состояния на высоте тревожно-бредовых переживаний и после приема алкоголя ни в коей мере не исключает здесь именно «бредовой суицид» в его классическом виде. Нарушение сознания любой степени выраженности (от суженного до сумеречного) скорее говорит в пользу сосудистого характера заболевания, при котором различного рода выраженные эмоциональные переживания меняют тонус сосудов головного мозга и тем самым приводят к сдвигу в психофизиологической деятельности. Клинически эти сдвиги выступают как различные варианты состояний измененного сознания. У анализируемой больной это состояние переживается ею как чувство своеобразного овладения («стали как роботы»). Однако говорить о том, что здесь суицидальное поведение определяется только наличием состояния измененного сознания, неправомерно. Само возникновение этого состояния во многом определяется наличием предшествующих тревожно-бредовых переживаний. У анализируемой больной суицидальное поведение возникает как «логическое» следствие характера испытываемых ею болезненных переживаний, в первую очередь бредовых. И хотя практическое разграничение тревоги и бреда в данном случае представляется искусственным, весь комплекс имеющихся у больной переживаний можно оценивать как бредовое расстройство. Острота переживаний, в том числе наличие выраженного эмоционального компонента в виде тревоги, находит четкое объяснение в конкретном характере «преследования», несущего угрозу физическому существованию больной и ее мужу. В целом, представленное выше клиническое наблюдение является иллюстрацией бредового варианта психотического суицида, в котором наиболее отчетливо проявляется непосредственная связь имеющейся психопатологической симптоматики и суицидального поведения. Выяснение мотивировки совершенных больной действий, включающих покушение на убийство мужа и самоубийство, здесь идет параллельно с определением характера симптоматики и диагностикой психического расстройства. Эта диагностика в условиях больницы Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 411 существенно облегчается дополнительными обследованиями специалистов, подтверждающих наличие сосудистого поражения головного мозга. Приведенное клиническое наблюдение показывает роль суицида как момента, обнаруживающего наличие психического заболевания. И хотя в данном конкретном случае подозрение на наличие заболевания достаточно определенно высказывалось мужем пациентки, совершенные ею действия с их тяжелейшими последствиями обнаружили не столько наличие самой болезни, сколько социальную опасность больной, определяющуюся характером тревожно-бредовых переживаний. К сожалению, весьма нередко близкие игнорируют высказывания суицидентов о самоубийстве (в данном примере это предложение «умереть вместе»). В приведенном выше наблюдении произошедшая трагедия в какой-то мере была связана с тем, что пострадавший вплоть до самого покушения на него не придавал должного значения наличию у жены заболевания (хотя и считал, что ей надо лечиться) и практически полностью игнорировал четкие сигналы пресуицидального периода о возможности ее самоубийства. В наших наблюдениях показано, что диагностика психического заболевания и даже хорошая ремиссия, наступающая после лечения, вовсе не может исключить возможности покушения на самоубийство. Однако в рассмотренном выше наблюдении именно трагические последствия случившегося показывают необходимость большего внимания со стороны близких суицидента к сигналам-предупреждениям о готовящемся акте самоубийства. При достаточной выраженности тревожно-бредовых переживаний наличие болезни у одного из членов семьи, как правило, не вызывает особых сомнений у близких. Другое дело — их отношение к необходимости госпитализации, лечения и понимание возможной социальной опасности больного. Здесь многое определяется этнокультуральными и иными особенностями лиц из ближайшего окружения, в том числе условиями жизни, конкретной ситуацией и другими моментами, носящими в основном индивидуальный характер. Более сложный вариант взаимоотношений заболевшего и его окружения возникает тогда, когда признаки психического расстройства обнаруживаются и у человека, находящегося в тесном контакте с психически больным. В абсолютном большинстве случаев речь идет о различных вариантах взаимоотношений двух (не исключено и большее число) психически больных с бредовыми расстройствами. Достаточно часто встречается вариант, когда каждый из близко контактирующих людей страдает самостоятельным заболеванием, а содержание 412 |