Ефремов В.С. Основы суицидологии. Ефремов В. С. Основы суицидологии
 Скачать 2.64 Mb.
|
|
ГЛАВА 8 Возможность диссимуляции в какой-то мере облегчается и тем, что к некоторым бредовым суждениям жены у мужа сохраняется критика и после начала психического заболевания у него самого: «колдовство и шаманские штучки» по-прежнему расцениваются им как «ошибки и преувеличения» жены. Понятно, что эти суждения вовсе не связаны с пониманием наличия болезни у жены. Однако именно эти суждения, сохраняющие способность ориентировки в происходящем, больной очень легко использует для сокрытия имеющегося бреда и введения в заблуждение врачей. Обыденный характер содержания бреда и психологически понятное поведение по «защите семьи от преследования» тоже облегчают «взаимное понимание» врачей и пациента в плане достижения целей каждой из «сторон»: лечение больного или быстрейшая выписка из психиатрического стационара для продолжения «борьбы». Наличие у больного диссимуляции, т. е. сознательного сокрытия имеющихся и по-прежнему актуальных для больного бредовых переживаний, а не их исчезновение спустя некоторое время после госпитализации говорит и о его отношении к бредовым построениям жены. Больной говорит дочери о том, что врачи (а не он!) считают, что «мама заболела» и ей «многое казалось, вплоть до колдовства». Здесь критического отношения к болезни жены, по существу, нет, и даже оценка «казалось» относится только к «колдовству». Еще более демонстративным фактом, показывающим наличие именно диссимуляции, выступает изменение линии поведения больного после отказа в «проведении срочной экспертизы и выдаче документов об отсутствии психического заболевания». Столь быстрое «выздоровление» бредового больного вскоре после отказа признать его психически здоровым может говорить только о сохраняющейся возможности приспособления бреда к конкретной ситуации, но никак не о его исчезновении. Обнаружившийся вскоре после выписки обман врачей, продолжение прежней линии поведения, связанной с бредовыми переживаниями, подтверждают наличие в данном случае не выздоровления, связанного с разлучением с индуктором, а диссимуляции болезни. По существу, отмечавшаяся врачами «формальная критика» выступала как форма приспособления бреда к сложившейся ситуации: «вынужден был обмануть в связи с необходимостью убедить всех, что нас преследовали». Понятно, что у анализируемого больного диссимуляция облегчается снятием эмоционального напряжения, обусловленного изменением обстановки (госпитализация в больницу и исчезновение взаимовлияния коделирантов). О существенном изменении характера психоти- Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 429 ческих переживаний говорит не только возможность их диссимуля-ции, но и исчезновение бредовой трактовки событий настоящего после выписки из больницы. После возвращения больного домой бред поддерживается только «фактами» прошлого. Бредовая установка теперь распространяется лишь на прбшлое и не касается происходящих в настоящее время событий. Изменение бреда ни в коей мере не говорит о его дезактуализации и тем более о его исчезновении. Отсутствие «козней» со стороны соседей объясняется больным тем, что они «почти добились своего». И даже в отсутствии жены супруг ведет интенсивную «борьбу за выживание» их семьи путем продолжения прежней линии поведения, связанной с обращением в различные инстанции. Более того, бред больного и вне влияния жены развивается и приобретает «свою» масштабность: целью «борьбы» оказывается обращение в ООН и Международный суд. О дальнейшем развитии самостоятельно существующих у больного бредовых идей, своеобразном увеличении их масштабности свидетельствует и совершенная больным суицидальная попытка. Покушение на самоубийство, прерванное по не зависящим от больного причинам, очень четко свидетельствует о бредовых умозаключениях, лежащих в основе мотивации данного суицида. Хотелось бы подчеркнуть «самостоятельность» принимаемого больным решения о самоубийстве в отличие от весьма нередких коллективных уходов из жизни кодели-рантов. Развитие бреда и появление связанных с бредовой установкой умозаключений, определяющих решение о суициде вне какого-либо влияния жены, говорит о безусловном наличии самостоятельного психического расстройства, развивающегося в дальнейшем независимо от причин и условий его возникновения по своим внутренним механизмам. Вместе с тем этот «самостоятельный» суицид, как никакой другой, несет безусловный отпечаток продолжающегося влияния первично заболевшей жены на принимаемое мужем решение о самоубийстве. Здесь не просто общепринятое предсмертное обращение к самому близкому человеку, а попытка «восстановления справедливости» по отношению к «преследуемой» семье, своеобразный выход из «тупика», в котором супруги находились ранее и который муж не может разрешить, даже обманув врачей. Адресованная жене предсмертная записка включает фразу о том, что «теперь обязательно во всем разберутся». Своеобразный призыв к органам следствия — это подробное изложение всех «фактов преследования» и учреждений, куда он обращался за помощью. 430 ГЛАВА 8 «Альтруистический» (по Э. Дюркгейму) характер данного суицида подчеркивается не только необходимостью, по мнению больного, самоубийства для проведения следствия и наказания соседей, но и выбором места и времени для ухода из жизни — общая кухня, ночь. Желание проведения «следствия», в процессе которого вскроются все «факты», в чем-то даже ухудшает условия доведения суицидального замысла до логического конца (что и произошло в действительности). Понятно, что на общей кухне большая вероятность появления посторонних, нежели в запертой собственной комнате. Хотя принципиально здесь нельзя исключить и мотив своеобразной мести «преследователям»-соседям в качестве личностного смысла совершенного больным суицида. При этом психологический смысл суицида-мести может до конца и не осознаваться покушавшимся на самоубийство в силу наличия в качестве определяющего мотива стремления установления «фактов преследования», что позволит «спасти» жену хотя бы ценой собственной жизни. Отметив альтруистический характер анализируемого суицида, следует указать, что «альтруизм» в данном случае — вовсе не прямая аналогия введенного Э. Дюркгеймом понятия, характеризующего один из видов суицида, связанного с повышенной зависимостью самоубийцы от общества, интеграцией его, когда самоубийство совершается во благо того или иного коллектива. Несмотря на то что «симбиоз» данной супружеской пары, безусловно, привел к их чрезмерной интеграции и зависимости друг от друга, «альтруизм» совершаемого мужем самоубийства носит заведомо болезненный, бредовой характер. В силу этого социологическое понятие Э. Дюркгейма может здесь применяться условно и с определенными оговорками. Однако не вызывает сомнений то, что анализируемый в данном случае суицид, несмотря на его заведомую обусловленность бредовыми переживаниями, действительно направлен во благо и для спасения жены, составляющей с возникновением болезни у мужа единое целое — «преследуемое "Мы"». Наверное, ббльшую степень интеграции трудно себе представить и в рамках любого рода сообщества психически здоровых. И только действительное выздоровление мужа, его избавление от бреда приводит к дезинтеграции «Мы» и появлению «Я», способного критически относиться к бредовым построениям жены и к ее заболеванию в целом. Представленный выше суицид, по нашему мнению, является достаточно наглядным примером суицидального поведения, в котором наиболее последовательно прослеживается зависимость от бредовых переживаний. Это, если можно так выразиться, бредовой суицид Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 431 в наиболее чистом виде. В отличие от ранее представленных суицидов больных с бредовыми расстройствами, в которых суицид обусловлен «тупиком», созданным болезненным воображением больного, из которого нет выхода, следствием чего является отказ от жизни. Здесь самоубийство, по замыслу больного, должно быть включено в «борьбу с преследователями». Привлекая самоубийство в качестве одного из элементов бредовой системы, больной, по существу, распространяет бредовую установку на «жизнь после смерти», поэтому в данном случае сама мотивировка суицида носит заведомо патологический характер. Это обстоятельство не только подчеркивает своеобразие данного суицида, но и показывает возможность существования суицидального поведения, при котором обнаруживается не просто психологически понятный выход из «тупика», а, в первую очередь, неадекватные, «нелогичные» умозаключения в рамках бредовой системы, имеющейся у больного. Гл а в а 9 НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ С СУИЦИДЕНТОМ. ОЦЕНКА СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА В этой главе автор описывает опыт (включая и собственный) работы с лицами, покушавшимися на самоубийство. В монографии рассматриваются истории людей, заявлявших о суициде, подготавливавших его, но в первую очередь — совершивших различной степени тяжести суицидальные попытки. Различие в тяжести соматических последствий и отношении к случившемуся, неоднородность социально-психологической ситуации и других составляющих суицида исключают возможность единых как терапевтических (включая психотерапевтические), так и организационных схем. Принцип индивидуальной оценки и подхода к каждому суициду, утверждаемый в монографии, естественно, находит свое завершение в существенных различиях работы с каждым суицидентом, начиная с первого терапевтического контакта и кончая мероприятиями по профилактике повторных покушений на самоубийство. Однако индивидуальный подход вовсе не исключает общих моментов в работе с любым суицидентом, так как, в первую очередь, любого рода контакт с подобными пациентами включает два аспекта. С одной стороны, эта работа должна быть направлена на выявление суицидальных тенденций, а с другой стороны, даже первый контакт с человеком, уже пытавшимся уйти из жизни или только думающим об этом, должен включать элементы так называемой кризисной психотерапии, направленной если не на устранение, то хотя бы на определенное «смягчение» любых форм суицидальной активности. Речь идет не о заключении так называемого «антисуицидального договора» (о нем еще будет идти разговор). Психотерапевтическое воздействие имеет своей целью внесение определенных сомнений в необходимости суицида или сдвиг времени исполнения обдумываемого или повторного суицида на более поздние сроки в связи с необходимостью «еще раз обдумать все» и выбрать «наиболее подходящие условия». Говоря о воздействии на суицидента, автор ни в коей мере не собирается представлять здесь различные психотерапевтические техники и методы работы. Этому вопросу посвящено множество статей и мо- Некоторые особенности работы с суицидентом 433 нографий, обзор которых не связан непосредственно с задачами настоящей книги. Интересующийся этим вопросом читатель найдет ответ в работах по психотерапии суицидального поведения М. Marsha (1993), Э. Шнейдмана (2001), Э. Гроллмана (2001), А. Бека и соавт. (2003), Н. В. Конанчук (1983), А. Г. Амбрумовой и А. М. Полеева (1986), Г. В. Старшенбаума (1987), И. В. Поляковой (1988), О. О. Полетаевой и А. В. Курпатова (2002) и других авторов. Особо следует упомянуть одну из интереснейших работ по суицидологии последнего времени с несколько специфической темой. Речь идет о книге Кристофера Лукаса и Генри Сейдена «Молчаливое горе: жизнь в тени самоубийства», посвященной вопросам психологии и психотерапии лиц, перенесших самоубийство близкого человека. Не вызывает сомнений, что для организации психотерапевтической помощи суицидентам существенное значение может иметь и литература, в которой вопросы самоубийства рассматриваются в соответствии с системой православных представлений и ценностей (Тихомиров Е., 1879; Попов И. В., 1898; Городцев С, 1908; Темный В., 1910; Епископ Михаил, 1911; Лиходей О. А., 1998; Игумен Евмений, 1999; Силуянова И., 2001, и др.). В свете упомянутых выше специальных работ, посвященных психотерапевтическим аспектам работы с лицами с теми или иными суицидальными проявлениями, отдельные положения автора монографии в этой области представляются на первый взгляд достаточно банальными истинами, недостойными специального рассмотрения. Однако из этих «истин» создается общая тональность общения с суицидентом, которая во многом определяет наличие психотерапевтического эффекта. Подчеркивая выше условия возникновения психотерапевтического эффекта, автор, проработавший не один десяток лет врачом-психиатром, прекрасно понимает, что этот «эффект» далеко не всегда возникает при наличии тяжелых психических расстройств. Да и любого рода психотерапевтические «эффекты» нужны только в случае устранения тяжелых соматических последствий суицидальной попытки и исчезновения непосредственной угрозы для жизни пациента. Естественно, что вопросы специализированной медицинской помощи (токсикология, хирургия и проч.) здесь не рассматриваются. По мнению автора, даже консультативная работа в соматических больницах с пациентами, госпитализированными после покушений на самоубийство, целесообразна только после выхода больного из коматозного (или близкого к этому) состояния нарушенного сознания. Другое дело — нередко отмечавшиеся после суицида и связанные с ним расстройства психики типа амнестического синдрома или состояния эйфории, наступающие как своеобразная реакция на неожиданное спа- 434 ГЛАВА 9 сение после неудавшегося самоубийства. В этом случае как можно более ранний контакт и обязательное наблюдение этих суицидентов в динамике способствуют адекватной оценке как суицидальных тенденций, так и состояния больного в целом, включая возможность наличия психического расстройства. Основное положение, которое нужно знать и которое, как выражаются, «бабушки вышивали крестиками на полотенцах»,— работа с суицидентом не может проходить «на ходу», в условиях дефицита времени. Прежде всего это относится к первым контактам врача, психолога и других специалистов, направленных на суицидологический анализ случившегося. Врач, проводящий срочные реанимационные мероприятия, может ограничиться только констатацией покушения на самоубийство и подтверждением этого со стороны пациента. Поэтому положение о необходимости времени не относится к врачам, оказывающим неотложную терапевтическую или хирургическую помощь, если эти специалисты не пытаются проводить суицидологический анализ суицидального поведения. В этих случаях врач любого профиля должен быть готов к тому, что пациент может потребовать гораздо больше времени, чем располагает врач, а контакт с суицидентом должен обязательно включать и психотерапевтический аспект общения. Отсюда и возникает несколько специфическая окрашенность работы с лицами, обнаруживающими суицидальные тенденции, и необходимость использования специальных психотерапевтических приемов, создающих атмосферу эмпатического контакта. В целом эти приемы хорошо известны врачам-психотерапевтам и не требуют, с точки зрения автора, специального раскрытия. Более того, если эти строки случайно будет читать психотерапевт с достаточно большим опытом работы, это может вызвать у него улыбку, так как он может назвать еще с десяток приемов в общении с пациентом, которые способствуют установлению психотерапевтического контакта. Но эти «психотерапевтические банальности» имеют гораздо большее значение именно в работе с суицидентом, нежели с лицами без суицидальных тенденций. Использование таких приемов, их значимость в практической работе во многом определяются личными пристрастиями и множеством других характеристик психотерапевта. Не меньшее значение имеет характер конкретных психотерапевтических техник, которые использует тот или иной врач. Выдающийся суицидолог современности Э. Шнейдман в разделе своей книги, включающем выбор психотерапии в работе с суицидентом, приводит перечень «психотерапевтических маневров», которые учитывают спектр психологических потребностей данного человека: Некоторые особенности работы с суицидентом 435 1. Установить. 2. Сфокусировать. 3. Избегать. 4. Быть внимательным. 5. Поощрять. 6. Подкреплять. 7. Осознавать. 8. Воздерживаться. 9. Выражать несогласие. 10. Разъяснять. 11. Побуждать к анализу. 12. Организовывать. 13. Идентифицировать. 14. Подчеркивать. 15. Отслеживать. 16. Связываться. 17. Исследовать. 18. Интерпретировать. 19. Оценивать. 20. Консультироваться. 21. Принимать оценку. 22. Получать обратную связь, поддержку. 23. Проявлять бдительность. 24. Отказываться. Понятно, что использование того или иного приема («маневра») прежде всего определяется особенностями контакта с суицидентом, его желанием «выплеснуть» на собеседника сохраняющийся эмоциональный заряд или, наоборот, «не пустить в душу» постороннего. Поэтому конкретные руководства и рекомендации по интервьюированию суицидального пациента, если они включают строго структурированные схемы и положения, вряд ли могут быть информативными, если их рассматривать как непосредственную инструкцию к работе с суицидентом. Среди этих приемов, направленных на улучшение контакта и получение необходимой информации, а также на усиление психотерапевтического воздействия клинико-суицидологического интервью, можно упомянуть следующее. Для понимания случившегося в первую очередь необходимо своеобразное структурирование (оформление) ситуации, включающее четкое представление о характере конфликта и особенностях суицидального поведения. Необходимость структурирования определяется не только важностью получения определенной информации врачом. Нередко углубленное понимание ситуации, ее дополнительная проработка самим суицидентом выступает и как важнейшая предпосылка контакта и психотерапевтического воздействия. Естественно, что врач здесь может (и обязан) существенно помочь пациенту в уточнении формулировок, вербализации переживаний, носящих характер заявлений, показывающих скорее эмоциональное отношение к происходящему, нежели четкое понимание причинно-следственных связей. Уточнение формулировок, отражающих социально-психологическую ситуацию и характер реагирования на нее пациента, помогает в осмысливании ситуации и создает почву для получения необходи- 436 |