Ефремов В.С. Основы суицидологии. Ефремов В. С. Основы суицидологии
 Скачать 2.64 Mb.
|
|
ГЛАВА 9 мой информации о суицидальном поведении и для дальнейшей психотерапевтической работы. Наряду с вербализацией, существенное значение имеет установление последовательности событий и вычленение из сообщаемых пациентом сведений наиболее значимых элементов, подчеркивание в них эмоциональной или смысловой составляющей. И та и другая составляющие информации, сообщаемой пациентом, при акцентировании на них внимания могут существенно помочь в установлении эмпатического контакта или в осмысливании ситуации. Понятно, что своеобразное отражение эмоций здесь важно не просто с точки зрения проявления эмпатии, оно и может быть основой для обнаружения суицидальных тенденций. «Чувствую, как вам было тяжело, когда вы убедились окончательно в его измене (уходе) и проч. В этой ситуации у людей нередко возникают мысли о том, а стоит ли жить дальше. А у вас?» В установлении необходимого контакта помогает множество самых простых и испытанных психотерапевтических приемов. Это и повторение отдельных высказываний пациента, и уточнение некоторых моментов сообщаемой информации, и специальные паузы, дающие возможность суициденту проявлять активность. Эти приемы показывают суициденту, что врач не просто отстраненно понимает случившееся, а активно сопереживает. Сами по себе приемы могут стимулировать человека, покушавшегося на самоубийство, на обдумывание различных (в том числе альтернативных) вариантов его ответа на неблагоприятную социально-психологическую ситуацию. Нередко именно первый терапевтический контакт оказывается и наиболее информативным для суицидологического анализа, и несущим наибольший психотерапевтический потенциал. В определенной мере как информационное, так и психотерапевтическое значение первого контакта с суицидентом связаны со своеобразным катарсическим воздействием факта неожиданного спасения после покушения на самоубийство, даже несмотря на сохранение психотравмирующей ситуации. Отмеченный психотерапевтический потенциал в контексте настоящей работы — это сопутствующий элемент контакта, направленного на раскрытие суицидальных тенденций и обусловливающих их переживаний. Сказанное ни в коей мере не является попыткой умалить значение непосредственной психотерапевтической работы с пациентами. К сожалению, далеко не всегда суицидент при первом терапевтическом контакте стремится полностью раскрыть характер своих переживаний, связанных с суицидом, в отдельных случаях может отрицать желание покончить с собой (несмотря на очевидность этого), а иногда Некоторые особенности работы с суицидентом 437 просто отказывается от какого-либо обсуждения темы самоубийства. Естественно, это не только право пациента на закрытость своих переживаний (автономность), ной вполне понятная и возможная реакция на произошедшее. В этом случае путь к раскрытию суицидоопасных переживаний лежит через своеобразные обходные зоны контакта. Врач задает суициденту вопросы о самочувствии и соматическом состоянии, в ряду которых вполне логичным является и выяснение причин и обстоятельств, связанных с ухудшением здоровья. Еще один путь к раскрытию характера и обстоятельств суицида лежит через выявление и уточнение характера психопатологических переживаний, обнаруживаемых в процессе интервью. Выяснение времени их начала и отношение к ним, влияние психопатологических феноменов на поведение (включая и аутоагрессивное) позволяют постепенно подвести пациента к рассказу о покушении на самоубийство. Это может относиться и к выявляемым бредовым переживаниям, галлюцинациям (здесь существенно их влияние: «замучили» или непосредственно «приказали»), и к различного рода мучительным соматопсихическим переживаниям (это и сенестопатии, и «витальная тоска», и множество деперсонализационных и других психопатологических феноменов). Достаточно простой и логичный вариант «обходного пути» к раскрытию суицидального поведения — это беседа о социально-психологической ситуации, предшествующей госпитализации в стационар или консультации специалиста. Далеко не всегда врач имеет исчерпывающую информацию о жизни суицидента. Но, если он оказался осведомленным о случившемся (близкие успевают встретиться с врачом раньше пациента), важно не просто выслушать «правду» другой стороны, но, прежде всего, раскрыть характер эмоциональных переживаний, а также «проявить» в процессе беседы суицидальные тенденции, выявляющиеся как «логическое следствие» из субъективно непереносимой ситуации. Независимо от того, каким путем (непосредственно начиная с суицида или подходя к нему через так называемые «зоны контакта») врач получает информацию о суицидальном поведении, главной задачей первичного интервью является снятие своеобразного табу с обсуждения вопросов о суициде. Покушение на самоубийство и связанные с этим обстоятельства должны стать предметом не просто допустимого или желательного, а необходимого и обязательного обсуждения в сложившейся ситуации. Одним из важнейших вопросов, выясняемых в процессе первичного интервью с суицидентом, является и получение информации о доступности средств самоубийства, психологиче- 438 ГЛАВА 9 ском смысле суицида (крик о помощи, протест, отказ от жизни и т. д.) и о других характеристиках суицидального поведения. Эта информация вне контекста первого «суицидологического» контакта с пациентом может оцениваться по-разному и вызывать самые различные эмоции: от внутренней (!) улыбки до своеобразного шокового состояния. Особенности реагирования врача на сообщения пациента о случившемся или готовящемся покушении на самоубийство исключительно важны как в плане возможности получения информации, так и психотерапевтического потенциала беседы. Без эмоционального реагирования невозможно установление эмпатического контакта. Но этот же контакт и тем более его психотерапевтический потенциал существенно меняются, если врач обнаружит «общечеловеческие» эмоции на сообщение о суициде (возмущение, удивление, страх и проч.). И только принятием покушения на самоубийство как понятного и логичного поведенческого акта врач может выявить себя как специалист, от которого может ожидать помощь человек, только что пытавшийся покончить с собой. Еще в большей степени контакт с суицидентом может быть обесценен, если врач сразу же пытается вступить в спор о ценности жизни или прочесть на эту тему небольшую лекцию из прописных истин, которые уже однажды не «сработали» во время формирования суицидального поведения. Вместо любого рода споров или «обучения жить» важнее расспрос о самых различных деталях и обстоятельствах случившегося. Нередко умело поставленные вопросы могут зародить у суицидента сомнения в найденном им «единственно верном» решении и безвыходности ситуации. Одна из частых ошибок врача, контактирующего первый раз с пациентом, совершившим покушение, является тактика интервью, в соответствии с которой разговор о суициде переносится на конец беседы. Это связано с представлением о том, что выяснение вопросов, связанных с- самоубийством, может ухудшить контакт с пациентом и, таким образом, не будут выявлены какие-то психопатологические симптомы или анамнестические сведения. По мнению автора настоящей работы, подобная тактика (к сожалению, фигурирующая даже в виде четких рекомендаций отдельных исследователей) не может быть оправдана в работе с суицидентом. Психопатологические или анамнестические «нюансы» заведомо меркнут без предварительного обсуждения вопроса «быть или не быть». Человек только что (неважно — несколько часов или дней назад, он еще живет в этой ситуации) пытался уйти из жизни, а его заставляют «рассказывать всякую чушь про дядю Федора, пившего в Вологде запоем». В подобных случаях, по-видимому, вместе с булгаковским героем следует сказать, что это «нестерпимо глупо!». Некоторые особенности работы с суицидентом 439 Во время беседы о суицидальном поведении важно выявление не только суицидальных, но и антисуицидальных факторов. Это может быть использовано для последующей углубленной психотерапии, коррекции установок, затрудняющих адаптацию и альтернативные решения сложившейся социально-психологической ситуации. Выявление тех или иных обстоятельств, вызвавших у суицидента ранее определенные колебания и сомнения, задержавшие на определенное время выполнение конкретных действий по прекращению собственной жизни, должны фиксироваться и подчеркиваться во время беседы. Эти обстоятельства важны не только для врача, но и для самого пациента как отправной пункт для формирования альтернативных (внесуицидальных) способов выхода из неблагоприятной ситуации. Поэтому акцентирование внимания суицидента (выше писалось о некоторых приемах достижения этого, используемых психотерапевтами) может выступать как элемент кристаллизации этих альтернативных решений. Одним из возможных вариантов поведения человека, пытавшегося покончить с собой, в ближайшем постсуицидальном периоде является диссимуляция. При этом возможно полное отрицание суицидальных тенденций в прошлом и настоящем и иная трактовка действий, направленных на самоубийство («только пошутил, случайно передозировал, хотел сделать запас лекарств, перепутал пузырьки и т. д. и т. п.»). В отдельных случаях эта диссимуляция выглядит нелепой и отражает интеллектуально-мнестические или иные психопатологические расстройства (в клинических главах приводились примеры этого). В этом случае предъявляемые больными версии слишком неадекватны и распознавание подобного рода попыток сокрытия суицидального поведения не вызывает затруднений. Однако нередко диссимуляция связана с предъявлением достаточно логичных доводов и версий, и только специальные приемы позволяют понять, что пациент скрывает суицидальные тенденции. Это сокрытие еще не доказывает их наличие в постсуициде, так как факт покушения на самоубийство может скрываться по самым различным причинам, включая представление о том, укрепляет или умаляет достоинство человека совершенное им, или что и как повлияет на конкретную ситуацию. Естественно, что распознавание суицидальных тенденций и их диссимуляции в первую очередь важны с точки зрения предотвращения повторных покушений на самоубийство в ближайшем или позднем постсуицидальном периоде. В. Франкл (1990) рекомендует следующую процедуру для выявления у пациента суицидальных тенденций. Вначале человека, у которо- 440 ГЛАВА 9 го есть основания подозревать наличие суицидальных замыслов и намерений, спрашивают, думает ли он о самоубийстве, так как в прошлом у него отмечались те или иные формы суицидального поведения. Пациент всегда ответит на этот вопрос отрицательно, и это отрицание будет тем более упорным, чем больше выражена тенденция к диссимуляции. Затем ему задается вопрос, ответ на который позволяет судить, исчезли ли действительно суицидальные тенденции. Несмотря на определенную жесткость этого вопроса, у пациента спрашивают, почему он не думает (или уже больше не думает) о самоубийстве. Человек, действительно избавившийся от суицидальных мыслей, ответит без колебаний, что он должен думать о семье, детях, работе и еще об очень многих и многих вещах, которые не утратили или вновь обрели свою ценность для него. Но пациент, сохраняющий мысли о самоубийстве и желающий обмануть врача, не находит аргументов в поддержку своего «фальшивого» утверждения жизни. Суицидальные замыслы и намерения в случае их достаточной выраженности носят характер сверхценных образований и сопровождаются определенным сужением сознания. В силу этого при наличии действительных суицидальных намерений сформулировать доводы в пользу жизни пациент практически не может. Чаще всего основным «аргументом» в этих случаях выступает заявление о том, что он или она «здоровы и требуют выписки». Если же у пациента появляются действительные доводы в пользу жизни, то это несомненный показатель реального исчезновения побуждений к самоубийству (по крайней мере, возврат на стадию борьбы суицидальных и антисуицидальных тенденций). Иногда, по наблюдениям автора настоящей работы, это могут быть совершенно неожиданные заявления типа: «Солнце стало очень ярко светить, почки на деревьях появились, скоро будут и первые листики, а они меня всегда умиляли». (Интересно, что эта пациентка не читала Достоевского и ничего не слышала про «клейкие листочки», которые удерживают в жизни Ивана Карамазова.) Очень важно, что «причины, по которым следует жить», предъявляются на вопрос об этом без каких-либо раздумий, их не надо находить «бывшему» суи-циденту, какое-то время они господствуют в сознании как необходимый контраргумент исчезающих суицидальных замыслов и намерений. После того как установлено, что обследуемый пациент действительно вынашивает планы покончить жизнь самоубийством, врач (или другой специалист), констатирующий это, должен выбрать соответствующую тактику реальной помощи суициденту. Эта тактика опреде- Некоторые особенности работы с суицидентом 441 ляется и конкретными условиями, в которых были выявлены суицидальные тенденции, и особенностями последних, и наличием (отсутствием) психического расстройства у пациента, и множеством других обстоятельств, носящих нередко сугубо индивидуальный характер. Рассмотреть все эти обстоятельства не представляется возможным. Но в любом случае, прежде чем организовывать те или иные конкретные мероприятия, врачу приходится достаточно часто решать и своеобразную морально-этическую проблему. Эта проблема связана с необходимостью определения правомерности границ вмешательства в жизнь пациента и его переживания. Понятно, что при наличии психического расстройства, сопровождающегося суицидальными тенденциями, врач должен руководствоваться «Законом о психиатрической помощи», предусматривающим госпитализацию больного в недобровольном порядке. А если возникают сомнения в наличии психического расстройства? Выше уже приводились примеры, в том числе и смерть 3. Фрейда. В этих суицидах смерть выступает как единственная форма выхода из ситуации, или, по крайней мере, суицидент, не страдающий психическим расстройством, пытается покончить с собой, чтобы облегчить жизнь близким,— так называемые жертвенные самоубийства. (Это не связано с вопросом об эвтаназии, врач в любом случае может (и должен!), по мнению автора, отказаться от участия и помощи в осуществлении самоубийства, в соответствии с клятвой Гиппократа.) В любом случае, по-видимому, следует пытаться воздействовать на потенциального самоубийцу с целью предотвращения суицида. А если психическое воздействие оказывается неэффективным, а врач не диагностирует психическое расстройство, можно ли назначить лекарства? Следует ли лечить такой поведенческий акт, как самоубийство? Во всех ли случаях суицидальное поведение надо рассматривать в разряде поведенческих расстройств? Следует отметить, что психиатры далеко не однозначно решают эти вопросы. Так, американский суицидолог Т. Szasz (1986), не возражая против помощи пациентам, желающим избавиться от имеющихся у них суицидальных тенденций, считает клиническое вмешательство при склонности к суициду неоправданным в связи с ограничением в этом случае свободы человека и той ролью навязчивого патерналиста, которую здесь начинает играть «всеведущий и всемогущий» психиатр. Абсолютное большинство врачей, включая психиатров и суицидо-логов, не разделяет эту крайнюю точку зрения . Но в целом этот вопрос остается открытым: правомерно ли оказание противодействия (помощи) лицам с так называемым логическим («рациональным») суици- 442 ГЛАВА 9 дом вопреки их желанию? Сложность этого вопроса определяется и трудностью диагностики психических и поведенческих расстройств при пограничных формах психической патологии, и весьма частым наличием своеобразной амбивалентности и противоречивости самих суицидальных тенденций. В хорошо известной книге «Этика психиатрии» (1998) Дэвид Хайд и Сидней Блох заканчивают раздел, посвященный этическим аспектам работы с пациентами с суицидальными наклонностями, следующим выводом. В вопросе о самоубийстве в контексте психиатрии следует заметить, что «лучше допустить ошибку, спасая жизнь, чем позволяя ей уйти». По мнению авторов, хотя философские суждения могут показать, что нет логически обоснованного аргумента в пользу предпочтительности жизни перед смертью, а наше стремление к жизни носит чисто иррациональный характер, «мы должны всегда помнить, что потенциальный самоубийца в глубине души может разделять именно такое иррациональное мнение». Сложность возникающих морально-этических проблем при выявлении у пациента суицидальных тенденций никак не снимает с врача (или любого специалиста, обнаружившего их) необходимости организации самых элементарных мероприятий по предотвращению самоубийства. Уже писалось о существенных различиях этих мероприятий в зависимости от конкретных условий, в которых были выявлены суицидальные тенденции: психиатрическая больница, другие лечебные учреждения, домашняя обстановка, производство и проч. Понятно, что степень риска совершения попытки самоубийства в первую очередь определяет характер мероприятий и действия врача по профилактике суицида. В любом случае должен быть намечен план мероприятий организационного характера. Эти мероприятия включают в том числе и оформление соответствующей документации, которая, к сожалению, в дальнейшем может стать материалом юридического характера. В любом случае важно сделать недоступными орудия и средства самоубийства (в первую очередь лекарства и отравляющие вещества, оружие и проч.). Необходимо также поставить в известность лиц из ближайшего окружения суицидента о наличии у него суицидальных тенденций и проинструктировать их о необходимости и методах контроля поведения и указать учреждения или лиц, к которым следует обратиться при усилении суицидальной активности. В медицинских учреждениях обязательным является изъятие нередко находящихся на руках у больного упаковок с самыми различными лекарствами, исключение любого рода домашних отпусков и других Некоторые особенности работы с суицидентом 443 форм «поощрения и облегчения» реализации суицидальных замыслов. При наличии суицидальных замыслов и намерений пациент не должен оставаться один. Автор настоящей работы хорошо понимает банальность этих рекомендаций с точки зрения суицидологов и даже психиатров. Однако опыт работы консультантом в соматических больницах показывает, мягко выражаясь, «недостаточную осведомленность» врачей очень многих специальностей в вопросах суицидологии. На памяти у автора несколько курьезных случаев: к больному срочно вызывают психиатра-консультанта, так как «у него мысли о самоубийстве», но он «попросился домой и обещал скоро подойти». Не свидетельство ли это наличия у врачей несколько наивной веры в своеобразный антисуицидальный договор с человеком, обнаруживающим суицидальные замыслы и намерения. Опыт работы с суицидентами показывает, что человек, намеревающийся уйти из жизни, воспринимает споры и «антисуицидальные» аргументы врача, превращающиеся иногда в своеобразные микролекции о ценности жизни, как досадные временные помехи и несущественные детали в свете принятого решения о самоубийстве. Вместо споров и «аргументов» важнее расспрос по всем обстоятельствам суицидального поведения. Без изменения мировосприятия суицидента эти аргументы врача находятся за гранью его понимания, в силу неоднократно упоминаемого выше специфического сужения сознания. Н. Бердяев (1992) подчеркивал, что у самоубийцы поражена функция различения реальности, а иерархия ценностей извращена, при этом память о многом и важном парализована и удерживает лишь Шее fixe самоубийцы. «Самоубийство есть, прежде всего, страшное сужение сознания». Как пишет американский судебный психиатр Ph. Resnick (2002), выявление у пациента суицидальных намерений превращает врача в противника, поэтому надежды на выполнение тех или иных договоренностей человеком, задумавшим самоубийство, достаточно призрачны. От одной трети до половины психиатрических или психотерапевтических антисуицидальных контрактов в дальнейшем сопровождались попытками совершить самоубийство. Поэтому антисуицидальный контракт (договор) практически немного значит с точки зрения предотвращения суицида. Автор настоящей работы вовсе не исключает принципиального влияния данного самоубийцей «слова» на суицидальное поведение вообще, в частности — на возможность переноса срока совершения самоубийства («в более благоприятных условиях» или «еще раз обду- 444 ГЛАВА 9 мав все»). При заключении подобных «договоров» необходимо, однако, критическое отношение к ним. Важно помнить, что антисуицидальный контракт — не панацея, а только один из возможных отправных пунктов психотерапевтической работы по предотвращению первичных или повторных попыток самоубийства. С другой стороны, врач не вправе обманывать пациента, заявляя, что он «никому не скажет» о наличии суицидальных тенденций (такой «договор» ни в коем случае заключать нельзя). Более того, в соответствии с клятвой Гиппократа, этическим долгом и даже законодательством в области здравоохранения врач любого профиля при сомнениях в возможности оказания помощи в полном объеме суициденту лично обязан обратиться к соответствующим службам и более компетентным специалистам. В свете сказанного выше о своеобразном сужении сознания у самоубийцы на стадии сформировавшихся замыслов и намерений значение договора и других психических влияний на человека, обдумывающего самоубийство, меняется в зависимости от степени (выраженности) суицидального риска. Этот риск, в первую очередь, определяется стадией развития суицидальных тенденций, скоростью их формирования и конкретным содержанием. Приведенная ниже таблица суицидального риска относится к развернутому или смешанному варианту формирования суицидальных замыслов и намерений. Автор монографии считает необходимым выделение пяти степеней (своеобразных ступеней) суицидального риска: от минимальной до максимальной. Таким образом, суицидальная активность может варьировать в своей интенсивности, достигая своего максимума, находясь на среднем уровне или выражаясь в минимальной степени. При этом минимальная степень суицидального риска — это уровень суицидальности, который может быть констатирован у любого человека (пожалуй, кроме больных, находящихся в коматозном состоянии, у которых риск самоубийства отсутствует). Если краевые формы суицидального риска имеют достаточно четкие критерии их определения, то переходные феномены, определяемые как средний уровень, имеют более широкий диапазон. Поэтому для более адекватной оценки риска суицида с точки зрения развития тенденций, связанных с самоубийством, весь спектр суицидальной активности представлен автором настоящей работы в виде пяти уровней. Последние, наряду с названными выше, включают и такие варианты оценки суицидального риска, как выше и ниже среднего уровня. Необходимость уточнения характера развития суицидальных тенденций и связанного с этим риска совершения самоубийства определяет- Некоторые особенности работы с суицидентом 445 ся прежде всего практическими выводами о характере мероприятий, направленных на предотвращение суицида. Понятно, что эти мероприятия и определяются выраженностью суицидального риска. В окончательном варианте градация суицидального риска выглядит следующим образом: Уровни суицидального риска Минимальный. По существу, пациент находится вне зоны суицидальной активности. Однако могут констатироваться те или иные суи-цидогенные факторы и даже их определенная констелляция, но это не приводит к стойкому снижению настроения и ангедонии. Возможны также отдельные относительно кратковременные антивитальные переживания («что это за жизнь, не вижу никакого просвета» и проч.). Ниже среднего уровня. Констелляция суицидогенных факторов приводит к стойкому снижению настроения и ангедонии. Антивитальные переживания, недовольство жизнью доминируют в переживаниях пациента. Периодически возникают кошмарные сновидения, в том числе с картинами смерти. Средний. Наряду с кошмарными сновидениями, в сознании также возникают сцены смерти и известных пациенту самоубийств. Появление образов смерти и воспоминаний о самоубийстве в сознании не связывается, однако, с переживаемой ситуацией. Эти образы носят своеобразный «отстраненный» характер. Пациент не включает собственное «Я» в переживания, связанные со смертью и самоубийствами. Выше среднего. Начинает все более четко осознаваться «безвыходность» ситуации. В сознании все чаще появляются образы смерти и самоубийства. Антивитальные тенденции сменяются желанием смерти, носящим, однако, пассивный характер («заснуть бы и не проснуться, кто бы убил меня» и т. д.). Вместе с тем существуют и антисуицидальные тенденции («если умру, детей жалко», «не доставлю удовольствия этому подлецу» и т. п.). Максимальный. К все более четко выступающему желанию собственной смерти присоединяются мысли об убийстве самого себя. Исчезают антисуицидальные тенденции. Пациент обдумывает способы самоубийства. К суицидальным мыслям присоединяется намерение прекратить собственную жизнь выполнением тех или иных конкретных действий, направленных на самоубийство. Мысль о самоубийстве становится доминирующей, отмечается достаточно специфическое сужение сознания. В приведенной классификации на первый план выступает характер суицидальной идеации. Эта идеация по мере развития суицидальных 446 |