Ефремов В.С. Основы суицидологии. Ефремов В. С. Основы суицидологии
 Скачать 2.64 Mb.
|
|
ГЛАВА 8 супругами бреда обкрадывания и преследования отмечалось совпадение многих деталей, однако муж не верил в «колдовство» соседей, хотя и приводил множество «фактов» проникновения в их комнату. Муж постоянно подчеркивал, что на протяжении последнего месяца он «сам убедился» в том, что «происходит» в их квартире. «Раньше я даже спорил с женой, считая, что она все преувеличивает по мнительности, но последний месяц был в отпуске и на многое посмотрел уже другими глазами. Может, ей иногда что-то и казалось, но запах по ночам я сам чувствовал, видел, что утром вещи сдвинуты и что-то насыпано, подтверждено официально и отравление пищи». На протяжении достаточно длительного времени пребывания в больнице жена продолжала рассказывать о «кознях» соседей по отношению к их семье. Доказательства того, что все происходящее у них в квартире — «не сумасшедшие бредни», жена видела прежде всего в том, что в последнее время и «муж уже убедился, на что способны эти люди, а раньше часто спорил со мной». Другим доказательством отсутствия «сумасшествия», по мнению больной, являлся тот факт, что на отделении она никакого «преследования» не замечала. Но в отношении «происходящего дома» у больной в процессе постоянных обращений к врачам возникали все новые и новые «доказательства», нередко носящие достаточно нелепый характер (типа специальной пропитки их туалетной бумаги, подмены продуктов и постельного белья и т. д.). При подробных расспросах мужа выяснялось, что о многих «фактах», сообщаемых женой во время пребывания в психиатрической больнице, он ничего не знает. Спустя несколько дней после того, как мужу было отказано в срочной экспертизе и выдаче документов об отсутствии психического заболевания, его поведение изменилось. Исчезли назойливые требования об экспертизе и «доказательства» их преследования. Вместо этого больной стал соглашаться с врачом, что «жене многое казалось», а он ей «верил». Называл свои суждения о «кознях» соседей «ошибкой», произошедшей вследствие того, что он «всегда слишком уважал мнение жены, а когда у нее обнаружились климакс и гипертония, тем более спорить с ней было нельзя, так как она слишком расстраивалась». Поведение больного на отделении было упорядоченным, контактировал с окружающими, на свиданиях с дочерью вел себя адекватно, заявлял ей, что «врачи считают маму заболевшей, ей дома многое казалось, вплоть до колдовства». Высказывал сожаление, что он «написал слишком много бумаг в разные инстанции, это была глупость». На свидании с женой интересовался ее здоровьем, характером лече- Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 421 ния, говорил о том, что «скоро у них пойдет по-другому». Настроение было ровным. За время нахождения в отделении агрессивных и суицидальных тенденций не обнаружил, не писал каких-либо жалоб и писем. Проводилось лечение транквилизаторами и психотерапией. В связи с упорядоченным поведением, отсутствием бредовой трактовки происходящего на отделении, появлением формальной критики к психотическим переживаниям спустя три недели после госпитализации муж был выписан домой с рекомендацией амбулаторного лечения в условиях психоневрологического диспансера. Однако, вопреки данным обещаниям, больной не пошел в диспансер и под любым предлогом стал избегать встречи с участковым психиатром. Вместо контакта с врачами постоянно посещал различные учреждения, куда он ранее писал и обращался, требуя дать ему «ответ в письменной форме с отказом». В дальнейшем он собирался обратиться в «Генеральную прокуратуру или даже ООН и Международный суд» в связи с «вопиющим нарушением законов и прав человека». Предполагал «привлечь к ответственности» не только соседей, но и правоохранительные органы и прокуратуру, а возможно, и врачей диспансера и больницы, не пожелавших, по мнению больного, разбираться в том, что происходило в их квартире, и пытающихся скрыть следы преступления путем признания их с женой психически больными. Однако вскоре «понял» по настойчивым звонкам из психиатрического диспансера и по отказам из всех учреждений «выдать соответствующие документы», что ему не дадут никуда обратиться и вскоре снова отправят в сумасшедший дом. Обдумывая «тупик», в котором он оказался, не видел никакого выхода. Неожиданно пришла мысль, что, если он покончит с собой, обязательно будет следствие и «все вскроется». Таким образом он предполагал, жертвуя собой, спасти жену, хотя первоначально «сам испугался» мысли о самоубийстве, так как «не мог бросить жену одну в этой ужасной ситуации». Оставил у себя в запертой комнате подробное изложение «фактов» преследования, перечислил все учреждения, куда он обращался за помощью. В предсмертной записке просил у жены прощения, но одновременно написал, что «теперь обязательно во всем разберутся». Чтобы «следствие обязательно было проведено», решил повеситься на общей кухне, а не в собственной комнате. Ночью стал привязывать веревку к газовой трубе на кухне, но совершенно неожиданно в это время в квартиру вошел пьяный его второй сосед и стал его удерживать и звать жильцов квартиры. «Скорой помощью» был вновь направлен в психиатрическую больницу. Сопротивления при госпита- 422 ГЛАВА 8 лизации не оказывал, у врача интересовался только тем, обязательно ли следствие по факту самоубийства. В психиатрической больнице вел себя упорядоченно, с первых дней и на протяжении всего периода пребывания заявлял, что в дальнейшем «никаких самоубийств не будет, так как теперь следствие обязательно разберется». Извинился перед врачами, что он «вынужден был обмануть, но другого выхода не было». Необходимость обмана была связана с желанием «еще раз» убедить всех, что их преследовали. Вместе с тем сообщил, что за время его нахождения дома после выписки из больницы «ничего из тех кошмаров, что были раньше, не отмечалось». Связывал «отсутствие кошмаров» с тем, что «соседи почти добились своего». О «преследовании и кознях» соседей при повторной госпитализации говорил только в том случае, если об этом спрашивали врачи, настойчивости (а тем более, назойливости) в приведении соответствующих «фактов» не отмечалось. В первые две-три недели, однако, по-прежнему давал бредовую трактовку очень многим явлениям, отмечавшимся у них в квартире за последние месяц-два перед первой госпитализацией. С его слов, раньше тоже были «факты», но о них догадывалась только жена, а он «не придавал значения и даже не верил, что такое может быть». Бредовой трактовки происходящего на отделении не было. Настроение было ровным, некоторое снижение объяснял фактом его повторной госпитализации. На свидании с дочерью просил не сообщать матери о совершенной им попытке самоубийства, но просил передать, что «теперь во всем разберутся». Однако на фоне проводимой терапии нейролептиками уже к концу первого месяца повторной госпитализации сам стал говорить врачу о том, что, «наверное, многое мне начало казаться дома, так как поверил жене, которая уже больше года видела только преследование и колдовство». «Даже если приглашали за грибами в лес, то считала, что там могут убить, а обнаружив насыпанный песок или порошок, говорила, что это колдовство. И вообще-то то, что мне казалось раньше,— это какая-то чушь, даже если хотели занять нашу комнату, то зачем ночью приходить к нам». Сожалел о том, что «взбудоражил и милицию, и прокуратуру, и к кому только с этими глупостями не обращался, и сам чуть не повесился, спасибо соседу, что ночью домой приходит». Понимание болезненного характера имевшихся ранее переживаний, связанных с соседом, становилось все более четким. На свиданиях с женой просил ее «поверить врачам и полечиться, так как многое ей казалось по болезни», разбирал с ней отдельные «факты преследо- Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 423 вания» и даже спорил с ней. Настроение оставалось ровным, суицидальных тенденций не выявлял. Собирался дальше жить в этой же квартире с женой. Вместе с тем допускал, что если и после лечения у жены будут подозрения в отношении соседей, а переубедить ее не удастся, то, возможно, придется поменять квартиру, «хотя это не выход, надо нам с дочерью убеждать ее, чтобы лечилась». В связи с упорядоченным поведением, отсутствием суицидальных тенденций, критическим отношением к перенесенному психотическому состоянию и связанным с этим бредовым переживаниям, а также пониманием болезни жены и адекватным отношением к этому и реальными планами на будущее спустя два месяца после повторного поступления и совершения суицидальной попытки был выписан на лечение в дневной стационар психоневрологического диспансера. В приведенном выше наблюдении характер заболевания жены не вызывает особых диагностических сомнений. Другое дело — точное время начала болезни. Его определение затруднено весьма нередким в заболеваниях позднего возраста ретроспективным переносом психотических переживаний на период времени, не относящийся к болезни. При наличии этого психопатологического феномена различного рода воспоминания у заболевших о событиях, ранее бывших фактом обыденной жизни, приобретают иное, связанное с возникшим бредом значение, что может приводить к ошибкам в установлении времени начала болезни. В повседневной клинической практике это не столь уж важно, за исключением ситуаций, связанных с решением вопросов судебно-психиатрической или врачебно-трудовой экспертизы. В любом случае, наличие у больной хронического бредового расстройства не вызывает сомнений. В рамках диагностики, не связанной с МКБ-10, заболевание может быть диагностировано как инволюционный параноид. Начало заболевания в инволюционном возрасте одновременно с появлением выраженных климактерических расстройств, бытовое содержание бреда преследования и ущерба, участие в формировании бредовых переживаний ситуационных моментов — все это достаточно однозначно говорит в пользу этого диагноза. Даже возникающие по ночам обонятельные галлюцинации носят утрированно бытовой характер. Присоединение к имеющимся бредовым переживаниям бреда колдовства в целом тоже не выходит за рамки преследования, имеющего достаточно конкретную цель — любым способом занять квартиру. В характере заболевания мужа следует прежде всего отметить, что на протяжении достаточно длительного времени (по крайней мере, свыше года) он живет в условиях постоянного психологического «дав- 424 ГЛАВА 8 ления» со стороны жены. Однако это не просто определенное лидерство жены в семейных отношениях, отмечаемые самим мужем постоянные «уступки и соглашения», касающиеся моментов, которые стали определяющими в жизни заболевшей на протяжении последнего времени. Это «давление» со стороны жены, связанное с воздействием психопатологических феноменов, к которым до определенного времени у мужа имелась критика. Наличие критического отношения к бредовым переживаниям жены, наблюдавшееся в начале своеобразного, если можно так выразиться, «психопатологического давления», коренным образом отличает возникающие в дальнейшем у мужа психотические переживания от весьма нередкого у родственников заболевшего некритического отношения к обнаруживающимся у больного бредовым построениям. В последнем случае критики к болезни у близких нет с самого начала. У анализируемого больного в начальном периоде его восприятия бредовых переживаний супруги обнаруживаются не только понимание того, что трактовка женой тех или иных событий не соответствует действительности, но и попытки переубеждения, изменения нелепых умозаключений. Однако эти попытки каждый раз останавливаются на определенном этапе объяснения «фактов» в связи с общим характером взаимоотношений супругов, при котором жена выступает как лидер. Интеллектуально-волевое лидерство жены своеобразно «усиливается» в процессе общения супругов в силу ее болезни, что исключает для мужа «обострение» споров из-за боязни психической травма-тизации близкого человека. В плане неблагоприятного воздействия заболевшей жены на психическую жизнь ее супруга важен не только ее интеллектуальный авторитет для супруга, но и продолжавшаяся достаточно длительное время и постепенно усиливающаяся практическая изоляция семьи от каких-либо дополнительных влияний. В течение года муж постоянно живет в мире болезненных переживаний жены с сохранением критики, носящей несколько своеобразный характер. Признавая ошибочность и несоответствие действительности ее суждений о происходящем в квартире, муж не допускает мысли о возможности психического заболевания у жены. Изоляция от окружающих резко усиливается после ухода мужа в отпуск, в дальнейшем вплоть до начала заболевания у него самого и госпитализации супругов (круг общения — это только супруга и ее все более усиливающиеся бредовые построения). Это усиление связано не только с расширением характера «преследования», но и с нарастанием тревоги и появлением галлюцинаторных переживаний. Именно эмоциональное сопровождение бреда выступает как один из важнейших факторов возмож- Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 425 ности его индукции, «передачи» от первично заболевшего лицам, общающимся с ним. И все же решающим фактором формирования бреда, т. е. возникновения психического заболевания у мужа, в данном наблюдении (как и в большинстве других случаев индукции бреда) выступает фактор резко усилившейся изоляции семьи накануне заболевания супруга. Как известно, Е. Блейлер в соответствии со систематикой психогенных заболеваний, данной Крепелиным, относил индуцированные психозы к гомилопатиям (психозам общения), наряду с бредом преследования глухих. Таким образом, создатели нозологической системы исключительно четко подчеркивали решающее значение в происхождении индуцированных расстройств фактора изоляции. Впрочем, значение фактора относительной изоляции, жизни «вдали от посторонних влияний» для возникновения «помешательства вдвоем» отмечали еще основоположники учения об этой патологии — Ласег и Фальре. Индуцированные бредовые психозы возникают вследствие нарушения взаимодействия людей, характера их общения, что отражается в изменении функционирования мозга, психофизиологическая деятельность которого приспособлена к определенным социально-психологическим условиям. Тесный контакт в условиях относительной психологической изоляции, связанной с наступающим доминированием представлений «значимого другого», приводит к временному снижению (частичной функциональной атрофии) психофизиологических механизмов разграничения нервной активности, связанной с отражением внешнего мира и «Я» больного, размыванию границ «Эго». Так как, благодаря этим механизмам разграничения, объекты внешнего мира даны человеку как нечто отличное от него самого, своеобразная функциональная атрофия этого механизма выступает в клинике как утрата «независимого» существования тех или иных элементов действительности, как недифференцированный бред отношения, составляет ядро бредового мировосприятия. У анализируемого больного возникающие бредовые идеи хотя и совпадают по фабуле с основным содержанием идей первично заболевшей жены, однако отличаются все же относительно меньшим размахом и большей правдоподобностью. Уже на фоне имеющегося у него бреда супруг по-прежнему отказывается признавать «колдовство и шаманские штучки», своеобразно приспосабливая бредовые построения жены к действительности. Подобное уменьшение масштабности, своеобразное «смягчение» бреда у вторично заболевшего при безусловном следовании бредовой системе индуктора весьма характерно именно для индуцированных расстройств. В отличие от этого при 426 ГЛАВА 8 конформном бреде достаточно часто бред заболевшего позже «обгоняет» по своей масштабности бредовые построения лица, первым обнаружившего признаки психического заболевания. Если по содержанию бредовые построения вторично заболевшего (в данном случае это супруг) отличаются меньшим размахом, своеобразным «смягчением» наиболее нелепых высказываний индуктора-жены, то в отношении эмоциональной составляющей пальма первенства, безусловно, принадлежит мужу. Об этом говорит изменение поведения супругов сразу после начала заболевания мужа: бурная деятельность по написанию жалоб, обращение в различные инстанции и требование организации немедленного обмена, так как «речь идет о жизни и смерти». Как это нередко отмечается в случаях индуцированных заболеваний, именно появление бреда у вторично заболевшего существенно обостряет течение болезни и у индуктора вследствие взаимовлияния коделирантов. Однако ведущим психопатологическим проявлением у супруга все же выступает бред, дающий основание диагностировать в данном случае индуцированное бредовое расстройство. Хотя бред супруга отличается относительно меньшим размахом, важен факт его появления на определенном этапе общения с психически больной женой. При возникновении бреда преследования, объектом которого становится сам вторично заболевший (здесь это муж) каждый из супругов говорит о том, что преследуют «нас». Однако каждый из них переживает себя как объект преследования, относя к себе факты окружающего мира и трактуя их в соответствии с имеющейся установкой. Возникновение у супруга бреда не вызывает сомнений. Это именно бред, а не просто вера и некритическое отношение к болезненным построениям жены. О появлении качественно новых переживаний говорит исчезновение попыток переубеждения жены в том, что она «преувеличивает» и что-то ей «кажется вследствие мнительности», а главное, появление собственной бредовой трактовки происходящего, внешне, однако, выступающего под личиной коллективного объекта преследования (теперь «козни» соседей направлены не против нее, а против «нас»). Интересно, что обонятельные галлюцинаторные переживания весьма обыденного содержания фактически становятся истинными галлюцинациями только с возникновением бреда. Если ранее запах дуста муж объяснял тем, что соседи «травят насекомых», то «нагнетание запаха навоза в дырочку» — это, безусловно, галлюцинации, укладывающиеся в общий контекст психотических переживаний больного. Как и в случае бредовых переживаний, галлюцинации у индуцированного мужа менее выражены, отличаются эпизодич- Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 427 ностью, бытовым содержанием и, по существу, носят вторичный характер (по отношению к бреду). Более выраженное эмоциональное напряжение у мужа (в данном случае он выступает как индуцированный партнер), появление «преследуемого» соседями коллективного «мы» существенно ускоряет развитие бреда, определяемого взаимовлиянием коделирантов, резко усиливает патологическую социальную активность супружеской пары. К неадекватным высказываниям в пределах квартиры присоединяется заведомо нелепое поведение, обнаружившееся при «выносе» бреда в различного рода инстанции. Психическая болезнь жены, ранее «диагностируемая» только соседями, но никак не мужем, несмотря на понимание им неадекватности некоторых ее суждений, с возникновением у него заболевания становится «достоянием» всех организаций, которым поведение супругов доставляет немало хлопот. Госпитализация супругов, явившаяся закономерным «итогом» их бурной деятельности по защите от «преследований», выявила, с одной стороны, далеко идущее сходство клинической картины заболевания у каждого из них, а с другой — существенные различия в характере болезни мужа и жены. Относительно меньший размах, масштабность бреда, обнаружившегося у мужа, сочетается с большей зависимостью от ситуации, связанной не только с общением с психически больной женой, но и с конкретной обстановкой и «фактами», подвергающимися бредовой трактовке. Следует также отметить меньшую спаянность бреда у вторично заболевшего с личностью, своеобразную «функциональность» и большее включение бредовых построений мужа в систему обычных социально-психологических связей. Предпринимаемые мужем действия по защите от «преследования» достаточно наглядно демонстрируют это. Сказанное выше делает понятным возможность диссимуляции психотических переживаний, которую достаточно скоро обнаруживает больной при смене обстановки, связанной с госпитализацией супругов. Возможность этой диссимуляции в какой-то мере облегчается и вполне понятной и адекватной диагностической оценкой заболевания мужа как индуцированного бредового расстройства и связанного с этим диагнозом весьма частых представлений врачей о том, что этот бред «обычно проходит при разлучении» (взятые в кавычки слова приведены из указаний по диагностике МКБ-10). Решающую роль в формировании диссимуляции здесь играет именно факт своеобразного включения существующей у мужа бредовой системы в реальную жизнь с ее обычными социально-психологическими взаимоотношениями. 428 |