Ефремов В.С. Основы суицидологии. Ефремов В. С. Основы суицидологии
 Скачать 2.64 Mb.
|
|
ГЛАВА 7 тера, по нашему мнению, было бы неправильно. Безусловно, искусственное вычленение того или иного фактора (личностных особенностей или измененного настроения) в рамках целостной психической жизни связано, прежде всего, с необходимостью учета каждого из этих моментов в формировании психопатологической симптоматики. Говорить же о своеобразном «долевом участии» этих факторов в том или ином феномене, по существу, невозможно в силу их практической неразделенное™ и взаимовлияния. Однако для целей суицидологического анализа учет личностных особенностей в данном случае представляется абсолютно необходимым. Наличие конституциональных, присущих пациенту на протяжении всей жизни, особенностей личности обусловливает необходимость более осторожного и взвешенного подхода к лечению больного в постсуицидальном периоде. В данном случае суицидологическая своеобразная «поственция» связана не только с профилактикой возможного повторного возникновения депрессивного расстройства, но и с необходимостью определенной работы по возможной трансформации установок личности или обучению копинг-поведению. Поэтому здесь своеобразная антисуицидальная психотерапевтическая работа на этапе выхода из депрессивного состояния становится ведущим звеном профилактики повторного суицида. Для этого назначить лечение только антидепрессантами с присоединением стабилизаторов настроения заведомо недостаточно. По нашему мнению, здесь необходимо непосредственное вовлечение пациента в активный анализ суицида. Этот анализ связан с определением роли особенностей личности в возникновении суицидальных тенденций. Механизмы возникновения самого депрессивного расстройства (с учетом имеющегося фактора наследственной отягощенности) в данном случае вряд ли могут быть детально охарактеризованы с точки зрения этиопатогенеза болезни. Поэтому анализ здесь связан не столько с клиникой имеющегося эпизода тяжелой депрессии, сколько с механизмами включения личностных характеристик в формирование суицидального поведения в рамках депрессивного расстройства. Вычленение того или иного фактора всегда носит искусственный характер. Естественно, что сама по себе клиника депрессии, тяжесть наблюдающейся в данном случае симптоматики (типа болезненного бесчувствия, бредовых идей самообвинения и отношения и др.) — это тоже существенный момент переживаний, приводящий к возникновению чувства безнадежности. Но если тяжесть нарастания психопатологической симптоматики в первую очередь определяется внутренними механизмами развития болезни, то роль личности в формировании суицидальных тенденций Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения 347 далеко не однозначна. С учетом многообразия социальных связей, этно-культуральных и психофизиологических особенностей личность в рамках депрессивного расстройства чаще всего выступает как антисуицидальный фактор. Это обстоятельство подчеркивают многие исследователи (Краснов В. Н., 1982 и др.). С другой стороны, те или иные личностные характеристики могут служить своеобразным «кристаллизатором» как возникновения суицидального намерения, так и его реализации. В силу этого отнесение отдельных личностных констант к группе постоянно действующих суицидальных или антисуицидальных факторов вряд ли оправдано. У анализируемого больного тревожно-мнительный характер, безусловно, способствовал формированию или усилению чувства безнадежности и беспомощности. И только на этапе возникновения мыслей о самоубийстве мнительность больного, возможно, в какой-то мере на короткое время задержала формирование четкого и однозначного решения о самоубийстве. Но в целом отрицательная («суицидогенная») роль ананкастной личности пациента в данном суициде очевидна. Постоянные сомнения, затруднения с принятием решения, приводящие ранее к субъективному дискомфорту, по мере развития депрессивного состояния способствуют нахождению все новых «фактов», доказывающих неспособность больного, его никчемность, тяжесть развившейся у него болезни и отсутствие каких-либо перспектив на выздоровление и дальнейшую жизнь и работу. Естественно, подчеркивая выше значение фактора личности в формировании в данном случае суицидальных тенденций, нельзя игнорировать и роли других факторов. Но у анализируемого больного значение особенностей личности для возникновения и развития суицидальных тенденций выступает, по нашему мнению, достаточно наглядно. В какой-то мере эта наглядность объясняется отсутствием в данном случае реальной психотравмирующей ситуации или сопутствующего депрессивному расстройству соматического заболевания, что диктовало бы необходимость анализа и этих моментов в рамках многоосевой диагностики. Отсутствие соматической болезни как самостоятельного заболевания вовсе не говорит о том, что в данном случае соматовегетативная симптоматика, обусловленная наличием самого депрессивного расстройства, не оказывала никакого влияния на возникновение антивитальных тенденций и мыслей о самоубийстве. Расстройства сна, головные боли, сухость во рту и другие проявления соматических признаков депрессии заведомо оказывают неблагоприятное воздействие на характер переживаний больного, не просто усиливая чувство дис- 348 ГЛАВА 7 комфорта, но и участвуя в формировании таких симптомокомплек-сов, как убеждение в наличии тяжелой, неизлечимой болезни безнадежности и беспомощности. Чувство безнадежности и беспомощности существенно усиливается с возникновением таких феноменов как мучительно переживаемое болезненное бесчувствие тягостное чувство отсутствия мышления и памяти, бреда самообвинения и отношения. Включаясь в контекст целостных переживаний тревожно-мнительной личности, отмеченные выше и связанные с депрессией сома-товегетативные и психопатологические феномены еще в большей степени усиливают чувство бесперспективности и безнадежности Несомненное значение как в возникновении, так и в своеобразной стойкости суицидальных тенденций у анализируемого больного по мнению автора настоящей работы, имеет такой фактор, как затяжной характер относительно малопрогредиентного депрессивного расстройства. Уже само формирование чувства беспомощности и безнадежности, возможно, связано не столько с выраженностью депрессивной симптоматики, сколько с длительностью ее существования и отсутствием динамики психопатологических феноменов. Отмеченное выше положение о суицидогенной роли фактора длительности депрессивного состояния вовсе не является чисто умозрительным выводом и своеобразной психологической интерпретацией психопатологии оно совпадает с наблюдениями исследователей суицидального поведения при депрессивных расстройствах. Изложенное выше диктует необходимость учета такого внешне не имеющего прямого отношения к суицидальному поведению фактора, как уровень социальной адаптации в течение истекшего года (ось У многоосевой диагностической системы). Именно возможности адаптации являются показателями тяжести депрессивного расстройства. И если в одних случаях наличие симптомов депрессии только затрудняет, но вовсе не лишает больного трудоспособности и возможности поддержания нормальных взаимоотношений с окружающими (включая семью), то в других - уже выраженный субъективный дистресс оказывается серьезным препятствием для выполнения работы и общения с близкими. Отсюда вытекает значение для суицидологического анализа оценки уровня социального функционирования как в пре-, так и в постсуицидальном периодах. У анализируемого больного не вызывает сомнений наличие субъективного дистресса, в том числе и связанного с выполнением привычной работы в период времени, предшествующий суициду Однако до определенного времени зона переживаний, выявляющих формирующиеся депрессивные феномены, лежит скорее в бытовой нежели Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения 349 в производственной сфере. Привычные производственные операции в меньшей степени включаются тревожно-мнительной личностью в психопатологические переживания, обычные бытовые «радости» (покупка машины, гараж, получение прав и проч.) становятся своеобразным психотравмирующим моментом. И хотя содержание бредовых идей самообвинения и отношения связано в первую очередь с производственной сферой, «суицидообразующие» симптомокомплексы, такие как чувство безнадежности и беспомощности, по-видимому, скорее формируются в повседневной внеслужебной деятельности больного. Нарушение адаптации в семейной и обычной бытовой деятельности в период времени, предшествующий суициду, здесь не вызывает сомнений. Очевидно, в данном случае суицид выступает не просто как признак болезни, окончательно выявляющий наличие депрессивного расстройства, но и как важнейший показатель резкого ухудшения социальной адаптации больного. Характер суицида, его тяжесть и возможные последствия как для здоровья суицидента, так и для его социально-трудовой адаптации — это существенный критерий многоосевой диагностики. Но оценка адаптации выступает как компонент оценки тяжести болезни, а при наличии суицидальных тенденций — как еще и один из своеобразных показателей возможного сохранения этих тенденций уже после попытки самоубийства. Поэтому анализ адаптации в постсуицидальном периоде является одним из факторов профилактики повторного суицида. В анализируемом суициде достаточно, на наш взгляд, рельефно выступало значение личностного фактора для формирования суицидальных тенденций в рамках депрессивного расстройства. Вместе с тем, как и все суициды, рассматриваемые в настоящей главе, этот случай показывает, что сами по себе такие факторы, как психотравмирующая ситуация или особенности личности, обнаруживают свое «суицидо-генное» действие прежде всего в условиях формирования депрессии и через психопатологические симптомы, связанные с депрессивным расстройством. Эти симптомокомплексы определяются как наличием отдельных признаков депрессии, так и своеобразной «отрицательной» окрашенностью симптоматики депрессивного состояния, связанного с наличием соответствующего эмоционального фона. При достаточной выраженности психопатологических расстройств нередко сама депрессия выступает как определяющее звено формирования суицидальных тенденций. В ряду психопатологической симптоматики депрессии имеется ряд симптомокомплексов, играющих роль наиболее значимых факторов суицидального риска. Многие исследо- 350 ГЛАВА 7 ватели подчеркивают неблагоприятное суицидогенное значение таких признаков болезни, как длительная мучительная бессонница, наличие тревожно-ажитированного состояния, бреда самообвинения, греховности, ипохондрического и др., чувства безнадежности, отчаяния, беспомощности и других феноменов. Значение той или иной симптоматики меняется в зависимости от стадии развития депрессии и других обстоятельств. Одним из таких обстоятельств является наличие при аффективных расстройствах смешанных состояний, связанных с элементами маниакального синдрома в рамках депрессии. Суицидогенное значение отмечавшихся здесь тревожно-ажитированных состояний резко возрастает. Особое значение тревожных состояний, сочетающихся с усилением двигательной активности, во время формирования суицидальных тенденций обнаруживается в начальных стадиях развития болезни. У больных нередко можно отметить своеобразное сочетание (а чаще очень быстрые переходы) суицидальных тенденций, обусловленных как психотическими расстройствами, так и реакцией личности на развивающуюся болезнь. Эта реакция (как ответ личности на периодически частично осознаваемое начинающееся психическое расстройство) чаще всего в переживаниях больного выглядит как «страх сойти с ума». Подобный «страх» и связанное с этим суицидальное поведение по характеру переживаний отличаются от реакции здоровой личности на болезнь в ремиссии. В качестве иллюстрации сказанного ниже приводится описание приступа болезни и суицида, совершенного двадцатилетней студенткой факультета экономики и менеджмента. Из анамнеза пациентки можно отметить следующее. Родители рано разошлись. Росла и воспитывалась матерью и отчимом, отношения с которым на протяжении последних лет достаточно конфликтные. Раннее развитие протекало без особенностей. В школе до 9-го класса училась хорошо, занималась бальными танцами, участвовала в самодеятельности. В старших классах успеваемость резко снизилась, так как «увлекалась мальчиками и дискотеками». Однако школу закончила и поступила в институт. Из перенесенных заболеваний отмечаются простудные, частые ангины, острый цистит, в детстве — аллергический бронхит и дерматит, в юношеском возрасте — гиперплазия щитовидной железы. Алкоголь употребляла эпизодически и в умеренных дозах. Однажды на дискотеке приняла героин и затем периодически вдыхала его 2-3 раза в неделю на протяжении полугода. С ее слов, «было влечение, но без ломки». В это время сожительствовала с парнем, оказавшимся наркома- Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения 351 ном. После того как ее сожитель был осужден, употребление героина прекратила. Отмечалась одна беременность, закончившаяся абортом. Спустя два месяца после прекращения употребления героина, в конце сентября, стала чувствовать себя «уставшей», периодически жаловалась на слабость, считала себя «простуженной», беспокоили головные боли, чувство дурноты, головокружения, страх упасть в обморок в транспорте. Затем прекратились менструации и появились боли в животе. Лечилась и обследовалась у самых различных специалистов: терапевта, гинеколога, эндокринолога и др. Ни один из них не находил патологии, объясняющей состояние пациентки. Однако в дальнейшем (в ноябре) стала чувствовать, что она «плохо соображает», а «мысли то скачут, то сбиваются в кучу и останавливаются». Настроение было неустойчивым: тревога, порой доходящая до паники, сменялась «какой-то приподнятостью и даже восторгом, но это очень быстро проходило». В начале декабря состояние резко ухудшилось. Прекратила занятия, дома не находила себе места, порой начинала метаться по квартире. Настроение было сниженным, тревога сменялась безразличием, но «успокоиться все равно не могла, все время двигалась». Чувствовала, что «не владеет своими мыслями, сходит с ума». Эти переживания еще больше усиливали состояние паники. Возникли мысли о том, что она «пожизненно обречена на психиатрическую больницу». Неожиданно подумала, что, «чем попасть в психушку, лучше умереть». С этой целью приняла 30 таблеток фена-зепама. Сразу после приема таблеток «наступило успокоение и умирать уже не хотелось». Сама промыла себе желудок, чувствовала себя удовлетворительно. Но настроение по-прежнему было сниженным, и «с головой было не в порядке». Сама попросила родителей направить ее к психоневрологу. Лечилась амбулаторно амитриптилином и галоперидолом. Во время лечения настроение было сниженным, чувствовала, что «весь мир вокруг был чужим и черным, ничего не было родного». Было ощущение пустоты в голове, не могла сосредоточиться, время от времени снова ощущала, что сходит с ума. Временами было переживание ускоренного течения времени, глядя в зеркало, замечала, что она изменилась и «никогда не поправится». Вновь возникли мысли о самоубийстве, приняла с этой целью цикл од ол (50 таблеток). Была обнаружена родителями в бессознательном состоянии и направлена в реанимационное отделение, а оттуда переведена в психиатрическую больницу. В больнице в первые дни была доступна контакту, но выглядела встревоженной и возбужденной, временами в беседе 352 ГЛАВА 7 легко раздражалась, начинала плакать. Наличие суицидальных мыслей и обманов чувств отрицала, но сообщила, что «после циклодола дома видела сцены войны». Жаловалась на периодически возникающую тревогу и снижение настроения, отмечала эпизодические навязчивые мысли, сопровождающиеся тревогой. Постепенно настроение выровнялось, наладился сон, появилась критика к болезни в целом и отдельным ее проявлениям. Сожалела о совершенных ею попытках самоубийства, высказывала реальные планы на будущее. Находилась в психиатрической больнице полтора месяца и выписалась домой в хорошем состоянии. Катамнестическое наблюдение в течение трех лет не обнаружило выраженных колебаний настроения, галлюцина-торно-бредовых переживаний или симптомов эмоционально-волевого дефекта. Учится и работает. Сложность диагностики характера психического расстройства у анализируемой больной не вызывает сомнений. Однако в рамках проводимого нами анализа важнейшее значение имеет не столько нозологическая отнесенность описанного выше приступа болезни, сколько оценка характера психопатологической симптоматики, на фоне которой больная дважды пытается покончить с собой. И хотя выделение и четкая квалификация ведущего синдрома в условиях своеобразной «турбулентной фазы» начала приступа болезни здесь далеко не простое дело, можно с достаточной уверенностью отметить, что в данном случае на первый план выступают изменения эмоциональности с ведущим депрессивным компонентом в полиморфной симптоматике заболевания. Трудности оценки болезни определяются не только полиморфной симптоматикой приступа болезни, но и наличием ряда анамнестических вредностей, по-видимому, сыгравших свою роль на этапе формирования психического расстройства. И если уже в самом начале болезни достаточно выраженную неврозоподобную симптоматику весьма сложно связать с каким-то определенным фактором, то дальнейшее течение и отчетливые тревожно-депрессивные переживания позволяют говорить об аффективном расстройстве. Однако неустойчивость настроения («какая-то приподнятость»), периодическое речедвигатель-ное ускорение (до степени ажитации), ускорение течения времени, деперсонализационно-дереализационные и навязчивые феномены дают основания расценивать это состояние как смешанное. Поэтому, оставляя в стороне возможные варианты нозологической отнесенности наблюдающейся болезни (шизоаффективный психоз? циркулярная шизофрения? атипичный МДП? острое полиморфное психотическое состояние без симптомов шизофрении? и проч.), в пла- Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения 353 не задач нашей работы следует остановиться на суицидологическом анализе представленного выше наблюдения. Этот анализ тем более необходим, так как рассматриваемый здесь суицид, с одной стороны, является следствием усиливающихся психических расстройств, а с другой — выступает как фактор выявления психопатологической симптоматики. Только после суицидов и для самой больной, и для ее окружения наличие психических расстройств, требующих лечения, не вызывает сомнений. Суицид как бы переводит субъективно переживаемые нарушения психического функционирования в разряд объективно обнаруживаемых нарушений социальной адаптации. По остроте развития суицидальных феноменов, скорости перехода появившихся замыслов в конкретные действия по самоуничтожению первый совершенный больной суицид может быть отнесен к разряду «молниеносных». Однако не вызывает сомнений, что «скоротечный» по темпу возникновения и исчезновения суицидальных намерений суицид имеет четко выраженную «предысторию». Ему предшествует вполне определенная психопатологическая симптоматика, суицидо-генное значение которой не вызывает сомнений. По-видимому, для формирования суицидальных тенденций определенное значение имело наличие признаков смешанного состояния, включающего и разноплановую симптоматику, и возможность быстрой смены характера переживаний. Не случайно выше уже писалось о возможной оценке этого суицида как реакции здоровой психики на частично осознаваемую болезнь. Однако подобная оценка — скорее метафорическое выражение, нежели действительное объяснение механизмов возникновения в данном случае суицидальных феноменов. Среди факторов, способствующих формированию суицидальных тенденций у анализируемой больной, наряду с упомянутыми выше клиническими особенностями, важнейшую (если не решающую) роль играет наличие тревожно-ажитированного состояния. Однако возникновение в данном случае ажитации в определенной степени облегчается наличием маниформной симптоматики, речедвигательным ускорением, частой сменой знака эмоционального фона. Наличие навязчивых феноменов и калейдоскопическая смена характера мыслительной деятельности (скачки идей, наплывы и остановки мыслей), с одной стороны, мучительно переживаются больной (исчезает чувство возможности управления психикой; «схождение с ума»), а с другой — способствуют «мгновенному» решению переживаемой ситуации, воспринимающейся как непреодолимый тупик. Однако найденный больной выход в виде «молниеносного суицида», по нашему мнению, свидетельствует не о реакции здоровой лич- 12 3ак. 4760 354 |