Ефремов В.С. Основы суицидологии. Ефремов В. С. Основы суицидологии
 Скачать 2.64 Mb.
|
|
ГЛАВА 6 что пациент или его близкие что-то скрывают. В других случаях этот внешне немотивированный суицид может наводить на мысль о психическом заболевании, что, естественно, вынуждает врача искать «соответствующую симптоматику». Пример описанного выше суицидального поведения достаточно демонстративен. Здесь отчетливо видно, что важны не алгические ощущения сами по себе, а тот создающийся с помощью соматопсихи-ческих переживаний фон, на котором происходит восприятие различного рода, в том числе и социально-психологических, воздействий. И хотя каждый из действующих раздражителей сам по себе не носит экстремального характера, важна именно их констелляция и фон, на котором они воспринимаются. Таким образом, для понимания суицидального поведения в данном случае, по мнению автора, акценты в его рассмотрении должны быть смещены с анализа общепринятых социально-психологических факторов, предшествующих суициду, на анализ состояния суицидента. И хотя не вызывают сомнения такие особенности данного пациента, как его повышенная ранимость, трудности установления социальных контактов, наличие определенного внутриличностного конфликта (стеснительности вместе с некоторой переоценкой личности), объяснить случившееся так называемыми пресуицидальными факторами личности не представляется возможным. Понятно, что не может быть расценен как решающий суицидоген-ный фактор и обычный студенческий разговор (и даже ссора). Для нас важно, что этот момент не воспринимается самим суицидентом как причина его покушения на самоубийство. И уж совсем нелепой представляется мысль, что человек способен совершить тяжелую попытку самоубийства из-за разного рода раздражающих бытовых мелочей. Достаточно интенсивная головная боль, не являясь чем-то экстраординарным в жизни пациента, также не расценивалась им как причинный фактор суицида. И дело не только в относительно недостаточной выраженности алгических переживаний, требующих их устранения любой ценой, а в том, что сам суицидент говорит не столько о болевых ощущениях, сколько о доминировании в тот период мысли о необходимости прекращения головных болей. Если вспомнить сообщение пациента о том, что еще во время занятий сказанные студентками группы слова воспринимались как нечто «очень обидное», можно с достаточной определенностью утверждать, что изменения психофизиологического функционирования мозга в данном случае начались еще за несколько часов до совершенной попытки самоубийства. Сам пациент фактически подтверждает это: «Хотя Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 273 и отучился до конца занятий, но все воспринималось как со стороны, не все даже понимал, а только фиксировал». Естественно, что нежелание считать причинными факторами суицида такие моменты, как психологические особенности суицидента или соматическая болезнь, вовсе не исключает участия этих самых факторов в формировании особого состояния сознания, в рамках которого совершается попытка самоубийства. И дело вовсе не в недостаточной выраженности каждого из этих пресуицидальных или суицидогенных факторов и в отсутствии непосредственной генетической связи между суицидальным поведением и рассмотренными выше обстоятельствами случившегося. Выяснение субъективной стороны аутоагрессивных действий здесь имеет непосредственное лечебно-диагностическое значение. Констатация «парасуицидального перерыва» и отсутствие прямого намерения прекращения собственной жизни помогают адекватной оценке состояния пациента. Исчезает необходимость поиска отсутствующих здесь социально-психологических или связанных с существующим ранее психическим расстройством суицидогенных факторов. С учетом ситуации, при которой может быть произведен только ретроспективный анализ этого состояния, его оценка в данном случае весьма затруднена и требует не просто неформального отношения, но и целенаправленного участия в диагностике различных специалистов, координируемых врачом-суицидологом. Следует напомнить, что в данной главе рассматриваются суициды лиц, признаваемых психически здоровыми до и после совершения суицида или обнаруживающих те или иные расстройства зрелой личности, не связанные, однако, с другими психическими расстройствами или заболеваниями мозга. Отсутствие психического заболевания (в классическом понимании этого термина) у данной группы лиц в какой-то мере предопределяет и трудности оценки состояний, наблюдающихся у них во время суицида, и саму необходимость поиска критериев этой оценки вне рамок психологически понятных явлений. Однако для адекватной оценки и понимания подобных суицидов выход за пределы психического здоровья нередко может оказаться единственной возможностью объяснения случившейся попытки самоубийства. В первую очередь это связано с необходимостью нахождения детерминирующих факторов при так называемых недостаточно мотивированных суицидах. Таким образом, цель нахождения в подобных случаях детерминирующего фактора суицида в рамках состояния, возникающего непосредственно перед самоубийством, как раз и определяется возмож- 274 ГЛАВА 6 ностью при таком подходе избежать предположений о наличии процессуального заболевания или умышленного утаивания какой-то информации со стороны суицидента и его близких. Последнее обстоятельство далеко не способствует установлению необходимого психотерапевтического контакта. Наличие психических нарушений во время суицидального акта у лиц, совершивших попытку самоубийства, которые тем не менее, до и после случившегося могут быть отнесены к психически здоровым, вовсе не исключает принципиальной возможности совершения суицида вне психического расстройства. Это можно констатировать там, где не может быть с достоверностью установлено наличие качественного сдвига в психофизиологическом функционировании во время совершения суицида, а отмечается только количественное усиление форм реагирования, характерных для данной этнокультуральной среды и конкретного человека. Здесь различные формы реагирования на те или иные социально-психологические факторы не связаны с особым состоянием сознания и не носят психотического характера. Однако и в этих случаях вряд ли следует априорно, без проведения специального суицидологического анализа, исключать эти реакции полностью из группы психических и поведенческих расстройств, понимаемых в соответствии с их современной систематикой. Определенным диагностическим подспорьем здесь может быть, прежде всего, характер динамики психической жизни до, во время и после суицида. Там, где отмечается вполне определенный сдвиг в характере психических актов, можно думать о формировании психопатологических феноменов различной степени завершенности. Следует отметить, что все расстройства психотического уровня, определяемые клинически как состояния аффективно суженного сознания, самими пациентами предъявляются в плане изменения различных функций: «все стало противно», «воспринималось как со стороны», «чувствовала бессилие, ни о чем другом не могла думать» и т. д. Однако в любом из этих случаев можно отметить наличие на протяжении того или иного времени перед суицидом доминирующей мысли, по существу приобретающей насильственный характер с невозможностью избавления от нее и даже ее логического развития. Так, в приведенном выше примере «непонятной» попытки самоубийства юноши-студента можно отметить, что доминирующей являлась скорее мысль о необходимости избавления от головной боли, а сами по себе непосредственные действия, направленные на прекращение жизни, в момент их совершения имеют мотивировку, не связанную с уходом из жизни («отключиться и отдохнуть»). Сам пациент, его Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 275 близкие и врач вынуждены искать эту мотивировку уже после случившегося. Найти причинный фактор, как и понять, для чего совершен этот суицид, каков его смысл для самого самоубийцы, в рамках здоровой логики и привычных психологических закономерностей вряд ли окажется возможным. И только с учетом специфической субъективной стороны суицидального поведения в данном случае можно понять и объяснить случившееся. Действия, направленные на прекращение собственной жизни, здесь имеют своеобразный «косвенный умысел», связанный с так называемым «парасуицидальным перерывом» (желание «отключиться от всего»). И только в постсуицидальном периоде пациент, осознавший тяжесть возможных последствий этого «отключения», начинает оценивать все произошедшее с ним в рамках общежитейских представлений. В соответствии с этими представлениями, любые аутоагрессивные действия, могущие привести к смерти, расцениваются как проявления намерения прекращения собственной жизни. Таким образом, можно с достаточной определенностью говорить о том, что для понимания случившегося необходим прежде всего анализ состояния человека в период времени, непосредственно предшествующий попытке самоубийства. Без правильной оценки психического состояния суицидента непосредственно во время самоубийства невозможными оказываются не только адекватные и оптимальные с точки зрения эффекта организационно-лечебные мероприятия, но и понимание причин (детерминирующих факторов) самого суицида. Но именно при оценке суицидов так называемых психически здоровых, т. е. лиц, не обнаруживающих психических расстройств до и после совершения попытки самоубийства, у врача, контактирующего с подобным больным, возникает психологически понятная установка на поиск или длительно существующего скрытого душевного заболевания, или социально-психологических факторов, обусловивших случившееся и находящихся заведомо вне самого суицидента. Для подтверждения высказанных выше положений можно привести два примера суицидов, совершенных по мотивам личного характера. Они существенно различаются, прежде всего по состояниям, наблюдавшимся непосредственно во время суицидальной попытки. Естественно, что межличностный конфликт в каждом из этих случаев носит свой, неповторимый, сугубо индивидуальный характер, но в каждом из них решающим социально-психологическим фактором выступает разрыв (действительный или мнимый) со «значимым другим». 276 ГЛАВА 6 В первом случае речь идет о двадцатилетней девушке, студентке медицинского вуза, живущей в общежитии. На протяжении года она встречается со студентом старшего курса, а последние несколько месяцев находится с ним в интимных отношениях. Со слов ее подруг по комнате, «все были уверены, что они обязательно поженятся, так как были идеальной парой». «У нее все получалось: учеба и работа, ее любили подруги и больные во время ее дежурств». Однако за две недели до совершенной ею попытки самоубийства между молодыми людьми произошел разрыв, так как, с ее слов, «он нашел девушку с более выгодными родителями». Определенное охлаждение между ними наступило несколько раньше («он стал по-другому относиться еще недели за две-три до того, как мы расстались»), а две недели назад «все стало ясно и мне, и подругам». На протяжении этих двух недель каких-либо особенностей в ее поведении не отмечалось. Она училась и работала, контактировала с окружающими, с наиболее близкой подругой обсуждала свои сердечные дела в деталях и тонкостях без каких-либо признаков раздражения и адекватно отвечала на вопросы знакомых о ее разрыве с молодым человеком. С ее слов, она хорошо понимала, что «это не смертельно и ничего чрезвычайного не произошло, хотя, конечно, злость и недовольство своим бывшим другом были, но никому это не показывала и даже специально пошла на дискотеку, хотя вообще ничего не радовало». Однако в один из дней (после ночного дежурства в клинике и занятий) увидела в окно, что ее бывший возлюбленный идет под руку с соперницей, и неожиданно, на глазах соседок по комнате в общежитии, стала привязывать попавшуюся ей на глаза бельевую веревку к оконной форточке. Так как она ничего не объясняла («и вообще все делала как-то судорожно и молча»), подруги пытались отнять у нее веревку, «а она оказывала сопротивление этому, но все равно ничего не говорила». В дальнейшем «сидела в каком-то отрешенном состоянии до приезда «скорой помощи», а врачу заявила, что не знает, что на нее нашло». В психиатрической больнице была несколько вяловата, на вопросы отвечала с задержкой, свое поведение, связанное с суицидальными действиями, не объясняла, но один раз равнодушно бросила: «Наверное, хотела умереть». В первый день просила «оставить ее в покое», а затем сама пыталась узнать у врачей, что произошло и почему она пыталась покончить с собой. Уже на следующий день охотно контактировала, поведение было упорядоченным, признаков выраженного снижения настроения не обнаруживала. Вместе с тем была деприми- p Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 277 рована, объясняя свое настроение совершенными и непонятными для нее самой суицидальными действиями. «Когда увидела их, сразу отключилась, а потом помню, что говорила врачу «скорой помощи», но все было абсолютно все равно и все воспринималось как издалека, а я себя не чувствовала». Из собранного анамнеза стало известно, что серьезных заболеваний и черепно-мозговых травм она не переносила, ранее каких-либо судорожных пароксизмов или эпизодов измененного сознания не отмечалось. ЭЭГ не показало наличие судорожной готовности. Психологическое исследование также не выявило нарушений отдельных сфер психической деятельности, не обнаружено и акцентуации личности по какому-то типу. На протяжении нескольких дней в отделении вела себя упорядоченно, общалась с окружающими, помогала в уходе за больными, участвовала в различного рода работах. В беседах с врачами обнаружила адекватное отношение к случившейся с ней драмой личного характера, категорически отрицала суицидальные намерения в прошлом и настоящем, высказывала реальные планы на будущее, была обеспокоена перерывом в учебе. Общалась с навещавшими ее подругами, просила ни в коем случае не сообщать родителям о суицидальной попытке и ее нахождении в психиатрической больнице. Каких-либо психотических расстройств за время ее нахождения в стационаре не обнаружила. Вместе с тем по-прежнему выявлялась частичная амнезия на период времени, относящийся к суициду. Спустя несколько дней была выписана, медикаментозной терапии за время нахождения в больнице не получала. В приведенном выше наблюдении можно с достаточной определенностью говорить о наличии во время совершения суицида состояния измененного сознания, развившегося по типу реакции «короткого замыкания». Естественно, что после завершения этой реакции патологического аффекта, сопровождающегося относительно более длительным состоянием оглушения, пациентка, по существу, не нуждается в какой-либо терапии, и даже любого рода психотерапия и мероприятия по профилактике повторного суицида представляются в данном случае практически ненужными. Итак, в данном случае для понимания причин возникновения, т. е. детерминирующего фактора суицида, необходима адекватная оценка психического состояния суицидента во время попытки самоубийства. Считать в качестве ведущего фактора возникновения этого суицида описанный выше микросоциальный конфликт не представляется возможным, так как сама пациентка до и после случившегося расценивает произошедшее вполне адекватно и каких-либо количественных или 278 ГЛАВА 6 качественных сдвигов в ее психическом функционировании в это время не отмечается. Еще в большей степени представляется ясным, что и организационно-лечебные мероприятия должны ставить во главу угла именно оценку состояния этой пациентки во время суицидальных действий. Только адекватная оценка этого состояния позволяет не только понять сам суицид, но и правильно подойти к организации диагностических и лечебных мероприятий. В другом наблюдении, выступающем в какой-то степени как контраст приведенному выше с точки зрения состояния, наблюдавшегося во время суицида, можно говорить об определенном сходстве переживаемого суициденткой микросоциального конфликта. Речь идет о девушке 22 лет, работнице, которая также проживает в общежитии и учится на вечернем отделении одного из вузов. Она собирается вступать в брак с молодым человеком, с которым последние полгода поддерживает интимные отношения. Родственники жениха оказывают энергичное противодействие, так как, по их мнению, она недостаточно красива, хрупкая и «не справится с ролью ни жены, ни матери». Используя временный отъезд жениха, одна из родственниц сообщает ей, что у жениха есть «серьезная невеста, а с ней он встречается просто так, потому что настоящая невеста не позволяет ему вступать в интимные отношения до брака». В связи с отъездом жениха девушка не может выяснить истинность полученного сообщения. Сразу после разговора с этой женщиной девушка подумала о том, что она поступила неправильно, начав половую жизнь до брака. Постепенно у нее снижается настроение, она начинает плохо спать. Спустя несколько дней после этого разговора «уже не могла ни о чем другом думать». Однако продолжала выходить на работу. Периодически плакала, уединившись от подруг, резко снизился аппетит. К трудностям засыпания и поверхностному сну спустя две-три недели присоединилось раннее пробуждение. Подруги по комнате вызвали к девушке врача, который поставил диагноз «вегетососудистая дистония», выдал больничный лист и назначил транквилизаторы. Однако улучшения состояния не наступило, и спустя несколько дней после визита врача девушка, оставив записку: «Виновата сама», принимает все имеющиеся у нее лекарства (в том числе и принесенные от кого-то «более сильные успокаивающие»). Попытка самоубийства была предпринята утром, когда соседки по комнате ушли на работу. Но одна из девушек по каким-то своим причинам вскоре вернулась и, зайдя в комнату, обнаружила, что их подруга находится в коматозном состоянии. В токсикологическом центре на протяжении всего периода нахождения больная говорила о нежелании жить, периодически плакала, Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 279 отказывалась объяснять причину суицида, большую часть времени лежала в постели, не проявляя интереса к происходящему вокруг. В связи с выявленными психическими и поведенческими расстройствами была переведена в психиатрическую больницу с диагнозом «ситуационная реакция». В больнице в первые две недели была несколько заторможена, много времени проводила в постели, о своем состоянии и совершенном ею суициде ничего не говорила врачам и персоналу («Сейчас это не имеет значения, мне все равно»). Ела только после напоминаний и даже уговоров персонала. Отмечалось раннее пробуждение и временами трудности засыпания. На фоне проводимой терапии антидепрессантами постепенно стала активнее, жаловалась врачам на тоску и чувство непонимания, «что будет дальше», связывала с этим свое нежелание жить. Совершенный ею тяжелый суицид объясняла тем, что она «виновата во всем случившемся». В ответ на слова врача о том, что в отношении ее будущего брака до приезда жениха нет никакой достоверной информации и ее реакция никак не соответствует реально произошедшим событиям, девушка заявила, что для нее ситуацию ожидания «неизвестно чего» с точки зрения планируемого бракосочетания «невозможно перенести» («мне это гораздо тяжелее, чем если бы он сам сказал о том, что мы расстаемся»). Непереносимостью ситуации ожидания объясняла и совершенный ею суицид («ни о чем другом не могла думать и не находила выхода»). Однако спустя две-три недели после поступления в больницу настроение повысилось, стала общаться с больными и персоналом, включилась в различного рода трудовые процессы на отделении. Начала сожалеть о том, «какую сделала глупость, когда пыталась отравиться, не зная толком, будет у нас свадьба или нет». «А сразу после поступления в больницу ни о чем не могла думать, было просто плохо, и даже не знаю, хотела я жить или нет, но уже через неделю думала, что буду жить, даже если мы расстанемся, но только говорить об этом не хотела, а вопросы об этом только раздражали». Процесс выздоровления резко ускорился после приезда и появления в больнице жениха, который, вопреки давлению на него родственников («она сумасшедшая»), заявил о твердом намерении зарегистрировать «как можно скорее» их брак (что и произошло в действительности спустя два месяца после выписки невесты из больницы). В дальнейшем на протяжении нескольких лет депрессивных состояний и суицидальных тенденций у пациентки не отмечалось. В приведенном выше наблюдении речь идет о развитии депрессивного состояния у тревожно-мнительной личности в ситуации неопреде- 280 ГЛАВА 6 ленности и ожидания. Личностные особенности пациентки, отчетливо выявляющиеся уже при анализе анамнестических данных и при анализе совершенной ею попытки самоубийства, подтверждены и материалами психологического исследования, проведенного дважды за время нахождения в психиатрической больнице. И если исследование, выполненное спустя неделю после поступления, установило наличие депрессии (что еще более четко улавливалось клинически), но не выявило каких-либо личностных характеристик, то второе исследование (перед выпиской из больницы) однозначно подтвердило чисто клинические выводы об особенностях личности пациентки. При несомненной значимости особенностей личности в развитии суицидальных тенденций в описанном выше наблюдении для понимания попытки самоубийства и, самое главное, для лечения суицидент-ки важна именно адекватная оценка состояния, наблюдающегося у этой девушки как непосредственно перед суицидом, так и после него. Для выбора оптимального лекарственного и психотерапевтического воздействия ранее поставленных ею диагнозов («вегетососудистая дистония» и «ситуационная реакция») этого явно недостаточно. Важно, что существенное улучшение состояния отмечается еще до появления жениха (в контексте темы настоящей книги прежде всего следует подчеркнуть исчезновение суицидальных тенденций). Естественно, что приведенное выше наблюдение — это не только возможность демонстрации необходимости оценки состояния суицидента во время попытки самоубийства и непосредственно после нее. Важен и ряд других характеристик описанного суицида. В первую очередь это касается самого микросоциального конфликта. Здесь нет как таковой отвергнутой любви, измены или других, действительно возможных драм любовных отношений. Весь конфликт определяется только призмой индивидуального видения суициденткои ситуации, которая создается воображением тревожно-мнительной девушки. Ключом, открывшим ее переживания, явились провоцирующие слова одной из родственниц жениха. Эти слова не просто подошли к личности (как «ключ к замку», по выражению Э. Кречмера), но оказались действительным психотравмирующим фактором в условиях тех переживаний, которыми охвачена девушка: ожиданий и одновременно самоупреков по поводу начала половой жизни до вступления в брак. Развивающееся депрессивное состояние в качестве материала субъективного содержания в первую очередь использует именно эту сторону ее текущей психической жизни, а не личностные особенности и связанные с этим тревожные переживания. Этим определяется в значительной степени характер депрессии, скорее апатической, не- Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 281 жели тревожной. Тем более что тревожно-мнительный радикал личности как по заключению психолога, так и с точки зрения врача-психиатра скорее говорит об акцентуации, нежели о психастенической психопатии. Еще одним моментом, обращающим на себя внимание в анализируемом суициде, является то, что здесь психотравмирующая ситуация, ставшая в воображении девушки уже действительностью (мнимая угроза срыва бракосочетания), преломляется в ее депрессивных переживаниях в идеи самообвинения в связи с добрачной половой жизнью. Этот момент, практически незначимый с точки зрения выбора антидепрессанта, играет определенную роль в направленности психотерапевтической тактики на начальном этапе лечения. Однако еще большее значение в плане психотерапевтической работы с больной имеет и четкое представление о дальнейшем поведении жениха в сложившейся ситуации. Состоится брак или нет — это отправная точка направления психотерапевтической работы с пациенткой. Можно отметить, что в обоих случаях лечебно-диагностические мероприятия во время нахождения суицидентов в больнице определялись именно их состоянием во время попытки самоубийства и непосредственно после нее. В первом из этих наблюдений речь идет о кратковременном сумеречном состоянии сознания типа патологического аффекта. Здесь, по существу, не требуется какого-либо медикаментозного лечения, другое дело — диагностика, направленная на исключение органического поражения головного мозга. Во втором наблюдении адекватная оценка реактивной депрессии — решающий фактор для назначения лечения антидепрессантами. Понятно, что и психотерапия в каждом из вариантов развития ситуации и диагностируемого у больной состояния существенно различается. Понимание причин появления суицидальных феноменов в каждом из описанных выше наблюдений также невозможно без анализа состояний, развившихся непосредственно или существующих на протяжении какого-то времени перед попыткой самоубийства. В случае развития патологического аффекта трудно сказать что-либо определенное как о возможности его развития, так и о содержании переживаний или поведении человека во время развития этого сумеречного состояния. Совершенно иначе эти моменты выглядят в рамках реактивной депрессии, развивающейся у человека, ранее не обнаруживавшего каких-либо психических расстройств. Содержание переживаний, «логическое» развитие идей самообвинения до вывода о необходимости самоубийства позволяют и в рамках обычных психологических закономерностей понять и возникновение суицидальных феноменов, 282 |