Ефремов В.С. Основы суицидологии. Ефремов В. С. Основы суицидологии
 Скачать 2.64 Mb.
|
|
ГЛАВА 5 в правой руке Ипполита что-то блеснуло... маленький карманный пистолет очутился вплоть у его виска... в ту же секунду Ипполит спустил курок. Раздался сухой щелчок курка, но выстрела не последовало. Когда Келлер обхватил Ипполита, тот упал ему на руки... Ипполит сидел, не понимая, что происходит, и обводил всех бессмысленным взглядом... Осечка?.. — Капсюля совсем не было, — возвестил Келлер... Первоначальный и всеобщий испуг быстро начал сменяться смехом... Ипполит рыдал как в истерике, ломал себе руки, бросался ко всем... забыл совсем нечаянно, а не нарочно положить капсюль... капсюли в жилетном кармане... он не насадил ранее, боясь нечаянного выстрела в кармане, рассчитывал всегда насадить, когда понадобится, и вдруг забыл... умолял, чтобы ему отдали назад пистолет... теперь обесчещен навеки!.. Он упал наконец в самом деле без чувств». В соответствии с заявлением самого несостоявшегося самоубийцы психологический смысл этого суицида — протест против ситуации, в которой он вынужден пассивно ждать уже известного ему срока смерти. Непереносимость этой ситуации в первую очередь и объясняется знанием этого срока и необходимостью что-то делать. К сожалению, единственно доступным и полностью зависящим от самого суициден-та делом в данном случае оказывается добровольное прекращение жизни. И вместе с тем не вызывает сомнений наличие здесь «крика о помощи»: все «растопырят руки» и примут его в объятия. Однако и подобное поведение окружающих (чего, впрочем, трудно ожидать от людей, весьма непохожих на нравственного гения — князя Мышки-на) не может решить главную проблему Ипполита. Сам Мышкин может сказать на обращение умирающего к нему только: «Пройдите мимо нас и простите нам наше счастье». Однако уговаривает Ипполита переехать на свою дачу, так как зелень и чистый воздух приведут к тому, что волнение и сны «переменятся» и, может быть, «облегчатся». Естественно, это не решает проблему в целом. Каков бы ни был психологический смысл представленного в романе суицидального поведения персонажа, он в той или иной форме фигурирует в предсмертном объяснении. Но одну несомненную тайну этого суицида Ф. М. Достоевский оставил, будучи, как он выражался о самом себе, не психологом, а «реалистом в высшем смысле». Почему в пистолете не было капсюля? Для чего этот эпизод (вовсе не решающий с точки зрения сюжетной линии романа) имеет такой финал? («Ипполит скончался в ужасном волнении и несколько раньше, чем ожидал, недели две спустя после смерти Настасьи Филипповны»). Гениальный писатель поступил здесь, с точки зрения автора настоящей книги, именно как реалист, понимающий сложность и противоречи- Субъективное значение суицидального поведения 245 вость переживаний, которыми охвачен человек, кричащий своим суицидом о помощи и не находящий решения трагической ситуации, выход из которой только один — смерть. Князь Мышкин обладает способностью понимать характер переживаний умирающего. Но обнаруживается одна интересная деталь: в этой конкретной ситуации «просто понимания» оказывается недостаточно. В этом плане исключительный интерес представляет диалог Аглаи и князя спустя короткое время после неудавшейся попытки самоубийства. Князь сообщает Аглае, что Ипполит не умер, так как пистолет не выстрелил, и рассказывает подробности случившегося. Девушка расценивает это так: «— Об Ипполите я думаю, что пистолет у него и должен был не выстрелить, это к нему больше идет. Но вы уверены, что он непременно хотел застрелиться и что тут не было обману? — Никакого обману. — Это и вероятнее. Он так и написал, чтобы вы мне принесли его исповедь? Зачем же вы не принесли? — Да ведь он не умер. Я у него спрошу. — Непременно принесите, и нечего спрашивать. Ему, наверно, это будет очень приятно, потому что он, может быть, с тою целью и стрелял в себя, чтоб я исповедь потом прочла. Пожалуйста, прошу вас не смеяться над моими словами, Лев Николаевич, потому что это очень может так быть. — Я не смеюсь, потому что и сам уверен, что отчасти это очень может так быть. — Уверены? Неужели вы тоже так думаете? — вдруг ужасно удивилась Аглая. Подтверждение князя, что Ипполит застрелился для того, чтоб она прочла его исповедь, очень ее удивило. — Конечно,— объяснил князь,— ему хотелось, чтобы, кроме вас, и мы все его похвалили... — Как это похвалили? — То есть это... как вам сказать? Это очень трудно сказать. Только ему, наверное, хотелось, чтобы все его обступили и сказали ему, что его очень любят и уважают, и все бы стали его очень упрашивать остаться в живых. Очень может быть, что он вас имел всех больше в виду, потому что в такую минуту о вас упомянул... хоть, пожалуй, и сам не знал, что имеет вас в виду. — Этого уж я не понимаю совсем: имел в виду и не знал, что имел в виду. А впрочем, я, кажется, понимаю: знаете ли, что я сама раз тридцать, еще даже когда тринадцатилетнею девочкой была, думала 246 ГЛАВА 5 отравиться, и все это написать в письме к родителям, и тоже думала, как я буду в гробу лежать, и все будут надо мной плакать, а себя обвинять, что были со мной такие жестокие... С Ипполитом я увижусь сама; прошу вас предупредить его. А с вашей стороны я нахожу, что все это очень дурно, потому что очень грубо так смотреть и судить человека, как вы судите Ипполита. У вас нежности нет: одна правда, стало быть,— несправедливо. Князь задумался. — Мне кажется, вы ко мне несправедливы,— сказал он,— ведь я ничего не нахожу дурного в том, что он так думал, потому что все склонны так думать; к тому же, может быть, он и не думал совсем, а только этого хотел... ему хотелось последний раз встретиться, их уважение и любовь заслужить; это ведь очень хорошие чувства, только как-то все тут не так вышло; тут болезнь и еще что-то! Притом же у одних все всегда хорошо выходит, а у других ни на что не похоже... Вы давеча вдруг сказали одно слово очень умное. Вы сказали про мое сомнение об Ипполите: «Тут одна только правда, а стало быть, и несправедливо». Это я запомню и обдумаю». «Обдумывать» эти слова, по-видимому, подлежит не только князю Мышкину. В беседе с пациентом, покушавшимся на самоубийство, всегда приходится «обдумывать», как надо подавать «правду», чтобы это не выглядело «несправедливо» с точки зрения человека, только что пытавшегося добровольно уйти из жизни. Гл а в а 6 СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ ЛИЦ С ПОГРАНИЧНОЙ ПСИХИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ И ПСИХИЧЕСКИ ЗДОРОВЫХ Открывая настоящей главой клинический раздел данной книги, автор считает необходимым сделать небольшое вступление, касающееся подхода к излагаемому материалу. В каждой из клинических глав представлены и проанализированы в клинико-суицидологическом аспекте наблюдения пациентов с психической патологией различной выраженности (от лиц с так называемыми предболезненными состояниями до больных с психотическими формами психических расстройств). Как известно, в рамках существующей в настоящее время систематики (МКБ-10) традиционная дифференциация между неврозами и психозами уже не используется, и различные формы патологии психики обозначаются термином «расстройство». Однако возникает необходимость уточнения особенностей этого расстройства, что неизбежно связано с оценкой различных параметров тех или иных психопатологических феноменов, включая их вид, происхождение, выраженность, стойкость, социальный эффект и другие характеристики. Это объясняет выделение отдельных групп психических расстройств, различающихся по уровню и характеру психопатологии. Использование этих понятий сразу показывает существенные различия между такими психопатологическими симптомами, как невротические проявления и галлюцинаторно-бредовые переживания. Однако при некоторых видах расстройств проводимое разграничение (и, соответственно, представление в различных главах настоящей книги) носит во многом условный характер. В первую очередь это относится к депрессивным расстройствам, которые зачастую с одинаковым правом могут рассматриваться как в разделе пограничной патологии (реактивные или невротические депрессии), так и в рамках аффективных расстройств. Однако включение отдельных клинических наблюдений в ту или иную главу не имеет решающего значения для их суицидологического анализа, в связи с тем что каждый из пациентов анализируется индивидуально. Отдельные понятия и некоторые общие закономерности, необходимые для суицидологического анализа представленных в клиничес- 248 ГЛАВА 6 ких главах наблюдений, были частично даны в разделе общей суици-дологии. Речь идет о таких понятиях, как причины, мотивы, этапы суицидального акта, способы совершения самоубийства, его субъективное значение для суицидента и прочие характеристики суицида. И хотя некоторые из представленных ниже показателей частично уже приводились в предшествующих главах, возникает необходимость своеобразных введений в каждую из клинических глав для включения тех или иных кластеров психической патологии в контекст общей суи-цидологии. Это включение необходимо в первую очередь для понимания «суицидологического» значения отдельных видов психических расстройств. С другой стороны, знание некоторых общих характеристик суицидального поведения при тех или иных видах психической патологии может способствовать использованию отдельных параметров суицида как дополнительного диагностического признака. Естественно, что представленные ниже цифры отражают только некоторые тенденции в суицидах, наблюдающихся при отдельных психических расстройствах, но никак не общие закономерности. Цифры колеблются в очень широких диапазонах у различных исследователей. Естественно, что во многом демографические и иные показатели суицидального поведения определяются внеклиническими факторами, отражающими общественные, социальные и организационные аспекты конкретных условий того или иного исследования. Существенную роль в суицидологической статистике, безусловно, играет и чисто субъективный фактор: различия в понимании отдельных видов нарушений психики. В наибольшей степени эта субъективность проявляется при изучении соотношения суицидального поведения и так называемых пограничных психических расстройств, представляющих собой своеобразное «размытое множество» — континуум психопатологических феноменов с неопределенными границами. Учитывая эту неопределенность границ нарушений психики, объединяемых понятием «пограничные психические расстройства», следует, по-видимому, указать, какие виды психопатологических явлений рассматриваются автором книги в настоящей главе. Самое простое понимание психических расстройств, представленных здесь, можно дать через противопоставление клинических наблюдений настоящей и двух последующих глав. В этой главе представлены различные виды непсихотических расстройств, т. е. эта патология не включает таких психопатологических феноменов, как бред, галлюцинации, кататонические проявления и некоторые другие симптомы, встречающиеся в рамках психозов (как уже упоминалось выше, этот термин в МКБ-10 не используется). Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 249 Понятно, что рассмотреть все виды непсихотических расстройств практически невозможно. Поэтому представленные в настоящей главе наблюдения включают в первую очередь варианты пограничных психических расстройств, с которыми, по мнению автора, наиболее часто сталкивается врач, наблюдающий больных в психиатрическом или соматическом стационаре. Представленный здесь суицидологический анализ отдельных пациентов может быть полезен в работе не только психиатра, но и врача любого профиля при необходимости оценки суицидальных проявлений у больных. Знание отдельных характеристик суицидального поведения, соответствующих понятий и терминов, рассматриваемых в общей суици-дологии, оказывается необходимой предпосылкой для индивидуального суицидолгического анализа. Приводимые цифры и выводы отдельных исследователей могут существенно расходиться, поэтому речь идет скорее о тенденциях, но не о закономерностях, имеющих всеобщий и обязательный характер. Так, согласно специальным эпидемиологическим исследованиям Всесоюзного суицидологического центра (Амбрумова А. Г., Тихонен-ко В. А., 1980), две трети всех суицидентов составляют больные с пограничными нервно-психическими расстройствами и практически здоровые лица с ситуационными реакциями. При этом доля последних равна 13-14 %. Среди лиц с пограничными расстройствами наиболее высокий суицидальный риск представляют психопатические личности (около 25%), второе место занимает алкоголизм (19%), третье — реактивные состояния (14,5 %), четвертое — непатологические ситуационные реакции практически здоровых лиц (13,5 %). Однако данные об удельном весе психопатий в структуре самоубийств различны и колеблются в очень широком диапазоне (от 20 до 60 % у различных авторов). По материалам посмертной судебно- психиатрической экспертизы, число лиц с психопатиями и патологическим развитием личности составляет до 31,4 % (Бачериков Н. Е., Згонников П. Т., 1989). Как отмечает R. Ettlinger (1975), среди лиц, совершающих повторные суицидальные попытки, лишь у 5 % не наблюдается личностных расстройств. По данным зарубежной литературы, наибольший процент повторных суицидальных попыток совершается именно пациентами с личностными расстройствами, среди которых отмечается и самый высокий процент завершенных суицидов. Карл Ясперс писал в «Общей психопатологии» (1997), что самоубийство само по себе не является признаком психической аномалии. Однако, по его мнению, большинство самоубийств совершается представителями характерологических ти- 250 ГЛАВА 6 пов, интересных с точки зрения психопатологии, а также людьми, страдающими теми или иными известными заболеваниями. Поэтому автор считал, что статистика самоубийств дает некоторое представление о частоте аномальных психических состояний в целом. Как отмечают А. Г. Амбрумова и В. А. Тихоненко (1980), совокупность суицидентов представлена тремя основными диагностическими категориями: больными психическими заболеваниями, пограничными нервно-психическими расстройствами и практически здоровыми в психическом отношении лицами. По мнению авторов, опыт опровергает бытующую в кругах психиатров точку зрения на самоубийство как на явление исключительно клинического характера. Количественное соотношение трех названных категорий составляет, по их данным (округленно), 1,5 : 5 : 1. Авторы считают суицидальное поведение одним из видов общеповеденческих реакций человека в экстремальных ситуациях по всему диапазону диагностических вариаций — от психической нормы до выраженной патологии. Однако в исследованиях, проведенных в Великобритании (Ваггас-lough В. et al., 1974), было обнаружено, что из 100 изученных историй болезни в 93 случаях суициденты были признаны психически больными. Авторы отмечают, что расстройство личности наблюдалось почти у 50 % алкоголиков и примерно у 20 % депрессивных больных, покончивших жизнь самоубийством. Это исследование отличалось исключительной скрупулезностью подходов к анализируемым наблюдениям. В частности, все имеющиеся материалы по каждому случаю оценивались независимо тремя психиатрами. Сходные данные о корреляции психических расстройств с суицидальными тенденциями (94 % совпадений) были получены и в результате проведенного в США исследования 134 самоубийств. В хорошо известном «Оксфордском руководстве по психиатрии» отмечается, что наиболее важной причиной суицида являются психические расстройства. Этот вывод аргументируется рядом исследований, в которых были опрошены родственники и друзья покончивших с собой людей и собран подробный анамнез. Полученные данные свидетельствовали о том, что примерно девять из десяти самоубийц на момент совершения акта суицида страдали в той или иной форме психическими расстройствами, среди которых чаще всего встречаются депрессивное расстройство и алкоголизм (последний диагноз присутствует, по крайней мере, в 15-25 % случаев завершенного суицида). Отмечено, что риск самоубийства возрастает при хроническом неврозе, а при эпилепсии он в четыре раза выше, чем в общей популяции. Среди других неврологических заболеваний повышение риска суици- Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 251 да отмечается при последствиях травмы головного мозга, рассеянном склерозе, сосудистых заболеваниях и некоторых других видах патологии, имеющих относительно меньшее распространение. В ряду соматических заболеваний, сопровождающихся повышенным суицидальным риском,— такие, как цирроз и пептическая язва, аденома и рак предстательной железы, болезни почек, требующие периодического гемодиализа (Roy A., 1995). По данным Marzuk P. M. (1991), суицидальный риск у больных СПИДом в 20 раз выше, чем у раковых больных. У страдающих онкологическими заболеваниями 86 % суицидальных попыток приходится на терминальные стадии болезни (Farberow N. L. et al., 1963). Данные катамнестических исследований подтверждают наличие высокого риска самоубийства у страдающих алкоголизмом. Среди алкоголиков, прошедших курс психиатрического лечения в стационаре, частота самоубийств в течение последующих пяти лет оказалась почти в 80 раз выше, чем среди населения в целом. Многочисленные публикации, посвященные исследованию суицидального поведения больных наркологического профиля, показывают, что суицидальные попытки у больных алкоголизмом наблюдаются в 40-60 % случаев, т. е. в среднем у каждого второго пациента. Процент больных алкоголизмом среди суицидентов, по данным различных авторов, достигает 65 %, а алкоголизм как причина самоубийств занимает третье место в перечне болезней, которыми страдали люди, добровольно лишившие себя жизни. Согласно литературным данным, 25 % морфинистов и 42 % барбитуроманов кончают жизнь самоубийством. Все исследователи отмечают прямую связь роста числа самоубийств с увеличением потребления алкоголя на душу населения и распространенностью наркомании. Если учитывать вторичную психопатизацию в клинике алкоголизма и токсикомании и существенное увеличение суицидального риска в случаях так называемой сочетанной патологии, то можно с достаточными основаниями считать, что одной из ведущих проблем суицидологии в настоящее время является изучение суицидального поведения на фоне психических расстройств вследствие употребления психоактивных веществ. Понятно, что роль алкоголя (как наиболее часто употребляемого психоактивного вещества) в суицидальном поведении вовсе не ограничивается формами клинически очерченной психической патологии. Существенное значение имеет и так называемая «катализирующая роль» простого алкогольного опьянения в возникновении и реализации суицидальных намерений у суицидентов самых различных диагностических групп. В среднем более половины самоубийств и суицидальных попыток совершается в состоянии алкогольного опьянения. 252 |