Ефремов В.С. Основы суицидологии. Ефремов В. С. Основы суицидологии
 Скачать 2.64 Mb.
|
|
ГЛАВА 5 ная съемка или стоп-кадр: и бутылка, которой меня хотели ударить, а только облили водкой, и убегающий этот гад, и почему-то медленно едущая машина. А потом, когда стали говорить, что я пьяный и что сопротивлялся милиции, сразу возникла мысль, что в колонию ни за что не пойду. Но не знал, как это сделать, а когда выяснили, что я условно освобожденный, то сразу решил повеситься. Больше уже ни о чем не думал: ни о судах, ни о милиции. Все закрыла мысль, что в колонию ни за что не пойду, хотя потом, когда уже очнулся после петли, понял, что еще неизвестно, как это все обернется и повеситься всегда успею». Естественно, что врач «скорой помощи» (он же автор настоящей книги) выяснил, что никаких чрезвычайных причин невозможности вторичного отбывания наказания у этого неудавшегося самоубийцы не было («на зоне отношения были нормальные, и я всегда за себя сумею постоять»), что особых претензий к милиции у него также нет («они свое дело делали, а я, вместо того чтобы уйти или убежать, с учетом моего положения, от этих пьяниц, стал выяснять отношения и довыяс-нялся до нового срока»). В дальнейшей беседе с врачом пациент говорил о том, что «не знаю, как дальше, но сейчас уже вешаться не хочу, а когда привезли в милицию, очень уж сильно не хотел, чтобы снова судили». Относительная сложность медико-психологической оценки приведенной выше попытки самоубийства состоит в необходимости четкого разграничения психологического смысла совершаемых человеком ауто-агрессивных действий. Что это — протест против несправедливого задержания, тяжелая по возможным последствиям для жизни демонстрация самоубийства с целью избежания наказания или действительный суицид, личностный смысл которого также совпадает с упомянутой выше целью? При этом представляется понятным, что элемент своеобразного протеста, наверное, может присутствовать как составляющая глубинного мотива (возможно, и не всегда осознаваемого) намерения избежать наказания. Но, несмотря на действительную неопределенность последующего наказания, в высказываниях человека совсем не звучат слова о несправедливости и протесте. Поэтому «протестный» характер данного суицида приходится отвергать с самого начала его анализа. Не касаясь юридической стороны, можно с достаточной определенностью сказать, что правильная квалификация произошедшего с задержанным определяет здесь не просто медико-психологическую оценку этого суицидального феномена, но и конкретные организационно-практические мероприятия. Опасность для жизни избираемого Субъективное значение суицидального поведения 227 способа самоубийства, приобретающая характер доминирующего переживания мысль-чувство, изменившееся переживание времени говорят не просто об отсутствии в данном случае какой-либо демонстративности, но о весьма существенном сдвиге психофизиологического функционирования человека. Этот сдвиг обусловлен доминирующей мыслью о невозможности нового осуждения, о необходимости избавления от неизбежного, по его мнению, наказания. Возможно, это обусловлено непроизвольно возникшими или даже неосознаваемыми аналогиями со случившимся в прошлом. Здесь достаточно обоснованно можно говорить о вполне определенном намерении ухода из жизни. Целью же этого неудавшегося самоубийства для самого человека, личностным смыслом суицида выступает именно желание избежания наказания, о чем сам пациент говорит четко и недвусмысленно. Однако именно в подобных случаях адекватная оценка затруднена вполне понятным «ситуационным» видением случившегося тем или иным специалистом (врачи и психологи здесь вовсе не являются исключением). И только сопоставление картины и тяжести суицида, обстоятельств случившегося, оценки суицидентом своих действий с характером психического состояния человека в тот период позволяет понять и дать достаточно адекватное объяснение анализируемому суицидальному (или смежному) явлению. Существенным моментом правильного понимания произошедшего выступает именно оценка личностного смысла самоубийства. Если изложенный выше вариант личностного смысла самоубийства имеет своей целью добровольное прекращение жизни для избежания возможного наказания, то ниже рассматривается вариант прямо противоположной психологической направленности суицида. В этом случае человек сам хочет уйти из жизни, для того чтобы путем самоубийства наказать себя. Понятно, что здесь агрессия человека на самого себя — это начало и конец смысла данного психического феномена, так как отсутствует элемент призыва, обращенности к окружающим для изменения ситуации, помощи или наказания действительных или мнимых виновников. Суицид-самонаказание всегда происходит на фоне различной степени сниженного настроения, но далеко не всегда это снижение четко укладывается в клинически очерченное понятие депрессивного синдрома. В этом случае сама диагностика и правильная квалификация подобного аффективного расстройства может иметь в качестве важнейшего диагностического признака оценку личностного смысла суицида. Хотя и здесь, как и в предшествующих вариантах суицидов 228 ГЛАВА 5 с различной психологической направленностью, прямое сопоставление ситуации с самоубийством и связанное с этим «ситуационное» мышление специалиста, анализирующего произошедшее, может затруднить адекватную оценку состояния человека, пытавшегося совершить самоубийство. В подобных случаях только учет всех обстоятельств произошедшего и квалифицированный суицидологический анализ могут помочь в правильной медико-психологической и юридической оценке случившегося. ПРИМЕР. Тридцатитрехлетняя женщина проживает вместе с мужем и двумя детьми (тринадцатилетним сыном и десятилетней дочерью). В прошлом работала инженером, однако, когда ее производство закрылось, она достаточно успешно включилась в торговый бизнес. Взаимоотношения в семье всегда были очень хорошие, хотя последнее время муж и чувствовал себя несколько ущербным, так как его бизнес не приносил ожидаемых доходов и он был вынужден несколько раз менять характер деятельности. Некоторое время муж вообще не работал, а ухаживал за детьми и вел домашнее хозяйство. На взаимоотношениях в семье это не сказывалось, доходов жены вполне хватало на приемлемый уровень жизни. Со слов жены, они стали жить намного лучше, чем в те времена, когда оба работали инженерами. По поводу тех или иных «успехов» мужа в ведении домашнего хозяйства жена иногда шутила, что он в дальнейшем сможет всегда найти работу «бебиситора и хаусмайе-ра». Однако, с ее слов, всегда щадила его самолюбие («знала еще со студенческих лет, какое оно у него, и понимала, что мужчинам, особенно таким, как он, сейчас даже труднее вписаться в этот чертов рынок»). Со слов жены, с началом перестройки они даже стали ближе друг к другу, хотя «обоим приходилось так вертеться, что вместе были меньше». Алкоголь в семье употреблялся в самых минимальных дозах по праздникам, вели здоровый образ жизни, муж и дети делали физзарядку и занимались бегом. Жене «хватало бега и зарядок на работе». Однако в последние год-два жена эпизодически, и опять же в минимальных дозах («чисто символически»), стала употреблять алкоголь с партнерами по бизнесу. В один из удачных с точки зрения доходов дней она употребила все такую же минимальную дозу, но достаточно крепкого напитка. Находясь в состоянии легкого алкогольного опьянения и некоторого подъема настроения в связи с удачным ходом коммерческих дел, женщина встретила своего однокурсника, который предложил «отметить» и его успехи в бизнесе. Встреча завершилась интимной близостью. Вернувшись домой, «почувствовала, что произошло что-то ужасное». В первый день вообще не могла найти себе места, потом немного успокоилась. Субъективное значение суицидального поведения 229 В дальнейшем пыталась как можно больше занять себя на работе и дома. «Через два дня как-то все стало уже забываться, но когда нашла нечаянно в сумочке телефон этого однокурсника, опять начала думать о том, что бы произошло, если бы этот телефон нашел муж. Порвала и выбросила этот телефон, так как уже уходя от того человека, знала, что больше никогда с ним не встретится. Однако страх, что муж может узнать, перешел в какой-то ужас, избавиться от которого уже не могла. Возникла мысль, что станет легче, если сама расскажет мужу о том, что случилось. Рассказала о том, что произошло, мужу, много плакала, умоляла простить ее, ужас исчез, и стало вначале легче». Однако постепенно появилось и стало нарастать все больше и больше чувство вины перед детьми и мужем. Все это происходило на фоне усиливающегося отчуждения в семье, так как с момента ее признания в измене муж стал общаться с ней только формально, прекратились интимные отношения. Муж стал требовать, чтобы она периодически вновь и вновь просила у него прощения и каялась. Однажды он заставил жену повторить признание в измене в присутствии детей, которые в дальнейшем также стали общаться с матерью чисто формально и во всем, касающемся отношений в семье поддерживали только отца. Женщина на фоне все усиливающегося чувства вины расценивала как совершенно адекватные и изменившееся отношение к ней со стороны мужа и детей, и отдельные мероприятия «карательно-воспитательного» характера. В течение месяца она по-прежнему занималась бизнесом, «для успокоения», по совету знакомой, пыталась принимать небольшие дозы транквилизаторов и нейролептиков, но какого-либо уменьшения чувства вины, как и восстановления обычных отношений в семье, за это время не произошло. «Муж и дети по-прежнему держались на расстоянии». Продолжая испытывать все усиливающееся чувство вины, женщина «поняла», что не только муж, но и она сама никогда не простит себе того, что произошло. Возникла мысль, что она должна умереть, чтобы наказать себя за разрушение семьи и собственного счастья. «Дети и муж как-то отошли на второй план, а все время думала о том, что надо себя наказать. Хотела сделать так, чтобы они и вообще все окружающие думали, что я просто умерла». Выбрав специально время, когда муж с детьми уехал на выходные к его родителям, женщина, закрывшись, приняла сразу все находящиеся дома лекарства, составившие несколько смертельных доз, и осталась жива только благодаря счастливой случайности. Соседка сообщила пришедшей ее навестить подруге, что она дома и никуда из квартиры не выходила. Подруга сумела открыть дверь и обнаружила ее 230 ГЛАВА 5 в коматозном состоянии. Пациентка скрыла от врача «скорой помощи» и в стационаре факт попытки самоубийства, заявив, после того как пришла в сознание, что она случайно передозировала лекарства, и просила как можно быстрее выписать ее домой. Вернувшийся домой муж не обнаружил лекарств, но жена заявила ему, что она их выбросила, так как после случайной передозировки поняла, что «это гадость, которой могут случайно отравиться и дети». Однако спустя неделю после этой неудавшейся попытки отравления дочь случайно обнаружила под бельем у матери очень крепкую хозяйственную веревку и, удивившись, рассказала об этой находке отцу. И хотя женщина категорически отрицала в разговоре с ним какие-либо суицидальные тенденции, муж решил обратиться к ее подруге, так как «с женой происходит что-то не то», но скрыл факт нахождения веревки в совершенно неподходящем для ее хранения месте. Подруга, зная о факте вызывающей сомнения «случайной передозировки», заставила женщину идти к врачам, угрожая в противном случае рассказать о факте отравления ее мужу. Беседа с пациенткой на первом этапе ее нахождения в стационаре вызывала определенные трудности, так как женщина категорически отрицала наличие каких-либо суицидальных тенденций в прошлом и настоящем, пытаясь дать психологически понятное объяснение не только «передозировке» лекарств, но и нахождению хозяйственной веревки среди белья. «Наверное, дочь сама решила подшутить, так как они с братом всегда так игрались — то подложат друг другу что-нибудь страшное, то наоборот, а тут, наверное, меня решили вовлечь в свои игры». Это заявление противоречило факту, который не отрицала и сама больная, что дети последнее время не играли с ней и стали, как и муж, относиться весьма сдержанно. И этому обстоятельству пациентка давала внешне вполне логичное объяснение: «Я сама в этом виновата, так как, занимаясь бизнесом, стала слишком мало времени уделять семье, вот дети и перестали общаться со мной». В ответ на возражения врача о том, что бизнесом она занимается уже в течение нескольких лет, а изменение отношений в семье наблюдается только на протяжении последнего месяца, больная могла ответить только: «Я сама во всем виновата». Сложность этого случая определялась еще и тем, что за все время нахождения жены в больнице ее муж категорически отказывался что-либо сообщать врачам о характере их семейных отношений вообще и о случившемся за последнее время. На фоне проводимой медикаментозной терапии и постоянных психотерапевтических встреч больная стала несколько более контактной, Субъективное значение суицидального поведения 231 охотно беседовала о работе, взаимоотношениях с мужем и детьми, родственниками, но по-прежнему не раскрывала причины изменившегося психологического климата в семье, ее «передозировки» лекарств и нахождения веревки в ящике с бельем. И только после того, как персонал стал замечать, что пациентка выпрашивает у больных таблетки, и у нее был обнаружен тщательно скрываемый «набор» различных лекарств, больная спустя некоторое время сообщила врачу приведенную выше историю, взяв с него слово, что муж никогда не узнает от врача об этом, так как «во всем виновата только одна она». Рассказ больной о ситуации и характере ее вины в процессе психотерапевтических бесед постепенно стал заканчиваться выводом, к которому она пришла сама, что, совершив самоубийство, она наказывает не только себя, но и любимых ею мужа и детей и что жизнь в этой ситуации — гораздо большее наказание для нее самой. «И тогда и сейчас уверена, что ничего исправить уже невозможно, что я должна себя наказать, но тогда другого наказания, кроме самоубийства, не видела, а сейчас считаю, что жить так, как я жила последний месяц, — это тоже наказание». Муж, достаточно регулярно посещавший больную, хотя и отказывался беседовать с врачом о его семейной жизни и во время свиданий обращал на себя внимание определенной сдержанностью и формальностью, но в то же время заметил, что он чувствует, что за время нахождения в больнице «жене стало лучше». Анализируя приведенный выше случай суицида, следует, по-видимому, отметить отсутствие какой-либо демонстративности на протяжении всего периода состояния пациентки, связанного с наличием суицидальных тенденций. Об этом говорят и мероприятия по подготовке первого суицида (отсутствие посторонних, закрытая квартира), чрезвычайно большая дозировка принятых лекарств, желание скрыть попытку самоубийства от кого бы то ни было (не только от мужа, но и от подруги). И в дальнейшем у пациентки не отмечается каких-либо попыток использования имеющихся у нее суицидальных намерений для кардинального изменения (или хотя бы улучшения) ситуации. Более того, ситуация, сложившаяся после ее сообщения мужу об измене, при всей ее психологической понятности и сама по себе могла бы вызвать весьма непростые переживания и последствия, но тем не менее практически не определяет суицидальную мотивацию. Пациентка соглашается сообщить врачу о случившемся и связанных с этим переживаниях, только взяв с него слово, что он никогда не сообщит мужу о раскрытии ею семейной тайны. Однако в контексте разбираемых в данной главе характеристик суицидальных феноменов важно отметить не столько истинный характер суицидальных намере- 232 ГЛАВА 5 ний в данном случае, сколько их внутренний, психологический смысл. Здесь решающим моментом в совершенной попытке самоубийства или планируемых действиях по уходу из жизни выступает желание наказать себя таким образом за действительно неблаговидный, с точки зрения семейной жизни, поступок, который, в силу ее индивидуального видения случившегося, приобретает характер катастрофы. Естественно, что исключить у данной пациентки переживания, в том числе связанные с настоящими сожалениями и обвинениями самой себя по поводу факта сообщения мужу об измене, не представляется возможным. Скрывает она или действительно не считает себя виновной в том, что муж оказался осведомленным об этом прискорбном факте,— не столь существенно с точки зрения тяжести суицидальных тенденций и их психологического смысла для больной. Здесь важнее другое: личностный смысл суицида в виде стремления самонаказания свидетельствует не просто о чувстве вины, но и о стоящем за этим выраженном изменении психической деятельности, определяемом понятием «депрессивное состояние». Однако особенности клинической картины в данном случае (ближе всего сюда подходит термин «скрытая депрессия»), при всей неопределенности конкретного содержания этого термина, не дают общеизвестных признаков депрессивного расстройства. Таким образом, опорным пунктом диагностики здесь выступают прежде всего характеристики самого суицида. Личностный смысл суицида здесь становится важнейшим компонентом уже не оценки суицидального феномена, а состояния больной в целом. Значение оценки суицида в контексте целостного психического состояния, а не в плане рассмотрения суицидального феномена самого по себе позволяет не просто прийти к более адекватному пониманию случившегося, но и рассматривать вопросы терапии с учетом индивидуального содержания в рамках даже хорошо известных диагнозов: «ситуационная реакция» или «расстройство регуляции». И сам суицид должен быть оценен с точки зрения его самых различных характеристик не только со стороны его психологического смысла, но и в плане понимания, для чего, кто, в каких условиях, каким способом и почему попытался покончить жизнь самоубийством. Настоящая монография имеет своей целью раскрытие этих опорных понятий для понимания того, в каком контексте и с каких сторон следует рассматривать суицидальные феномены. Понятно, что непосредственное содержание ответов на эти вопросы всегда будет носить индивидуальный характер, определяемый сложным переплетением социальных, личностных и психопатологических явлений. В этом плане содержание психотических расстройств всегда отличается гораздо боль- Субъективное значение суицидального поведения 233 шей стереотипностью, однообразием высказываний больных, несмотря на развитие болезни в самых различных социально-психологических условиях. Самонаказание может выступать и как психологический смысл покушения на самоубийство человека, совершившего убийство. Однако можно выразить определенные сомнения в том, что подобный способ ухода из жизни - это всегда суицид-самонаказание. Судебно-психиатрический опыт автора, связанный с общением с людьми, совершившими убийство, позволяет с достаточными основаниями говорить о существенных различиях в характере переживаний людей после случившегося. При этом отрицать возможность самонаказания и соответствующих переживаний не решится никто. Но возможен вариант, при котором суицид выступает именно как способ избежания наказания. Неадекватность такого способа (прекращение собственной жизни) часто бывает связана с тем состоянием выраженной дезорганизации психической деятельности («смятение чувств»), которое может наступать после совершения человеком убийства. В большинстве случаев отсутствие предсмертных записок и тяжесть выбираемого способа самоубийства приводят к летальному исходу суицидов, совершаемых после убийства. Поэтому тайну субъективного значения подобного суицида самоубийцы уносят с собой. Очень короткий пример, иллюстрирующий сказанное выше. Узнав об измене жены, молодой инженер-химик, только что окончивший институт и начавший работать, разбивает ей голову гантелью и вешается над ее трупом (для этого потребовалось переместить его в центр комнаты под люстру, на которой повесился самоубийца). Какого-либо объяснения своему поведению самоубийца не оставил. Естественно, что субъективная сторона этого суицида осталась за занавесом. Представление о том или ином психологическом смысле этих самоубийств нередко является экстраполяцией собственных представлений анализирующих суицид людей о том, что должен переживать после случившегося убийца. Однако между представлениями и фантазиями на тему убийства и реальным фактом — «дистанция огромного размера». Еще одним вариантом личностного смысла суицида может выступать отказ от жизни. В этом случае намерения человека покончить жизнь самоубийством связаны непосредственно с отказом от дальнейшей жизни. Независимо от того, что лежало в основе подобных замыслов и намерений (конкретная ситуация или те или иные логические построения, непосредственно не связанные с текущим моментом), в данном случае цель конкретных действий, направленных на самоуничтожение, и значение этого самоубийства для личности пол- 234 |