Ефремов В.С. Основы суицидологии. Ефремов В. С. Основы суицидологии
 Скачать 2.64 Mb.
|
|
ГЛАВА 4 Закрытая на ключ дверь, отсутствие в квартире других людей, ночные или утренние часы совершения самоубийства, приготовление к смерти (смена белья, указания на характер одежды после случившегося, бритье у мужчин и т. п. в условиях, исключающих демонстрацию этих мероприятий и намерений) достаточно отчетливо говорят о выраженности суицидальной интенции. Естественно, что подобного рода предосторожности, направленные на исключение постороннего вмешательства во время оперирования средствами лишения себя жизни, возникают при развернутом или смешанном характере формирования суицидального замысла и последующем присоединении, спустя определенный период, борьбы мотивов намерения покончить жизнь самоубийством. При так называемом молниеносном суициде, в котором время возникновения замысла и намерения практически совпадает, указанные выше приготовления к смерти отсутствуют. Однако в реальной жизни и суицидологической практике определить характер формирования суицидальных замыслов и намерений и даже время их возникновения удается далеко не всегда. Выше уже отмечались нередко возникающие трудности определения вида насильственной смерти (убийство, самоубийство, несчастный случай). Эти трудности достаточно хорошо известны широкой публике из детективов и боевиков. Но эти трудности не исчезают и в случае не вызывающего сомнения покушения на самоубийство. Суицидологическая оценка тех или иных параметров суицида здесь бывает затруднена при отсутствии каких-либо данных о состоянии и характере переживаний в пресуицидальном периоде, в отдельных случаях это может быть связано и с вполне определенными намерениями суицидента, направленными на сокрытие факта самоубийства. В случае завершенного самоубийства выяснение вида насильственной смерти и отдельных характеристик самоубийства, даже если это не вызывает сомнений, часто оказывается невозможным. Оценка случившегося другими не может быть абсолютно надежным источником для суицидологического анализа. С другой стороны, это, безусловно, может быть отправным пунктом для рассмотрения покушения на самоубийство специалистом-суицидологом. Ниже приводится пример, иллюстрирующий трудности оценок отдельных характеристик покушения на самоубийство в обстоятельствах, не вызывающих сомнений в действиях суицидента. Сотрудник Межгосударственного авиационного комитета, занимающегося расследованием авиационных происшествий (прежде всего расшифровкой «черных ящиков» погибших летательных аппаратов и моделированием их последнего полета), с целью демонстрации ис- Динамика суицидального поведения 203 ключительного значения в авиации «человеческого фактора» рассказывает корреспонденту газеты следующий реальный факт, произошедший с «военным бортом». Ночь. Высота 7 тыс. метров, машина на автопилоте, полный порядок. Командир выходит в салон, второй пилот изредка смотрит на приборы. Неожиданно в кабине появляется бортинженер и по общей трансляции объявляет: «Я выключаю двигатели...» Щелчок — и спустя короткое время все три двигателя глохнут. Командир бросается в кабину, бортинженера вяжут («натурально, рехнулся идиот»). Высота 6,5 тыс., машина падает. Командир щелкает тумблерами — не включаются! «Идиот» — инженер — и двигатели выключил не просто так, а перекрыв топливную магистраль. Теперь включай не включай ничего сделать нельзя: в топливопроводе уже воздушная пробка, и перезапустить двигатели по всем нормам можно только... на земле. Высота — 6 тыс. м. Машина падает еще не камнем, но близко к этому. Командир и второй пилот непрерывно щелкают тумблерами. Неожиданно происходит чудо: завелся один двигатель и заглох, потом второй начинает подавать признаки жизни, и у самой земли оба включаются и дают возможность сесть на первом попавшемся аэродроме. «При чем тут человеческий фактор? А при том: проблемы у бортинженера. Служит в армии двадцать лет, и пенсия уже на носу, а вместо жилья — комната в бараке и никаких перспектив, да еще и увольнение на носу. Вот и заклинило. Суда не было, поскольку обошлось без катастрофы и жертв, к тому же борт военный, дело замяли, официально преподнесли как самопроизвольную остановку двигателя. А бортинженера — поганой метлой из доблестных вооруженных сил, без пенсии, без квартиры...» Оценку случившемуся дает здесь не суицидолог, а высококвалифицированный летчик, не понаслышке знающий и авиационную технику, и «человеческий фактор», вынужденный по характеру работы постоянно выслушивать запечатленные на пленке предсмертные голоса уже погибших пилотов и давать оценку действиям людей, находящихся в экстремальной ситуации. Однако и он не может определить, когда у бортинженера возникла мысль о самоубийстве: был ли это молниеносный суицид под влиянием момента, или был приведен в действие долго обдумываемый способ просто покончить разом со всем, или он руководствовался желанием обеспечить будущее своей семье. Естественно, клинико-психологические вопросы и возможности повторного суицида здесь не обсуждались: у специалиста из МАКа другие задачи и цели (и в рамках интервью). Но врач-суицидолог по роду своей деятельности должен рассматривать самые различные 204 ГЛАВА 4 параметры суицидального поведения и в случаях самоубийств, совершаемых в условиях «неочевидности» тех или иных характеристик конкретного суицида. Анализ случившегося и наиболее полная характеристика самых различных обстоятельств покушения на самоубийство, как правило, могут быть даны только в постсуицидальном периоде. Этот период, в зависимости от способа суицида, выраженности суицидальной интенции и ряда превходящих (в том числе носящих случайный характер) обстоятельств, существенно различается у разных суицидентов по выраженности соматических последствий покушения на самоубийство. Характер аутоагрессивных действий, связанных с суицидом, определяет и специфику, и объем конкретных мероприятий на первом этапе медицинской помощи человеку, пытавшемуся покончить с собой. Но рассмотрение этих аспектов работы с суицидентом происходит в рамках других медицинских дисциплин. Однако, как показывает наш опыт, суицидологический анализ ауто-агрессивного поведения должен проводиться начиная с первых моментов общения с пациентом. Даже при невозможности непосредственного контакта в силу тяжести соматического состояния (различные варианты выключения сознания) желательно всегда провести предварительную оценку известных (из медицинской документации, со слов очевидцев и из других источников) обстоятельств случившегося. Одновременно может быть намечен план мероприятий по уточнению отдельных моментов (получение дополнительной информации, время непосредственного контакта, характер психотерапевтического воздействия в раннем постсуициде и проч.). Но сразу после покушения на самоубийство или после купирования тяжелых соматических последствий суицида врач, проводящий суицидологический анализ случившегося, может столкнуться с нежеланием суицидента раскрывать характер своих переживаний и обстоятельств совершенной им суицидальной попытки. В этих случаях определенное диагностическое значение могут иметь характер реагирования суицидента на неудавшийся суицид и особенности контакта пациента с врачом и другими людьми после случившегося. В этом плане несомненное значение имеет даже то, спустя какой промежуток времени после совершенного суицида происходит первый контакт врача с суицидентом. Покушение на самоубийство не может не отразиться на динамике психической жизни. При этом содержание психики существенно меняется по мере внутренней переработки случившегося, подведения итогов и оценки совершенного суицида в условиях, складывающихся Динамика суицидального поведения 205 уже после суицидальной попытки. А. Г. Амбрумова и В. А. Тихоненко (1980) считают целесообразным выделять три периода в развитии постсуицидального состояния. Ближайший постсуицид — первая неделя после совершенной попытки; ранний постсуицид — от недели до месяца после попытки; поздний постсуицид — последующие 4-5 месяцев. В первые дни после покушения на самоубийство и ликвидации тяжелых соматических последствий суицида (если они имели место) происходит формирование отношения к случившемуся и определенная переоценка ценностей. Естественно, возможные соматоневроло-гические осложнения и последствия суицидальной попытки не могут не сказываться на состоянии психики и характере оценок произошедшего. Уже характер контакта с врачом во многом определяется наличием таких состояний, как выраженная астения или амнестические расстройства, наступившие после тяжелого отравления или самоповешения. К этому добавляются вполне понятные эмоциональные переживания, связанные с реакцией на сам суицид и его последствия. Однако характер эмоционального реагирования весьма различен у разных суицидентов. Определяется это и особенностями состояния, предшествующего суициду, и тяжестью соматоневрологических последствий покушения на самоубийство, и характером социально-психологической ситуации до и после суицидальной попытки, и сохранением (или исчезновением) намерения покончить с собой. На эмоциональную жизнь суицидента после покушения на самоубийство может повлиять и множество других факторов, имеющих индивидуальный или случайный характер. Так, наблюдающиеся в ближайшем постсуициде элементы эйфории могут определяться вовсе не осознанием чудесного спасения и своеобразного «рождения заново» с соответствующим пересмотром ценностей, а остаточным действием токсических веществ, принятых с целью отравления, или выраженностью астенического состояния, возникающего нередко после самых различных суицидов. Отсюда и возникает необходимость сопоставления динамики оценок случившегося с динамикой эмоционального состояния суицидента на протяжении всего периода наблюдения пациента. Понятно, что динамика оценок суицида и ситуации определяется не только изменениями эмоциональности в постсуицидальном периоде, но и рациональной «переработкой» случившегося и пересмотром системы ценностей в новых условиях. Эти новые условия бывают связаны как с нередко меняющейся после суицида социально-психологической ситуацией, так и с реагированием самого человека на факт 206 ГЛАВА 4 собственного покушения на самоубийство и включением последнего в общий контекст своей жизни. Естественно, что выделение эмоциональных и рациональных форм отражения суицида в психической жизни человека, совершившего покушение на самоубийство, имеет смысл только в плане представления этих составляющих психики в рамках этого текста только для удобства последовательного изложения. В действительности целостное эмоционально-смысловое переживание — это единый психический акт, определяющий отношение человека к происходящему. Поэтому вычленение эмоциональной или рациональной составляющей — только аспекты его изучения. Однако в рамках клинического обследования определение характера эмоциональности, наблюдающейся после суицида, имеет исключительное значение. Выше уже упоминалось эйфорическое состояние, возникающее в ближайшем постсуициде. Но гораздо чаще наблюдаются различные формы сниженного настроения. Естественно, что непосредственно после суицида, в силу самых различных причин, могут быть элементы эйфории, исчезающие спустя кроткое время. Поэтому важен общий фон и его устойчивое изменение, прежде всего в сторону снижения. Наличие дополнительной депрессивной симптоматики (соматовегетативных проявлений, идей самообвинения, суточных колебаний настроения, расстройств сна и проч.) позволяет с уверенностью диагностировать депрессивное расстройство. В отдельных случаях это клинически очерченное болезненное состояние может быть определено как кратковременная или пролонгированная депрессивная реакция (по МКБ-10) — одна из форм реакции на тяжелый стресс. Этим стрессом могут являться сам суицид и переживания, связанные с вновь складывающейся после случившегося ситуацией. Однако депрессивное состояние, наблюдающееся после суицида, — это продолжение начавшегося еще до покушения на самоубийство эмоционального расстройства, усиливающегося по мере его развития и (или) под влиянием психо- и соматогенного воздействия суицидальной попытки и ее последствий. Характер депрессивных переживаний, и прежде всего своеобразная идеаторная составляющая депрессии (высказывания больного, его оценка происходящего, прошлого и будущего), определяется существующим в тот период времени настроением. Отсюда и специфическое видение ситуации, предшествующей суициду, и возможность идей самообвинения и даже самооговоров в виде признания в несовершенных преступлениях и объяснения суицида самонаказанием за «содеянное». Однако для упомянутых выше так называемых реактивных депрессий развернутая идеация в виде идей самообвинения с самооговорами Динамика суицидального поведения 207 и проч., как правило, нехарактерна. Это чаще наблюдается в рамках динамики депрессивных расстройств различного генеза (инволюционные, эндогенные, сосудистые и др.), начавшихся еще до покушения на самоубийство. Отсюда не вызывающая сомнений диагностическая и прогностическая значимость определения времени начала депрессивного расстройства, наблюдаемого в постсуицидальном периоде. Существенным моментом, который приходится учитывать при диагностике психических состояний (в том числе и клинически очерченных расстройств — депрессивных, бредовых и др.), является факт их возможной трансформации под влиянием соматоневрологических последствий, связанных с покушением на самоубийство. Нередко в рамках самых различных состояний, наблюдающихся в постсуицидальном периоде, можно констатировать наличие элементов астенического синдрома (бессонница, головные боли, повышенная утомляемость, затруднения концентрации внимания и другие симптомы). Психогенное влияние факта суицида может отражаться и на динамике ведущего психопатологического синдрома — как на содержании психических переживаний, так и непосредственно на динамике развития психотического состояния. Для адекватной оценки состояния, диагностики психического расстройства в целом и для понимания ситуации и детерминантов суицидального поведения в отдельных случаях необходимо учитывать возможность ретроспективного переноса существующих психотических переживаний на период времени, не связанный с болезнью. В этом случае бредовой трактовке подвергаются факты, имевшие место до возникновения болезни вообще или во время существования психического расстройства, характеризующегося в тот период иной психопатологической симптоматикой. Поэтому ориентировка врача в процессе клинико-суицидологического анализа только на сведения, получаемые от больного, без их сопоставления с объективным анамнезом, чревато ошибками установления времени начала болезни и даже обстоятельств суицида. Ретроспективный перенос психотических переживаний на период времени, не связанный с болезнью, может отмечаться не только при депрессивных расстройствах, где достаточно часто идеи самообвинения распространяются на всю прошлую жизнь, вплоть до раннего детства, но и при наличии относительно систематизированного бреда — бредовой интерпретации могут подвергаться события и факты, случившиеся задолго до начала болезни. Возможность возникновения описанного выше психопатологического феномена при клинико-суи- 208 ГЛАВА 4 цидологическом анализе пациента после совершенной им суицидальной попытки должен всегда учитывать врач, обследующий больного. Однако учет тех или иных нюансов психопатологических симптомов и синдромов не снимает необходимости оценки случившегося с суицидентом. Понятно, что покушение на самоубийство в абсолютном большинстве случаев существенно изменяет многие составляющие суицидального поведения. Речь идет не только об эмоциональной реакции на факт суицида и ее отражении в текущей психической жизни. В постсуицидальном периоде существенно меняется и характер суицидальной идеации, которая, даже при сохранении установок на совершение повторного самоубийства, не может не включать конкретные реалии вновь складывающейся и меняющейся социально-психологической ситуации. Поэтому рациональный компонент психической жизни суицидента после совершения суицида в первую очередь рассматривается не сам по себе, а после анализа вновь сложившейся ситуации, сохраняющейся или существенно снизившейся актуальности конфликта. Если конфликт, давший основу для непосредственной мотивации суицида, перестал быть актуальным, а суицидальные замыслы (и даже намерения) сохраняются, то с большой долей вероятности можно думать о наличии депрессивного расстройства, начавшегося до или после самоубийства. К счастью, даже в рамках легких и умеренных депрессий исчезновение после покушения на самоубийство суицидогенного (по крайней мере, выступающего как мотивационная составляющая суицида) конфликта приводит чаще всего и к исчезновению суицидальных тенденций. Еще в большей степени это характерно для суицидов, совершаемых лицами с расстройствами зрелой личности (психопатиями), ак-центуантами или психически здоровыми в рамках уже отмеченных выше так называемых акцентуированных характерологических реакций: эгоцентрического переключения, психалгии, негативных интерперсональных отношений, отрицательного баланса и смешанных реакций (систематика дана по: Амбрумова А. Г., Тихоненко В. А., 1980). Более сложной является оценка характера суицидальной идеации при сохранении суицидогенного конфликта. Здесь возможны, однако, различные варианты динамики психических переживаний, включавших ранее суицидальные тенденции. Естественно, что все возможные варианты динамики самой социально-психологической ситуации после произошедшего суицида и изменение актуальности конфликта (в сторону относительного уменьшения или увеличения интенсивности переживаний) здесь не рассматриваются. Важен факт принципи- Динамика суицидального поведения 209 ального сохранения актуальности конфликта. Именно в этой ситуации после суицидальной попытки часто возникает понимание того, что суицид — это не решение проблемы, что необходимы поиски иного выхода из тупика, по-прежнему существующего в рамках «призмы индивидуального видения» человека, пытавшегося покончить с собой. В процессе психотерапевтической работы важна не столько выработка установки на то, что суицид не решает проблемы (осознание этого уже произошло), сколько помощь в поиске новых подходов к ситуации. Нередко выработка «нового мышления» бывает связана с необходимостью существенной коррекции сложившейся системы ценностей. Последнее, к сожалению, удается далеко не всегда. Поэтому, несмотря на критическое отношение с суициду и нередкое сожаление по поводу случившегося, сохранение конфликта при наличии сопутствующих суицидогенных факторов всегда несет потенциальную угрозу рецидива суицидальных тенденций. Исключительно большое значение в случае повторного суицида имеет существующий опыт неудавшегося самоубийства, поэтому подобное развитие ситуации в постсуицидальном периоде резко увеличивает угрозу летального исхода. Еще один вариант динамики суицидальной идеации и психических переживаний человека, пытавшегося покончить с собой, в постсуицидальном периоде определяется возможностью суицидента в определенной степени влиять на ситуацию путем своеобразной манипуляции с имевшимися ранее замыслами и намерениями на прекращение собственной жизни. Выше приводился пример такого рода поведения после совершенной суицидальной попытки у женщины, осознающей, что ее неудавшееся самоубийство существенно изменило поведение ее близких. Таким образом, после реального неудавшегося суицида формируется демонстративно-шантажное поведение в виде угрозы покончить жизнь самоубийством. Непосредственных суицидальных замыслов и намерений, несмотря на сохраняющийся микросоциальный конфликт, здесь нет. Однако отношение к совершенному суициду здесь трансформировалось в специфический способ влияния на окружающую обстановку. Суицидальная идеация здесь присутствует в переживаниях как основа для так называемого демонстративно-шантажного суицида, но не сопровождается выраженным и однозначным суицидальным намерением. Наиболее сложным в суицидологической практике является вариант постсуицидального периода, при котором сохраняются и актуальность конфликта, и суицидальные тенденции в виде четко выраженных замыслов и намерений. В плане распознавания подобных, непосредственно опасных для жизни состояний важно понимание того, 210 |