Ефремов В.С. Основы суицидологии. Ефремов В. С. Основы суицидологии
 Скачать 2.64 Mb.
|
|
ГЛАВА 4 что отсутствие критики к покушению на самоубийство и сохраняющаяся актуальность конфликта далеко не всегда предъявляются в непосредственном виде «протокола о намерениях» или обоснованиях суицида. Нередко это выступает под маской сокрытия или отрицания суицида вообще («это ошибка, несчастный случай, случайная передозировка, демонстрация» и тому подобные объяснения произошедшего). Психотравмирующая ситуация в подобном случае может подаваться как утрированно-идеальная или «нормальная». Сокрытие имевшего место суицида возможно и при появившейся в постсуицидальном периоде критике. Это связано со специфическим эмоциональным отношением к совершенной суицидальной попытке, появлением раскаяния или стыда перед окружающими и самим собой («за минутную слабость»). Еще один (относительно реже встречающийся вариант) отрицания суицидальных замыслов и намерений связан с невозможностью их действительной верификации как самим суицидентом, так и анализирующим случившееся врачом или психологом. Выше приводился пример, когда женщина действительно не знает мотивов своих, по существу, суицидальных действий в силу выраженности эмоционального состояния, возникающего в экстремальной ситуации. Достаточно простым для распознавания и весьма сложным для выработки тактики ведения пациента является ситуация, при которой в постсуицидальном периоде у неудавшегося самоубийцы суицидаль^ ные замыслы и намерения не только не диссимулируются, но не скрываются суицидентом. Разумеется, уже нюансы формулировок сохраняющейся суицидальной идеации могут говорить о возможной динамике в намерениях прекращения собственной жизни. «Не вижу возможности дальнейшей жизни» отличается от слов «А что мне было делать!». Уже незначительная «подвижка» в характере суицидальной интенции, наблюдающаяся в течение постсуицидального периода,— показатель динамики суицидальных тенденций, открывающий новые возможности для психотерапевтической работы с пациентом. Однако при сохранении суицидальных замыслов и намерений (вне зависимости в рамках какого состояния и расстройства) в силу максимальной выраженности риска самоубийства пациент должен находиться в условиях строгого надзора, исключающего возможность повторения суицида. Материалы главы отражают только отдельные стороны динамики суицидального поведения. В первую очередь была сделана попытка рассмотрения отдельных моментов суицидального поведения, менее других представленных в суицидологической литературе. Естествен- Динамика суицидального поведения 211 но, что при этом никак невозможно игнорировать хорошо известные концепции и понятия, сложившиеся в суицидологии. Эти концепции в меньшей степени присутствуют в тексте настоящей главы, что вовсе не говорит об их меньшей значимости для суицидологического анализа. Но основное место занимают положения и выводы, которые, по наблюдениям автора, могут оказаться полезными для понимания некоторых аспектов суицидального поведения. В меньшей степени глава посвящена описанию формирования и развития суицидальных тенденций у больных с психотическими расстройствами. Однако некоторые рассмотренные в настоящей главе феномены фактически носят транснозологический характер, это относится и к динамике суицидального поведения. Понятно, что рассмотрение суицидов при таких заболеваниях, как шизофрения или депрессия, вне клиники этих расстройств в целом представляется недостаточно адекватным даже в плане задач суицидологического анализа. Вместе с тем не вызывает сомнений наличие некоторых общих закономерностей в формировании суицидального поведения. Поэтому основные этапы и феномены, отражающие формирование и развитие суицидальных тенденций, с достаточными основаниями могут быть использованы (и уже используются другими исследователями) в рамках суицидологического анализа при самых различных расстройствах как психотического, так и непсихотического регистра. Среди понятий, относящихся к динамике суицидального поведения, по мнению автора настоящей работы, с достаточными основаниями может фигурировать и ангедония как специфическая форма до-суицидального сдвига психической деятельности, непосредственно предшествующая формированию антивитальных переживаний, навязчивых мыслей, фантазий и сновидений на тему смерти, безличностных и пассивных суицидальных мыслей, суицидальных замыслов и намерений. Естественно, что ангедония возникает в результате констелляции суицидогенных факторов, а дальнейшая динамика состояния определяет появление специфических суицидальных феноменов. Скорость их формирования зависит от многих причин и может существенно различаться (так, возможны импульсивный, развернутый или смешанный варианты появления суицидального замысла). В постсуицидальном периоде важен учет как динамики эмоциональных переживаний, так и характера суицидальной идеации под влиянием самого факта совершения суицида и возможного изменения социально-психологической ситуации, лежащей в основе конфликта. Гл а в а 5 СУБЪЕКТИВНОЕ ЗНАЧЕНИЕ (ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ СМЫСЛ) СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ Каждое самоубийство имеет сугубо индивидуальное субъективное значение для человека, пытающегося теми или иными конкретными действиями (осознанным и намеренным бездействием) прекратить собственную жизнь. Субъективное значение суицида непосредственно связано с личностью суицидента. Отсюда возникает понятие психологического или личностного смысла самоубийства. Индивидуальный характер психологического смысла связан с личностно-ситуаци-онными факторами. Суицидологический анализ того или иного феномена аутоагрессивного поведения должен в качестве обязательного компонента включать и понимание того, с какой целью, для чего тот или иной человек пытался совершить (или совершил) самоубийство. Однако в контексте суицидального поведения само понятие «смысл» имеет несколько аспектов применения. Прежде всего следует отметить, что очень многие исследователи пишут о потере смысла жизни как одном из подготавливающих (предиспозиционных) или даже непосредственно определяющих возникновение самоубийства суицидо-генных факторов. Важно, что потеря смысла жизни выступает как более общая характеристика жизнедеятельности и мировосприятия суицидента. В силу этого вряд ли является адекватным рассмотрение этой составляющей суицидального поведения в одном ряду с такими факторами, как повышенная возбудимость, снижение толерантности к эмоциональным нагрузкам или потеря «значимого другого». Утрата смысла жизни выступает скорее как результат взаимодействия всех предиспозиционных факторов и мотивационной составляющей суицида. Однако это не исключает возможности того, что смысл и ценность жизни изначально выражены относительно слабо. Жизнь в подобного рода экзистенциальном вакууме (или разряженной атмосфере ценностей) легко может приводить к аутодеструктивному и непосредственно суицидальному поведению. В подобных случаях часто вызывает недоумение незначительность повода для покушения на самоубийство. Чаще всего потеря смысла жизни — это своеобразная результирующая множества суицидогенных факторов. Это обстоятель- Субъективное значение суицидального поведения 213 ство определяет частоту этой составляющей суицидального поведения при специальном обследовании лиц, покушавшихся на самоубийство. В. Франкл в известной работе «Человек перед вопросом о смысле» (1990) приводит интересные данные, полученные при опросе 60 студентов университета штата Айдахо после совершенной ими суицидальной попытки. 85 % из них не видели больше в своей жизни никакого смысла, причем 93 % были физически и психически здоровы и жили в хороших материальных условиях и в полном согласии со своей семьей. В соответствии с концепциями В. Франкла, польская исследовательница Wieslawa Okla (1982) для проверки гипотезы о том, что суи-циденты обладают разным чувством смысла жизни, обследовала 129 лиц, совершивших суицидальную попытку. Применяя тесты на чувство смысла жизни в первые сутки после покушения на самоубийство, она обнаружила выраженное расхождение показателей в двух группах суицидентов. Низкое чувство смысла жизни коррелировало с высоким уровнем депрессии, страха, внутренним напряжением, тенденцией к изоляции от окружающих и повторными попытками самоубийства. С другой стороны, высокое чувство смысла жизни коррелировало с низким уровнем депрессии и страха, слабой интеграцией личности, чувством обиды и направлением агрессии вовне. В любого рода примерах суицидов эта составляющая суицидального поведения (экзистенциального или клинического характера) всегда присутствует, но детально не рассматривается, так как требует специальных методов исследования и не может выступать непосредственной характеристикой клинико-суицидологического анализа. Тем более что рассмотрение этого вопроса напрямую не связано с целями работы. Клинически более значимым для анализа суицидального поведения является своеобразная инверсия упомянутого выше смысла жизни, выступающая как психологический (личностный) смысл добровольной смерти. Здесь самоубийство выступает как последний акт (момент жизни), для которого «смысл не только должен, но и может быть найден» (В. Франкл; курсив его). Однако субъективное значение этих последних в его жизни (с точки зрения суицидента) действий оказывается далеко неоднородным. \ Не меньшее расхождение отмечается и в содержании обращения (диалога) с окружением суицидента, который заключается в самом суицидальном акте. Естественно, что обращение к другим людям — это не только (и не столько) предсмертная записка (чаще всего они стандартны), сколько сам характер переживаний перед покушением на самоубийство. В этих переживаниях подразумеваются люди, окру- 214 ГЛАВА 5 жающие суицидента. Масштабы этого «окружения» существенно различаются (от «значимого другого» до общества в целом). Необходимость обращения к другим у разных суицидентов оказывается различной. Если потеря смысла жизни и обстоятельства, предшествующие этому, позволяют в той или иной форме ответить на вопрос, погему был совершен суицид, то второй аспект рассмотрения в этой книге понятия «смысл» связан с необходимостью понимания того, для гего, с какой целью человек совершает попытку прекращения собственной жизни. И хотя и та и другая составляющие самоубийства носят субъективный характер, в данной главе рассматривается именно аспект субъективного знагения суицидального поведения. В этом контексте термин субъективное значение — практически синоним терминов психологический или личностный смысл. Но термин «субъективное значение», по мнению автора, имеет несколько более широкое содержание, что позволяет рассматривать не только хорошо известные типы личностного смысла суицида, но и менее структурированные и смешанные формы указанной выше характеристики суицидального поведения. Это связано с необходимостью рассмотрения форм суицидального поведения как с четко определяемыми намерениями прекращения жизни, так и при невозможности четкой их верификации, наличии так называемого «косвенного умысла» на самоубийство или демонстрации этого. Наряду с такими характеристиками суицидального акта, как обстоятельства и способ самоубийства, оценка того, какие цели преследовал человек, намеревавшийся уйти из жизни, выступает как существенный момент понимания случившегося. Выявление психологического смысла покушения на самоубийство — это одновременно и оценка тяжести (выраженности) суицидальных намерений. Несмотря на сугубо индивидуальный характер субъективного значения суицида, можно выделить инварианты психологического смысла, позволяющие говорить о совпадающей направленности содержания психической жизни человека, обнаруживающего суицидальные тенденции. Призыв — это один из наиболее частых вариантов личностного смысла суицидального феномена. «Крик о помощи» — название одной из наиболее известных монографий, посвященных проблемам суицидологии. Авторы (Н. Фарбероу и др.) подчеркивают (и это звучит уже в самом названии книги), что значительное число современных самоубийств имеет в качестве ведущего внутреннего компонента (психологического смысла) суицидального акта стремление (цель) призыва о помощи, приобретающего в случае суицида характер крика. Субъективное значение суицидального поведения 215 «Крик о помощи» может быть обнаружен уже на этапе самых первых суицидальных проявлений, когда нет еще никаких аутоагрессивных действий и конкретных замыслов и намерений. Однако оценка тяжести ситуации в этом случае начинает сочетаться с возникающими непроизвольно мыслями о различных самоубийствах, вначале расцениваемых самим человеком в качестве явлений, не имеющих к нему непосредственного отношения. ПРИМЕР. Двадцатилетний юноша (в прошлом студент) в течение длительного времени находится в больнице после автокатастрофы, сопровождающейся повреждением спинного мозга с параличом нижних конечностей и расстройством функции тазовых органов. Автору настоящей книги довелось неоднократно консультировать этого пациента в одной из соматических больниц. Здесь приводятся только отдельные моменты достаточно длительного контакта с больным, необходимые для иллюстрации развиваемых ниже положений. Вначале пациента попросили проконсультировать в связи с тем, что он «стал часто рассказывать» персоналу о некоторых самоубийствах и убийствах известных лиц (в основном рок-музыкантов и певцов). В беседе с психиатром больной говорил о тяжести своего состояния, но категорически отрицал какие-либо суицидальные мысли. Рассказывал о существующих у него надеждах на «сшивание, подсадки эмбриональной ткани» и другие методы лечения, могущие, по его мнению, помочь в его положении. В отношении заявлений об известных ему самоубийствах сказал, что он говорил с медсестрами о музыкальных ансамблях и певцах и ему «просто вспомнилось, а почему и сам не знаю, о самоубийствах, но ко мне это не имеет никакого отношения». Однако уже спустя две недели больной в беседе с психиатром снова говорил о тяжести ситуации, из которой он, однако, уже не видел выхода, хотя и допускал возможность жизни даже в условиях неподвижности и, цитируя начало известного монолога Гамлета, достаточно логично объяснял, почему лучше «быть». Во время следующей консультации (спустя месяц после первичного осмотра) больной заявил психиатру, что у него «кончилось терпение», он «не видит выхода из создавшейся ситуации и не верит ни в какое лечение» и если бы мог двигаться, то уже давно «выбросился бы из окна». На вопрос, как давно возникли мысли о необходимости выброситься из окна, больной сообщил, что «эта мысль вертится в голове уже давно, чуть ли не месяц, просто раньше я ее не сознавал и только в последние дни понял». Однако во время беседы больной неоднократно спрашивал, есть ли где-то за рубежом клиники или хирурги, которые могут помочь 216 ГЛАВА 5 «хотя бы от недержания мочи», и много говорил о недостаточном использовании современной медициной нетрадиционных методов лечения (включая знахарей и экстрасенсов). Беседа с психиатром периодически прерывалась криком (в прямом смысле слова) о желании выброситься в окно или молитвенными просьбами «любым способом» помочь ему. В дальнейшем на протяжении недели больной периодически сообщал о желании выброситься в окно, однако о каких-либо других способах самоубийства он не говорил и непосредственных действий, направленных на реализацию своих суицидальных намерений, не совершал. Но спустя некоторое время стал просить у соседей по палате отдавать ему снотворные и другие лекарства. На вопрос, зачем это ему нужно, заявил: «А что мне еще остается делать?!» В беседе с врачом вновь говорил о безвыходности положения, но отрицал вновь намерение покончить с собой «в ближайшее время». В данном случае для суицидологической оценки важно не только услышать крик больного о помощи, но и оценить степень опасности больного для самого себя (степень его намеренности добровольного ухода из жизни). Приведенное выше клиническое наблюдение достаточно наглядно показывает особенности данного варианта личностного (психологического) смысла суицида для данного больного. Ситуация не просто тяжела, она не имеет на современном уровне развития медицины благоприятного решения с точки зрения существовавших ранее системы ценностей и жизненных стереотипов. На протяжении двух лет больной уже находился в нескольких лечебных учреждениях страны, однако усилия медиков не увенчались успехом и вернуть больного к обычной жизни не удалось. И вполне понятен его крик (в прямом и переносном смысле), его призыв о помощи. Суицид в данном случае — это экстремальный вариант этого призыва. С помощью самоубийства человек желает изменить крайне тяжелую, а при колебаниях эмоционального состояния приобретающую непереносимый характер ситуацию. Важно то, что человек не желает прекращения жизни, а хочет жить по-другому. Эмоциональная составляющая его психической жизни, меняясь по интенсивности, содержанию и направленности (в первую очередь на самого себя), начинает препятствовать адекватному осмыслению конкретной ситуации. Мысль о смерти связывается только с ситуацией, с необходимостью ее изменения, устранения, но не приводит к понятному в пределах обычного функционирования сознания логическому выводу, что самоубийство устраняет только саму жизнь, а не пре- Субъективное значение суицидального поведения 217 кращает ситуацию. Последняя существует только вместе с человеком и в силу его индивидуального видения происходящего. Связанная с ситуацией доминирующая идея и эмоциональная составляющая психической жизни (здесь их невозможно рассматривать отдельно) препятствуют у данного больного адекватному осмыслению всего связанного с представлением о смерти, о прекращении бытия вообще. Но в связи с этим у больного нет возможности самостоятельного изменения системы ценностей, дающего возможность хотя бы временного принятия ситуации или приспособления к ней в дальнейшем. Существенным моментом оценки высказываний больного, обнаруживающих у него желание покончить жизнь самоубийством, является понимание их именно как суицидальных намерений, а не демонстрация этого намерения при его фактическом отсутствии. Несмотря на кажущуюся демонстративность суицидального феномена (в любом его проявлении, от мыслей до конкретных действий), здесь, несомненно, присутствует критерий намеренного лишения себя жизни. Другое дело — степень выраженности этого намерения. Важно, чтобы психотерапевтическая направленность организационно-лечебной работы с больным строилась с учетом наличия именно суицидальных тенденций. Естественно, существуют определенные трудности в плане дифференциальной диагностики, но при углубленной целенаправленной беседе адекватная оценка высказываний и поведения больного вполне возможна. Понимание состояния больного врачом дает возможность, прежде всего самому пациенту, адекватного объяснения происходящего с ним. Работа врача в подобных случаях несколько облегчается тем обстоятельством, что, по-видимому, нет более стремящихся к контакту больных, чем лица с суицидальными тенденциями, психологическая направленность (личностный смысл) которых носит характер суицида-призыва. Своеобразным контрастом описанному выше «крику о помощи» выступают суицидальные тенденции 50-летнего больного, который после нескольких операций и курсов рентгенотерапии по поводу опухоли головного мозга просит ухаживающую за ним жену отдать ему «все снотворные и успокаивающие» и говорит, что после его смерти ей надо будет ухаживать «только за детьми». Навещавшего его друга просит достать «снотворные посильнее», но отдать только ему «лично, а то никого не допросишься». У пациента паралич нижних конечностей, правой руки, расстройство функции тазовых органов, выраженные нарушения сна. Все эти явления нарастают на протяжении последнего года, сам пациент и врачи, не сообщая об этом больному, расценивают состояние как безнадежное. 218 ГЛАВА 5 Однако в беседе с психиатром пациент отрицает суицидальные намерения и в то же время не может привести и какие-либо «жизнеутверждающие» аргументы. Здесь можно было с достаточными основаниями предполагать наличие суицидальных тенденций, диссимулируемых больным. В процессе беседы выраженных признаков клинически очерченной депрессии не выявляется, хотя настроение снижено. Однако психологический смысл суицидального поведения (в виде возможных приготовлений) здесь уже не «крик о помощи», а отказ от жизни как своеобразной форме выхода из практически неразрешаемой ситуации, к которой больной вынужден адаптироваться на протяжении последних нескольких лет. Вместе с тем это еще и вариант своеобразного альтруистического самоубийства (суицида-жертвы): ухаживающей за ним жене «станет легче» (в чем ему невозможно возразить, разве что сослаться на ее реакцию на сам факт смерти мужа и отца ее детей). Еще одним вариантом личностного смысла, при наличии которого часто возникают определенные сомнения в истинности намерения покончить жизнь самоубийством, являются суицидальные феномены, психологический смысл которых связан с протестом. Для адекватной оценки подобных суицидальных явлений важно не только знание ситуации, конкретного повода и обстоятельств случившегося, но и характерологических особенностей суицидента. ПРИМЕР. Сорокалетний талантливый музыкант, играющий в одном из известных оркестров и занимающийся одновременно преподавательской деятельностью, состоит в третьем браке. Отличается повышенной эмоциональностью, легко возбуждается, но, со слов жены, «так же легко отходит». Очень любит своего семилетнего сына, много занимается с ним, хочет, чтобы и сын стал музыкантом, следит за его развитием и образованием, когда бывает свободен от гастрольных поездок. В подростковом возрасте, протестуя против каких-то «несправедливостей» родителей по отношению к нему, демонстративно нанес себе несколько неглубоких самопорезов в локтевом сгибе. В дальнейшем, рассказывая об этом эпизоде жене, говорил, что в то время боялся умереть от кровопо-тери или заражения крови. Последние три-четыре года стал злоупотреблять алкоголем, периодически доставлялся домой приятелями в состоянии тяжелого алкогольного опьянения, несколько раз не выходил на работу, однажды был отстранен от гастрольной поездки. Дома скандалы с женой чередовались с попытками обращения к наркологам и кратковременными перерывами в употреблении алкоголя. И только после обращения жены в суд для развода и ее заявлений, что в случае развода он больше не увидит сына, пациент прекратил пить. Субъективное значение суицидального поведения 219 Однако спустя два месяца при возвращении мужа домой жена уловила привычный запах алкоголя. («Он не был пьян, но я знала, что дальше все будет по-старому, каждый его срыв начинался с «только одного стакана вина». Он клялся и пытался уговаривать, но я не выдержала и стала с сыном собираться к родителям»). После безуспешных попыток прекратить ее сборы пациент взял большой кухонный нож и, приставив его к животу, заявил, что если она уведет сына, то он покончит с собой. Жена позвала сына и стала ему говорить, что папа никогда этого не сможет сделать, потому что он «трус». После этих слов пациент нанес себе тяжелое проникающее ранение брюшной полости с повреждениями кишечника и позвоночника и чудом остался жив, так как нож, задев аорту, тем не менее не нарушил целостность ее стенок. После лечения в хирургическом стационаре при неоднократных беседах с психиатрами пациент, рассказывая о случившемся и анализируя совершенные им действия, подчеркивал, что в тот момент он действительно хотел умереть, протестуя против невозможности дальнейшего общения с сыном. «Я не мог допустить, чтобы она увела сына. Решил умереть, но не дать этому случиться. Помню, что эта мысль возникла с самого начала, еще когда просил ее остаться. Хотя сейчас и не знаю, ударил бы себя или нет, если она не назвала бы меня трусом в присутствии сына. Но в тот момент, наверное, это не имело большого значения, так как думал только о том, что больше не смогу с ним общаться и надо что-то делать, чтобы она его не увела». Естественно, что приведенный выше самоанализ случившегося больным происходил в другой ситуации и спустя определенный промежуток времени. Жена и сын активно общались с больным, строили совместные планы дальнейшей жизни. Пациент настолько тепло и охотно говорил о своем сыне, так гордился его способностями и успехами, что, по мнению некоторых врачей и персонала, это уже носило настолько приторно-слащавый характер, что «уже всем надоел со своим отцовством». И даже разговоры о возможном употреблении алкоголя («хотя бы как все») в тот период отвергались больным с самого начала. В данном случае истинный характер суицидального намерения подтверждается не только тяжестью нанесенных самоповреждений, но и проведенным им в дальнейшем самоанализом. С учетом сообщений больного о переживаниях в период суицидальной попытки и его последующего отношения к произошедшему следует рассматривать и динамику его переживаний, обусловивших тяжелую попытку самоубийства. Разрешение (хотя бы временное) ситуации здесь не было связано с манипулированием суицидом, с попыткой извлечь максимальную 220 ГЛАВА 5 выгоду из произошедшего, с обвинениями жены или установлением с ней специфических договорных отношений. Больной высказывал искреннее сожаление о случившемся. «Никогда себе не прощу того, что я сделал, какой позор на них ложится, всю жизнь буду перед ними виноват. Да и как я мог такое сделать, ведь смерть — это ничто: ни сына больше вообще не увидишь, не услышишь любимую музыку»). Встречавшаяся еще в подростковом возрасте попытка «протестной» аутоагрессии уже в какой-то мере свидетельствует о некоторых особенностях психики пациента. Здесь важна не просто повышенная эмоциональность, но обращенность агрессии именно на себя. И дело здесь не только в воспитании, в процессе которого в обычных условиях ге-тероагрессия, социализируясь, переходит в ауто. Подобная адресность, обращенность психического переживания характерна для пациента и после совершения попытки самоубийства («никогда не прощу себя») вместо вполне логичного в данной ситуации сожаления-упрека: «зачем она назвала трусом в присутствии сына». Доминирующая мысль о самоубийстве здесь возникает достаточно остро, а период от возникновения замысла-протеста против происходящего до его реализации сразу после провоцирующей реплики жены исключительно кратковременен. Возникающий в ответ на эту реплику аффект, по существу, только ускоряет совершение попытки самоубийства, но не является определяющим для возникновения мыслей и чувств, связанных с протестом, с попыткой остановить сборы жены, повернуть ситуацию в нужную сторону. Таким образом, констатация «протестно-го» характера попытки самоубийства ни в коей мере не может служить основанием для квалификации подобного суицидального феномена как проявления демонстративно-шантажного поведения. Еще одним из вариантов психологического смысла самоубийства, близко примыкающим к упомянутым выше суицидам-протестам, выступают суицидальные феномены, при которых личностный смысл носит характер мести. Если в «протестном» варианте те или иные суицидальные проявления связаны прежде всего со стремлением человека изменить конкретную ситуацию, направить ее в нужную сторону, то суицид-месть — это всегда последействие, ответ на ситуацию, исправить которую уже невозможно. В этом случае как обуславливающий стимул участвует не только прошлое, но и желание человека своим самоубийством нанести вред тем или иным обидчикам. Чаще всего это вполне конкретный человек, действия которого, по мнению самоубийцы, не могут быть оставлены без ответа, но какие-либо другие варианты мести в силу конкретной ситуации невозможны или недостаточны. Самоубийство как способ отмщения переживается Субъективное значение суицидального поведения 221 в данной ситуации как наиболее действенное средство наказания обидчика. ПРИМЕР. Двадцатипятилетняя женщина на протяжении года живет с трехлетним сыном и матерью. Ее брак фактически распался — муж ушел жить к другой женщине. Однако в течение года отмечался эпизод его возвращения в семью. Женщина ведет себя достаточно активно и независимо, работает, общается с друзьями, которым говорит, что муж «никуда от сына не уйдет». Несмотря на наличие судебной ситуации, связанной с разводом, ее настроение, со слов матери, продолжало оставаться ровным, она работала и активно занималась спортом, и ее успехи в избранном виде спорта в это время росли. Однако сразу после официального развода и заявлений мужа, что он никогда больше к ней не вернется, так как намерен сразу зарегистрировать новый брак, в котором у него также будет ребенок, состояние женщины резко изменилось. Несколько дней она была груба с матерью и ребенком, не выходила на работу, часто просыпалась ночью. Как сообщала в дальнейшем пациентка, в это время в голове «не было других мыслей и чувств, кроме обиды и желания отомстить ему»: «Хотелось сделать такое, чтобы помнил и мучился всю жизнь, а ничего придумать не могла. Ни с кем не хотелось говорить, думала только о себе и о том, что произошло. Ребенок, спорт, мать — все как-то отошли на второй план, временами чувствовала вообще какую-то пустоту в душе, все становилось как будто нереальным, а когда возвращалась в жизнь, не могла переключиться с мыслей о том, что он сделал и как его наказать». Через три дня после суда утром неожиданно появились мысли о смерти и «поняла, что это он будет помнить всю жизнь». «О ребенке и матери в то время не вспоминала, думала только о том, как это сделать, чтобы ему было больнее, и решила броситься с моста, но не утонуть, так как хорошо плаваю, а разбиться». В течение нескольких часов дожидалась, пока мать уйдет из дома («зачем, сама не знаю, надо было просто идти на мост»), затем оделась, потому что «окончательно все обдумала». В это время неожиданно услышала голос ребенка и подумала, что он остается один и выжить не сможет. В действительности у пациентки, кроме матери, есть еще и вполне благополучная сестра, чрезвычайно привязанная к племяннику, которая просила в связи с частыми отъездами сестры, чтобы ребенок жил у нее, так как у них с мужем нет своих детей. Тем не менее, чтобы предотвратить муки ребенка в дальнейшем, женщина решает, что он должен умереть вместе с нею. Взяв его на руки, она идет на мост и с десятиметровой высоты бросается вместе с ребенком в реку. Но в месте падения оказалась достаточно большая 222 ГЛАВА 5 глубина, и, попав в воду, самоубийца предпринимает все усилия, чтобы спасти ребенка. Это ей удается, и вместе с ребенком она оказывается на берегу. «Поняла, что его надо срочно нести к врачу, хотя он дышал и каких-либо повреждений не было». Когда же, очнувшись, ребенок заговорил с ней, «поняла, что не смогу убить не только его, но и себя: возникло такое острое чувство какого-то тепла к ребенку, которого раньше никогда не было». «И сразу все повернулось по-другому, злости на мужа тогда вообще не стало, очень захотелось жить, растить ребенка, работать. Вместо злости появилась доброта ко всем: к сыну, матери, сестре, друзьям. Думала, что я могу теперь для каждого из них сделать». Наблюдение этой пациентки в течение какого-то времени в условиях психиатрической больницы не обнаружило у нее каких-либо признаков депрессии или иных психотических расстройств. Более того, изучение истории ее жизни, клиническое наблюдение в условиях отделения, обследование психолога не давали оснований говорить о наличии тяжелой психопатии. Однако некоторые личностные особенности (повышенная возбудимость, некоторая истероидность, завышенная самооценка, эгоцентризм), а также тяжесть ее психического состояния в период кризиса позволили предполагать у данной пациентки акцентуацию характера по истероидному типу. Аффективное состояние, обусловившее суицидальную попытку по типу расширенного самоубийства, было исключительно кратковременным и не выступало как стойкое снижение настроения в виде депрессии. Мысль о наличии у пациентки депрессии, как причине столь чудовищного по своим возможным последствиям поступка, возникла у врачей, направивших ее на обследование к психиатрам. Расширенное самоубийство (убийство с целью избавления от возможных в последующем мучений своих близких, а затем и самого себя) чаще всего встречается именно в рамках этой патологии. Однако наличие депрессивного состояния здесь приходится отвергать не только по причинам исключительной кратковременности аффективного состояния, не отвечающего клиническим критериям длительности (минимум две недели), но и по характеру самих переживаний пациентки в тот период. Отсутствие чувства вины, направленность переживаний даже не столько на саму ситуацию, сколько на необходимость наказания вызвавшего ее «обидчика» при сохранении психомоторной активности и своеобразной эмоциональной лабильности позволяют с достаточными основаниями отвергнуть депрессию как ведущую характеристику психической жизни в период совершения попытки самоубийства. Понятно, что против депрессии говорит и отсутствие соответствую- Субъективное значение суицидального поведения 223 щих соматовегетативных проявлений, острое возникновение, по существу, мгновенный выход из болезненного состояния в результате сильнейшего психофизического воздействия (падение в воду вместе с ребенком с десятиметровой высоты). Катарсис, просветление, по сути дела, появление (хотя бы на какой-то промежуток времени) новой личности, с удивляющим саму пациентку необычным содержанием переживаний,— вот к чему приводит эта неудавшаяся по причинам, абсолютно не зависящим от самоубийцы, суицидальная попытка. Отвергая в данном случае депрессию как ведущий феномен психической жизни пациентки во время попытки самоубийства, анализ психологического смысла которого будет проведен ниже, ни в коей мере нельзя считать ее состояние в тот период остающимся в пределах психического здоровья. Здесь отчетливо улавливаются качественные, а не количественные изменения характера переживаний на протяжении всех трех дней предшествовавших суициду. О необычном состоянии в период, предшествующий попытке самоубийства, и непосредственно в момент его проведения свидетельствуют и характер выхода из него, и сообщаемые пациенткой в дальнейшем сведения о ее переживаниях в то время. И если к так называемым количественным изменениям можно отнести резкое усиление присущих пациентке и вне стрессогенной ситуации черт эмоциональной лабильности, то появление неразвернутых дереализационно-деперсонализационных переживаний — это уже отчетливые качественные сдвиги психической жизни. Физически ощущаемые пустота в душе, «какая-то нереальность окружающего» свидетельствуют уже не только об аффективном заряде и связанной с этим доминирующей мыслью, но и о включении каких-то механизмов своеобразной психофизиологической защиты от непереносимых (естественно, для функционирования данной психики) переживаний. О том, что сообщения пациентки о переживаниях того периода не носят характер каких-то метафор или красочных сравнений, говорят и особенности ее поведения в то время, и тяжесть совершенного ею суицида. Практическое прекращение в тот период социального функционирования (работа, контакты с близкими), невозможность перехода на любое другое содержание психики («понимала, что схожу с ума, но ни на что переключиться не могла, хотя где-то в глубине души чувствовала, что ничего смертельного не произошло») с достаточной определенностью говорят о своеобразных качественных изменениях сознания, которые, однако, не могут быть просто квалифицированы как синдромы измененного сознания. Анализируемое состояние следует расценивать как аффективно суженное сознание, при котором сохраняется ориентировка в текущей 224 ГЛАВА 5 ситуации, но, по существу, утрачивается способность к прогнозированию. При сохранении способности планировать действия, связанные с самоубийством, пациентка не может адекватно оценить даже сопутствующие этому обстоятельства. По непонятным для нее самой мотивам она ожидает ухода матери, хотя самоубийство планируется вне дома, и более логичным был бы совершаемый ранее ежедневно утренний уход. О качественных изменениях сознания, при котором нарушенным оказывается осмысление только отдельных сторон текущей ситуации у данной пациентки, говорит и факт случайного включения в самоубийство практически не фигурировавшего в ее переживаниях в течение нескольких дней собственного сына. Отчетливо выступает отсутствие логики в связанных с планируемым убийством сына мысленных построениях: убить для предотвращения мук, ожидаемых в дальнейшей жизни. Ни мать, реально воспитывающая ребенка, ни сестра, сообщающая о желании растить его, в этот момент не появляются в ее сознании. Более того, весьма логичным были бы мысли о наказании, мести таким образом ушедшему от нее мужчине (как и считали отдельные люди из ее окружения), но этот мотив никак не фигурировал в ее переживаниях. Да и сам характер самоубийства (пациентка не бросает ребенка, а бросается вместе с ним) вступает в противоречие с пониманием случившегося кала убийства из мести. Поэтому приведенный выше суицид — это самоубийство, личностный смысл которого — месть. Для адекватной оценки произошедшего (а здесь наряду с чисто медицинскими встают уже и юридические вопросы) важно понимание того обстоятельства, что здесь нет компонента демонстративности или стремления с помощью действительного суицида изменить ситуацию в желательную для себя сторону. Внутренняя, психологическая направленность суицида вовсе не связана с желанием вернуть мужа и восстановить семью. И хотя сама по себе месть может принципиально рассматриваться и как одна из возможных форм протеста, в приведенном случае достаточно четко как ведущий мотив, цель деятельности, связанной с добровольным уходом из жизни, выступает стремление таким образом наказать обидчика. Итак, ведущим компонентом личностного смысла здесь выступает месть, и ребенок здесь — не элемент мести, а случайная жертва измененного сознания самоубийцы. Обстоятельства случившегося, в том числе и поведение неудавшейся самоубийцы (попытка скрыть истинный характер произошедшего, отсутствие тенденций к использованию суицида как средства восстановления семьи или наказания «обидчика») говорят о том, что здесь попытка самоубийства происходила в услови- Субъективное значение суицидального поведения 225 ях качественно иного функционирования психики, существенно отличающего его от состояния до или после случившегося. Добровольный уход из жизни как один из действенных способов мести обидчику известен у разных народов с древнейших времен. У народов Западной Сибири и славян существовал даже специальный термин «сухая беда» — человек с целью мести вешался на воротах обидчика. Самоубийство, так или иначе связанное и просто указывающее в отдельных случаях на людей, причастных к этому, достаточно хорошо известно и в художественной литературе. Следует, по-видимому, вспомнить про некрасовского «холопа примерного, Якова верного», вешающегося над коляской с обидевшим его обезноженным барином. Наряду с призывом, протестом, местью, достаточно частым вариантом личностного смысла самоубийства может выступать стремление к избежанию наказания. Чаще всего при данном варианте суицидального поведения угроза наказания носит вполне реальный характер, так как покушению на самоубийство здесь всегда предшествует то или иное преступление. Однако в отдельных случаях тяжесть совершенного человеком действия криминального характера оказывается в его собственных глазах существенно преувеличенной, а правильная юридическая оценка содеянного может исключить в дальнейшем уголовное преследование данного субъекта. Здесь важно индивидуальное видение ситуации в конкретный период времени. ПРИМЕР. Двадцатитрехлетний молодой человек, месяц назад условно-досрочно освобожденный из мест лишения свободы, доставляется в отделение за участие в драке и сопротивление работникам милиции. С его слов, к нему привязались двое каких-то пьяных, один из них ударил его и в дальнейшем умудрился исчезнуть с места события. «Я пытался его задержать, а милиция считает, что я сопротивлялся. А у меня уже все это было: мы гуляли после дембеля, стали стучаться в закрывающийся магазин, оттуда вышел участковый, я его ударил и получил срок». Вскоре после доставки в отделение и сообщения дежурного, что на него будет заводиться уголовное дело, задержанный совершил серьезную попытку самоповешения с выраженной асфиксией и наступившей в дальнейшем антероградной амнезией. Однако события, предшествовавшие его попытке самоубийства, не только не амнезировались, но и воспроизводились этим человеком со множеством деталей, чему он сам удивлялся. Врачу «скорой помощи» пациент рассказывал: «Не знаю, почему все запомнилось, как будто на фотографии и магнитофоне: помню, где кто стоял, что делал и говорил, хотя все происходило очень быстро, а сейчас как будто замедлен- 8 Зак, 4760 226 |