Ефремов В.С. Основы суицидологии. Ефремов В. С. Основы суицидологии
 Скачать 2.64 Mb.
|
|
ГЛАВА 6 какова роль каждого участника случившегося. Необходима и важна организация психотерапевтической работы с пациенткой, а также адекватная семейная диагностика в рамках настоящего суицида. Поэтому проводимый автором настоящей работы суицидологический анализ включает различного рода детали отдельных сторон суицидального поведения пациентки, в первую очередь характер конфликта (интра-или интерпсихический). Само по себе появление сына в окровавленном виде, с учетом конкретной обстановки дома, не явилось чем-то экстраординарным для этой женщины. Тем более что каких-либо тяжелых последствий для здоровья сына в результате драки в подъезде, по мнению матери, не ожидалось (что и подтвердилось в дальнейшем). Да и первоначальная реакция матери на появление окровавленного сына была вполне адекватной: обмыла, накормила, уложила спать без вызова «скорой помощи» или детального выяснения обстоятельств случившегося. Поэтому понять без учета длительно существовавшей ситуации с мужем этот относительно заурядный факт и тем более расценить его как психотравму, обусловившую покушение на самоубийство, не представляется возможным. И только с учетом отмеченного выше переноса характера конфликта становится понятным, почему приход мужа («ничего не делал и просто лег спать в соседней комнате») после сына вызывает отчетливое изменение сознания пациентки, свидетельствующее о качественном сдвиге в ее психофизиологическом функционировании. Об этом сдвиге свидетельствует сама пациентка: мысли шли непроизвольно, ни о чем другом не могла думать, кроме того что муж «загубил жизнь и ее, и сына». Хотя, с ее слов, что-то похожее на мысли о том, что так жить невозможно, отмечалось в последние месяцы, и пациентка «гнала их от себя» (уже сам факт, что мысли надо было «гнать от себя», должен настораживать с точки зрения возможного содержания в них суицидальных тенденций). Однако четко констатировать наличие в тот период так называемого пресуицидального синдрома не удается. В определенной мере это объясняется постоянным психическим напряжением и вынужденной (с точки зрения «борьбы за выживание») повышенной активностью пациентки. И если мысли о сыне, явившемся домой окровавленным, носят, по существу, обычный характер, то переключение на мужа уже сопровождается качественным сдвигом характера психической жизни: мысли идут непроизвольно, ими невозможно управлять. Еще ранее отмечались трудности засыпания, но в эту ночь бессонница сопровождается своеобразной нервно-психической демобилизацией. Ее своеобразие Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 265 определяется тем, что, в отличие от наблюдающейся у суицидентов психической демобилизации («нет сил, ничего не могу сделать), здесь это приобретает характер выраженного физического бессилия и полной опустошенности, с отсутствием каких-либо желаний и чувств вообще. И только намерение осуществить действия по самоубийству возвращает психофизиологическую деятельность к привычному функционированию. Исчезают деперсонализационные переживания, возвращается привычный мышечный тонус, возникает возможность целенаправленных действий. Вряд ли самоописание пациенткой особенностей своей психической деятельности непосредственно перед покушением на самоубийство позволит считать ее состояние как остающееся в пределах психического здоровья. К приведенным выше признакам наличия в данном случае психического расстройства можно привести и такую особенность ее психики того периода, как выраженное расщепление эмоциональной и мыслительной деятельности. И если в обычных условиях эмоциональный компонент психической жизни постоянно корректирует ход мыслей человека, вмешиваясь в «чистую логику ума», то здесь этого не происходит. Эмоции, связанные с сыном, не включают антисуицидальные механизмы. Сын, ради которого последнее время живет мать и появление которого послужило своеобразной «каплей, переполнившей чашу», перестал выступать как антисуицидальный фактор, но не вследствие изменения отношения к нему, а в силу болезненного состояния психики. Это состояние можно определить как аффективно суженное сознание с качественным сдвигом психического функционирования. О несомненном сужении сознания в период времени, непосредственно предшествующий суициду, свидетельствует и характер мысли о сыне, которого мать, по существу, оставляет одного («ему скоро в армию, а там все будет хорошо»). О своеобразном распаде целостной психической деятельности говорит расхождение сохраняющегося эмоционального отношения к сыну (ему должно быть «хорошо») и возможных последствий для сына в результате ее добровольного ухода из жизни. Однако здесь нет никакого элемента альтруистического самоубийства: мать вовсе не жертвует собой для сына, хотя и не забывает его в последнюю минуту жизни. В данном случае можно констатировать наличие расщепления психики в рамках суженного сознания. Как писал Э. Шнейдман, «в каждом самоубийстве присутствует некоторая, пусть невероятно малая доля шизофрении или безумия, в том смысле, что возникает некоторый разлад между мыслями и чувствами... У субъекта с суицидальными тенденциями заряженные 266 ГЛАВА 6 смертью мысли потому и представляются исключительно опасными, что они не уравновешиваются достаточным количеством положительных эмоций». Автор отмечал, что «констрикция души» (сужение сознания) — это состояние, при котором внимание концентрируется как бы в одном узком «туннеле». Автор считает, что и эту особенность психической жизни суицидента почти никогда не удается скрыть. Приведенные выше слова одного из выдающихся суицидологов современности как нельзя лучше подходят к пониманию состояния анализируемой пациентки непосредственно перед покушением на самоубийство. Однако в плане суицидологического анализа, проводимого врачом, понимания только механизмов развития болезненного состояния оказывается недостаточным. Необходимы его вполне определенная клиническая оценка в соответствии с существующей классификацией психических и поведенческих расстройств и вытекающие отсюда организационные, в том числе и лечебные, мероприятия. Однако до непосредственной клинической оценки психического расстройства, наблюдающегося у анализируемой пациентки, требуется маленькая оговорка. Здесь, как и у ряда других пациентов, совершивших покушение на самоубийство с относительно коротким пресуицидальным периодом, большая выраженность психического расстройства отмечается на этапе формирования суицидального намерения, нежели непосредственно во время осуществления конкретных действий, направленных на уход из жизни. Эта оговорка, по мнению автора, необходима с точки зрения оценки состояния человека во время самоубийства. Целенаправленные действия во время самого суицида еще не говорят об отсутствии нарушений психического функционирования в период принятия решения о добровольном прекращении жизни. В целом, анализ сообщения самой пациентки о совершенном ею суициде показывает, что оценка психического функционирования в ночь, предшествовавшую покушению, как протекавшего в рамках психического здоровья представляется неправомерной. Это состояние с достаточными основаниями должно быть расценено как психическое расстройство. Диагностируемая в подобных случаях «ситуационная реакция» в данном случае не является просто усилением психологически понятного реагирования в пределах целостной психической деятельности, здесь это качественно иное состояние, при котором сам суицид отражает изменение функционирования мозга. Приведенное наблюдение показывает, что отнесение людей, не обнаруживающих накануне самоубийства выраженных психических расстройств, в рубрику ситуационных реакций, является только первым этапом оценки и анализа произошедшего с конкретным челове- Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 267 ком непосредственно во время суицида. Этот анализ необходим для организации адекватных лечебных (включая психотерапевтические) мероприятий, а также юридической оценки случившегося. При этом вопрос о моральной и тем более юридической ответственности виновных в случившейся трагедии весьма непрост. При работе с суицидентом и лицами из его ближайшего окружения важно понимать как «правду» конфликтующих сторон в досуицидаль-ном периоде, так и возможную реакцию близких на сам факт покушения (принципиально здесь возможны самые различные переживания, вплоть до возникновения депрессивных расстройств с идеями самообвинения). Естественно, что адекватная юридическая оценка суицида, с точки зрения возможности возбуждения уголовного дела по факту доведения до самоубийства, может быть дана только юристом. Но если возвращаться к конкретной выше описанной ситуации, то становится понятно, что без понимания юридической стороны произошедшего адекватная психотерапевтическая работа (в том числе и по профилактике повторного суицида) оказывается невозможной. В целом, приведенное наблюдение показывает необходимость анализа и оценки всех предшествующих обстоятельств суицида и его характеристик (включая состояние во время самоубийства) у лиц, относимых к разряду пограничной патологии или психически здоровых. Оценка состояния анализируемой пациентки непосредственно перед совершением покушения на самоубийство вряд ли вызовет сомнения в плане его понимания как психического расстройства. Можно с достаточными основаниями констатировать изменение всех указанных выше критериев психического здоровья ВОЗ — изменение идентичности психического «Я», постоянства переживаний в однотипных ситуациях, соответствия форм реагирования средовым воздействиям и т. д. Можно отметить и наличие чисто клинической симптоматики: наплывы мыслей (мантизм), деперсонализационные переживания, выраженное изменение моторной активности и другие признаки состояния измененного (аффективно суженного) сознания. Как уже было показано выше, в первую очередь признаки психического расстройства отмечаются во время принятия решения о самоубийстве, выполнение непосредственных действий по реализации задуманного гораздо в меньшей степени отражает психические нарушения. Естественно, что в случае малого промежутка времени между принятием решения и его реализацией их раздельная оценка носит искусственный характер. Суицидологический анализ представленного наблюдения и соответствующая диагностика психического расстройства у пациентки во время совершения суицидального акта в какой-то мере облегчаются 268 ГЛАВА 6 здесь наличием отчетливой психотравмирующей ситуации и переживанием личностью конфликта (другое дело — его особенности и связанные с этим определенные сложности оценки). В данном случае относительно легко происходит переход от чисто генетического анализа суицида (объяснение причин его возникновения психологически понятными связями) к анализу состояния суицидента перед покушением на самоубийство. К сожалению, генетическим анализом и начинается, и нередко заканчивается вся «суицидология». Анализ внешне понятных причин закрывает дальнейшую работу по диагностике состояния суицидента. В то же время понимание случившегося в отдельных случаях практически невозможно без адекватной оценки состояния человека перед покушением на самоубийство. Диагностика этого состояния может оказаться необходимым звеном понимания причин самого суицида. В таких случях генетический анализ в первую очередь исходит из оценки характера психических расстройств (изменений психики) перед суицидальным актом. Ситуация, при которой суицидологический анализ, необходим для понимания и адекватной оценки случившегося, в первую очередь относится к так называемым маломотивированным или безмотивным покушениям на самоубийство. Подобная «недостаточность мотивировки» суицида в большинстве случаев определяется относительной «недостаточностью» неблагоприятных средовых воздействий, нередким отсутствием внешней психотравмирующей ситуации как таковой. Конфликт в подобных случаях, по существу, может отсутствовать или носит заведомо интрапсихический характер, в котором оценка фрустри-рующих моментов представляется также далеко не простым делом. Если учесть, что сам суицидент не всегда понимает причины совершенного им покушения на самоубийство (или не желает их раскрывать), то при отсутствии «объясняющего все» ситуационного фактора («среда заела, обстоятельства жизни довели» и прочие объяснения) врач, столкнувшийся с подобным самоубийством, вынужден решать достаточно сложную диагностическую проблему. Еще одним осложняющим задачу врача моментом выступает то обстоятельство, что даже при наличии сообщений неудавшегося самоубийцы его оценка произошедшего определяется индивидуальным видением ситуации «здесь и сейчас», а не «тогда и там». В качестве примера так называемого маломотивированного суицида можно привести следующий клинический случай. Двадцатилетний студент технического вуза был переведен в психиатрическую больницу из токсикологического центра, где находился Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 269 несколько дней после тяжелой попытки отравления. Достаточно охотно и активно контактируя с врачами, он сообщил, что во время отравления, «наверное, хотел уйти из жизни, чтобы отдохнуть от всего». Далее говорил, что снова хочет жить, что покушение — «безусловная глупость, которая больше никогда не повторится», что непосредственно перед суицидом «все на какое-то время стало мерзким и ненужным», а сейчас он уже «смотрит на мир другими глазами». Вместе с тем он просил объяснить ему причину его суицида («не сошел ли я с ума вообще?»). Еще большую настойчивость в выяснении причин случившегося проявили его родители, опасавшиеся возможного повторения. Важность понимания и объяснения попытки самоубийства диктовалась не только просьбами суицидента и его родителей, но и задачами диагностики характера психического расстройства у пациента (его наличия вообще и конкретной оценки), а также необходимостью прогнозирования суицидального риска в дальнейшем. Пациент с подросткового возраста страдает хроническим заболеванием почек, а последние три года диагностирована гипертоническая болезнь. С этого времени отмечаются периодические головные боли и метеозависимость. Однако интенсивность головных болей относительно невелика. С детства был очень стеснительный. Хорошо учился, особенно по физике и математике, постоянно участвовал в олимпиадах по этим предметам и даже занимал призовые места. После окончания школы поступил в достаточно престижный вуз, где успешно учится на протяжении трех лет. В один из дней, в перерыве между занятиями в студенческой группе, где учился пациент, происходили весьма бурные «дебаты» по поводу организации какого-то цикла занятий. Студенческая «разборка» сопровождалась достаточно резкими выражениями по отношению друг к другу. Несколько «нелестных слов» досталось и нашему пациенту. С его слов, «это было очень обидно, так как я был вообще прав и никак не ожидал такого в свой адрес». В дальнейшем, объясняясь с родителями пациента, студенты группы совершенно искренне заявляли, что в тот день «вообще ничего не произошло, был обычный разговор, как всегда». Однако достаточно резкие выражения в свой адрес в этот день были восприняты пациентом не совсем обычно («стало очень обидно, и резко снизилось настроение»). Объясняя свою реакцию на произошедшее в группе «выяснение отношений», пациент сообщал, что его восприятие случившегося «непонятно» ему самому. «Может, потому что с утра болела голова и слишком долго ждал транспорта, но после некоторых слов в свой адрес все стало как-то мерзко и противно. Хотя и отучился до конца занятий, но все уже воспринималось как со стороны, не все даже понимал, все только фиксировал». 270 ГЛАВА 6 Дома начали раздражать всякие мелочи: долго занят был телефон, по которому хотел позвонить, не работал плеер, в комнате так прибрали, что никак не мог найти нужную книгу. Потом голова стала болеть еще сильнее, почувствовал себя «совсем плохо». Вскоре все стало противно, а потом безразлично, и думал только о том, как избавиться от головной боли. Вначале хотел просто принять несколько таблеток анальгина, а потом захотелось «прекратить вообще все и отдохнуть». Собрав лекарства из разных упаковок и пузырьков, стал принимать их горстями. Когда принимал и какое-то время после приема хотел «отключиться от всего», а потом пришла мысль, что «я делаю что-то не так, но сил что-либо сделать уже не было, просто лежал и как будто засыпал». Был обнаружен родителями в коматозном состоянии (упал с дивана и лежал на полу) и направлен в токсикологический центр. В данном случае не только врач, но и сам пациент испытывает несомненные трудности в понимании причин и целей совершенной попытки самоубийства. Но если у больного непонимание произошедшего в первую очередь определяется невозможностью объяснить для самого себя психологический смысл суицида, то задача врача представляется более сложной. Не вызывает сомнений, что характер переживаний, включая и субъективную сторону аутоагрессивных действий, претерпевает известную динамику до и после совершенной этим юношей тяжелой суицидальной попытки. Только с учетом этой динамики, текучести психической жизни человека (только что побывавшего на грани жизни и смерти) можно пытаться понять и даже объяснить самому пациенту некоторые моменты и обстоятельства случившегося. Объяснение не может не касаться соответствующих оценок попытки суицида, которые использует врач в его беседах с родителями больного. Без оценки состояния пациента в тот период не обойтись. Сама по себе головная боль и разного рода бытовые мелочи, вызывающие раздражение, здесь не могут объяснить, каким образом переживание «противности всего вокруг» приводит к мысли о необходимости «отдохнуть от всего» путем ухода из жизни. Однако для самого пациента эта мысль в период времени, непосредственно предшествующий ауто-агрессивным действиям, по существу без какой-либо борьбы суицидальных и антисуицидальных мотивов, мгновенно реализуется. Тяжесть отравления, попытка «переиграть» произошедшее спустя короткое время после приема заведомо смертельной дозы лекарств позволяют с достаточной определенностью отвергнуть в данном случае какую-либо демонстративность, любого рода «крик о помощи» или протест, месть, самонаказание в качестве психологического смысла этого, внеш- Суицидальное поведение лиц с пограничной психической патологией 271 не безмотивного, покушения на самоубийство. И даже констатация врачом для собственного объяснения случившегося как отказа от жизни вовсе не свидетельствует о наличии в данном случае в переживаниях пациента непосредственно перед приемом смертельной дозы лекарств какой-либо внутренней логики, которая обусловила бы вывод о необходимости самоубийства. Мысль о необходимости «отключиться от всего» здесь возникает как некий импульсивный акт, хотя в определенной степени и связанный с предшествующим соматопсихическим состоянием, но непосредственно не вытекающий из характера психических переживаний, имевших место перед суицидом. Однако в данном случае термин «импульсивный» употребляется вовсе не в строго клиническом значении этого слова, а скорее отражает именно момент необъяснимости как для пациента, так и для врача самого факта «молниеносного» появления суицидальных тенденций, непонятных с точки зрения произошедших событий и реакции на них человека. Но возникающая в данном случае мысль «прекратить вообще все» не потребовала логического обоснования. Естественно, что здесь отсутствовала борьба мотивов, связанная с включением антисуицидальных тенденций, тем более при отсутствии непосредственных намерений покончить жизнь самоубийством. Приведенный пример, по мнению автора, достаточно демонстративен для иллюстрации выдвинутого выше тезиса о наличии у большинства суицидентов непосредственно перед суицидальными действиями и во время их совершения изменений психической деятельности, определяемых понятиями психических и поведенческих расстройств. И дело здесь не столько в нарушениях адаптации, что не вызывает сомнений, сколько в качественном изменении психической деятельности, обусловленном констелляцией различных факторов. В данном конкретном случае это именно констелляция факторов, в других — это может быть чрезмерность, экстремальный характер одного из них. Однако в любом из этих случаев можно говорить о возникающих с различной скоростью состояниях измененного сознания. У анализируемого пациента суицидальное поведение формируется по типу пароксизма, развивающегося на фоне гипертонической болезни. Отсюда и вытекает его непонятность, отсутствие в суицидальном акте психологического значения, внутреннего смысла для самого пациента. Естественно, что подобные суициды еще в меньшей степени понятны для окружающих и даже врачей, пытающихся осмыслить и объяснить произошедшее. Чаще всего подобные аутоагрессивные действия вызывают непроизвольное внутреннее раздражение врачей, считающих, 272 |