Ефремов В.С. Основы суицидологии. Ефремов В. С. Основы суицидологии
 Скачать 2.64 Mb.
|
|
ГЛАВА 3 это не госпиталь или медсанчасть, а санинструктор в пехоте, на передовой. Я пришла из школы в блиндажи сырые, от Прекрасной Дамы в «мать» и «перемать». Потому гто имя ближе, гем Россия, Не могла сыскать. Чтобы понять, почему наступил «судный час», почему «покрывается сердце инеем», необходимо знать, кто это пишет и почему. Нет необходимости приводить строки: «Я только раз видала рукопашный...» Лучше вспомнить о том, что поэтесса пришла в избираемый на новой основе Верховный Совет СССР и решила выйти из него, когда поняла, чего можно ждать от всей этой «говорильни». Перед этим она неоднократно жаловалась на безрезультатность своих усилий в высшем органе распадающейся страны. Вначале она отказалась от депутатских денег, а затем подала заявление о выходе. В августе 1991 г. она бросилась защищать и три ночи «защищала» «Белый дом». Какое должно было наступить отрезвление, когда она поняла, что и кого она защищала! Известно, что она плакала, узнав, что какие-то молодые подонки, науськанные «инженерами человеческих душ» из СМИ, избили и сорвали Звезду Героя у члена московского клуба Героев Советского Союза и кавалеров орденов Славы трех степеней. Юлия Владимировна приходила в ужас, когда смердяковствующие «властители дум» рассуждали о том, что «воевали и победили зря» («если бы не победили, давно бы пили прекрасное баварское пиво и не знали никаких забот»). Можно себе представить (но невозможно пережить другим), что чувствовал в этой атмосфере человек, писавший о себе: «Я ушла из детства в грязную теплушку, в эшелон пехоты, в санитарный взвод...» А ведь эта смерть произошла еще за две недели до Беловежских соглашений. Смогла бы она их пережить?! Нет необходимости подчеркивать значение фактора личности в самоубийстве Юлии Друниной. Ее максимализм проявлялся не только в боли за поруганное и оплеванное поколение победителей, но был пронесен ею через всю жизнь. По отзывам всех знавших ее людей, она просто не могла жить по-другому. Юлия Друнина убила себя вследствие инстинкта самосохранения, она не могла и не хотела изменить себя, не могла и принять происходящее в стране. Сердце, «покрываю- Детерминанты суицидального поведения 153 щееся инеем», наверное, было слишком горячим, чтобы человек, имеющий его, мог жить в мире перевернутых понятий и крушения самого значимого в его жизни. Автор не считал необходимым давать конкретный суицидологический анализ самоубийства Юлии Владимировны Друниной. Как-то не соединялись пронзительные стихи о «судном часе» и «сырых блиндажах» молодости поэтессы со словами «суицидогенный фактор ситуационного характера», «детерминанты суицидального поведения» и т. п. Однако, перечитав написанное выше, автор посчитал, что все эти суицидологические понятия были изложены в стихах самой Юлии Друниной и приведенных выше обстоятельствах ее жизни. Как говорил один из героев Булгакова,«и доказательств никаких не требуется. Все просто...». Стихи, по-видимому, лучше автора монографии раскрывают несуществующую «тайну» этого суицида. Осознание необходимости перемен («А все-таки надо на прошлом - крест, иначе мы все пропали...») еще не означает возможности эмоционального принятия происходящего в стране и переоценки прошлого: Но даже злейшему я врагу Не стану желать такое: И крест поставить я не могу, И жить не могу с тоскою. Однако тема настоящей книги требует, чтобы в главе, рассказывающей о детерминантах суицидального поведения, были представлены не только индивидуальные и ситуационные, но и статусно-личностные суицидогенные факторы. Возможность возникновения суицида, движущей силой которого выступает в первую очередь само психическое состояние суицидента, не вызывает сомнений. Понятно, что как индивидуальные, так и ситуационно-личностные факторы приводят в конце концов к возникновению состояния, в котором человек совершает покушение на самоубийство. Но в этих случаях самоубийство детерминируется все же суицидогенными факторами, лежащими в указанных выше регистрах. Однако в отдельных случаях суицид связан непосредственно с характером состояния, развившегося вследствие того или иного воздействия ситуации на личность. Естественно, что разграничение суицидогенных факторов на индивидуальные, ситуационные или статусные регистры, как уже отмечалось выше, носит условный характер. В действительности всегда отмечается констелляция факторов всех трех регистров. Вместе с тем не вызывает сомнений, что депрессия, появившаяся в результате ситуационного воздействия у личности с теми или иными особенностями, 154 ГЛАВА 3 в дальнейшем может развиваться по своим законам и тяжесть психопатологической симптоматики нередко становится ведущей причиной формирования суицидального поведения. Понятно, что состояние человека само по себе может привести к суицидальным тенденциям не только в рамках депрессии, но и при психических расстройствах самого различного характера, сопровождающихся разнообразной психопатологической симптоматикой (галлюцинации, бред и проч.). Сказанное выше не исключает возможности совершения пациентами с психическими расстройствами суицидов, мотивы которых лежат вне психопатологии, а детерминанты суицидального поведения находятся в индивидуально- или ситуационно-личностных регистрах. Только суицидологический анализ каждого покушения на самоубийство позволяет определять движущие силы конкретного суицида. В любом случае состояние, предшествующее попытке ухода из жизни, должно стать обязательным параметром оценки случившегося. Вряд ли в настоящее время можно соглашаться с представлениями П. Г. Розанова о том, что суициды могут совершать только лица с психическими расстройствами, что различного рода изменения состояния человека непосредственно перед смертью доказывают «сумасшествие» суицидента. Во второй половине XX в. различными исследователями хорошо изучена и описывается широкая гамма психоэмоциональных сдвигов (от реакций, остающихся в пределах психического здоровья, до выраженных психотических состояний), констатируемых у лиц, покушавшихся на самоубийство (Шнейдман Э., 1965; Амбрумова А. Г., 1980, и др.). В рамках различного рода психических расстройств характер психопатологической симптоматики, безусловно, нередко может играть ведущую роль в формировании суицидального поведения. Не вызывает сомнений, что при шизофрении суицидальные тенденции могут быть обусловлены не только императивными галлюцинациями соответствующего содержания, но и особенностями реагирования больного на «голоса» («замучили»), на невозможность найти выход из ситуации «преследования», связанного с бредовыми переживаниями. Естественно, что и так называемая психологически понятная реакция на психотические переживания не может не отражать и особенности заболевания у того или иного суицидента. Психопатологическая симптоматика, внешне не определяющая возникновение суицидальных тенденций, не может быть вырвана из контекста целостных переживаний, предшествующих покушению на самоубийство. Наличие таких изменений эмоциональности, как снижение настроения, эмоциональная лабильность и др., оказывает безусловное влияние на формирование суицидального поведения. Однако здесь рассмат- Детерминанты суицидального поведения 155 риваются варианты суицидов, в которых детерминирующим фактором самоубийства выступают в первую очередь те или иные характеристики самого состояния суицидента (в контексте шизофрении — это психопатологическая симптоматика). При этом своеобразным системообразующим суицидогенным фактором при шизофрении может выступать как активная психотическая симптоматика (бред и галлюцинации), так и другие симптомы этой болезни (расстройства мышления, эмоционально-волевые нарушения). Все эти суицидогенные комплексы (неблагоприятная констелляция симптомов болезни) обусловливают так называемый психотический вариант суицидального поведения. В одних случаях, как уже отмечалось выше, суицид — это реакция «здоровой» личности на психотические переживания, в других — покушение на самоубийство непосредственно обусловлено самой психопатологической симптоматикой (императивными галлюцинациями, переживаниями психического автоматизма и др.). В литературе также неоднократно подчеркиваются такие особенности покушений на самоубийство у больных шизофренией, как нередко встречающийся так называемый импульсивный суицид. В этом суициде отчетливо проявляются такие психические нарушения, как патология волевой деятельности и расстройства мышления. В настоящей главе в плане представлений о детерминантах суицидального поведения важно, что на примере расстройств шизофренического спектра можно с достаточной определенностью считать, что весьма часто у этих суицидентов причинный фактор самоубийства связан с особенностями самого состояния лиц, покушавшихся на самоубийство. Естественно, как уже отмечалось выше, наличие болезни вовсе не исключает и других регистров детерминант суицидального поведения. Важно, что сама по себе психопатологическая симптоматика (и более широко — само состояние суицидента) нередко приводит к тому, что в формировании суицидальных тенденций ведущим становится статусно-личностный регистр суицидогенных факторов. Однако само состояние может становиться основной движущей силой суицидального поведения и вне рамок психических расстройств шизофренического спектра. Более того, существует зона так называемых акцентированных реакций, занимающих промежуточное положение между психическими расстройствами и реакциями, остающимися в пределах нормальных переживаний. Один из наиболее известных отечественных суицидологов начала XX в. Г. И. Гордон (1912) писал: «Мы полагаем, что к реакции в форме самоубийства способны не только больные и болезненные, но и здоровые души, совершенно нормальные по своим качествам и эмоциям». 156 ГЛАВА 3 Непатологические реакции в виде суицидального поведения относят к ситуационным видам реагирования. А. Г. Амбрумова (1983) выделяет по характеру феноменологии и динамике шесть типов этих ситуационных реакций: эмоционального дисбаланса, пессимистическая, отрицательного баланса, демобилизации, оппозиции и дезорганизации. Понятно, что уже само название этих реакций предполагает, что ведущую роль в их генезе играют ситуационные суици-догенные факторы. Каждая из этих реакций при их усилении в плане интенсивности переживаний может уже обусловливать качественный сдвиг психической деятельности в виде уже упомянутых выше акцентированных реакций, в рамках которых суицидальное поведение прежде всего определяется характером и особенностями самого состояния человека в период времени, предшествующий покушению на самоубийство. В первую очередь это относится к таким реакциям, как реакция эгоцентрического переключения и психалгии (душевной боли). И хотя Э. Шнейдман считал, что душевная боль характерна для любого суицида, ее наличие еще не может непосредственно становиться детерминантой суицида у всех самоубийц. Трудно себе представить, что реакция эгоцентрического переключения как крайний вариант аффективно суженного сознания, доходящая в своих крайних проявлениях до сумеречного в рамках патологического аффекта, не является определяющим фактором генеза суицидального поведения. Здесь сознание переключается на субъективные импульсы, а сама по себе ситуация отходит на задний план. Следует также учесть, что в подобных реакциях ситуация, оцениваемая как суицидогенная, практически может отсутствовать или, по крайней мере, сплошь и рядом не переживается самим суицидентом как тупиковая. В реакциях эгоцентрического переключения (они будут приведены в соответствующей главе) никакого поиска решения может и не происходить, а в отдельных случаях мотивация суицида в момент совершения аутоагрессивных действий может даже отсутствовать и возникает позднее, когда требуется объяснить самому себе и окружающим случившееся. Однако в момент так называемого молниеносного суицида возникающая суицидальная идеация (мысли о самоубийстве) практически по времени не разделена с намерениями и конкретными действиями, направленными на прекращение собственной жизни. Стоящие на границе между ситуационными непатологическими формами реагирования и психическими расстройствами акцентированные реакции представляют собой переходную зону. И если наличие синдромов измененного сознания по типу сумеречного детерминанта суицидального поведения, по мнению автора монографии, ле- Детерминанты суицидального поведения 157 жит в регистре статусно-личностных суицидогенных факторов, то в переходной зоне можно говорить о смешении причинных факторов суицида без четкого их разграничения. Естественно, что указать границу и клинически определить переход от психологического понятия «кон-стрикция души» (Э. Шнейдман) к психопатологическому сумеречному состоянию сознания и его своеобразному варианту, эгоцентрическому переключению, определяемому в рамках суицидологии, практически невозможно. Так называемое «тоннельное сознание» Э. Шнейдмана рассматривалось (без выделения специальных терминов) уже в работах неоднократно цитируемого выше «сюисюдолога» П. Г. Розанова (1891) для обоснования того, что самоубийца «должен быть рассматриваем как умственно нездоровый человек». Доказательства этого автор видел в наличии у суицидентов состояния аффективно суженного сознания, при котором отсутствует «борьба противоположных представлений». Однако в рамках развиваемых выше положений о причинных факторах суицида важно представление того, что суицидальное поведение может быть детерминировано в первую очередь самим состоянием суицидента. Это может наблюдаться и в рамках заведомых психических расстройств, и в пределах так называемых акцентированных реакций, занимающих промежуточную зону между нормой и патологией. Реального противодействия аффективно суженному сознанию и возникающим в рамках этого суицидальным тенденциям оказать невозможно. В качестве антисуицидального фактора здесь могли бы выступать гипотетические механизмы противодействия возможному сужению психической жизни самоубийцы на фоне неблагоприятно складывающейся констелляции различных суицидогенных факторов. Среди упомянутых выше акцентированных реакций, по-видимому, одной из наиболее часто встречающихся является реакция душевной боли (психалгии). По мнению Э. Шнейдмана, невыносимая психическая боль является общим стимулом суицида, это то, от чего суици-дент «стремится убежать» в своем желании «прекратить поток сознания». При этой реакции не наблюдается выраженного изменения сознания, хотя и отмечаются некоторое сужение мотивационной сферы и ограничение сферы общения. В соответствии с преобладающим аффектом психалгии могут быть разделены на тревожные, тоскливые и дис-форические (раздражительные). В любом случае реакции по типу непереносимой психической боли связаны с повышенной интенсивностью отрицательных эмоций. Важно, что реакция психалгии, как и описанная выше реакция эгоцентрического переключения, также может быть расценена как своеобразная переходная зона. 158 ГЛАВА 3 С одной стороны, это переход от упомянутых выше ситуационных непатологических реакций (эмоционального дисбаланса, пессимистических и др.), в структуре которых в той или иной форме всегда присутствуют изменения эмоциональности с общим фоном сниженного настроения; с другой стороны — от несомненных психических расстройств в виде депрессий различного генеза и выраженности (от легких до тяжелых депрессивных эпизодов, сопровождающихся психотическими симптомами). Как известно, депрессивные состояния нередко сами становятся непосредственным источником и движущей силой суицидального поведения. В таких случаях суицид детерминируется теми или иными психопатологическими феноменами, связанными с депрессией. Скорее как пример трудностей определения детерминант суицидального поведения и существования статусно-личностного регистра суи-цидогенных факторов, а вовсе не для клинической диагностики ниже приводятся некоторые хорошо известные обстоятельства одного самоубийства. Этот суицид нередко рассматривается почти как символ эпохи репрессий. Автор не только не собирается ставить какой бы то ни было посмертный диагноз самоубийце, но и не может этого сделать и по причине отсутствия данных, и в силу убеждения в нелепости посмертных диагнозов, публикуемых вне специальной медицинской документации (на последнюю, естественно, распространяется понятие врагебная тайна). Самоубийство Марины Ивановны Цветаевой действительно выступает почти как символ. «Он не мылил петлю в Елабуге...» — по-видимому, никому не надо расшифровывать, кто это делал. Трагическая судьба самой поэтессы и ее близких, эмиграция, возвращение на Родину, обстоятельства жизни перед войной, эвакуация и самоубийство — все воспринимается в едином контексте, в котором на первый план выступает открытое или подразумеваемое обвинение эпохи. Говоря языком суицидологии, здесь слишком много ситуационных суи-цидогенных факторов. Автор настоящей монографии вовсе не собирается опровергать устоявшееся представление о не вызывающих никаких сомнений причинах этого самоубийства. Выше отмечалась относительно малая информативность двух предсмертных записок, однако записки Марины Ивановны, по мнению автора настоящей работы, являются исключением и заставляют задумываться о состоянии, в котором было совершено самоубийство. Речь идет не о генезе состояния, предшествующего самоубийству, но о самом этом состоянии и его возможном влиянии на формирование суицида. Детерминанты суицидального поведения 159 Вот одна из предсмертных записок Марины Цветаевой, адресованная сыну: «Мурлыга! Прости меня, но дальше было бы хуже. Я тяжело больна, это уже не я. Люблю тебя безумно. Пойми, что я больше не могла жить. Передай папе и Але — если увидишь — что любила их до последней минуты, и объясни, что попала в тупик» (напечатанные курсивом слова выделены автором записки). Эта записка ни в коей мере не имеет целью поставить какой-то предсмертный или посмертный диагноз. Тайну своей смерти и характер психических переживаний непосредственно перед самоубийством Марина Ивановна унесла с собой. Вместе с тем предсмертное обращение Марины Цветаевой к сыну, безусловно, содержит информацию о характере ее состояния накануне самоубийства. Выделенные поэтессой слова о собственной измененности и болезни указывают на особое состояние психики в тот период. О том, что выделенные слова не носят случайного характера, свидетельствует и содержащаяся в другом предсмертном послании просьба к знакомым помочь отправить сына к Асеевым, так как «со мной он пропадет» (эти слова вновь выделены самой Мариной Ивановной). Не только предсмертные записки, но и поведение Марины Цветаевой перед самоубийством говорят о наличии в тот период состояния, безусловно сыгравшего свою роковую роль в случившемся. Автор монографии еще раз повторяет, что у него нет никакого желания «рядить в сумасшедшие» одного из своих любимых поэтов. Речь идет не о диагнозе состояния или личности Марины Цветаевой, а о том, что одна из причин ее самоубийства лежала в рамках так называемого статусно-личностного регистра суицидогенных факторов. По мнению автора, этот регистр и определил в первую очередь детерминанту суицидального поведения. Возможно, что своевременно распознанное суицидогенное состояние могло бы и предотвратить трагедию. Однако сказанное выше никак нельзя понимать как своеобразный упрек окружению поэта, ее близким. (Хотя поведение некоторых из них, судя по имеющимся воспоминаниям, было весьма далеко от адекватного ответа на «крик о помощи».) И понятно, что о каком-либо возможном врачебно-психотерапевтическом вмешательстве в тех конкретных условиях говорить, естественно, не приходится. Приведенная предсмертная записка Марины Цветаевой скорее иллюстрирует трудности определения характера причинных факторов суицида, нежели четко и однозначно определяет детерминанты суицидального поведения. В то же время эта записка — относительно редкий вариант исключительной информативности предсмертного послания самоубийцы. Мнения специалистов-исследователей о наличии 160 |