Ефремов В.С. Основы суицидологии. Ефремов В. С. Основы суицидологии
 Скачать 2.64 Mb.
|
|
ГЛАВА 1 точка для анализа некоторых сторон суицидального поведения. К. Меннингер считает, что анализ глубинных мотивов самоубийства подтверждает гипотезу о нескольких факторах, толкающих человека на крайность. Самоубийство возникает в тех случаях, когда стечение обстоятельств, при которых примитивные инстинкты саморазрушения и желание убить проявляются во взаимодействии с более сложными мотивировками, что значительно усиливает тенденцию к самоуничтожению. Естественно, эти представления могут быть соотнесены и с многочисленными феноменами, связанными с саморазрушающим поведением, рассматриваемым автором в рамках так называемого «хронического суицида». Еще ранее Э. Дюркгейм (1897) назвал подобного рода аутодеструк-тивное поведение «символическим суицидом». В современном понимании саморазрушающее поведение выступает как совершение любых действий, над которыми у человека имеется реальный или потенциальный волевой контроль, способствующих продвижению индивида в направлении более ранней физической смерти. Термины, характеризующие так называемое непрямое самоубийство, весьма многочисленны: «частичное», «полунамеренное», «полупреднамеренное», «скрытое самоубийство», «бессознательное суицидальное поведение» или «суицидальный эквивалент». Во всех случаях непрямого самоубийства люди совершают действия, направленные на саморазрушение или причинение себе вреда при отрицании стремления к этому. Внешне смерть в подобных случаях всегда кажется случайной. Одним из самых распространенных непрямых самоубийств («скрытых суицидов») является так называемый «автоцид». Этот термин используют полицейские некоторых стран для обозначения смертей, при которых транспортные средства (в абсолютном большинстве случаев автомобиль) используются как инструмент совершения суицида. В случае аварии со смертельным исходом ответить на вопрос, что обусловило в данном случае ДТП (стремление уйти из жизни, невнимание, превышение скорости и другие причины), практически не представляется возможным. Дорога и автомобиль в совокупности обеспечивают идеальные условия для совершения самоубийства. Поэтому в каждом случае тяжелых дорожно-транспортных происшествий возникает необходимость выяснения, насколько «случайными» были действия водителя, приведшие к несчастному случаю. В исследовании, проведенном Центром профилактики самоубийств в Лос-Анджелесе, было выявлено, что 25 % обследованных жертв несчастных случаев вследствие автокатастроф находились перед ДТП в подавленном состоянии или говорили о чувстве беспомощности, что Определение основных понятий 27 характерно для лиц с суицидальными тенденциями. О наличии весьма специфического состояния перед автокатастрофой у этих лиц свидетельствует и присутствие у них в тот период фантазий о смерти и саморазрушении (подобные «фантазии» характерны для так называемого пресуицидального синдрома). Однако достоверная оценка субъективной стороны «автоцида» в случае смерти водителя практически невозможна, что крайне затрудняет как статистический учет подобных самоубийств, так и их анализ. Но оценка окружающих бесшабашных и рискованных действий водителя («Самоубийца! Он хочет покончить с собой!») весьма часто недалека от истины. По мнению специалистов дорожно-транспортных служб, 25 % водителей, погибших в автокатастрофах, намеренно или полунамеренно сами способствовали наступлению аварии своей бесшабашностью и чрезмерно рискованными действиями во время управления автомобилем. Сложность установления мотивов того или иного смертельно опасного поведения в случае наступления смерти в результате собственных действий погибшего возникает не только в случае «автоцида» (в данном контексте — это смерть в автокатастрофе с высокой вероятностью наличия намерения покончить с собой). Это относится к таким формам поведения, как «суицид-игра», так называемая «русская рулетка», «игра со смертью» в рамках отдельных видов деятельности или экстравагантных поступков, далеко выходящих за границы повседневного опыта. Введение понятий и терминов, относящихся к так называемому непрямому самоубийству, или «субнамеренному и скрытому суициду», позволило существенно расширить круг аутодеструктивных феноменов, подлежащих изучению в рамках суицидологии. Естественно, что при этом произошло определенное «размывание» границ объекта изучения относительно молодой науки. По существу, суицид как таковой в рамках четко сформулированных критериев его выделения (были приведены выше) оказался только одним из видов саморазрушающего поведения. Не случайно несколько десятков лет назад один из ведущих американских суицидологических центров в Лос-Анджелесе был преобразован в Институт по изучению аутодеструктивного поведения. В то же время существует и точка зрения, в соответствии с которой к области суицидологии как науки относятся только завершенные суициды и покушения на самоубийство. Истинность суицидальных намерений и серьезность предпринимаемых действий по прекращению жизни — это основные признаки суицида. Только там, где есть объективная опасность для жизни, поведение должно считаться суицидаль 28 ГЛАВА 1 ным. Между суицидальными мыслями и конкретными действиями лежит огромная пропасть. Приведенные выше положения, ограничивающие понятие «суицид» достаточно четкими критериями, развивал швейцарский суицидолог Р. В. Schneider (1954). По мнению отдельных исследователей, только летальный исход, безусловно, подтверждает истинность суицидальных намерений, поэтому объектом суици-дологии должны являться только завершенные суициды (Halbwachs М., 1930). Приведенные выше две крайние точки зрения на понимание границ суицидальных феноменов (любые формы аутодеструктивного поведения и даже соматических заболеваний и только завершенные самоубийства) отражают сложность оценки очень многих явлений, смыкающихся с суицидом в его «классическом» понимании. Для последнего является обязательным наличие истинного намерения прекращения жизни. Однако оценка «истинности» этого намерения в действительности нередко оказывается далеко не простым делом, особенно в случаях как раз завершенного самоубийства. И даже при покушении на самоубийство не всегда удается дать адекватную объективную оценку намерениям суицидента. Так называемый «истинный» суицид в силу самых различных причин и обстоятельств может не привести к тяжелым последствиям, а демонстративно-шантажное поведение, при котором заведомо нет намерения прекращения жизни, может закончиться трагически. Своеобразная «свободная экстраполяция» суицидологических понятий, приводящая к практическому исчезновению объекта суицидо-логии как науки, наблюдается в тех случаях, когда понятие «суицид» распространяют на любого рода деятельность, связанную с опасностью для жизни. Однако трудно себе представить, что человек, выполняющий свой профессиональный долг в условиях смертельной опасности, имеет намерение покончить жизнь самоубийством. Но даже добровольное умышленное лишение себя жизни, совершенное в состоянии крайней необходимости (в том числе в условиях боевой обстановки, для спасения других людей, предотвращения возможного ущерба государству и в других обстоятельствах), не может расцениваться как самоубийство (в клиническом значении этого понятия). Операциональное совпадение тех или иных действий в этих условиях и суицидального поведения не говорит о совпадении мотивов. В этом случае добровольный уход из жизни связан с установками не личного, а общественного плана. В соответствии с этим любого рода героические поступки, связанные с самопожертвованием, и профессиональная деятельность, протекающая в условиях смертельной опасности, не мо- Определение основных понятий 29 гут рассматриваться как самоубийство (при безусловном наличии и в этих случаях элементов так называемого альтруистического суицида). Как писал еще в начале XIX в. один из основоположников научной психиатрии Эскироль, «тот, кто, внимая только голосу благородства и великодушия, подвергает себя заведомой опасности или же неминуемой смерти во имя закона, веры или спасения своей родины, не может называться самоубийцей». Однако автор, как и большинство психиатров его времени, отстаивал, мягко выражаясь, несколько упрощенную точку зрения на самоубийство, которая сводилась к тому, что только в состоянии безумия человек способен покушаться на свою жизнь и «все самоубийцы — душевнобольные люди». Отсюда понятно стремление Эскироля вывести из разряда душевнобольных лиц, добровольная смерть которых никак не могла быть объяснена наличием психического расстройства. Но, как писал Дюркгейм, «между смертями, внушенными исключительно великодушием, и смертями, вызванными чувствами менее возвышенными, не существует резкой границы... И если первые из этих случаев называть самоубийством, то почему бы не квалифицировать таким же образом и вторые». Изложенное выше приводит к пониманию того, что обстоятельства ухода из жизни, его мотивы имеют существенное значение для адекватной оценки тех или иных действий, связанных с добровольной смертью. Традиционно в рамках суицидального поведения в первую очередь рассматриваются случаи намеренного прекращения жизни по личным мотивам. Такого рода самоубийства и покушения на самоубийство, суициды в собственном смысле слова — это один из видов аутодеструктивного поведения, требующий полного и адекватного суицидологического анализа в силу наибольшей опасности в плане летального исхода и возможности повторения. «Персональные» самоубийства (суициды по личным мотивам) не исключают возможности добровольного прекращения жизни в соответствии с теми или иными традициями, обычаями и принятыми в тех или иных социальных и религиозных сообществах нормами и правилами поведения. Так называемый «институциональный» суицид (по: Farberow N. L., 1961) был хорошо известен с древнейших времен и, к сожалению, сохранился до наших дней. Речь идет о самоубийстве как социальном императиве: самосожжение вдов и слуг в Индии и Китае, жертвенное мученичество ранних христиан, харакири в Японии, массовые самоубийства побежденных в религиозных войнах. Самоубийство у некоторых народов древности (кельты, германцы, зулусы) считалось естественным способом достойной смерти. В историю 30 ГЛАВА 1 России вошли знаменитые «гари» раскольников, их самозакапывания, добровольный уход из жизни путем прекращения приема пищи («запоститься») и другими способами. На массовых самоубийствах раскольников следует, по нашему мнению, остановиться подробнее, как на классических примерах «институционального» суицида. Можно отметить разнообразие суждений об анализируемых явлениях. Одни исследователи объясняли «гари» преследованием раскольников правительством, другие — ожиданием прихода антихриста (как проявление фанатизма среди низших слоев населения при введении новшеств), по мнению третьих, самосожжение было результатом болезненного состояния группы лиц, известного в медицине своего времени как религиозная мания. Однако зависимость массовых самоубийств от преследования старообрядцев правительством не объясняет массовые самоубийства в XIX в., когда любого рода карательные меры практически уже отсутствовали. По мнению одного из исследователей этого вопроса, проанализировавшего большой фактический (включая архивный) материал, Д. И. Сапожникова, понимание изучаемых феноменов как проявлений психопатологии — это только один их возможных вариантов их оценки. В работе «Самосожжение в русском расколе» (1891) автор писал, что в русском народе религиозные понятия о вере несовместимы с покойным и холодным размышлением о ней, что делает понятным, почему «пошли стеной против никониан люди старого покроя», которые решились непоколебимо отстаивать свою веру. Д. И. Сапожников считал важнейшим моментом возникновения подобного рода самоубийств деятельность по защите старой веры главы раскола Аввакума, доказывавшего, что насильственная смерть за веру вожделенна: «Эти самые мысли Аввакума не оставались мертвыми буквами, а проявлялись кровавыми чертами... одни раскольники сожигались самопроизвольно, без всяких побудительных причин со стороны блюстителей закона; другие с предвзятой мыслью о близости конца мира упорно искали возможности умереть за веру старую и сожигались, когда надежда их исполнялась; третьи сожигались при том условии, если нарушался их обыденный порядок жизни гонителями их, и напротив не сожигались, когда их оставляли в покое». Автор отмечал, что подробные исследования дел о самосожжении показали, что не все люди прямо соглашались покончить жизнь таким образом, и их сжигали наставники, «люди избранные, руководители скопищ, большей частью сожигавшиеся со своими овцами». Исследование Д. И. Сапожникова и приведенные выше его слова — это общий взгляд на хорошо известную из истории проблему оценки «гарей раскольников». Определение основных понятий 31 В работе известного психиатра конца XIX - начала XX в. А. И. Си-корского «О двадцати пяти заживо погребенных в Терновских хуторах (близ Тирасполя) в 1896-1897 гг.» (1897) дается описание и анализ четырех случаев коллективных самоубийств в старообрядческой общине. Сам по себе избранный самоубийцами способ ухода из жизни и естественное внимание общества (и прежде всего средств массовой информации того времени) по вполне понятным причинам вызвали интерес к случившемуся со стороны психиатрии. Потребовалась даже судебно-психиатрическая экспертиза (а в последующем и лечение) оставшегося в живых непосредственного исполнителя изуверских действий, связанных с коллективными самоубийствами в среде раскольников. В этой работе автор наряду с анализом конкретных событий, случившихся в указанные годы, дает и общую оценку коллективных самоубийств среди старообрядцев. Он подчеркивает, что события, случившиеся в Терновских хуторах, несмотря на их необычный характер, представляют собой далеко не редкое явление в нашей истории и неоднократно происходили в течение XVII и XVIII веков и в текущем столетии. Описывая различные способы коллективных самоубийств (самосожжение, морение голодом, самоутопление и закапывание), А. И. Сикорский не видел существенных различий между подобным уходом из жизни в предшествующие века и в текущем столетии: «Обстановка, при которой происходили самоистребления в два последних столетия, до такой степени напоминает обстановку Терновских событий даже до подробностей, что нам невольно приходит мысль, что в самоистреблениях мы встречаемся не просто с историческими или бытовыми явлениями, но в известной степени с явлениями патологигескими (здесь и далее выделено нами.— В. £.), относящимися к разряду так называемых психигеских эпидемий». Принадлежностью подобных коллективных самоубийств к явлениям патологическим автор объясняет их малую изменчивость во времени, в отличие от явлений бытовых или исторических. А. И. Сикорский писал: «Бред помешанных, галлюцинации алкоголиков гораздо менее подлежат изменяющему действию времени и обстоятельств и остаются в течение веков шаблонными и стереотипными. Этой именно особенностью отличается самоистребление в русском народе». Приведенные выше слова показывают наличие определенных расхождений в понимании причин этих явлений у автора и их объяснением с позиций психиатрической науки своего времени. А. И. Сикорский считал возможным присоединиться к заключению официально- 32 ГЛАВА 1 го донесения о случившемся в 1684 г. самосожжении. Это донесение заканчивается словами: «Крестьяне сожгли сами себя, а для чего то учинили, про то никто не ведает». По мнению автора этой монографии, подобные самоубийства представляют собой сложные явления, которые невозможно объяснить одной исторической точкой зрения, в то время как психологические и психиатрические данные в этом случае являются важным источником разъяснения. В случаях коллективных самоубийств А. И. Сикорский подчеркивал крайне негативную роль так называемых учителей, или расколо-учителей (их официальное наименование), которым удавалось «объединить субъектов болезненного и психопатического типа к общей цели», т. е. к самоубийству. Эти «религиозные агитаторы» пользовались существующей в населении склонностью, старались ее развить и придать ей более широкий размах. Автор писал, что очень часто «агитаторы» сами не участвовали в самосожжениях, но ограничивались тем, что, «увлекши множество жертв в роковую засаду, сами незаметно ускользали от опасности, оставались в живых и даже пользовались имуществом сгоревших». Случалось, что эти «агитаторы» и сами участвовали в общей гибели, но чаще они организовывали смерть других, а сами оставались в живых. Это не всегда делалось из корыстных побуждений (захват имущества и проч.), а скорее с целью сохранения себя для дальнейшей деятельности. Коллективные самоубийства старообрядцев и оценка этих феноменов отдельными исследователями достаточно наглядно, по нашему мнению, иллюстрируют наличие в рамках этого религиозного движения своеобразного института смерти, традиционно существующих способов добровольного прекращения жизни в случае тех или иных неблагоприятных воздействий. При этом оценка характера «воздействия» определялась в первую очередь «пастырями» этих сообществ в соответствии с их видением мира и религиозными установками. Понятно, что специфический социальный императив вовсе не является «привилегией» одного из общественно-религиозных движений в России и следствием повышенной религиозности русского народа вообще (как это считали некоторые исследователи). История сохранила множество коллективных самоубийств, совершаемых в соответствии с религиозными установками и средовыми факторами. Подобного рода массовые добровольные уходы из жизни совершались в глубокой древности и продолжают совершаться до нашего времени в рамках самых различных религий, отдельных конфессий, религиозных движений и, в особенности, у представителей так называемых тоталитарных сект. 1 Определение основных понятий 33 Известно предание об одновременном самоубийстве пятисот монахов, последователей Конфуция, бросившихся в море после того, как по приказу императора Хикоан-ти были сожжены их священные книги. Лозунг «Сгорим, но не отречемся!» прозвучал задолго до церковных реформ патриарха Никона. История сохранила немало примеров добровольной гибели за веру, перечислить которые и тем более подробно описать практически невозможно даже в рамках книги, специально посвященной этим необычным социально-психологическим феноменам. Поэтому приведу только отдельные примеры. Отвергнув уговоры отречься от своей веры, вечером 16 марта 1244 г. 215 катаров вышли из крепости Монсегюр и, взявшись за руки и распевая гимны, добровольно поднялись на костер, зажженный для них инквизиторами и солдатами Людовика Святого. С того дня место их гибели зовется во Франции Полем Погибших в Пламени, а на месте костра высится каменная стелла с равносторонним крестом и надписью: «Катарам — мученикам за чистую христианскую любовь». Вряд ли есть необходимость комментировать это коллективное самоубийство, совершенное по чисто религиозным мотивам. В ноябре 1978 г. весь мир был потрясен Гайанской трагедией — коллективным самоубийством членов возглавляемой Джонсом секты «Народный храм». Погибло 912 человек, строивших в джунглях Гайаны под руководством своего лидера «идеальный город» Джонстаун, а затем по его приказу совершивших самоубийство путем отравления или с помощью огнестрельного оружия. Патологоанатомы установили, что не менее 700 из 912 погибших были убиты (не оказав никакого сопротивления охранникам «живого Бога» Джонса), остальные ушли из жизни «добровольно». 276 жертв среди «покончивших с собой» были детьми. Потом будут коллективные самоубийства членов таких общин, как «Храм солнца», «Ветвь Давида», «Небесные врата» и других, но именно Гайанская трагедия стала своеобразным символом опасности тоталитарных сект (Дворкин А., 2000). Эти примеры коллективных самоубийств подлежат оценке в первую очередь как явления социально-психологического характера. Однако, безусловно, в оценке массовых добровольных уходов из жизни определенную роль может сыграть и суицидологический, и даже медико-психиатрический анализ тех или иных моментов происходящих трагедий. Это может быть анализ личности лидера и рядовых членов той или иной общины, методов психологического воздействия, состояния, в котором находились люди, добровольно прекращающие свою жизнь. В рамках настоящей работы коллективные самоубийства 2 Зак. 4760 34 ГЛАВА 1 приводятся только как иллюстративный материал, как примеры суицидов, обусловленных так называемым социальным императивом. Эти суициды выступают как контраст «персональным» самоубийствам, мотивы которых носят личный характер. Самоубийства по мотивам личного характера и составляют основную массу суицидов, требующих клинико-психологической оценки. Но и в этих случаях суицидологический анализ бывает затруднен в силу разнообразия форм суицидального поведения. Исследователи используют самую различную терминологию, отражающую различные стороны покушения на самоубийство и связанные с этим обстоятельства. В этой главе речь идет не столько о теоретических концепциях самоубийства (и соответствующем понятийном аппарате), сколько об определении понятия суицида и его месте в ряду аутодеструктивного поведения. Однако далеко не всегда используемая терминология позволяет однозначно судить о характере конкретных суицидальных проявлений. До середины XX в. люди, покончившие с собой и оставшиеся в живых после покушения на самоубийство, рассматривались в одной рубрике «суицид» и различия между ними считались несущественными. Только в 50-х гг. Е. Stengel (1958, 1962, 1964) определил эпидемиологические различия между этими группами и предложил термины «самоубийство» (суицид) и «попытка самоубийства» (суицидальная попытка) для разграничения этих форм поведения. Однако он для каждой из этих групп считал обязательным моментом наличие суицидального намерения, в результате выжившие после суицидальной попытки оказались такими же самоубийцами, как и покончившие с собой, так как их смерть не наступила в результате случайных причин. В 60-е гг. все больше и больше стала утверждаться мысль, что покончившие с собой и лица, совершившие суицидальную попытку, существенно различаются между собой именно по кардинальному признаку — выраженности намерения покончить с собой (суицидальной интенции). При этом большинство лиц, предпринявших попытку самоубийства, не имели намерения прекращения жизни, а их ауто-агрессивное поведение определялось другими мотивами. В силу этого суицидальные намерения в этой группе лиц стали рассматривать как несущественные. Большинство лиц, предпринявших суицидальную попытку, были уверены в своей безопасности при выполнении соответствующих действий. В 1965 г. было предложено заменить термин «суицидальная попытка» терминами «умышленное самоотравление» и «умышленное самоповреждение» (Kessel N.. 1965). Эти термины, по мнению автора, ясно указывали на преднамеренный характер аутоагрессивных дей- Определение основных понятий 35 ствий, но при этом не содержали утверждения о наличии в данном случае желания умереть. В 1979 г. предложено общее понятие, объединяющее различные формы саморазрушающего поведения (прежде всего отмеченные выше самоотравления и самоповреждения),— «умышленное причинение себе вреда» (Morgan H. G., 1975, 1979). Отмечается частичное совпадение умышленного причинения себе вреда и самоубийства, различие между этими явлениями не абсолютно. Особенно наглядно своеобразное «взаимопересечение» этих феноменов отмечается в случае наличия так называемых амбивалентных установок во время совершения аутоагрессивных действий, когда лица, наносящие себе любого рода повреждения, не могут осознавать в тот период, хотят они умереть или нет. Важно, что летальный исход в случае любого рода действий, связанных с умышленным причинением себе вреда, не доказывает обязательное наличие намерения прекращения жизни. В то же время ясное и недвусмысленное желание покончить жизнь самоубийством не всегда приводит к смерти суицидента. Так, в работах по суицидологии такие термины, как «возможный», «абортивный суицид» и другие, достаточно часто используются для характеристики «незавершенных» покушений на самоубийство, т. е. не закончившихся смертью. Но эта «незавершенность» можетбыть обусловлена самыми различными причинами, и, по мнению некоторых авторов, среди этих причин могут фигурировать такие субъективные моменты, которые исключают отнесение этих феноменов к так называемому истинному самоубийству. В частности, если человек не совершал конкретных действий, направленных на прекращение жизни («передумал в последний момент»), совершенно нецелесообразно, для избежания путаницы понятий, расценивать эти суицидальные проявления как «незавершенное» покушение на самоубийство. Другое дело — «незавершенность» суицида, связанная с выполнением конкретных действий по прекращению жизни и определяемая другими обстоятельствами (выбор техники, способа самоубийства, вмешательство посторонних лиц и т. д.). Вряд ли подойдет под определение «абортивный суицид» следующий эпизод из биографии И. И. Мечникова. В его личной жизни, еще в годы пребывания в Одессе, произошло несчастье: после длительных страданий умерла его первая жена — Людмила Васильевна Федорович. После смерти жены он потерял интерес к жизни, не мог ни о чем думать и был близок к самоубийству. Кроме того, обострилось заболевание глаз. В крайне подавленном состоянии Мечников, проходя по мосту через Рону, неожиданно увидел насекомых, летающих вокруг пламени фонаря. Это были финго- 36 ГЛАВА 1 ны, но он издали принял их за поденок (эфемер) и неожиданно подумал: «Как применить теорию естественного отбора к этим насекомым, которые живут всего несколько часов, вовсе не питаясь, следовательно, не подвержены борьбе за существование и не имеют времени приспособиться к внешним условиям». По словам О. Н. Мечниковой, описавшей этот эпизод, его мысль обратилась к научным вопросам, связь с жизнью восстановилась, и он был спасен (Мечникова О. Н. Жизнь Ильи Ильича Мечникова, 1926). По мнению автора настоящей книги, в подобных случаях нет покушения на самоубийство, так как нет конкретного действия (или осознаваемого бездействия) человека, направленного на уход из жизни. Суицидальные тенденции здесь останавливаются (как это бывает достаточно часто) на этапе так называемых антивитальных тенденций, мыслей о самоубийстве и даже замыслов. Различного рода суицидальные феномены при специально проведенных исследованиях достаточно часто обнаруживаются в общей популяции, т. е. среди людей, не покушавшихся на самоубийство (Schwab J. J. et al., 1972; Paykel E. S. et al, 1974 и др.). Шведский исследователь Т. Hallstrom (1977) отмечал наличие суицидных мыслей у 14,9 % обследованных им здоровых женщин, а 22, 3 % из них говорили, что «жить вообще не стоило». В 1977 г. английский суицидолог N. Kreitman и соавторы предложили термин «парасуицид» для квалификации действий субъектов, которые «не ставят себе задачей самоуничтожение и поведение которых редко можно определить как ориентированное на прекращение жизни». Со времени появления этого термина и до настоящего времени существует несколько точек зрения на взаимоотношение терминов «суицидальная попытка» и «парасуицид». Согласно одной из них, суицидальная попытка — один из видов парасуицидов, для которого характерно наличие высокой интенции смерти (выраженного намерения ухода из жизни). В этом случае парасуицид — широкий класс поведенческих аутоагрессивных феноменов, в том числе не связанных с намерением прекращения жизни. Другая точка зрения состоит в понимании парасуицида как варианта суицидальных попыток с низкой суицидальной направленностью. Третья точка зрения предполагает, что парасуицид и суицидальная попытка — взаимоисключающие понятия. Каждый из этих феноменов имеет противоположную суицидальную направленность: низкая интенция смерти в случае парасуицида и высокая — при суицидальной попытке. По мнению Е. В. Ласого (1997), современное определение пара-суицида пересекается с классическим в акцентировании фактора намеренности поступка, но расходится в трактовке целей. Здесь в каче- Определение основных понятий 37 стве цели выступает не смерть субъекта, а изменение его жизненной ситуации. Автор считает, что использование единых критериев пара-суицида и суицидальной попытки обеспечивает единство клинического подхода, снижает риск пренебрежения манипулятивными суицидальными действиями при оказании помощи, а также унифицирует критерии включения и исключения в исследовательской деятельности. Вряд ли можно согласиться со всеми приведенными выше аргументами за использование понятий «парасуицид» и «суицидальная попытка» как синонимов. Пренебрежение манипулятивными суицидальными действиями при оказании медицинской помощи любого рода — вопрос, относящийся к законодательству и врачебной этике, но никак не гарантирующий невозможность этого «пренебрежения» при любой оценке суицидальных действий. Однако не вызывает сомнений, что характер лечения (включая и методы психотерапии) может существенно меняться в соответствии с дифференцированной оценкой суицидального поведения. Это же относится и к «унификации критериев включения и исключения в исследовательской деятельности». История развития практики помощи суицидентам и теоретических представлений в этой области говорит не только о расширении понятия суицидального поведения до аутоагрессивного и аутодеструктивного. Параллельно идет и разграничение различных форм и вариантов суицидального поведения, в том числе и по характеру намерений, связанных с выполнением тех или иных опасных для жизни действий. Естественно, не вызывает сомнений возможность аутоагрессивного поведения, при котором четко и недвусмысленно определить выраженность намерения прекращения жизни практически невозможно (выше уже было приведено наблюдение, в котором сама пациентка не могла сообщить, для чего она совершила преднамеренное самоотравление). Однако наличие трудно квалифицируемых (с точки зрения мотивации) действий и даже вариантов суицидального поведения, в котором выраженность желания умереть колеблется по своей интенсивности, не может исключить принципиальную необходимость (и возможность) адекватной оценки случившегося. Тем более, что в большинстве случаев определение характера субъективной стороны тех или иных аутоагрессивных действий вполне возможно с учетом обстоятельств случившегося и весьма нередких сообщений самих этих лиц о причинах и мотивах их «нестандартных» форм реагирования на ситуацию. Сведения, получаемые врачом в процессе консультативной или лечебной работы, далеко не всегда полностью правдивы, но как раз искусство врача и состоит в умении сопоставления сообщаемого «здесь и сейчас» с тем, что случилось «там и тогда». 38 ГЛАВА 1 Тяжесть последствий различного рода самоповреждений (и даже летальный исход) не всегда может быть доказательством выраженности намерения ухода из жизни. При аутоагрессивных действиях может наблюдаться и обратная зависимость: внешне безопасный и даже неоднократно «проверенный» способ демонстративно шантажного самоубийства в силу рокового стечения обстоятельств приводит к очень тяжелым последствиям и даже смерти. В целом, смертельный исход может отмечаться как при наличии намерения покончить жизнь самоубийством, так и при его отсутствии. Между намерением и исходом нет однозначной зависимости. Непонимание этого обстоятельства нередко приводит к неадекватной оценке различного рода суицидальных проявлений, что, в свою очередь, отражается на лечебно-диагностических и профилактических мероприятиях в работе с пациентом. Учитывая трудность разграничения в силу отсутствия четких и однозначных критериев их определения и терминологическую путаницу, в 1982 г. ВОЗ рекомендовала использовать термины «суицидальная попытка» и «парасуицид» как равные по значению. В соответствии с определением ВОЗ термин «парасуицид» применяется в том случае, если диагностируется «несмертельное намеренное самоповреждение или самоотравление, которое нацелено на реализацию желаемых субъектом изменений за счет физических последствий». Таким образом, это определение содержит самые существенные характеристики этого вида аутоагрессивных действий: отсутствие намерения прекращения жизни и достижение тех или иных желаемых субъектом изменений действительности (ситуации). Как отмечает R. Diekstra (1991), многочисленные исследования показали, что суицидальное поведение в виде парасуицидов является одним из самых важных факторов риска для самоубийств в будущем. От 10 до 14 % совершивших суицидальную попытку умирают от следующей попытки, и это увеличивает риск самоубийства более чем в 100 раз по отношению к общей популяции. Вместе с тем автор считает, что по определенным причинам термин «суицидальная попытка» (парасуицид) вводит в заблуждение, так как большинство таких актов не предназначены для достижения смерти или даже физического вреда и являются только отдельными вариантами мотивов такого поведения. Ссылаясь на различные исследования, R. Diekstra объединяет все эти мотивы в три категории: 1. Смерть — сознательное прекращение жизни. 2. Перерыв — временное прекращение сознания (чувствования). 3. Призыв с целью изменения поведения других людей и привлечения внимания к себе. Определение основных понятий 39 По мнению автора, большинство суицидальных попыток (парасуици-дов) основано на сочетании «перерыва» и «призыва». Следовательно, такое поведение предпочтительнее называть «поведением борьбы», если это подходит к контексту ситуации. Однако наличие высокой интенции смерти, четкого намерения прекращения жизни на определенном этапе суицидального акта, еще не говорит о том, что стремление покончить жизнь самоубийством всегда сохраняется до завершения действий, направленных на самоуничтожение. В процессе выполнения суицидальных действий под влиянием самых различных причин (включая и изменение содержания психики суицидента) покушение на самоубийство может быть прекращено самим самоубийцей. Иногда для этого достаточно самого незначительного внешнего воздействия. Например, спасатели пытаются предотвратить самоубийство человека, собирающегося броситься с крыши высотного дома. Уговоры не помогают, и как последнее средство предлагают самоубийце выпить перед смертью пива. Человек заявляет, что он передумал кончать жизнь самоубийством и спускается вниз. Короткая газетная заметка подается как некий курьез под заглавием «Горьковатый вкус жизни». В течение многолетней врачебной практики автор настоящей книги сталкивался с подобными «курьезами», при которых решение о прекращении суицидальных действий принимается под влиянием причин, малозначимых с точки зрения важнейшего для человека намерения добровольного прекращения дальнейшей жизни. Молодая медсестра после разрыва с любимым человеком решает покончить жизнь самоубийством. С этой целью она за несколько часов до случившегося принимает таблетки аспирина и тиклида («чтобы уменьшить свертываемость крови»), а затем в теплой ванне наносит себе несколько глубоких порезов в локтевых сгибах. Когда кровь начинает смешиваться с водой в виде «мясных помоев», у самоубийцы появляется чувство «отвращения и мерзости». Женщина «передумывает» умирать, вылезает из ванны и просит соседей «срочно вызвать "скорую помощь"».-В качестве контраста: автору довелось видеть и труп самоубийцы, плавающего в ванне, в которой кровь была смешана с фекалиями (к вопросу о влиянии эстетических чувств на суицидальное поведение). По мнению немецкого психиатра Райнера Телле (1999), суициды и суицидальные попытки разделяются не только по видам и исходам, но и психологически по мотивам, «хотя и без резких границ». Эти мотивы пересекаются. Он отмечает, что суицидальность может быть одновременно «саморазрушительной и тенденциозной, направленной 40 ГЛАВА 1 против себя и против других, от суицидальности нечетко отличается парасуицидальность». По мнению автора, определение цели часто остается открытым, причем суицидальная попытка приобретает характер «вызова судьбе» (Штенгель). Многие суицидальные попытки совершаются под действием алкоголя, который устраняет торможение и страх. Нередко суицидент хочет «напиться мужества». Р. Телле отмечает, что в целом суицидальные действия допускают тенденции, поддерживающие жизнь (жизнь как таковую, даже если речь не идет об этой жизни), и одновременно признают тенденции, разрушающие ее, поэтому приходится констатировать как пассивность (отречение и бегство), так и активность (завладение, деструкция, агрессия). Исходя из этой точки зрения, автор выделяет типы суицида и парасуицида: вызывающее поведение, которое воздействует своей демонстративностью; амбивалентная установка, оставляющая выход из этого состояния; отчаявшаяся суицидальность, которая не должна быть бескомпромиссной, и упорствующее суицидальное поведение, которое непреклонно в поиске смерти. В соответствии с изложенными выше положениями Р. Телле приводит графическую схему Хенслера, отражающую различные тенденции мотивационной структуры суицидальных действий и включающую пересекающиеся тенденции и мотивы (бегство и призыв, аутоагрессия и агрессия). Эта схема в какой-то мере перекликается с приведенными выше тремя составляющими самоубийства К. Меннингера (желания: убить, быть убитым и умереть). В соответствии с представлениями автора одновременное наличие всех трех составляющих, как правило, приводит к смерти суицидента, а отсутствие какого-либо элемента или временная разнесенность этих компонентов самоубийства обусловливает относительно более «мягкие» и менее трагические формы аутоагрессивного поведения. Схема Хенслера представлена ниже (рис. 2). Схема отчетливо показывает наличие разнонаправленных тенденций в рамках любого покушения на самоубийство. В зависимости от преобладания тенденции к бегству от ситуации или призыва к ее изменению можно говорить о наличии в каждом из этих случаев суицида или парасуицида, различающихся по целям аутоагрессивных действий. При этом далеко не всегда мотивационная составляющая суицидальных действий в виде призыва к изменению ситуации фигурирует в высказываниях и оценке человеком «неудавшейся» суицидальной попытки. Более того, можно предположить, что этот мотив остается вне рамок сознания, на «закадровом» уровне. Однако анализ ситуации, предшествующей суициду, ее оценка человеком, пытавшимся покончить с собой, позволяют с достаточными основаниями предпо- Определение основных понятий 41  Рис. 2. Мотивационная структура суицидальных действий лагать наличие неосознаваемых мотиваций в качестве одного из элементов субъективной стороны аутоагрессивного поведения. Но даже в постсуицидальном периоде человек может по-прежнему полностью не осознавать наличия элемента призыва в его покушении на самоубийство как одну из составляющих мотивационной структуры его суицидальных действий. Здесь важно, что бессознательное побуждение к деятельности по прекращению жизни может выступать в качестве существенного компонента формирования осознаваемого мотива суицидального поведения. Поэтому клинико-суицидологичес-кий анализ случившегося никак не может игнорировать эту составляющую субъективной стороны покушения на самоубийство, необходимую для адекватной оценки суицида, организации лечебной и профилактической работы. В качестве примера неоднородной мотивационной структуры суицидального поведения приводится клиническое наблюдение. Женщина 59 лет, в прошлом рабочая, последние годы пенсионерка, поступила в психиатрическую больницу после самоповешения с выраженной странгуляционной бороздой. При поступлении и в первые две недели отмечалось отчетливое тревожно-депрессивное состояние. Однако с первых дней больная сожалела о совершенной ею суицидальной попытке, была доступна контакту, охотно принимала лекар- 42 |