Эктопические ритмы. Эктопические ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров
 Скачать 25.65 Kb.
|
|
Эктопические ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров Автоматическая способность подчиненных центров может реализоваться при: а) если угнетен автоматизм синусового узла (до уровня более низкого, чем уровень автоматизма латентных водителей ритма); б) если возникла блокада проведения синусовых импульсов; в) если первично усилился автоматизм латентного водителя и превысил автоматизм синусового узла. 1.1. Медленные, замещающие, выскальзывающие комплексы и ритмы. Физиологическая система выскальзывания приводится в действие при первых двух условиях, замещая временно или постоянно СА узел. Медленные выскальзывающие комплексы запаздывают. Интервал выскальзывания - время от начала основного комплекса до начала выскальзывающего комплекса - превышает интервал между комплексами при нормальном минусовой ритме. Три и более подряд идущих выскальзывающих комплексов, разделенных равными интервалами, являются медленным замещающим ритмом! Выскальзывающие комплексы появляются: 1) при СА блокаде; 2) при остановке СА узла; 3) при выраженной синусовой аритмии; 4) после предсердных или иных экстрасистол, вызвавших временное угнетение автоматизма СА узла; 5) при фибриляции предсердий в конце длинного интервала R-R; 6) при АВ блокаде II степени с выпадением одного или нескольких желудочковых комплексов; 7) при полной АВ блокаде. Выскальзывающие комплексы могут исходить из латентных центров автоматизма в предсердиях, области АВУ; из ножек пучка Гиса, их ветвей или клеток Пуркинье. А) Предсердные выскальзывающие комплексы и ритмы имеют частоту автоматизма от 45 до 65 в мин. Они начинаются необычным зубцом Р. Обычная полярность: верхне- или среднепредсердный автоматизм. Инвертированные зубцы Р в отведениях II-III и аVF указывают на нижнепредсердное происхождение. Форма зубца Р в отведениях VI «Щит и меч» - очаг в левом предсердии. Интервал PQ (R) может быть удлинённой, комплексы QRS без изменений. Б) Выскальзывающие комплексы и ритмы из АВ соединения проявляют автоматизм около 35-50 в мин. QRS не изменён. Возбуждение предсердий происходит ретроградно, и это изменяет полярность зубца Р во II, III, стандартных отведениях; в отведении aVF зубец Р отрицательный, часто заострен; в отведении aVR - положителен. Расположение зубцов и комплексов QRS по отношению друг к другу определяется: местом автоматического центра в области АВ соединения; скоростью ретроградного проведения импульса. В результате, могут формироваться следующие варианты: одновременное возбуждение предсердий и желудочков (зубец Р наслаивается на комплекс QRS и не виден); с предшествующим возбуждением желудочков (зубцы Р отрицательные и следуют сразу после комплекса QRS) с предшествующим возбуждением желудочков и полной ретроградной блокадой (после комплекса QRS появляются приходящие положительные синусовые зубцы Р); с предшествующим возбуждением предсердий (на ЭКГ зубцы Р инвертированы, располагаются перед комплексом QRS). В) Выскальзывающие импульсы и ритмы из центров автоматизма, расположенных в желудочках. Имеют частоту 25-40 в мин., характеризуются расширением и деформацией желудочкового комплекса (комплекса QRS). Возникают при субтотальной или полной АВ блокаде. 1.2. Ускоренные выскальзывающие комплексы или ритмы. Эта разновидность выскальзывающих комплексов связана с усилением автоматической активности подчиненных центров. Ускоренные выскальзывающие ритмы идентичны непараксизмальной эктопической тахикардии, но отличаются меньшей частотой ритма (не более 100 в мин). Ускоренные ритмы из АВ соединения наблюдаются при дигиталисной интоксикации, в первые дни заднедиафрагмальных инфарктов, при ревмокардите. 1.3. Миграция суправентрикулярного водителя ритма «блуждающий ритм» При этой форме наблюдается постепенное смещение водителя ритма от СА узла к АВ соединению и обратно. Это проявляется различной продолжительностью интервалов Р-Р, различной формой и полярностью зубцов Р, и различной продолжительностью интервалов Р - Q на одной и той же ЭКГ. Интервал Р - Q не превышает 0,20. Могут появляться «сливные» зубцы Р, образующиеся, когда предсердия возбуждаются одновременно синусовым импульсом и ретроградно распространяющимся эктопическим импульсом. Эктопические циклы и ритмы преимущественно не связанные с нарушением автоматизма Экстрасистола - преждевременное по отношению к основному ритму сокращение сердца или какого-либо его отдела, которое происходит под влиянием импульса из гетеротопного или «эктопического» очага возбуждения, расположенного чаще всего вне синусового узла в одном из участков проводящей системы сердца. Основной синусовый ритм при этом сохраняется, но экстрасистолы могут появиться на фоне патологического ритма, например, при мерцательной аритмии. В отличие от выскальзывающих комплексов, связанных с процессом диастолической деполяризации в автоматических центрах, экстрасистолы формируются стимулами, исходящими от основных (нормальных) импульсов. Существуют три основных механизма образования экстрасистол: механизм повторного входа волны возбуждения (re-entrу); увеличение мембранных постпотенциалов. Усиление диастолических осциляций мембранного потенциала (замедленная постдеполяризация) может достигать уровня порогового потенциала возбуждения и вызывать преждевременный импульс. асинхронная реполяризация клеточных мембран, обусловленная удлинением потенциала действия каких-либо структур, создает разность потенциалов, стимулирующую повторное (преждевременное) возбуждение. Экстрасистолия: 1) По локализации: синусовые, предсердные, атриовентрикулярные, желудочковые. 2) По времени возникновения: ранняя, средняя, поздняя. 3) По периодичности возникновения: спорадическая, аллоритмии (би-, тригемении). 4) По источникам возникновения: монотопная, политопная. 5) По внешнему виду: мономорфная, полиморфная. Предсердная экстрасистолия 1) на ЭКГ внеочередной зубец Р, по форме, иногда по полярности отличается от синусовых; 2) нормальный комплекс QRS; 3) интервал PQ от 0,12 до 0,2 с; 4) неполная компенсаторная пауза (длительность чуть больше обычного интервала R-R). Причина возникновения: Функциональные: а) нейрогенные: гиперадренергические (психогенные), гипоадренергические (экстрасистолы алкоголиков, спортсменов), вагусные (возникают во время сна, в горизонтальном положении, по поражению органов желудочно-кишечного тракта); б) экстрасистолы астеников; в) экстрасистолы при гипокалиемии; г) тиреотоксикоз: д) тонзиллогенная дистрофия миокарда; 2. Органического происхождения: ИБС, миокардиты, кардиомиопатии, пороки сердца, пролапс митрального клапана, алкогольное поражение сердца, легочное сердце и прочее. Лечение При гиперадренэргичном типе рекомендуют ограничение эмоциональных и физических нагрузок, исключение из питания кофе, алкоголя. Учитывая все противопоказания, назначают β-адреноблокаторы (пропранолол 20 мг 3 раза в день). При вагусном типе: нормализация питания. Назначают беллоид - 1 табл. 2-3 раза в день в течение месяца или итроп 1 табл. 1-2 раза в день. Во всех случаях нормализация уровня калия в плазме крови. Атриовентрикулярные экстрасистолы 1) внеочередной комплекс QRS с отрицательным зубцом Р в отведениях ІІ, ІІІ, aVF; 2) зубец Р может находиться впереди комплекса QRS, после него или наслаиваться; 3) форма QRS большей частью не изменена; 4) в большинстве случаев неполная компенсаторная пауза. Желудочковая экстрасистолия внеочередной, широкий (более 0,12 с), деформированный комплекс QRS; сегмент ST и зубец Т дискордантны комплексу QRS; зубец Р отсутствует или не связан с QRS, или отрицателен и находится за комплексом QRS; полная компенсаторная пауза (длительность в 2 раза больше нормального интервала R-R). Причины возникновения 1) функциональные: психогенные, употребление алкоголя, наркотиков, курение, метаболические кардиомиопатии и прочие; 2) органического происхождения: ИБС, гипертоническая болезнь, дилатационная и гипертрофическая кардиомиопатии, пролапс митрального клапана, гликозидная интоксикация. Классификация Желудочковые экстрасистолы классифицируются по B.Lown и M.Wolf (1971) суточной мониторной регистрацией ЭКГ. Экстрасистолы высоких градаций (3-5 классы по B.Lown) рассматриваются как угрожающие, т.е. такие, которые могут спровоцировать возникновение фибрилляции желудочков или желудочковой пароксизмальной тахикардии. Лечение В острых случаях используют лидокаин 80-120 мг в/в. Возможно использование новокаинамида 0,5 г - 4 раза в день.Профилактику и продолжительное лечение, в особенности у больных ИБС, следует начинать с назначения β-адреноблокаторов. Положительный эффект можно достичь использованием этмозина в дозе 600-800 мг в день, этацизина 50-150 мг в день, мекситила 200 мг 3-4 раза, пропафенона 150-300 мг 3 раза. Необходимо помнить, что использование препаратов ІА и ІС классов может увеличивать летальность у больных, перенесших инфаркт миокарда. |