Тест нев. Документ. Экзаменационные билеты (4 курс) билет 4
 Скачать 27.03 Kb.
|
|
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЕ БИЛЕТЫ (4 КУРС) БИЛЕТ №4 Сұрақ 1. Артериалды гипертония. Классификациясы. Қауіп – қатер факторлары, клиникалық көріністері, диагностикасы, жалпы ем принциптері. Профилактикасы Артериялық гипертензия (АГ) – систолалық артериялық қысым с.б. 140 мм жоғары, диастолалық артериялық қысым с.б. 90 мм жоғары болатын күй. АГ бірінші жəне екінші ретті деп Бөледі. АГ-ның айқын себебі болмаса, ол бірінші ретті, эссенциальдық АГ деп аталады (ТМД елдерінде – гипертония ауруы деп аталады). Егер АГ-ның себебі болатын болса, ондай АГ екінші Ретті (симптоматикалық) АГ (САГ) деп аталады. Барлық АГ-ң ішінде эссенциальдық АГ үлесіне 90-95% тиеді, екінші ретті АГ үлесіне – 5-10% тиеді. Бұдан басқа, жекеленген систолалық АГ (ЖСАГ) бөледі, оның диагнозы диастолалық қан Қысымы с.б. 90 мм төмен күйде, систолалық қан қысымы с.б. 140 мм жоғары болған жағдайда Қойылады. Егер диастолалық артериялық қысым с.б. 120 мм-нен жоғары болса, ондай АГ қатерлі деп Есептейді. Классификациясы . Екі түрі болады : 1. Біріншілік эссенциалды ; 2. Екіншілік симптоматикалықСұрақ Қалыпты < 130 < 85 Жоғары қалыпты 130-139 85-89 гипертензияның І дәрежесі ( жеңіл ) 140-159 90-99 Гипертензияның II дәрежесі ( шамалы ) 160-179 100-109 Гипертензиянын III жәрежесі ауыр) 180 110 Артериялық гипертензия дамуының қауіп факторлары Басқарылмайтын факторлар : » Адам жасы ; » Тұқымқуалаушылық ; » Қоршаған орта ; Басқарылатын факторлар » Гиподинамия » Психоәлеуметтік факторлар » Семіздік » Шылым шегу » Ас тұзы » Тамақтану » Алкоголь » Майлар Қосымша қауіп факторлары : 1. ЖТЛП холестериннің төмендеуі ; 2. ТТЛП холестериннің артуы ; 3. Микроальбуминурия диабет кезінде ; 4. Глюкозаға толеранттылық бұзылысы ; 5. Семіздік ; 6. Аз қозғалыстық өмір салты ; 7. Фибриноген артуы ; 8. Эстроген дефициті ; 9. Гемоцистеин артуы ; 10. СРБ артуы ; 11. Әлеуметтік - экономикалық қауіп тобы ( психоәлеуметтік факторлар ) Клиникалык коринистері Артериялық қысым жоғарылау кезіндегі науқас шағымдары Бастың желке тұсында ауырсыну: 1) таңертең ұйқыдан оянғанда 2) эмоционалдық қиналған кезде 3) кешке қарай күшеюі Бас айналуы Көз алды қарауытуы Ұйқысы бұзылуы Мазасыздану Көру нашарлауы Жүрек тұсында ауырсыну ЕСКЕРТУ: Науқас өзін жақсы сезінген кезде де АҚ өлшеу керек! АҚ өлшемей ауруды анықтау мүмкін емес! Диагностикасы Артериялық гипертензияны анықтау үшін лабараторлы зерттеу тәсілдері Міндетті түрде зерттеу керек: ҚЖА, ЗЖА; Ашқарында қандағы глюкозаны анықтау; холестерин, ТГ, креатинин, несеп қышқылы, калийді зертеу; ЭКГ ЭхоКГ Кеуде қуысы рентгенографиясы; Окулист консультациясы Қосымша зерттеу: Бүйрек және бүйрекүсті безі УДЗ; УДЗ брахиоцефалды және бүйрек артериялары; СРБ; бактериурия, протеинурияны анықтау; Терең зерттеу: АГ асқынулары – ми қанайналымы, миокард және бүйректі зерттеу Емі Артериялық гипертонияны емдеу мақсаттары АҚ деңгейін көздеген деңгейге дейін түсіру Өмір салтын жақсарту Нысана ағзаларда өзгерістерді азайту АҚ деңгейін көздеген деңгейге дейін түсіру біртіндеп және науқас жақсы көтере алатындай болуы қажет! Гипертонияның медикаментозды емес емі деген не? Тамақтануды дұрыстау Ас тұзын тәулігіне 5 г артық қолданбау Алкогольді қолдануды шектеу Шылым шегуден бас тарту Физикалық белсенділікті арттыру Артық дене салмағынан құтылу Стреспен күресу АҚ бақылау, өз өзін бақылау күнделігін жүргізу Артериялық гипертензиядағы медикаментозды ем принциптері Көбінесе 24 сағ. дейін ұзақ әсер ететін препараттар таңдалады Ем бір препараттан басталады, әсері болмаса аз дозада бірнеше препарат тағайындалады Препараттардың негізгі топтары: бета — адреноблокаторлар диуретиктер Кальций каналдары антагонистері АПФ ингибиторлары АТ II рецепторлары блокаторлары Орталық әсер ететін препараттар Созылмалы гломерулонефрит. Анықтау, этиологиясы, патогенезі, клиникалық көірністері, диагностикасы. Профилактикасы. Созылмалы гломерулонефрит Созылмалы гломерулонефрит (СГН) – бүйрек шумақтарының үдемелі ыдырауымен (талқандалуымен) сипатталатын жəне созылмалы бүйрек жетіспеушілігіне əкелетін бүйректердің созылмалы (бір жылдан жоғары) иммунды-қабыну ауруы. 10-20% СГН жедел гломерулонефрит нəтижесінде дамиды. Аурудың 80-90% баяу, науқас адам үшін белгісіз басталады. Көбіне 40 жасқа дейінгі еркектер ауырады. Этиологиясы жəне патогенезі. Егер СГН бұрын дұрыс емделмеген немесе диагнозы мезгілінде қойылмаған ЖГН-ң салдары болатын болса, онда бұл аурулардың себептері бірдей. Жедел гломерулонефриттің созылмалы гломерулонефритке көшуіне созылмалы стрептококк инфекциясының жəне басқа инфекцияның өршуі, қайтадан салқын тию, еңбек пен тұрмыстың жағымсыз факторлары, жарақаттар, ішімдік жағдай туғызады. Даму барысында ЖГН-пен айқын байланыс жоқ созылмалы гломерулонефрит бірінші ретті СГН деп аталады. Бірінші ретті СГН-ң этиологиялық факторлары ЖГН-ң себептерімен бірдей болуы мүмкін, яғни инфекциялық (бактерия, вирус, паразиттер) жəне инфекциялық емес (алкоголь, подаградағы зат алмасудың бұзылуы, дəрілер, ісіктер, дəнекер тінінің жайылмалы аурулары) факторлар СГН-ң себебі бола алады. СГН-ң даму негізін жедел гломерулонефриттегі сияқты иммунды патологиялық процесс құрайды; оның екі вариантын ажыратады (ЖГН-тегідей). Одан басқа үшінші – клеткалық даму механизмі болуы мүмкін, бұл механизмі Т- жəне Влимфоциттердің қатысуымен іске асады. СГН дамуының иммундық емес механизмдерінен маңызы барларына гиперкоагуляция, тамыр іші қан ұюдың күшеюі; фибрин жəне оның ыдырауының өнімдерінің капиллярлар шумағына жиналуы, сонымен қатар қанда кининдердің, серотониннің, гистаминнің, рениннің, простагландиндердің концентрацияларының көбеюі жатады. Патоморфологиясы. Патоморфологиялық өзгерістер аурудың түріне байланысты болады. Аурудың барлық түрінде бүйрек шумақтарында, өзектерінде жəне интерстицийде склероздың белгілері болады. Мезангий клеткаларының пролиферациясы мен активтенуі клеткадан тыс матрикстың құрылысын өзгертеді жəне процесс шумақтардың склероздануымен аяқталады. Гломерулонефриттердің (жедел де, созылмалы да гломерулонефриттің) диагнозын қоюда ең маңызды рольді патоморфологиялық өзгерістер атқарады. Сондықтан аурудың диагнозын қою үшін əрқашан бүйрек тінінің биопсиясын жасау керек. Аурудың түріне байланысты биоптаттарда төмендегідей морфологиялық өзгерістер болады. Мезангиопролиферативті СГН-те мезангий клеткалары мен матрикстің пролиферациясы болады. Мембранопролиферативті СГН-те мезангий клеткаларының жайылмалы пролиферациясы мен шумақтарда макрофагтардың инфильтрациясы байқалады; мезангий матриксі ұлғаяды, базальды мембрана қалыңдап, екі қабат күйге көшеді. Ең аз өзгерісті СГН-те жарықты микроскопияда өзгеріс табылмайды, электронды микроскопияда – подоциттердің аяқтары жойылып кеткені көрінеді. Фокальды-сегментарлық гломерулосклерозда – кем дегенде шумақтардың 50%-да капиллярлардың сегментарлы басылуы мен аморфты гиалин материалының шөккені көрінеді. Мембранозды СГН-те шумақтардың базальды мембраналарының жайылмалы қалыңдағаны мен иммундық комплекстер жиналған жерлерді қоршап тұрған субэпителиальды шодырлар көрінеді (базальды мембрананың тісті түрі). Фибропластикалық гломерулонефрит – созылмалы гломерулонефриттің барлық түрінің ақырғы сатысы болып табылады, айқын фиброзды өзгерістермен сипатталады. Классификациясы. Клиникалық түрлері: Латенттік түрі.Гематуриялық түрі (Берже ауруы). Гипертониялық түрі. Нефроздық түрі. Аралас түрі. Фазасына қарай: өршуі (активті фазасы) – несептегі өзгерістердің (протеинурия, гематурия) Күшеюі, жедел нефриттік немесе нефроз синдромының бой көрсетуі, бүйрек функцияларының Төмендеуі. Ремиссия – экстраренальдық белгілердің (ісінудің, АГ), бүйрек функциясының жəне несептегі Өзгерістердің жақсаруы немесе қалыпты күйге оралуы. Патогенезіне қарай: Бірінші ретті (идиопатиялық) СГН. Екінші ретті СГН, жалпы немесе жүйелі аурулармен біріккен ГН. Морфологиялық классификациясы: Мезангиальды – пролиферативті СГН. Мембранозды СГН. Мембранопролиферативті СГН. Фокальды-сегментарлы гломерулосклероз. Фибропластикалық гломерулонефрит. Клиникасы. Созылмалы гломерулонефриттің клиникалық белгілері аурудың даму фазасына, Клиникалық вариантына жəне бүйректің функциональдық күйіне тəуелді болады. СГН-тің өршу кезеңі саябыр кезеңмен ауысып отырады. Аурудың өршуі (қайталауы) ЖГН-ке Ұқсас жеделнефриттік синдром белгілерін береді: ісіну, артериялық гипертония, несеп синдромы. Аурудың саябыр кезі (ремиссиясы) СГН-ң түріне байланысты болады. Аурудың барлық клиникалық түрі (варианты) үдемелі дамып, созылмалы бүйрек жетіспеушілігі қалыптасуымен аяқталады. СГН-ң клиникалық варианттары: латентті, гипертониялық, нефроздық, аралас, гематуриялық СГН. СГН-ң латентті (жасырын) варианты ең жиі кездесетін түрі, ұзаққа созылады, қатерсіз дамиды, клиникасы несеп синдромымен сипатталады. Несеп симптомдарының ішіндегі ең маңыздысы протеинурия, көп жағдайда оның деңгейі 1 г/тəул. Аспайды. Эритроцитурия мен цилиндрурия онша көзге түсерліктей болмайды. СГН-ң латенттік вариантында экстраренальдық симптомдар не болмайды, немесе олар онша айқын болып кездеспейді. Аурудың гипертониялық вариантында басты симптом – артериялық гипертония, ісіну жəне Несеп симптомдары онша айқын болмайды. АҚҚ орташа дəрежеде көтеріледі (с.б. 160/100 мм Дейін), сирек с.б. 180/110 мм жетеді. АГ-ға тəн белгілер табылады: сол жақ қарынша гипертрофиясы, көз түбінде – көз торы тамырларының тарылуы, айқасу симптомдары, «мыс» жəне «күміс Сым» симптомдары, қан құйылу, көз торының ажырауы, нейроретинопатия. Гипертониялық Криздер, ми қан айналысының бұзылысы, жедел сол қарыншалық жүрек əлсіздігі (жүрек Тұншықпасы, өкпе шемені) жəне бүйрек эклампсиясының (ЖГН қарағанда сирек болады) ұстамасы болуы мүмкін. Гипертониялық варианттың үлесіне СГН-ң 1/5 бөлігі тиеді. Нефроздық вариант СГН-ң 1/5 бөлігін алады, ол нефроз синдромының белгілерімен сипатталады. Нефроз синдромының басты симптомы – ісіну, оған бүйрек ауруларына тəн ісінудің барлық белгілері (тез пайда болады, тез жойылып кетеді, дененің ауқымды ауданын қамтиды, көбіне Беттен басталады, басқаннан кейін із қалдырады, терінің суреті қуқыл тартқан болады) болады. СБЖ бой көрсеткенде ісіну азаяды немесе жойылып кетеді. Ісінуден басқа протеинурия, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия, липидурия, гиперкоагуляция белгілері болады. Нефроз синдромына ауқымды протеинурия тəн, оның деңгейі тəулігіне 3 г жоғары болады. Протеинурияның Жоғары селективті (несеппен ұсақ молекулалы белоктар – альбуминдер жəне басқалары бөлінеді) Жəне төмен селективті (барлық белок бөлінеді) түрлерін ажыратады. Протеинурияның селективтігі аурудың ұзақтығы мен ауырлық дəрежесін көрсетеді. Жоғары селективті протеинурия Аурудың басында жəне жеңіл түрінде кездеседі. Гиперхолестеринемияның пайда болуын гиперальбуминемиямен байланысты деп есептейді, бұл жағдайда басқа да липидтер, оның ішінде Триглицеридтер де көбейеді. Гиперлипидемия липидурия тудырады. СГН артериялық қан қысымы қалыпты күйде болады, ол созылмалы бүйрек жетіспеушілігі Қосылғанда көтеріле бастайды Несепте ауқымды протеинуриядан басқа цилиндрурия (гиалиндік, түйіршікті, балауыз тəрізді Цилиндрлер) анықталады. Эритроцитурия не болмайды, немесе болмашы дəрежеде кездеседі. СГН-ң нефроздық вариантының даму барысында нефроздық криз жəне гиповолемиялық шок Түрінде асқынулар болады; олар айналымдағы қан көлемінің күрт азаюымен, тамыр қабырғасы Өткізгіштігінің артуымен, плазморрагиямен жəне олармен бір мезгілде клеткадан тыс Сұйықтықтың көбеюімен байланысты туындайды. Криздің алғашқы белгілері – анорексия, жүрек Айну, «себепсіз құсу», кейін іштің ауыруы, қыдырмалы тілме тəрізді эритема қосылады. Дене қызуы көтеріледі, қанда – лейкоцитоз, іш қуысы пунктатында – транссудат табылады. Криздің кеш Белгілері: адинамия, гипотермия, үдемелі гипотония, олигурия. СГН-ң аралас варианты нефроз синдромымен, артериялық гипертензиямен жəне аурудың тез Үдемелі дамуымен сипатталады. Болжам тұрғысынан алғанда аурудың бұл варианты ең қауіпті Түрі болып табылады. СГН-ң гематуриялық варианты 6-10% шамасында кездеседі, гематуриямен, кейде микрогематуриямен сипатталады. Аурудың бұл вариантының диагнозын гематурияның басқа мүмкін себептерін жоққа шығарғаннан кейін қояды. СГН-ң соңғы сатысы созылмалы бүйрек жетіспеушілігінің дамуымен аяқталады. Науқас адамның күйін анықтауда патологиялық процестің активтілігінің дəрежесін (өршуі Жəне ремиссия) анықтау маңызды болып табылады. Аурудың өршуі (активті фазасы) нефрит немесе нефроз синдромының бой көрсетуімен жəне Бүйрек функциясының төмендеуімен сипатталады; ремиссия (активті емес фазасы) экстроренальды белгілердің (ісіну, АГ), бүйрек функциясының жəне несептегі өзгерістердің жақсаруымен Немесе қалыпты күйге келуімен сипатталады. СГН-ң морфологиялық түрлеріне байланысты клиникалық көрініс ерекшеліктері Мезангиопролиферативті СГН аурудың ең кең тараған түрі (гломерулонефриттің барлық Морфологиялық вариантының 70% жуығы) болып табылады, ол идиопатиялық жəне екінші ретті (ЖҚЖ, Шенлейн-Генох ауруында, Альпорт синдромында) болып бөлінеді. Клиникасында жеке несеп синдромы, жедел нефрит синдромы немесе нефроз синдромы болады. СБЖ баяу дамиды. Мезангио-пролиферативті гломерулонефриттің ең жиі кездесетін варианты JgА-нефропатия (Бирже ауруы), ол А иммуноглобулиннің көп өндіріліп, бүйрекке шөгуімен сипатталады. Бирже Ауруының үлесіне қазіргі кезде барлық гломерулонефриттердің 60-70% тиеді. Бірінші ретті – JgА-нефропатия мен екінші ретті JgА-нефропатиясын ажыратады (ұшық, Шенлейн-Генох ауруында кездеседі). Бирже ауруының басты белгісі – макро- немесе микрогематурия. Ісіну мен АГ бірнеше жыл Өткеннен кейін (кейде 10 жылдан артық) қосылады. Электрондық микроскопияда биоптатта иммундық депозиттер мезангий клеткаларының арасында жəне базальды мембрана астында табылады. Мембранозды СГН нефроз синдромы (80%) түрінде көрініс береді. Мембранопролиферативті СГН жедел нефрит синдромынан басталады, ауру адамның 50% Нефроз синдромының диагнозы қойылады. Гематурия болатын жеке несеп синдромы болуы Мүмкін. Артериялық гипертензия, гипокомплементемия, анемия, криоглобулинемия анықталады. Ауру үдемелі, кейде тез үдемелі дамиды. Аз өзгерісті гломерулонефрит нефроз синдромымен сипатталады, 20-30% жағдайда оған қоса Микрогематурия болады. АГ мен бүйрек жетіспеушілігі сирек кездеседі. Фокальды-сегментарлық гломерулосклерозда нефроз синдромы болады. Несепте – эритроцитурия, лейкоцитурия. Артериялық гипертензия болады. СБЖ дамиды. Фибропластикалық гломерулонефрит нефроз синдромымен (50% дейін), АГ мен СБЖ дамуымен сипатталады. Қосымша тексерулер. Қанда – ЭТЖ орташа дəрежеде көтерілуі, анемия болады; АИК деңгейі, Антистрептолизин-О деңгейі жоғарылайды, қанда комплемент мөлшері азаяды (иммундыкомплекстік СГН), Бирже ауруында JgА деңгейі жоғарылайды. Қанды биохимиялық тексергенде: а) жалпы белок, альбуминдер азайған, 2--глобулиндер Концентрациясы жоғарлаған, нефроз синдромында гипогаммаглобулинемия болады. Гипердислипидемия (нефроз синдромы); б) мочевина мен креатинин деңгейі жоғарлайды, метаболизмдік ацидоз, гиперфосфатемия анықталады. Несепте: эритроцитурия, протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия – түйіршікті, балауыз тəрізді цилиндрлер (нефроз синдромында). УДЗ немесе шолу урографиясында бүйректер мөлшері қалыпты күйде немесе кішірейген (СБЖ), шеттері тегіс, эхогенділігі жайылмалы жоғары болады. Кеуде торының рентгенографиясы мен ЭКГ: сол жақ қарынша гипертрофиясының белгілері. Бүйрек биопсиясы аурудың морфологиялық түрін, активтілігін анықтауға мүмкіндік береді, симптоматикасы ұқсас ауруларды жоққа шығаруға көмектеседі. Даму барысы. СГН-ң дамуының 3 типін ажыратады: І тип – қайталауы сирек, 10 жылда 1 рет қайталаудан сирек; ІІ тип – 5-7 жыл сайын қайталайды, ІІІ тип – қайталауы жиі, кейде ауру үзілмейді. Асқынулары. СГН-ң асқынулары: 1. Гипертониялық криз. 2. Жедел сол қарыншалық жүрек əлсіздігі. 3. Нефроздық криздер. 4. Бүйрек эклампсиясы. 5. Миға қан құйылу. 6. Инфекциялар. 7. Созылмалы бүйрек жетіспеушілігі. Диагнозын қою жəне екшеу-іріктеу диагнозы СГН-ң диагноз қою критерийлеріне жатады: 1) науқастың бұрын жедел гломерулонефритпен ауырғаны туралы анамнез мəліметтері, бұрын болған бүйрек аурулары жəне ауру ұзақтығының 1-1 1/2 жылдан кем болмауы; 2) несеп синдромының болуы жəне несеп синдромының басқа мүмкін себептерінің болмауы; 3) басқа себептері болмаған жағдайда АГ мен ісіну синдромының болуы; 4) бүйрек биопсиясының мəліметтері – СГН əр түрлі варианттарының морфологиялық белгілерінің болуы: ең аз өзгерістер гломерулонефриті, мембранозды нефрит, мезангиальды нефрит, фокальды сегментарлы нефрит, фибропластикалық нефрит. СГН-ң екшеу-іріктеу диагнозын басты симптомдарға қарап іске асырады. Егер жетекші симптом орташа дəрежелі протеинурия болса, онда ортостатикалық, марштағы, алиментарлық, қызбаға байланысты, неврогендік жəне қан іркілмелі протеинурияларды жоққа шығару керек. Ортостатикалық протеинурия омыртқа жотасының белдік бөлігінде айқын лордозы бар жас адамдар ұзақ уақыт тік тұрған қалпында пайда болады. Оны анықтау үшін тексерілуші адамды екі рет тексереді – ертеңгілік (протеинурия болмауы керек) жəне бір сағат тұрғаннан кейін (протеинурия пайда болады). Марштағы протеинурия жүрген кезде пайда болады. Диагнозын қою үшін жүру сынамасын қолданады: жүргенге дейін протеинурия болмайды, 10 минут тез жүргеннен кейін протеинурия пайда болады. Алиментарлық протеинурия энтероколиттерде, панкреатиттерде, гепатиттерде байқалады. Қызбалық протеинурия дене қызуы өте көтерілгенде пайда болады. Неврогендік протеинурия бассүйек – ми жарақатында жəне гипоталамустық синдромда кездеседі. Қан іркілген протеинурия созылмалы жүрек əлсіздігі кезінде байқалады жəне бұл жағдай қан іркілген бүйрек деп аталады. Жетекші синдром гематурия болған жағдайда СГН-ті тынжытас ауруынан, бүйрек туберкулезінен, гипернефромадан, геморрагиялық васкулиттен, түйінді периартерииттен, Гудпасчер ауруынан, инфекциялық эндокардиттен айыра білу керек. Инфекциялық эндокардит көбіне іштен туа болған жəне жүре пайда болған (ревматизмдік) жүрек ақауларының фонында дамиды. Онда қызба, қалтырап тоңу жəне терлеу, спленомегалия, сирегірек гепатомегалия, тромбоваскулит белгілері (Лукин-Либман симптомы, жгут, шымшу симптомы) жəне ішкі мүшелердің тромбоэмболиясы болады. Қанды тексергенде лейкоцитоз, ЭТЖ өсуі, оң мəнді формол сынамасы, Вассерман реакциясы болады. 50-70% жағдайда қаннан микроб – қоздырғышты себуге болады, жүрек қақпақшаларының үстінде вегетациялар (эхокардиография табады) анықталады. Гематурияның көрсетілген басқа себептері жөнінде «Жедел гломерулонефрит» тарауында айтылды. Сұрақ 3. Ер адам – 50 жаста. Физикалық күштемеден кейін жүрек аймағында ауыру сезімі пайда болады, сипаты – басып ауырып турғандай, нитроглицерин ішсе ауыру сезімі басылады. Сіздің болжам диагнозыңыз және жедел көмегіңіз. |