Отолорингология ответы. ответы лор. Экзаменационные билеты по патанатомии, хирургии, отоларингологии (с ответами) поиск по сайту правообладателям содержание
 Скачать 0.89 Mb.
|
|
Перстневидный хрящ служит основанием гортани; снизу он прочно связан с трахеей, а сверху и спереди — со щитовидным хрящом посредством связочного аппарата и соответствующих суставов. Эти суставы образованы суставными поверхностями перстневидного хряща и нижних рогов щитовидного хряща. Черпаловидные хрящи получили свое название от формы их движения, напоминающего встречное движение весел во время гребли. Эти хрящи имеют форму трехгранной пирамиды и расположены на верхнезаднем крае пластинки перстневидного хряща, с которым соединены перстнечерпаловидными суставами. На каждом черпаловидном хряще имеется голосовой отросток, к которому прикреплена голосовая складка, сходящаяся кпереди в углу щитовидного хряща с голосовой складкой противоположной стороны. К голосовым отросткам и перстневидному хрящу прикрепляется ряд мышц гортани Все хрящи гортани, состоящие из гиалинового хряща (кроме надгортанника) начинают пропитываться солями кальция с 25-30-летнего возраста. Процесс оссификации хрящей гортани неуклонно прогрессирует, и к 65 годам окостенение гортани становится полным. Частично этот процесс может охватывать и связочный аппарат, ввиду чего хрящи гортани становятся малоподвижными, ее акустические свойства «тускнеют» голос слабеет, становится глуховатым и дребезжащим (старческий голос) Мышцы гортани Все мышцы гортани делятся на две большие группы — наружные и внутренние. Наружные мышцы гортани представлены тремя парами мышц: грудинощитовидными, щитовидноподъязычными и нижними сжимателями глотки. Эти мышцы, влияя на положение гортани относительно глотки, взаимодействуют с мышцами, прикрепляющимися к подъязычной кости, и мышцами, начинающимися на лопатке, грудине и шиловидном отростке. Роль этих мышц заключается в поднимании гортани во время акта глотания, опускании ее при дыхании, разговоре, пении. Внутренние, или собственные, мышцы гортани делятся на три группы: мышцы, расширяющие голосовую щель, мышцы, суживающие ее, и мышцы, натягивающие голосовые складки. Кроме того, могут быть выделены две мышцы, опускающие надгортанник, — черпалонадгортанная и щитонадгортанная. Мышцы, расширяющие голосовую щель (абдукторы голосовых складок), представлены парной задней перстнечерпаловидной мышцей — единственной парой мышц, выполняющих указанную функцию, иннервируемых возвратными нервами. Повреждение указанного нерва приводит к параличу этой мышцы и к «трупному» положению голосовой складки. Мышцы, суживающие голосовую щель (аддукторы голосовых складок), представлены двумя парными мышцами — латеральной перстнещитовидной мышцей и щиточерпаловидноймышцей, а также непарной поперечной черпало-черпаловидной мышцей Мышцы, натягивающие голосовые складки, представлены парными щиточерпа-ловидными и перстнещитовидными мышцами. Щиточерпаловидная мышца начинается на внутренней стороне угла щитовидного хряща; каждая из мышц прикрепляется к голосовому отростку черпаловидного хряща своей стороны. Перстнещитовидные мышцы соединяют бугорки перстневидных хрящей с нижними краями пластин щитовидного хряща. Сокращение этих мышц приводит к смещению щитовидного хряща вниз и кпереди, что также способствует натяжению голосовых складок. Слизистая оболочка гортани имеет некоторые особенности строения в области истинных и ложных голосовых связок. Голосовые связки представляют собой складки слизистой оболочки, выступающие в просвет гортани. Основу ложных голосовых связок составляет рыхлая волокнистая соединительная ткань с белково-слизистыми железами и скоплениями лимфоидной ткани. 20. Иннервация гортани. Параличи гортани: миогенные и нейрогенные Иннервация гортани обусловлена двумя ветвями блуждающего нерва: верхнегортанным и нижнегортанным (возвратным) нервами, отходящими от блуждающего нерва на различных уровнях. При этом верхнегортанный нерв делится на мелкую наружную веточку, осуществляющую двигательную иннервацию наружных мышц гортани и антикуса, и более крупную внутреннюю ветвь, отвечающую за чувствительную иннервацию слизистой оболочки вестибулярного и среднего отдела гортани. Нижнегортанные (возвратные) нервы осуществляют двигательную иннервацию всех внутренних мышц гортани, кроме антикуса, и чувствительную иннервацию подскладкового пространства. ПАРЕЗЫ И ПАРАЛИЧИ ГОРТАНИ возникают вследствие воспалительных и дегенеративных процессов в мышцах или нарушения функции иннервирующих гортань нервов, мозговых центров и проводящих путей. Различают парезы и параличи миопатические и нейропатические. При миопатических параличах болезненные изменения локализуются в самих мышцах. Они наблюдаются при острых и хроническихларингитах, когда микробы и их токсины проникают в межфибриллярную ткань, вызывая мелкоклеточную инфильтрацию ее. Эти параличи развиваются также на почве кровоизлияний в мышцы, возникающих в результате длительного пользования голосомв неподходящей обстановке (холод, газы, пыль). Миопатические параличи нередко наблюдаются в период полового созревания. Мышцы гортани страдают при некоторых общих инфекционных заболеваниях, как, например, тифы. Наконец, причиной миопатических параличей может являться врожденная слабость гортанных мышц. При миопатических параличах обычно страдают суживатели гортани, причем выпадает функция одной или нескольких мышц. Парные мышцы, как правило, поражаются обе. Распознаются эти параличи по ларингоскопической картине без особого труда, если помнить о работе отдельных гортанных мышц. На первом месте по частоте стоит паралич внутренней голосовой мышцы, заложенной в истинной голосовой связке. В норме при сокращении ее голосовая связка утолщается и укорачивается. При параличе эта функция утрачивается, и край связки делается вогнутым. Поэтому при двустороннем параличе во время фонации между связками остается овальная щель. Другая картина бывает при параличе поперечной межчерпаловидной мышцы. Эта мышца сближает черпаловидные хрящи. Если функция ее выпала, сближения хрящей не происходит, и при фонации в заднем отделе остается треугольная щель, через которую проходит воздух. Боковые перстне- черпаловидные мышцы обеспечивают смыкание истинных голосовых связок в двух передних третях. Параличих характеризуется тем, что голосовая щель приобретает форму неправильного ромба. Если налицо паралич нескольких перечисленных мышц, то ларингоскопическая картина комбинируется из приведенных. Жалобы больных при миопатических параличах суживателей гортани сводятся к нарушениям голосообразования. Они проявляются в виде слабости голоса, изменения его высоты, повышенной утомляемости, хрипоты. Естественно, что эти недостатки голоса особенно заметными оказываются для вокалистов, ораторов, педагогов, у которых они чаще и встречаются. Профессиональная трудоспособность у этих лиц нарушается иногда на длительное время. При одностороннем параличе задней перстне-черпаловидной мышцы, являющейся единственным расширителем, истинная голосовая связка на одноименной стороне располагается по срединной линии. В этом случае голосовая щель имеет формуне равнобедренного, а прямоугольного треугольника. При фонации она плотно закрывается, так что голос остается чистыми достаточно звучным. Дыхательная функция также не страдает. Другое дело при двустороннем параличе этой мышцы, когда между связками почти не остается просвета. Если такой паралич развивается быстро, — больному угрожает задушение. Иногда при двустороннем параличе задней мышцы удушье отмечается только при засыпании. Это объясняется тем, что во время сна, в связис состоянием разлитого торможения в центральной нервной системе, нарушается механизм корреляции гортанных мышц-антагонистов, тонус аддукторов повышается и наступает отчетливо выраженный стеноз гортани. Паралич задней перстне-черпаловидной мышцы редко бывает самостоятельным, обычно это начальное проявление паралича нижнегортанного нерва. Нейропатические параличи бывают органические и функциональные. Органические параличи в свою очередь делятся на кортикальные, бульбарные и периферические. Функциональные параличи имеют центральное происхождение; они обусловлены расстройством соотношения между процессами возбуждения и торможения в коре головного мозга. Органические параличи гортани могут быть следствием поражения блуждающего нерва и его ветвей. В первом случае, в зависимостиот уровня поражения, страдают один или оба гортанных нерва. Периферические невриты блуждающего нерва, вследствие его глубокого и защищенного положения на шее, наблюдаются редко. Значительно чаще нарушения подвижности гортани зависятот паралича гортанных нервов, прежде всего нижнегортанного (возвратного), что вытекает из анатомических соотношений. Периферические параличи гортанных нервов возникают при травмах их, сдавлении опухолями на шее, в грудной полости ив пищеводе. Невриты бывают также инфекционными и интоксикационными при дифтерии, сифилисе, гриппе, малярии и т. д. Бульбарные параличи гортани обусловлены заболеваниями продолговатого мозга, например опухолями, кровоизлияниями в него,гуммами, множественным склерозом. Кортикальные органические параличи вызываются теми же процессами, но локализующимисявыше (в коре головного мозга или в корково-бульбарных проводящих путях). Периферические параличи обычно бывают односторонними, бульбарные могут быть одно- и двусторонними, кортикальные, как правило, двусторонние. Из невропатических параличей наибольшее практическое значение имеет периферический паралич нижнегортанного (возвратного) нерва. Самой частой причиной его является сдавление нерва в грудной полости, о чем подробнее сказано ниже. Нередко этот нерв повреждается при струмэктомии, причем не обязательно пересечение его, достаточно бывает кровоизлияния, сдавления гематомой. Такие параличи носят временный характер и с течением времени могут проходить. При полном параличе возвратного нерва выключается функция всех внутренних мышц гортани, но это происходит не сразу. Вначале парализуются расширители (абдукторы), а затем суживатели голосовой щели (аддукторы). Поэтому ларингоскопическая картина бывает неодинаковой: в ранних стадиях она ничем не отличается от таковой при параличе задней перстне-черпаловидной мышцы, т. е. истинная голосовая связка становится неподвижной и располагается по срединной линии — занимает срединное положение.Так как здоровая связка при фонации вплотную подходит к больной, голосообразование не нарушается. Через некоторое время утрачивается функция внутренней голосовой мышцы, свободный край голосовой связки делается вогнутым, появляется хрипота.Еще позже парализуются и остальные абдукторы. Теперь уже связка на пораженной стороне занимает не срединное,а промежуточное положение между теми, которые свойственны дыханию и фонации. В таком положении голосовые связки находятсяу трупа, почему это положение и называют «трупным». Хрипота еще более усиливается, голос становится слабым, рокочущим.В дальнейшем ларингоскопическая картина снова меняется: как бы стараясь компенсировать функцию парализованной мышцы, противоположная голосовая связка при фонации заходит за среднюю линию, черпаловидный хрящ ложится позади запавшего вперед хряща на парализованной стороне, а надгортанник при фонации смещается в здоровую сторону. Черпаловидные хрящи, таким образом, перекрещиваются, голосовая щель делается косой. Просвет голосовой щели все время остается достаточным, и затруднения дыхания не бывает, однако больной должен чаще набирать воздух в легкие при разговоре, так как при зияющей голосовой щели воздух при разговоре будет быстрее выходить из легких.Больной не может откашливаться или натуживаться. При двустороннем параличе обе связки в первое время находятся в срединном положении, между ними остается щель в один-двамиллиметра. Дыхание при этом резко нарушается, угроза асфиксии диктует необходимость трахеотомии. Изолированный паралич верхнегортанного нерва бывает при дифтерии, да и то очень редко. Нарушения двигательной порции этого нерва улавливается при ларингоскопии. По общепринятому представлению, он снабжает в гортани одну переднюю перстне-щитовидную мышцу, которая при сокращении, наклоняя щитовидный хрящ кпереди, натягивает голосовые связки. При параличе этой мышцы натяжения голосовых связок не происходит, и голосовая связка на соответствующей стороне ослабляется. Это бывает хорошо заметно при фонации по неправильному контуру свободного края связки. Вульгаризируя, связку в этом случае можно сравнитьс постромкой ленивой лошади, впряженной в пароконную подводу. Если согласиться с мнением М. С. Грачевой, что этот нерв дает веточки и к суживателям гортани, то нужно считать, что могут парализоваться и они. При неврите верхнегортанного нерва может исчезать глоточный рефлекс, нарушаться чувствительность надгортанника и возникать ларингоспазм (рефлекс на голосовые связки и нижний сжиматель глотки), однако этого при сохранении функции нерва на другой стороне обычно не наблюдается. Известно, что одностороннее впрыскивание спирта в нерв(«физиологическая перерезка») при дисфагии никаких отрицательных явлений не вызывает. Диагноз При постановке диагноза имеет большое значение анамнез. При двустороннем параличе задней мышцы ларингоскопическая картина похожа на картину при анкилозе перстне-черпаловидных суставов. Лишь при внимательном осмотре можно заметить небольшие движения черпало-видных хрящей — сближение их прифонации и расхождение при вдохе. Миопатические параличи суживателей гортани отличаются от нейропатических по изолированной утрате функции отдельных мышц. Лечение параличей гортани должно быть причинным. При параличах воспалительной этиологии ограничиваются мероприятиями, назначаемыми при острых и хронических ларингитах. В случаях переутомления голосового аппарата часто достаточно перерывав работе, иногда же необходимо повысить тонус мышц гортани. С этой целью применяется наружная гальванизация гортании вибрационный массаж. При травматических невритах и сдавливаниях нерва гематомой после струмэктомии рассасывающее действие оказывают тепловые процедуры (грелки, диатермия). При токсических невритах там, где это возможно, например при сифилисе, применяется специфическая терапия. В основе функциональных расстройств иннервации, гортани лежат нервно-психические заболевания (истерия, неврастения, функциональные неврозы). 21. Эпиглоттит Эпиглоттит - воспаление надгортанника и окружающих тканей, которое может привести к резкому нарушению проходимости дыхательных путей. Клиника. Обычно эпиглоттит начинается с лихорадки и сильной боли в горле. Также для этого заболевания характерны болезненное и затрудненное глотание, слюнотечение, хриплое дыхание, приглушенный голос, раздражительность. Губы и кожа страдающего эпиглоттитом часто синеватые. Иногда пациент беспокоен. И взрослые, и дети принимают характерную позу – сидят выпрямившись и вытянув шею вперед. Так они стремятся увеличить внезапно сузившийся из-за утолщения надгортанника просвет гортани. Различают отечную инфильтративную и абсцедирующую формы эпиглоттита. При отечной форме заболевания у пациента наблюдается высокая температура (до 39°), сильная боль в горле, боль при пальпации шеи, сильный отек слизистой оболочки надгортанника. При инфильтративном и абсцедирующем эпиглоттитах также наблюдается лихорадка, сильная боль в горле, сильная нехватка воздуха. Язык при этом покрыт серым налетом, надгортанник отечный. Для абсцедирующей формы врач при ларингоскопии может видеть гной, просвечивающий через отечную слизистую оболочку. Диагностика Диагностику проводят только после восстановления просвета дыхательных путей. Однако осмотреть горло часто бывает затруднительно, так как оттеснить язык шпателем нельзя – это может вызвать рефлекторный ларингоспазм и привести к обструкции дыхательных путей. Особенно у детей. Тогда делают рентгенографию шеи в боковой проекции. На рентгенограмме виден увеличенный надгортанник. У взрослых надгортанник осматривают при помощи ларингоскопа. При этом у врача под рукой должно быть все необходимое для интубации трахеи. При эпиглоттите, вызванном инфекцией, обязательно делают микроскопическое исследование мазка из глотки для уточнения возбудителя. Лечение. Прежде всего, необходимо проведение неотложных мероприятий по восстановлению просвета дыхательных путей. Пациенту могут надеть маску для подачи кислорода. В экстренных случаях может быть произведена интубация трахеи, которая заключается во введении в трахею пластиковой трубки, через которую подается кислород. Эта трубка может оставаться на 2 – 3 суток. В некоторых случаях при неотложных ситуациях врач может произвести чрескожную пункционную трахеостомию. Она заключается в том, что непосредственно через коду без разреза на передней поверхности шеи в области хряща трахеи вводится толстая игла. Какое-то время этот прием позволяет пациенту дышать. Игла убирается, как только в трахею введут интубационную трубку. В случае воспаления надгортанника вызванного инфекцией обычно назначается мощная антибиотикотерапия. 22. Хронический ларингит Хронический ларингит – хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки и подслизистой основы гортани и трахеи Классификация. - Катаральный – восп. слизистой оболочки гортани - Атрофический – ограниченная или диффузная гиперплазия слизистой оболочки гортани - Гиперпластический – дистрофия слизистой оболочки Причины. Это заболевание развивается как следствие неоднократно повторяющегося острого ларингита или длительных воспалительных процессов в носу и его придаточных пазухах, глотке. Способствуют заболеванию курение, злоупотребление алкогольными напитками, перенапряжение голоса. Хронический ларингит нередко развивается у педагогов как профессиональная болезнь. Клиника. При хроническом ларингите больные жалуются на хрипоту, быструю утомляемость голоса, ощущение сдавленности, першения в горле, что вызывает постоянное покашливание. При обострении воспалительного процесса все эти явления усиливаются. Диагностика. Ларингоскопия. Катаральный – умеренная гиперемия, отечность слизистой оболочки гортани, более выраженная в области голосовых складок, на таком фоне выраженная инъекцинированность сосудов слизистой. Атрофический – слизистая оболочка истончена, гладкая, блестящая, местами покрыта вязкой слизью и корками. Голосовые складки несколько истончены. При фонации смыкаются не полностью, оставляя щель овальной формы, в просвете которой могут быть корки Гиперпластический – ограниченная или диффузная гиперплазия слизистой оболочки, наличие густой слизи как в межчерпаловидном, так и в других отделах гортани |