Отолорингология ответы. ответы лор. Экзаменационные билеты по патанатомии, хирургии, отоларингологии (с ответами) поиск по сайту правообладателям содержание
 Скачать 0.89 Mb.
|
|
Восстановление голосовой функции после проведенной ларингэктомии является важной задачей, помогающей пациенту с раком гортани сохранить свое профессиональное и социальное положение. Эта задача достигается путем установки голосового протеза и последующих занятий с врачом-фониатором. 26. Стенозы гортани Острый стеноз гортани — возникающее в течение короткого промежутка времени сужение гортани, приводящее к нарушению поступления воздуха в дыхательные пути. Проявления острого стеноза гортани зависят от степени сужения голосовой щели. Классификация. - Острый стеноз - Хронический Стадии и клиника. Острый стеноз гортани проявляется шумным дыханием, изменением голоса по типу охриплости или осиплости, инспираторной отдышкой, при которой пациенту трудно сделать вдох. Инспираторная одышка сопровождается втяжением межреберий и западением яремных ямок на вдохе. Выраженность одышки и проявленность других симптомы острого стеноза гортани зависят от его стадии. Стадия компенсации острого стеноза гортани характеризуется отсутствием инспираторной одышки в состоянии покоя и ее появлением при ходьбе и другой физической нагрузке. Эта стадия возникает при сужении голосовой щели до 6-5 мм. Изменения газового состава крови, происходящие в следствие недостаточного поступления кислорода и избыточного накопления углекислоты, приводят к активации дыхательного центра. В результате дыхание пациента становится более глубоким и частым, сокращаются паузы между вдохом и выдохом. Стадия субкомпенсации острого стеноза гортани развивается при сужении голосовой щели до 4-5 мм. В этой стадии инспираторная одышка наблюдается в покое, дыхание сопровождается участием вспомогательной дыхательной мускулатуры, на вдохе наблюдается раздувание крыльев носа. Отмечается шумное дыхание, бледность лица и кожных покровов, беспокойное поведение пациента. Стадия декомпенсации острого стеноза гортани. Просвет голосовой щели сужается до 2-3 мм. Работа дыхательных мышц напряжена до предела. Пациент дышит часто, но не глубоко. Для облегчения дыхательных движений он занимает полусидячее положение с упором на руки. Наблюдается цианоз лица и ногтевых фаланг, хриплый голос, повышенное потоотделение, тахикардия. Асфиксия (терминальная стадия). Имеет место прерывистое свистящее дыхание по типу Чейна-Стокса, нитевидный пульс, резкое падение артериального давления, бледно-серый цвет кожи. Голосовая щель сужена до 0-1 мм. Постепенно происходит увеличение пауз между дыхательными актами вплоть до их полного прекращения. Пациент теряет сознание и, при отсутствии неотложной помощи, погибает. Лечение. Их целью является безотлагательное снятие или хотя бы уменьшение симптомов удушья и дыхательной недостаточности. Компенсированный и субкомпенсированный острый стеноз гортани подлежат медикаментозной терапии, для проведения которой пациента госпитализируют в стационар. Наличие воспалительных заболеваний дыхательного тракта является показанием к антибиотикотерапии и назначению противовоспалительных препаратов. При отечности гортани применяют антигистаминные и кортикостероидные препараты, обладающие противоотечным эффектом; проводят дегидратационную терапию. Если диагностирована дифтерия, то необходимо введение противодифтерийной сыворотки или анатоксина. При обнаружении инородных тел в гортани производят их удаление. Важно ограничить двигательную активность пациента, обеспечить ему доступ свежего и достаточно увлажненного воздуха. Эмоциональное состояние пациента, его беспокойство, усугубляет нарушения дыхания, что особенно заметно у детей. Поэтому необходимо успокоить больного, для чего могут применяться седативные и психотропные препараты. Для контроля за степенью гипоксии в ходе лечения осуществляют мониторинг кислотно-основного состояния крови (КОС) и ее газового состава. Декомпенсированный острый стеноз гортани является показанием для неотложной трахеостомии. Операция заключается в создании отверстия в передней стенки трахеи и введении в него специальной трубки, через которую в дальнейшем происходит поступление воздуха в дыхательные пути. В педиатрической практике иногда применяется назотрахеальная интубация, при которой специальная трубка через нос вводится в трахею. Однако такой способ дыхания может применяться не дольше 3 дней, поскольку длительное пребывание трубки в дыхательных путях вызывает некроз слизистой в местах соприкосновения с трубкой. 27. Интубация, трахеостомия Интубация - это введение в гортань трубок для дыхания. Интубация — бескровная операция введения в гортань полых трубок при сужении просвета гортани, угрожающем больному задушением. Применяется чаще всего у детей при дифтерии гортани (истинный круп), а также в случаях скоропроходящего стеноза при ложном крупе (см. Круп), ангионевротическом отеке гортани и т.д. Противопоказанием к интубации являются стенозы гортани, требующие длительного пребывания в ней трубки. При интубации пользуются набором, состоящим из интубатора, экстубатора, роторасширителя и шести металлических или эбонитовых трубок. На каждой трубке имеются обозначения возраста больного, для которого эти трубки предназначены. Приступая к интубации, следует иметь наготове набор для трахеотомии. Перед операцией необходимо проверить легкость соскальзывания с мандрена интубационной трубки. Производится интубация преимущественно в положении больного сидя. Ребенка с вытянутыми вдоль туловища руками плотно заворачивают в простыни и сажают на руки помощнику таким образом, чтобы своими коленями помощник мог зажать ему ноги; одной рукой удерживают голову, другой — грудь и руки. Голова больного должна быть чуть наклонена кпереди. В рот вводят роторасширитель и указательный палец левой руки, которым ощупывают свободный край надгортанника. Надгортанник прижимают к корню языка, а ниже и кзади этим же пальцем ощупывают конусовидные верхушки черпаловидных хрящей с вырезкой между ними. В результате кончик пальца прикрывает вход в гортань. Трубку, фиксированную на интубаторе, по этому пальцу продвигают до входа в гортань, отодвигают конец пальца и, несколько приподнимая ручку интубатора кверху, опускают трубку в голосовую щель, осторожно продвигая ее вглубь до нового ощущения черпаловидных хрящей. После этого интубатор извлекают наружу. Двойную нитку, проведенную через отверстие в головке трубки, укрепляют вокруг ушной раковины. Операция должна производиться без всякого насилия. Трахеостоми я (лат. tracheostomia (от др.-греч. τραχεῖα — дыхательное горло и στóμα — отверстие, проход)) — хирургическая операция образования временного или стойкого соустья полости трахеи с окружающей средой (стома — свищ), осуществляемое путем введения в трахею канюли или подшиванием стенки трахеи к коже. Показания 1. Состоявшаяся или угрожающая непроходимость верхних дыхательных путей Острейшая (молниеносная). Развивается за секунды. Как правило, это — обтурация инородными телами Острая. Развивается за минуты. Инородные тела, истинный круп при дифтерии (обтурация пленками), отеки Квинке, реже — подсвязочный ларингит Подострая. Развивается за десятки минут, часы. Ложный круп, гортанная ангина, отёк при химических ожогах пищевода и пр. Хроническая. Развивается за сутки, месяцы, годы. Перихондрит, рубцовые сужения трахеи, рак гортани Наиболее часто к непроходимости верхних дыхательных путей приводят следующие состояния: Инородные тела дыхательных путей (при невозможности удалить их при прямой ларингоскопии и трахеобронхоскопии); Нарушение проходимости дыхательных путей при ранениях и закрытых травмах гортани и трахеи; Острые стенозы гортани при инфекционных заболеваниях (дифтерия, грипп, коклюш, корь, сыпной или возвратный тиф, рожа); Стенозы гортани при специфических инфекционных гранулемах (туберкулез, сифилис, склерома и др.); Острый стеноз гортани при неспецифических воспалительных заболеваниях (абсцедирующий ларингит, гортанная ангина, ложный круп); Стенозы гортани, вызванные злокачественными и доброкачественными опухолями (редко); Сдавление колец трахеи извне струмой, аневризмой, воспалительными инфильтратами шеи; Стенозы после химических ожогов слизистой оболочки трахеи уксусной эссенцией, каустической содой, парами серной или азотной кислоты и т. д.; Аллергический стеноз (острый аллергический отек); 2. Необходимость респираторной поддержки у больных, находящихся на длительной искусственной вентиляции лёгких Необходима при тяжелой черепно-мозговой травме, при отравлении барбитуратами, при ожоговой болезни и др. Классификация По уровню рассечения трахеи относительно перешейка щитовидной железы различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию. По направлению разреза трахеи — продольную, поперечную, П-образную (по Бьерку) трахеостомии. Взрослым производят верхнюю трахеотомию, детям нижнюю, так как у них щитовидная железа расположена выше. Среднюю трахеотомию производят крайне редко, если невозможно произвести верхнюю или нижнюю, например, при особом анатомическом варианте расположения щитовидной железы или при опухоли щитовидной железы. Инструментарий для трахеостомии Набор общехирургических инструментов: цапки, пинцеты анатомические, пинцеты хирургические, кровоостанавливающие зажимы Бильрота и Кохера, скальпель, прямые и куперовские ножницы, острые крючки, тупые крючки, зонд желобоватый, катетер эластичный для отсасывания крови, шприц, подходящий к катетеру, или хирургический электроаспиратор, подушка с кислородом, иглодержатели, 10—15 игл различных номеров. Специальные инструменты для трахеостомии: Трахеостомические канюли. Наибольшее распространение получила канюля Люэра, которая состоит из двух трубок — наружной и внутренней. Современная конструкция состоит из металлических колец и устроена по типу гофрированной трубки; Острый однозубый трахеостомический крючок Шессиньяка, предназначенный для фиксации трахеи; Тупой крючок для отодвигания перешейка щитовидной железы; Трахеорасширитель для раздвигания краев разреза трахеи перед введением в ее просвет канюли. Наибольшее распространение получили трахеорасширители Труссо (1830) и С. И. Вульфсона (1964). Техника выполнения Больной лежит на спине, под плечи подкладывается валик, голова запрокинута назад. Такое положение больного позволяет максимально приблизить гортань и трахею к передней поверхности шеи. Операцию производят как под эндотрахеальным наркозом, так и под местной анестезией. У детей, как правило, используется эндотрахеальный наркоз. Местную инфильтрационную анестезию выполняют 0,5—1 % раствором новокаина или 0,5 % раствором тримекаина. В экстремальных условиях оперируют без анестезии. Техника верхней трахеостомии. Проводят послойный разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и белой линии шеи длиной 4—6 см от щитовидного хряща вниз, после чего обнажают грудино-щитовидную мышцу(m. sternothyroideus) правой и левой половин шеи. Раздвинув мышцы, находят перстневидный хрящ и лежащий под ним перешеек щитовидной железы. Рассекают листок внутришейной фасции (f. endocervicalis) в поперечном направлении, после чего отделяют перешеек от трахеи и отодвигают его тупым путем книзу, обнажив таким образом верхние хрящи трахеи. После этого фиксируют гортань однозубым остроконечным крючком, чтобы прекратить судорожные движения. Взяв в руку остроконечный скальпель лезвием кверху, оперирующий кладет указательный палец сбоку лезвия и, не доходя до кончика 1 см (чтобы не повредить заднюю стенку трахеи вскрывает третий, а иногда и четвертый хрящи трахеи, направляя скальпель от перешейка к гортани (вверх). После поступления воздуха в трахею дыхание на некоторое время прекращается, наступает апноэ с последующим переходом в резкий кашель. Только после этого в трахеотомическую рану вставляют трахеорасширитель. Раздвигая его, берут трахеостомическую канюлю и, поставив ее поперек трахеи так, чтобы щиток был в сагиттальной плоскости, проводят в просвет трахеи. Расширитель извлекают, канюлю поворачивают так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости с последующим продвижением канюли вниз и фиксацией ее вокруг шеи. Кожную рану ушивают до трахеостомической трубки. Техника нижней трахеостомии. Разрез проводят от перстневидного хряща до вырезки грудины. Рассекают поверхностный листок собственной фасции шеи и проникают в надгрудинное межапоневротическое пространство (spatium interaponeuroticum suprasternale). Тупым способом разъединяют клетчатку и, отодвинув книзу венозную яремную дугу, рассекают глубокий листок собственной фасции шеи (лопаточно-ключичную фасцию) и обнажают мышцы (грудино-подъязычную и грудино-щитовидную) правой и левой половин шеи. Раздвинув мышцы в стороны, рассекают пристеночную пластинку внутришейной фасции (f. endocervicalis) и проникают в предтрахеальное пространство. В клетчатке этого пространства обнаруживают венозное сплетение и иногда низшую щитовидную артерию (a. thyroidea ima). Сосуды перевязывают и пересекают, а перешеек щитовидной железы оттягивают кверху. Трахею освобождают от покрывающего ее висцерального листка внутришейной фасции и рассекают четвертый и пятый хрящи трахеи. Скальпель необходимо держать, как указанно выше, и направлять его от грудины к перешейку, чтобы не повредить плечеголовной ствол. Дальнейшие приемы ничем не отличаются от указанных для верхней трахеостомии. Техника крикоконикотомии. 1. Одномоментным вертикальным разрезом по срединной линии шеи ниже щитовидного хряща рассекаем кожу, дугу перстневидного хряща и щитоперстневидную связку; 2. В разрез вводим зажим и раздвигаем бранши, что обеспечивает поступление воздуха в дыхательные пути; 3. После исчезновения асфиксии крикоконикотомию заменяем трахеостомией. 28. Инородные тела трахеи и гортани Инородные тела в гортани, трахее, бронхах — различные предметы, попавшие в верхние дыхательные пути. В гортань, трахею и бронхи инородные тела попадают чаще всего из полости рта. Значительно реже инородные тела попадают в дыхательные пути в результате ранения. Чаще наблюдаются у детей до 5 лет, имеющих привычку держать во рту различные предметы (монеты, мелкие игрушки, горошины), последние попадают в дыхательные пути при неожиданном глубоком вдохе (при испуге, плаче, смехе). Болезни, сопровождающиеся приступами кашля (коклюш, бронхиальная астма), могут способствовать попаданию инородных тел в дыхательные пути. Инородное тело может оказаться в дыхательных путях при опьянении. Развитие заболевания. Попадание инородного тела в дыхательные пути вызывает сильный кашель, а при полной закупорке (обтурации) гортани или трахеи человек не может вдохнуть. При полной обтурации гортани или трахеи, если не оказывается экстренная помощь, наступает смерть от удушья. При обтурации бронхов, если инородное тело не удаляется, возникает тяжелое воспаление легких. Симптомы. Инородные тела верхних дыхательных путей, не вызывающие полной обтурации просвета, всегда вызывают приступообразный рефлекторный кашель, шумное дыхание. При застревании инородных тел между голосовыми складками часто наблюдается охриплость голоса (вплоть до полного исчезновения). Могут появиться признаки дыхательной недостаточности: раздувание крыльев носа, втягивание межреберных промежутков, посинение кожи и видимых слизистых оболочек. Характерно беспокойное поведение пострадавшего. При полной обтурации гортани человек не может вдохнуть воздух, исчезает голос, очень быстро наступает потеря сознания. Диагностика. Диагноз устанавливается при осмотре. При мелких инородных телах, мигрировавших в бронхи, для их обнаружения применяется рентгенологическое исследование легких и бронхоскопия. Лечение. Инородные тела гортани, затрудняющие дыхание, требуют немедленного извлечения. Для удаления инородных тел существуют специальные приемы. Если пострадавший находится в вертикальном положении, к нему подходит сзади, обхватывают двумя руками на уровне верхней части живота и резко сдавливают живот и нижние ребра, для того чтобы создать мощное обратное движение воздуха из легких, которое и выталкивает инородное тело из гортани. Следует помнить о том, что тотчас после того, как инородное тело покинет гортань, рефлекторно последует глубокий вдох, при котором инородное тело, если оно осталось во рту, может вновь попасть в гортань. Поэтому инородное тело должно быть немедленно извлечено изо рта. Если пострадавший находится в горизонтальном положении, то для извлечения инородного тела, пострадавшего кладу на спину и двумя кулаками резко надавливают на верхнюю часть живота по направлению к легким, что обеспечивает уже описанный механизм. После успешного восстановления дыхания за пострадавшим требуется врачебное наблюдение, так как использованные способы могут приводить к повреждению внутренних органов. В тех случаях, когда отсутствует опасность удушья, к самостоятельному удалению инородных тел прибегать не следует, так как это должен сделать специалист. В настоящее время инородные тела верхних дыхательных путей удаляются с помощью бронхоскопа — специального инструмента, позволяющего осмотреть дыхательные пути, обнаружить инородное тело и извлечь его. Профилактика. Не допускать игр детей с инородными телами во рту. Не держать мелкие предметы (иглы, гвозди, булавки) во рту. Не разговаривать во время еды. 29. Инородные тела бронхов Инородное тело бронха – посторонние предметы, нечаянно аспирированные или попавшие в воздухоносные пути через раневые каналы и зафиксированные на уровне бронхов. Характеристика инородных тел. По своему характеру инородные тела бронхов делятся на эндогенные и экзогенные, органические и неорганические. К эндогенным инородным телам относятся неизвлеченные кусочки тканей при тонзиллэктомии и аденотомии, эндоскопическом удалении доброкачественных опухолей бронхов, удаленные зубы, аскариды. Наиболее разноплановую группу находок составляют экзогенные инородные тела бронхов: это могут быть мелкие объекты из металла, синтетических материалов, предметы растительного происхождения. Среди |