общая хирургия экз. Экзаменационные вопросы по общей хирургии для пф лпф Общие вопросы хирургии, этапы лечения хирургических больных
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
Панариций. Классификация, виды панариция. Этиология и патогенез. Клинические проявления , диагностика и лечение. Панарицием называют острый гнойные процессы, локализующиеся в мягких тканях ладонной поверхности пальцев, в области ногтя и околоногтевого валика, а также в костях и суставах пальцев. Виды и клиническая картина. Кожный — возникает на тыле пальца. Гной скапливается под эпидермисом, в результате чего образуется пузырь, наполненный мутной, иногда кровянистой жидкостью. Кожа вокруг пузыря краснеет, иногда становится ярко-красной. Боли умеренные. Околоногтевой (паронихий) - воспаление околоногтевого валика.Часто возникает после некачественно сделанного маникюра. Воспаление начинается у края ногтевой пластинки, в коже ногтевого валика.Подногтевой — воспаление тканей под ногтем. Может возникать в случае проникновения гноя под ногтевую пластинку. Часто такой панариций развивается после укола или попадания занозы под ноготь.Подкожный — возникает на ладонной поверхности пальца, под кожей. Вследствие того, что кожа на этой стороне пальца достаточно плотная, образующийся под ней гной долго не может вырваться наружу и процесс распространяется вглубь. Часто подкожный панариций ведёт к дальнейшему поражению сухожилий, суставов и кости. Иногда, поражает их одновременно.Костный — поражение кости пальца. Развивается либо при непосредственном попадании инфекции в костную ткань (например, при инфицированных открытых переломах), либо при распространении гнойного процесса на кость с прилежащих мягких тканей.Суставной — гнойный артрит межфалангового сустава. Развивается как при непосредственном попадании инфекции в полость сустава (например, при ранении), так и вследствие длительного гнойного процесса в мягких тканях пальца над суставом. Для суставного панариция характерно веретенообразное расширение, резкое ограничение движений в суставе, болезненность при пальпации и движениях. Чаще всего, поражается сустав первой фаланги. Общие принципы лечения панариция: а) раннее применение хирургического лечения (правило первой бессонной ночи) б) правило оперативного лечения панариция правило трех «О»:-обстановка (в операционной);-обезболивание (по Лукашевичу-Оберсту) -обескровливание (операция после предварительного наложения жгута) в) общие принципы консервативного лечения (антибактериальная терапия, метод внутривенного введения антибиотика под жгутом, физиотерапия). Гнойные тендовагиниты. Клиника, особенности течения, диагностика и лечение. Тендовагинит является гнойным воспалительным процессом синовиальной оболочки мышечного сухожилия. Симптомами острого тендовагинита являются: боль; (Характер боли постоянный, острый. При нагноении возможно субъективное ощущение пульсации. При попытке движения соответствующей частью тела боль усиливается.) отек;( сильно выражен и напряжен. В некоторых случаях происходит расхождение кожи в местах мелких трещин.) покраснение; (вначале четко соответствует форме капсулы сухожилия, а затем плавно центростремительно расширяется. Часто зоне покраснения соответствует крепитация (легкий хруст) при ощупывании.) гипертермия; нарушение функции. Симптомы: равномерная припухлость, резкие боли при движении и давлении по ходу сухожильного влагалища, тяжелая интоксикация, температура 38—40°. Процесс может осложниться флегмоной, остеомиелитом, гнойным артритом. После излечения часто остаются контрактуры (см.). Лечение. При гнойном тендовагините необходимо безотлагательное вмешательство: раннее вскрытие сухожильного влагалища с иммобилизацией съемной гипсовой лонгетой в функционально выгодном положении, ежедневные теплые ванны сперманганатом калия. До очищения раны — повязки с гипертоническим раствором хлорида натрия, затем мазевые; показана пенициллинотерапия — по 300 000 ЕД 4 раза в сутки. Гнойно-воспалительные заболевания лимфатических узлов, лимфатических и кровеносных сосудов. Этиология и патогенез. Клинические проявления , диагностика и лечение. Лимфангит – вторичное воспаление лимфатических сосудов, усугубляющее течение различных воспалительных заболеваний. При стволовом лимфангите отмечается гиперемия в виде отдельных полос, идущих от очага воспаления к зоне региональных лимфатических узлов – к подмышечной ямке или паховой складке. Появляется отечность кожи. При пальпации отмечаются болезненные уплотнения в виде тяжей, «шнуров» по ходу лимфатических сосудов. При воспалении внутрикожных лимфатических сосудов наблюдается гиперемия в виде сетчатого рисунка (множественные ярко-красные пересекающиеся полосы). Явления лимфангита могут быть скоротечными и наблюдаться лишь в течение нескольких часов. В то же время возможно и развитие некротического лимфангита с формированием очагов некроза по ходу сосудов. Лимфаденит – воспаление лимфатических узлов, возникающее как осложнение различных гнойно-воспалительных заболеваний и специфических инфекций (туберкулез, чума, актиномикоз). Лимфаденит, как правило, является вторичным процессом. Лимфаденит начинается с болезненности и увеличения лимфатических узлов. Иногда при стихании основного процесса лимфаденит доминирует в клинической картине заболевания. При прогрессировании процесса и развитии периаденита указанные клинические признаки выражены в большей степени, четко пальпируемые ранее лимфатические узлы, сливаясь между собой и с окружающими тканями, становятся неподвижными. Процесс может перейти в деструктивную форму, вплоть до развития аденофлегмоны. Абсцессы и флегмоны шеи. Классификация, этиология и патогенез, клинические проявления , диагностика и лечение. Глубокая флегмона шеи Особенности проявления и распространения флегмоны шеи определяются богато развитой в области шеи сетью лимфатических сосудов и узлов, а также особенностями строения фасций шеи, между которыми образуются отграниченные щели и пространства, выполненные рыхлой клетчаткой и лимфатическими узлами. Острые гнойные процессы в области задней поверхности шеи (в отличие от передней и боковой) весьма редки, к процессам этой локализации относятся глубокие флегмоны между затылочными мышцами. Они могут возникнуть как следствие остеомиелита шейных позвонков или затылочной кости. Этиология и патогенез Первичными очагами, послужившими источником флегмоны шеи, могут быть гнойничковые процессы в области волосистой части головы и другие инфицированные очаги (ссадины, трещины) в области ушей, щёк, нижней губы и подбородка, воспалительные процессы в полости рта и носоглотки (ангина, кариозные зубы, стоматит и др.), проникающие ранения в области шеи с непосредственным внесением инфекции, воспалительные процессы в области гортани, трахеи, пищевода, а также повреждение указанных образований инородными телами, остеомиелит шейных позвонков. Иногда возможно развитие гнойников в области шеи вследствие септикопиемии. Возбудителем флегмоны шеи являются стафилококки, стрептококки, энтеробактерии, неспорообразующие анаэробы и др. Наличие в полости рта гнилостной путридной инфекции, особенно когда её источником являются кариозные зубы, влечёт за собой образование гнилостной флегмоны. Последняя в связи с литическими свойствами представителей этой флоры склонна к образованию затёков, иногда весьма обширных, по межфасциальным щелям и пространствам. Клинические проявления и диагностика Воспалительная припухлость располагается в поднижнечелюстной, подбородочной области или в области верхней или нижней половины грудино-ключично-сосцевидной мышцы, т.е. там, где заложены главные лимфатические узлы шеи (рис. 102). Припухлость вначале плотная, иногда слегка бугристая, несколько подвижна. В связи с глубоким расположением очага под мышцами кожа над ним вначале не изменена и имеет обычную окраску. В начальных стадиях не наблюдается и отёка. При поверхностной подчелюстной аденофлегмоне в подбородочной области имеются местные признаки воспаления - ограниченная краснота, припухлость, болезненность. При глубокой подчелюстной флегмоне (флегмоне дна полости рта, ангине Людвига) заболевание начинается бурно и протекает с выраженным диффузным отёком дна полости рта и подчелюстной области, выраженными признаками общего воспаления, резкой болезненностью, усиливающейся при жевании и глотании; отмечаются слюнотечение, спазм жевательной мускулатуры, затруднённое дыхание. При флегмонах шеи, расположенных вдоль сосудисто-нервного пучка, больные избегают малейших движений головой и держат её слегка повёрнутой и наклонённой в больную сторону, за счёт чего уменьшается давление на расположенный под мышцей воспалительный инфильтрат. Если гнойник располагается в клетчатке, окружающей влагалище сонной артерии и яремной вены, он сравнительно быстро распространяется вдоль сосудов, особенно при наличии вирулентной инфекции. Примером этого может служить острый гнойный процесс, источником которого являются кариозные зубы. В этих случаях первоначально поражается также верхняя группа шейных лимфатических узлов, расположенных под верхним концом грудино-ключично-сосцевидной мышцы на яремной вене. Отсюда после расплавления лимфатических узлов гнойник распространяется в клетчатку сосудистого влагалища и далее - в подключичную и подмышечную ямки. При локализации процесса в области подчелюстных, подбородочных и других групп лимфатических узлов боли возникают в соответствующих областях. Кроме общих клинических признаков воспаления при глубоких флегмонах шеи, следует ориентироваться на косвенные симптомы - такие, как выраженный отёк на стороне поражения, вынужденное положение головы и шеи (спастическая кривошея), выраженная болезненность в мышцах при активных и пассивных движениях. Лечение Прежде всего должен быть создан покой, как общий, так и в области воспалительного очага: больному предписывают постельный режим, используют антибиотикотерапию - полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды. Местно - тепло в виде грелки, согревающего компресса, УВЧ-терапия. Местное применение холода может быть рекомендовано только на самых ранних стадиях заболевания, до появления воспалительного инфильтрата. В ранних стадиях (стадия серозного отёка) возможно применение диадинамофореза протеолитических ферментов. Сочетание всех перечисленных мер может вызвать обратное развитие воспалительного процесса, о чём будут свидетельствовать уменьшение температуры тела, исчезновение отёка, болей, улучшение самочувствия, уменьшение общих проявлений воспаления. Нарастание указанных явлений - признак прогрессирования процесса, его перехода в стадию гнойного расплавления, что определяет необходимость оперативного вмешательства. При его выполнении надо строго руководствоваться топографоанатомическими соотношениями органов и локализацией гнойника. Место разреза должно соответствовать участку наиболее отчётливой флюктуации. Осторожное послойное рассечение тканей предотвращает возможность повреждения важных образований, в первую очередь сосудов. Иногда причиной глубоких флегмон является повреждение стенки пищевода или трахеи инородными телами с последующим развитием по окружности воспаления. Особенно это относится к глотке и пищеводу на уровне шеи, повреждения которых проглоченными инородными телами (иглами, булавками, другими острыми предметами) нередки. Своевременное извлечение инородного тела и назначение противовоспалительной терапии, в том числе антибиотиков, позволяет в ряде случаев избежать грозных осложнений. Глубокие флегмоны задней поверхности шеи возникают редко, причиной их может послужить гематогенный остеомиелит шейных позвонков или затылочной кости. Гнойники вскрывают с учётом их глубокого расположения между мышцами затылка. При этом необходимо помнить о возможности ранения затылочной артерии или глубокой вены шеи. Все операции вскрытия флегмон шеи должны заканчиваться дренированием раны (рис. 103, 104). Тампоны помогают остановить капиллярное кровотечение в глубине раны, а также предохраняют полость гнойника от преждевременного (до отторжения некротических тканей и образования грануляций) её спадения. Гнойный медиастинит. Этиология и патогенез. Клинические проявления , диагностика и лечение. Медиастиниты не являются столь редким заболеванием, как принято думать. Более частой причиной гнойного медиастинита являются повреждения пищевода, в основном при эндоскопическом исследовании верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Большинство медиастинитов являются вторичными заболеваниями. Исключение составляют проникающие ранения средостения. Среди наиболее частых возбудителей медиастинитов находят стрептококк, стафилококк, пневмококк, а также смешанную гнойную и гнилостную флору; в отдельных случаях — анаэробы. Инфекция может распространяться в средостение, если не считать случаев проникающих ранений, лимфогенным и гематогенным путями; кроме того, нагноительные процессы могут переходить в средостение и непосредственно при повреждениях пищевода инородными телами, инструментами, изъязвлениях его стенок (ожоги), расхождении швов желудочно-пищеводного анастомоза. При абсцессах и гангрене легкого острогнойный или гнилостный процесс распространяется на корень легкого, из которого может произойти прорыв гнойника в средостение. Одной из причин развития медиастинита могут быть нагноившиеся гематомы средостения, возникающие вслед за тупой травмой грудной клетки. Непосредственный переход гнойного процесса в средостение возможен при остеомиелите грудины, перихондрите, гнойном воспалении грудно-ключичного сочленения, остеомиелите грудного отдела позвоночника. Относительно большую группу составляют метастатические медиастиниты, возникающие в связи с различными первичными воспалительными очагами в организме, иногда в отдаленных областях (верхние и нижние конечности, таз и пр.). Паталогоанатомически различают ограниченные (абсцессы) и разлитые (флегмоны) гнойные процессы. Клинически в зависимости от анатомо-биологических условий, а также от вида возбудителя различают остро (иногда молниеносно) и хронически протекающие медиастиниты. Острые гнойные и гнилостные медиастиниты протекают без четко очерченных симптомов на фоне крайне тяжелого общего состояния. Тяжесть течения острых медиастинитов объясняется наличием в средостении ряда важнейших образований — симпатических и парасимпатических нервов, кровеносных и лимфатических сосудов, при раздражении которых возникают дополнительные симптомы. В результате поражения важнейших нервов нарушается функция органов, которые они иннервируют—сердечно-сосудистой системы, дыхания, пищеварительного тракта. Помимо этого, клетчатка средостения обильно всасывает продукты распада тканей, - что способствует усилению тяжести заболевания. Среди симптомов гнойных и гнилостных медиастинитов следует различать местные и общие. Острогнойные и гнилостные процессы в средостении обычно начинаются внезапно, остро, часто с озноба, значительного повышения температуры и загрудинных болей. Температура нередко принимает гектический характер. Степень интоксикации настолько выражена, что заболевание сопровождается гипо- и даже энергической реакцией. Загрудинные боли являются наиболее выраженными симптомами. Для передних медиастинитов характерны боли в грудине, усиление загрудинных болей три постукивании по грудине, при откидывании головы назад, появление отечности на шее ч в области грудной клетки. Для задних медиастинитов характерны боли в межлопаточной области, эпигастральной области, спине, при вовлечении в воспалительный процесс стенки пищевода может наблюдаться и боль при глотании (эзофагит). Больные обычно стремятся занять сидячее или полусидячее положение и держат голову наклоненной вперед — это уменьшает боли и облегчает дыхание. При задних медиастинитах появление паравертебральной отечности свидетельствует о затруднении, оттока венозной ;крови и тяжести воспалительного процесса. В тяжелых случаях медиастинита на почве анаэробной или гнилостной инфекции иногда можно рентгенологически, определить эмфизему средостения, при. распространении процесса эмфизема появляется в области шеи, что можно определить пальпаторно. Эмфизема — грозный признак, свидетельствующий о значительной тяжести процесса. Пульс при этом частый — до 120 ударов в минуту и больше, артериальное давление падает, венозное повышается, набухают вены головы, шеи и верхних конечностей. В области грудной клетки расширяется подкожная венозная сеть в результате раскрытия коллатералей. В дальнейшем может появиться выпот в полости плевры и перикарда. При заднем мадиастините, развившемся при разрыве пищевода, отмечаются выраженные боли за грудиной, одышка, озноб, гнилостный запах изо рта. Для диагноза такой формы медиастинита важным является установление разрыва пищевода с использованием рентгенологического метода (затекание контрастного вещества в средостение из пищевода) или эзофагоскопия (выявление разрыва стенки пищевода), 98 Тяжелым осложнением медиастинита является сдавление воспалительным инфильтратом аорты и легочной артерии. В результате сдавления и раздражения блуждающих нервов возникают осиплость голоса, приступообразный кашель. К числу очень важных и тяжелых симптомов - относятся явления сдавления трахеи, главных бронхов и пищевода. В таких случаях клиническая картина острых медиастинитов становится весьма тяжелой. Сдавление этих важных образований распознается не только клинически, но и рентгенологически, помимо сдавления, наступает их смещение, В случаях тяжелого течения при разрушении стенки трахеи или пищевода и перфорации их рентгенологически можно обнаружить в клетчатке средостения воздух. Дифференциальная диагностика острого гнойного медиастинита может встретить большие затруднения. Дифференцировать приходится обычно с пневмонией, медиастинальным плевритом, перикардитом, иногда с туберкулезным натечником, с опухолями средостения. Но, помимо различной клиники этих процессов, различна и их рентгеновская картина. Диагностическую пункцию переднего и заднего средостения нельзя считать безразличным методом, так как, помимо опасности повреждения крупных сосудов и пищевода, возможно инфицирование плевральной полости при извлечении иглы. Вполне естественно, что при первых признаках острого медиастинита, как и при других локализациях острогнойных процессов должны быть назначены антибиотики — полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды и др. При выявлении первичного очага необходимо исследовать микрофлору на чувствительность к антибиотикам и провести коррекцию терапии. Если медиастинит развивается из инфицированных лимфатических узлов средостения, возможно обратное развитие воспалительного процесса, находящегося в стадии серозного воспаления. В этих случаях роль антибиотиков особенно велика. При наличии признаков абсцедирования и особенно гнилостного воспаления показано оперативное вмешательство — медиастино-томия. Учитывая особую тяжесть течения и высокую летальность при распознавании заболевания и консервативном лечении, следует шире ставить показания к медиастинотомии. |