Экзаменационный билет 20
 Скачать 0.6 Mb.
|
 ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 20
. Определение. Алкогольная болезнь печени (АБП) — клинико-морфологическое понятие, включающее несколько вариантов повреждения паренхимы печени вследствие злоупотребления алкоголем от стеатоза до алкогольного гепатита (стеатогепатита), приводящего к развитию последовательных стадий — фиброза, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Патофизиология 
Существуют три формы алкогольной болезни печени: стеатоз, гепатит и цирроз.
Жировые включения локализуются преимущественно во 2 и 3 зонах печеночной дольки; при тяжелом течении заболевания - диффузно. В большинстве случаев включения имеют крупные размеры (макровезикулярный стеатоз). Микровезикулярный стеатоз возникает в результате повреждения митохондрий (наблюдается уменьшение количества митохондриальной ДНК в гепатоцитах). Алкогольный стеатоз. В гепатоцитах визуализируются жировые включения.
В развернутой стадии острого алкогольного гепатита наблюдается баллонная и жировая дистрофия гепатоцитов (алкогольный стеатогепатит). При окраске гематоксилинэозином визуализируются тельца Мэллори, которые представляют собой цитоплазматические эозинофильные включения пурпурно-красного цвета. Тельца Мэллори характерны для алкогольной болезни печени, однако они могут выявляться и при гепатитах другой этиологии. Тельца Мэллори расположены в цитоплазме гепатоцитов перинуклеарно. Обнаруживается фиброз различной степени выраженности с перисинусоидальным расположением коллагеновых волокон. Типичным признаком является лобулярная инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами с участками фокального некроза. Имеется внутрипеченочный холестаз.
Цирроз печени может быть микронодулярным. Формирование узлов происходит медленно из-за ингибирующего действия алкоголя на процессы регенерации в печени. Отмечается повышенное накопление железа в печени, которое связано с повышенным всасыванием этого микроэлемента в кишечнике, высоким содержанием железа в некоторых спиртных напитках, гемолизом. На поздних стадиях цирроз становится макронодулярным, повышая вероятность развития гепатоцеллюлярной карциномы. Клинические формы алкогольной болезни печени Клинические формы АБП (стеатоз, гепатит, цирроз печени) могут встречаться как изолировано, так и в сочетании друг с другом. Эволюция АПБ представле на на рисунке. Алкогольный стеатоз (АС) — наиболее частая форма АБП. Характеризуется диффузным патологическим внутри- и внеклеточным отложением жировых капель. Может формироваться за короткий период (около 3–4 недель), подвергаться регрессу в течение нескольких недель или месяцев, либо трансформироваться в гепатит, фиброз и алкогольный цирроз печени. Субъективная симптоматика носит неспецифический характер. Больных беспокоит снижение аппетита, ощущение тяжести в правом подреберье и эпигастральной области, метеоризм и диарея после употребления жирной пищи, повышенная утомляемость. Обычно появление указанных симптомов связано с недавним употреблением больших доз алкоголя. Объективная симптоматика поражения печени (умеренная гепатомегалия, телеангиоэктазии, пальмарная эритема) определяется у 10–30% больных. Желтуха и увеличение селезенки встречаются редко. Показатели функциональных печеночных тестов при АС не изменены либо характеризуются умеренным транзиторным повышением активности аминотрансфераз и сывороточных маркеров холестаза —ГГТП, ЩФ, конъюгированного билирубина и липидов. При ультразвуковом исследовании наблюдается картина гиперэхогенной «яркой печени» с ослаблением визуализации сосудистого рисунка. Алкогольный гепатит (АГ) — это острое или хроническое прогрессирующее дегенеративно-воспалительное повреждение печени у пациентов, злоупотребляющих алкоголем. Морфологическую основу этой формы составляют баллонная дистрофия гепатоцитов, очаговые некрозы с нейтрофильной инфильтрацией портальной стромы, периваскулярный фиброз, стеатоз, отложения алкогольного гиалина в цитоплазме гепатоцитов. Поздняя фаза заболевания определя ется лимфоцитарной инфильтрацией портальных трактов и паренхимы. Клиника АГ широко варьирует от бессимптомной гепатомегалии до печеночной недостаточности. АГ по характеру течения подразделяется на острый и хронический. Острый АГ является наиболее тяжелой формой АБП. Он развивается у 30%, злоупотребляющих алкоголем свыше 3–5 лет, обычно в молодом и среднем возрасте. Представляет собой острый токсический некроз печени, который может развиваться на фоне АС, фиброза или ЦП. При сформировавшемся ЦП развитие острого АГ приводит к декомпенсации цирроза, манифестации или прогрессированию печеночной энцефалопатии и других осложнений. Течение и прогноз острого АГ зависят от тяжести нарушения функции печени (легкое, тяжелое). Нетяжелое течение обычно малосимптомно. М.б. общая слабость, анорексия, умеренная гепатомегалия. При этом выявляется повышение активности аминотрансфераз с характерным преобладанием активности аспарагиновой трансаминазы над аланиновой, что отличает эту форму гепатита от вирусных поражений печени. Тяжелый АГ протекает с лихорадкой, выраженным астеническим синдромом, полинейропатией, значительным увеличением размеров печени, признаками печеночной недостаточности и энцефалопатии (чаще смешанного генеза), асцитом, снижением массы тела больного. Характерны макроцитарная анемия, связанная с токсическим действием алкоголя на мембрану эритроцитов, дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы, ускорение СОЭ, тромбоцитоз или тромбоцитопения, гипоальбуминемия, увеличение протромбинового времени, повышение активности ГГТП, ЩФ, трансаминаз (преимущественно аспарагиновой), уровня билирубина (за счет обеих фракций или с преобладанием прямого билирубина), γ-глобулинов. Наиболее тяжелое течение острого гепатита развивается после алкогольных эксцессов на фоне сформировавшегося цирроза печени. В зависимости от превалирующей симптоматики различают 4 клинических варианта острого АГ: бессимптомный, желтушный, холестатический и фульминантный. Желтушная форма напоминает по клинике острый вирусный гепатит. Субъективные ощущения больных с данным вариантом течения острого АГ неспецифичны. Больных беспокоят тош нота, анорексия, рвота, метеоризм, тяжесть в правом подреберье, диарея. На фоне выраженного в различ ной степени желтушного окрашивания кожи и склер, у половины больных наблюдается ремиттирующая или постоянная лихорадка, достигающая фебриль ных цифр. Кожный зуд не характерен. Печень пальпаторно увеличена, болезненна при пальпации, глад кая (при циррозе плотная, бугристая). Характерны признаки кардиомиопатии (аритмии, сердечная не достаточность, болевой синдром) и энцефалопатии (алкогольной и печеночной). Больные могут быть воз буждены или заторможены, отмечаются нарушение сна, поведения, тремор рук, век, языка, полинейро патия и другие признаки длительного потребления алкоголя. Часто регистрируются сопутствующие инфекции — пневмония, пиелонефрит, туберкулез и др. Возможно развитие перитонита, септицемии и абсцесса легких. Латентная форма АГ, как следует из ее названия, не дает самостоятельной клиниче ской картины или же протекает с умеренными боля ми в правом подреберье, диспепсиями, симптомами панкреатита и гастрита. Диагностируется по повы шению активности сывороточных трансаминаз и маркеров холестаза у больного, злоупотребляющего алкоголем. Наиболее прогностически неблагоприятным является холестатический вариант острого АГ: выраженной желтухой, кожным зудом, лихорадкой, снижением массы тела, обесцвечиванием кала, потемнением мочи, а также биохимическими признаками холестаза — увеличением активности γ-глютамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы, коньюгированного билирубина, холестерина. О неблагоприятном прогнозе при данном варианте свидетельствуют развитие печеночной энцефалопатии, гепаторенального синдрома, удлинение протром бинового времени более чем на 50%. Фульминантная форма острого АГ, являющаяся отражением острого массивного некроза гепатоцитов, отличается быстро прогрессирующим течением с высокой летальностью. Проявляется нарастающей желтухой, анорексией, высокой лихорад кой, спутанностью сознания, появлением и быстрым прогрессированием геморрагического и отечно- асцитического синдромов, энцефалопатии, почеч ной недостаточности, развитием гипогликемии, ин фекционных осложнений, отека мозга и печеночной комы. Повторные атаки острого АГ на фоне фиброза печени составляют основу хронического АГ. У таких больных печень становится плотной, размеры ее в межрецидивный период полностью не нормализуются. Данная форма АБП выделяется не всеми исследователями. Считается, что ее диагностика целесообразна у больных с умеренно выраженным цитолитическим, холестатическим и иммуновоспалительным «печеночным» синдромом при отсутствии признаков цирротической трансформации печени. У больных отмечается умеренное повышение активности трансаминаз (с преобладанием активности аспарагиновой трансаминазы) и показателей холестаза при отсутствии признаков портальной гипертензии. Подобная картина без прогрессирования фиброза мо ет сохраняться 5–10 лет даже при умеренном употреблении алкоголя. По течению хронический АГ может быть персистирующим и активным (с минимальной, умеренной или выраженной активностью). Персистирующий гепатит сопровождается умеренными болями в жи воте, метеоризмом, анорексией, неустойчивым сту лом, отрыжкой, изжогой. Печень увеличена незначи тельно, уплотнена. Умеренно повышается активность ГГТП и трансаминаз. Клиника хронического АГ более яркая, чем при персистирующем гепатите — желтуха, спленоме галия, выраженная гепатомегалия. Значительно повышается уровень сывороточного билирубина, ГГТП и трансаминаз. Прогноз при хроническом активном АГ неблагоприятный. Заболевание быстро прогрессирует в цирроз печени, а в случаях длительного потребления алкоголя повторные эпизоды острого гепатита ведут к гибели больных от печеночно-клеточной недостаточности. Хронический АГ с минимальной и умеренной актив ностью характеризуется скудностью клинических проявлений. Общую слабость, снижение работоспо собности, диспепсические проявления обычно свя зывают со злоупотреблением алкоголя или наличием сопутствующих заболеваний органов пищеварения — гастрита, панкреатита и др. Хронический АГ с выраженной активностью может представлять собой продолжение острого алкоголь ного гепатита, с преобладанием желтушной формы. Характерно прогрессирование заболевания даже по сле прекращения приема алкоголя и высокая частота сопутствующей патологии (кардиомиопатии, алко гольной энцефалопатии, полинейропатии, панкреа тита, пиелонефрита, туберкулеза, пневмонии и др.). АЛКОГОЛЬНЫЙ ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ В развитии АЦП важным патогенетическим фактором, наряду с воспалительно-некротическими изменениями, является перицеллюлярный и перисинусоидальный фиброзы. АЦП в начальной стадии обычно микронодулярный. Формирование узлов происходит относительно медленно вследствие ингибирующего действия алкоголя на регенерацию печени. Признаки активного воспаления могут отсутствовать, что свидетельствует о развития цирроза через стадию перивенулярного фиброза. Характерно усиленное отложение железа в печени, обусловленное повышенным всасыванием его в кишечнике, высоким содержанием в некоторых спиртных напитках, гемолизом или портокавальным шунтированием. На поздних стадиях АЦП может приобретать черты макронодулярного, что ассоциировано с повышением риска развития гепатоцеллюлярной карциномы. Для АЦП характерно раннее развитие ПГ со спленомегалией, асцитом, варикозным расширением вен пищевода и кровотечением из них. Быстрое прогрессирование цирроза печени может стать следствием атак острого алкогольного гепатита. У больных нередко обнаруживается инфекция, вызванная гепатотропными вирусами, существенно ухудшающая прогноз. Клиническая симптоматика АЦП вариабельна и зависит от степени нарушения функций печени, выраженности внутрипеченочного холестаза, ПГ, активности и стадии цирроза. В начальной стадии больных беспокоят метеоризм, чувство тяжести в верхней половине живота, астенизация, потеря массы тела, общая слабость, анорексия, желтуха. Для развернутой стадии характерен habitus polatoris: расширение сосудистой сети на коже носа и склер, увеличение околоушных желез, атрофия мышц плечевого пояса, множественные сосудистые звездочки большого размера, располагающиеся полями, гинекомастия, контрактура Дюпюитрена, атрофия яичек, выраженная гепатомегалия. Возможны повышение температуры тела, ознобы, носовые и пищеводно-желудочные кровотечения, снижение диуреза, анемия. Гепаталгия для АЦП не характерна. Ее появление может быть обусловлено развитием острого алкогольного гепатита, билиарной патологией или панкреатитом. Стойкий болевой синдром в области печени требует исключения цирроза-рака. Ранними признаками АЦП являются ПГ, отечноасцитический синдром и энцефалопатия смешанного генеза вплоть до развития печеночной комы. Кровотечение резко ухудшает течение АЦП. Часто именно после кровотечения развивается асцит, прогрессирует печеночная недостаточность и энцефалопатия. Из лабораторных данных для АЦП характерны макроцитарная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитопения, гипер-γ-глобулинемия, гипербилирубинемия, повышение активности ЩФ, ГГТП, трансаминаз (преимущественно аспарагиновой), признаки нарушения синтетической функции печени в виде удлинения протромбинового времени и гипоальбуминемии. При декомпенсации цирроза, развитии отечно-асцитического синдрома выявляют электролитные нарушения — гипокалиемический алкалоз, у 33% больных — метаболический алкалоз, гипонатриемия, повышение содержания аммиака в крови. При ультразвуковом исследовании печени выявляют гепатомегалию, спленомегалию, характерные для цирроза изменения эхо-структуры печени, расширение воротной и селезеночной вен, асцит; при эзофагогастроскопии — расширение вен пищевода и желудка. Диагностика. сбор анамнеза, клиническое исследование больного, лабораторное и инструментальное исследование, в сложных случаях — биопсию печени. Для практического применения предложены анкеты-опросники. • Вопросник CAGE (2/4) 1. Чувствовали ли Вы когда-нибудь необходимость сократить употребление спиртных напитков? 2. Раздражает ли Вас, когда окружающие критикуют Ваше злоупотребление спиртными напитками? 3. Ощущаете ли Вы чувство вины после приема алкоголя? 4. Употребляете ли Вы алкоголь на следующее утро после выпивки из-за похмелья? Положительный ответ на 2 вопроса может свидетельствовать об эпизодическом пьянстве, на 3 – о бытовом пьянстве, на 4 – об алкогольной зависимости. • Опросник AUDIT. Менее 8 баллов – низкая вероятность алкогольной зависимости. 8-15 баллов – чрезмерное употребление алкоголя. 16-19 – опасное употребление алкоголя. Более 20 баллов – возможно наличие алкогольной зависимости. Лабораторные маркеры хронического злоупотребления алкоголем • Макроцитоз • Лейкоцитоз • Повышение активности ГГТП • Отношение АСТ/АЛТ (1,5-2) • Повышение мочевой кислоты • Безуглеводистый трансферрин (десиалотрансферрин) • Ацетальдегидмодифицированный гемоглобин • Увеличение содержания IgА • Этилглюкуронид в биологических субстратах Индекс ANI - «алкоголь-не-алкоголь» В формулу для подсчета входит: ИМТ, средний объем эритроцитов, АCT / АЛТ, пол. При положительном значении ANI – АБП КРИТЕРИИ УЗИ-ДИАГНОСТИКИ Гепатомегалия (КВР >150 мм), Выраженное усиление эхогенности, Ослабление видимости сосудистых структур, Умеренная спленомегалия (S>40 см2). Возможные морфологические признаки АБП • Жировая инфильтрация (крупнокапельная) • Балонная дистрофия • Ацидофильные тельца • Тельца Мэллори или алкогольный гиалин (деполимеризов. тубулин микротрубочек) • Коллагенизация 3 зоны • Центральный, перивенулярный фиброз • Внутрипеченочный холестаз • Гемосидероз • Нейтрофильная инфильтрация • Гигантские митохондрии Основные диагностические индексы, применяющиеся на практике (высокоинформативные для АБП): • FibroTest® (α2-макроглобулин, гаптоглобин, ГГТП, аполинопротеин (АроА1), билирубин, пол, возраст); • Fibrometer® (количество тромбоцитов, протромбиновый индекс (ПИ), АСТ, гиалуроновая кислота, α2-макроглобулин, мочевина, возраст); • AshTest® (ГГТП, АЛТ, общий билирубин, α2-макроглобулин, ApoА1, гаптоглобин с уровнем АСТ, возраст, пол); Инструментальная диагностика: УЗИ способно качественно определить наличие стеатоза, цирроза, но уступает всем остальным методикам в специфичности. Метод транзиентной эластометрии (минус точечное определение, нельзя при асците ожирении). Эластография печени сдвиговой волной (ЭСВ) с эластометрией, компьютерная томография (КТ) с контрастированием, магнитно-резонансная томография (МРТ), магнитно-резонансная эластометрия (МРЭ). Магнитно-резонансная спектроскопия (МРС). Биопсия подтверждает наличие поражения печени, устанавливает его стадию и позволяет во многих случаях подтвердить алкогольный генез. Прогностическая оценка течения алкогольного гепатита. ОАГ он ассоциирован с высокой смертностью (до 50%). Индекс Мэддрея использует два параметра для расчета прогноза - билирубин в сыворотке крови (БС) и протромбиновое время (ПВ). Индекс вычисляется по формуле: 4,6·(ПВпациента – ПВконтроль) + БС (в мг/дл). У пациентов с индексом Мэддрея более 32 вероятность летального исхода в текущую госпитализацию превышает 50% [61]. |