Экзаменационный билет 20
 Скачать 0.6 Mb.
|
Классификация антиангинальных средств:
Глицеролтринитрат (нитроглицерин, нитронг, нитроминт, перлинганит, тринитролонг, нитро мак); Изосорбид динитрат (нитросорбид, кардикет, кардикс, кардонит); Изосорбид мононитрат (моно мак, моночинкве).
β-адреноблокаторы.
Препараты нитроглицерина НИТРОГЛИЦЕРИН (МНН-международное непатентованное название) Для купирования приступов стенокардии применяют препараты, которые вводят сублингвально (обеспечивают быстрый эффект):
При сублингвальном применении нитроглицерин быстро всасывается через слизистую оболочку ротовой полости, при этом его действие развивается через 1-2 минуту и продолжается около 30 мин. При этом пути введения нитроглицерин попадает в системный кровоток, минуя печень, и поэтому не подвергается метаболизму при первом прохождении через печень. Кроме того, выпускают лекарственные формы нитроглицерина в ампулах для внутривенного капельного введения: водный раствор нитроглицерина 0,1% и 0,5% в ампулах (НИТРО, ПЕРЛИНГАНИТ, НИТРО ПОЛЬ ИНФУЗ, НИТРОДЖЕКТ). Для предупреждения приступов стенокардии используют таблетки пролонгированного действия (микрокапсулированные) для приема внутрь (НИТРО МАК РЕТАРД, НИТРОГРАНУЛОНГ, НИТРОНГ ФОРТЕ, СУСТАК ФОРТЕ). После приема этих препаратов действие нитроглицерина начинается через 10-20 мин и продолжается до 5 ч. Поскольку при приеме внутрь нитроглицерин подвергается интенсивному метаболизму при первом прохождении через печень, эти таблетки содержат более высокие дозы нитроглицерина, чем препараты для сублингвального введения. Применяют также трансдермальные терапевтические системы (ТДТС) – специальный пластырь (НИТРОДЕРМ, ДЕПОНИТ 10), который наклеивают на здоровый участок кожи, действие до 24 часов. Нитроглицерин всасывается через кожу и начинает действовать в среднем через 30 минут. Механизм действия: Механизм антиангинального действия нитроглицерина определяется несколькими факторами. Нитроглицерин расширяет периферические сосуды (преимущественно вены). Расширяя вены, нитроглицерин уменьшает венозный возврат к сердцу (снижает преднагрузку на сердце) и конечно-диастолическое давление. Расширяя артериальные сосуды, нитроглицерин уменьшает общее периферическое сопротивление и артериальное давление (снижает постнагрузку на сердце). Снижение пред- и постнагрузки на сердце приводит к уменьшению работы сердца и, следовательно, его потребности в кислороде. Кроме того, нитроглицерин расширяет крупные коронарные сосуды, устраняет спазм сосудов и стимулирует коллатеральное кровообращение, перераспределяя коронарный кровоток в пользу ишемизированного участка (увеличивает доставку кислорода). Сосудорасширяющее действие нитроглицерина связано с действием на гладкомышечные клетки сосудов оксида азота (NO), который высвобождается из молекулы нитроглицерина в процессе его метаболизма. Показания:
Противопоказания: Абсолютные Индивидуальная гиперчувствительность, Гипотония и некорригированная гиповолемия (Адс 90 мм рт ст, ЦВД 4-5 мм рт ст), Острый инфаркт миокарда правого желудочка, Шок, Тампонада сердца, Констриктивный перикардит. Относительные Синдром внутричерепной гипертензии, внутричерепное кровоизлияние и недавняя черепно-мозговая травма (т.к. нитраты могут повышать внутричерепное давление) Тяжёлая анемия, Тяжёлые нарушения функции печени, Выраженная закрытоугольная глаукома, Склонность больного к ортостатическим реакциям. Побочные эффекты нитроглицерина: сильная головная боль, шум в ушах, гипотензия, рефлекторная тахикардия, ортостатический коллапс, развитие толерантности, головокружение, возможны покраснение лица, ощущение жара, местное жжение под языком, контактный дерматит. Редко – повышение внутриглазного давления. Обострение закрытоугольной глаукомы. Местное жжение под языком. Высокие дозы могут вызвать метгемоглобинобразование. При резком прекращении приёма нитроглицерина возможно развитие синдрома отмены, который может проявляться приступами стенокардии. Нитраты длительного действия: НИТРОСОРБИД, ИЗОКЕТ (МНН: ИЗОСОРБИДА ДИНИТРАТ) Пролонгированная форма: КАРДИКЕТ РЕТАРД Быстро всасывается при сублингвальном введении, действие развивается через 2-5 мин, при введении внутрь – через 15-40 мин. Продолжительность действия при приёме обычных таблеток внутрь – 4-6 ч, пролонгированных таблеток – 8-12 ч, при сублингвальном приёме – 1-2 ч. МОНОЧИНКВЕ (МНН: ИЗОСОРБИДА МОНОНИТРАТ) до 6 часов Пролонгированные формы: МОНОЧИНКВЕ РЕТАРД, ОЛИКАРД РЕТАРД Изосорбида мононитрат – метаболит изосорбида динитрата, обладает более высокой биодоступностью и медленнее выводится из организма. Эффект после приёма ретардной формы внутрь продолжается 24 часа. ЭРИНИТ (МНН: ПЕНТАЭРИТРИТИЛА ТЕТРАНИТРАТ) до 4-5 часов Нитраты длительного действия применяются в основном для профилактики приступов стенокардии. Побочные эффекты этих препаратов (головная боль, гипотензия, рефлекторная тахикардия, головокружение) выражены в меньшей степени, чем у нитроглицерина. При длительном применении возникает привыкание, которое может быть перекрестным. Нитраты противопоказаны при повышенной чувстви тельности к данной группе, гипотонии, кровоизлиянии в головной мозг, повышенном внутричерепном давлении, глаукоме, тяжелой анемии, аллергических реакциях. 2. бета-блокаторыСелективность – способность блокировать только бета1-а/рецепторы и не влиять на бета2-а/рецепторы. ВСА – внутренняя симпатомиметическая активность, способность бета-а/блокатора частично стимулировать подавляемые им а/рецепторы, что уменьшает побочные эффекты (смягчает действие препарата). Выделяют неселективные и селективные формы. Неселективные бета-а/блокаторы действуют на бета-1 и бета-2 адренорецепторы. К неселективным без ВСА препаратом относятся: - пропроналол (обзидан, индерал, анаприлин); - надолол; - тимолол (для глаукомы); - соталол. С ВСА: алпреналол, окспреналол, пиндалол. Механизм действия: Эти препараты уменьшают частоту сердечных сокращений, уменьшают их силу и работу сердца – тем самым снижают потребность миокарда в кислороде; снижают тонус сосудов, та как уменьшают выделение ренина в почках и выделение норадреналина в рецепторах, угнетают центральное звено (центр) симпатической регуляции сосудистого тонуса. Назначаются внутрь и внутривенно, сублингвально в неотложных состояниях (кризы). Учитывая гипотензию применяют при сочетании ИБС и АГ. Однако, имеются побочные эффекты: - гипотензия; - выраженная брадикардия, требующая контроля и самоконтроля в процессе лечения; - угнетение атриовентрикулярной проводимости; - вызывают гипогликемию; - бронхоспазм. Из-за этих эффектов противопоказаны при бронхиальной астме, хроническом бронхите, бракикардии и низком артериальном давлении. К кардиоселективным бета-адреноблокаторам относятся лекарственные средства, влияющие на бета -1-адренорецепторы. Без ВСА: - атенолол; бетаксалол; метапролол; эсмолол С ВСА: - ацебутол; - талинолол; Вследствие отсутствия действия на бета2-а/рецепторы они не вызывают повышение тонуса бронхов и гипогликемический эффект. Механизм действия: снижают силу и частоту сердечных сокращений, понижают тонус гладких мышц сосудистой стенки – снижают АД. Вследствие этого уменьшается работа сердца и его потребность в кислороде, перераспределяют коронарный кровоток. Механизм действия -1 рецепторы ( – ) инотропный эффект, ( – ) хронотропный эффект, ( – ) батмотропный эффект, ( – ) дромотропный эффект, уменьшение секреции ренина, уменьшение высвобождения СЖК. Бета2 рецепторы брохоконстрикция, вазоконстрикция, угнетение гликогенолиза, угнетение высвобождения инсулина, гипергликемия, усиление сократимости миометрия, уменьшение тремора. Эти средства показаны при лечении стенокардии напряжения (для профилактики приступов). Начало действия через 20-30 минут, действуют 6 -8часов, поэтому могут приниматься 2-3 раза в сутки (атенолол действует до 12 – 20 часов). Перенесенный ИМ, тахиаритмии, СН, возможные - АГ у беременных, СД, мигрень, предоперационная АГ, гипертиреоз, эссенциальный тремор. Побочные действия: - со стороны ССС: депрессия миокарда, брадикардия, атриовентрикулярная блокада, артериальная гипотензия; - ЦНС: слабость, утомляемость, депрессии, головная боль; - ЖКТ: тошнота, диарея, запоры, вздутие живота. - Дыхательная система: усиление бронхоспазма. - Констрикция периферических сосудов; - метаболические нарушения; - импотенция и снижение либидо; - мышечная слабость - синдром отмены. - при резкой отмене – «синдром отмены», головокружение, слабость. Хорошо комбинируются с нитровазодилататорами, так как достигается хороший антиангинальный эффект и снижение побочных эффектов. Противопоказания: Хр.обструктивные заболевания легких, нарушения проводимости АВ-блокада 2-3 степени, возможные – дислипидемия, депрессия, АГ у физически активных лиц и спортсменов, заболевания периферических сосудов. Антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов) БКК – это препараты, блокирующие потенциалзависимые кальциевые каналы мембран и препятствующие входу кальция в клетку. БКК различаются по тропности действия на миокард и сосуды. Производные фенилалкаламинов действуют в первую очередь на сердце (типичные и атипичные кардиомиоциты), производные бнзотиазепинов оказывают примерно одинаковое действие на гладкие мышцы сосудов и сердце. Механизм антиангинального действия фенилалкаламинов связан с уменьшением поступления кальция в кардиомиоциты, клетки синусного узла и проводящей системы сердца. Антиангинальный эффект дигидропиридина преимущественно обусловлен снижением поступления кальция в гладкомышечные клетки как коронарных, так и периферических сосудов, что приводит к их расширению. Результатом этого является улучшение коронарного кровотока, снижение пред- и постнагрузки. К блокаторам кальциевых каналов относятся:
а) Препараты первого поколения: КОРИНФАР (МНН: НИФЕДИПИН - дигидропиридин) никардипин б) Препараты второго поколения: ФЕЛОДИПИН (МНН дигидропиридин), исрадипин, нимодипин. 3е поколение АМЛОДИПИН (МНН), лацидипин.
КАРДИЛ (МНН: ДИЛТИАЗЕМ), 2б – клентиазем. Механизм действия антагонистов кальция: Уменьшение ОПСС за счёт выраженной артериальной вазодилатации вследствие инактивации тока ионов кальция через потенциалзависимые каналы (L, N, R, T) сосудистой стенки: Блокаторы каналов L-типа (верапамил, галлопамил, дилтиазем, нифедипин, амлодипин, нисолдипин, фелодипин и др.) Блокаторы каналов Т – типа (мифебрадил) Уменьшение СВ за счёт отрицательного ино- и хронотропного действия (верапамил, дилтиазем) Фармакодинамика Снижение ЧСС и СВ (кроме дигидропиридиновых) Снижение сократимости (кроме дигидропиридиновых) Снижение постнагрузки при АГ (дигидропиридиновые) Дилатация коронарных артерий Перераспределение коронарного кровотока в миокарде Увеличение диастолического коронарного кровотока ( кроме дигидропиридиновых) Антагонисты Са По длительности действия антагонисты кальция можно разделить на три группы:
Блокаторы кальциевых каналов II класса не оказывают влияние на прово- дящую систему сердца. Показания к назначению : Стенокардия АГ в пожилом возрасте Систолическая АГ (длительно действующие дигидропиридины) Вариантная (вазоспастическая) стенокардия * Возможные показания: Заболевания периферических артерий * Мигрень (недигидропиридиновые) * Тахиаритмии (недигидропиридиновые) * Инфаркт миокарда (недигидропиридиновые) * АГ, вызванная циклоспорином * Сахарный диабет с протеинурией * Побочные эффекты: Препараты обычно хорошо переносятся большинством пациентов Побочные эффекты тесно связаны с тканевой специфичностью препаратов Эффекты связанные с вазодилатацией (преимущественно дигидропиридины): периферические отёки, головная боль, головокружение, покраснение лица, сердцебиение, гипотония Эффекты, связанные с отрицательным хроно-, ино- и дромотропным эффектом (преимущественно верапамил и дилтиазем): усиление сердечной недостаточности, нарушение атриовентрикулярной проводимости Действие на ЖКТ (чаще верапамил у пожилых людей): запоры, диарея, рвота Метаболические эффекты: метаболическая нейтральность, улучшение углеводного обмена при лечении фелодипином. Противопоказания к назначению: Нарушение проводимости (верапамил и дилтиазем при атриовентрикулярной блокаде 2-3 степени) Нестабильная стенокардия и ОИМ (дигидропиридиновые) возможные противопоказания Сердечная недостаточность (недигидропиридиновые).
|