Эндодонтия. Введение

• Название: Эндодонтия. Введение
• Дата: 31.07.2022
• Размер: 0.99 Mb.
• Имя файла: 02_Endodont.doc
• Тип: Документы; #638316

Эндодонтия. Введение

У человека зубы имеют разную форму и строение в зависимости от их функции (гетероцикличность). Тем не менее, в каждом зубе выделяются следующие общие элементы: коронка (бугры, фиссуры, ямки, экватор, контактные пункты), шейка (эмалево-цементное соединение), корень (верхушка, каналы, апикальное отверстие), полость зуба (пульпарная камера, устья корневых каналов), периодонт (периодонтальная связка, круговая связка), десна (сво­бодная, прикрепленная десна, мукогингивальная, или переходная складка, десневой сосочек), альве­ола (кортикальная пластика, губчатое вещество).
Рис. 1-1. Принципиальная схема строения зуба.
Гистологически в зубе различают эмаль, ден­тин, цемент и пульпу. Принципиальное устройство зуба представлено на рис. 1-1. Выделяются следую­щие морфо-функциональные образования: пульпо-дентинный (рис. 1-2), пульпо-периапикальный комплексы (рис. 1-3), пульпа (рис. 1-4) и межзуб­ной промежуток (рис. 1-5). Существуют также чи­сто клинические понятия: эндодонт и пародонт (рис. 1-1).

К линически зуб может быть представлен 4-этажным зданием: 1-й этаж - эмаль и дентин коронки зуба, 2-й этаж - пульпарная камера, 3-й этаж - корневые каналы, дентин и цемент корня и 4-й этаж - верхушечный периодонт (рис. 1-1а). Кариозная микрофлора четко движется по этажам и межэтажным лестницам: кариес - обратимый пульпит - необратимый пульпит - некроз пульпы - апикальный периодонтит - абсцесс – флегмона - сепсис - смерть.
Рис. 1—1а. Этажность зуба. А - область оперативной и восстановительной дентистрии, В - область эндодонтологии, С - область пародонтологии.
Последние 2—3 пролета, на­ходятся за пределами терапевтической стомато­логии. С этажностью зуба связано разделение предмета терапевтической стоматологии на более узкие специальности: оперативная или восстановительная дентистрия - 1-й этаж и эндодонтия - 2-й, 3-й и 4-й этажи, хирургическая эндодонтия и экзодонтия - также 3-й и 4-й этажи. По­этажно сначала вниз, а потом вверх протекают и эндодонтические этапы-манипуляции: первичная полость доступа на уровне коронковой эмали и дентина, полная полость доступа, включая устья каналов, очистка, формирование и пломбирование каналов... вместе с восстановлением всего зуба.

Последние этажи здания «зуб/организм»: флег­мона-тромбофлебит мозговых синусов-сепсис для верхних зубов, флегмона-медиастенит-сепсис для нижних более характерны для запущенного первичного верхушечного периодонтита. Эндодонтия, даже плохо выполненная, встает на пути инфекции по этим этажам нашего стоматологи­ческого дома.

Эндодонт

Э ндодонт - это комплекс тканей, вовлекаемый в местный патологический процесс при заболе­ваниях пульпы и верхушечного пародонта. Чисто анатомически - это только пульпа и прилежащий к ней дентин (рис. 1-2, 1-4). Клиницисты присоеди­няют к этому пульпо-дентинному комплексу еще и пульпо-периапикальный комплекс (рис. 1-3), вклю­чающий в себя апикальный периодонт с цементом, кортикальную пластику и губчатую кость, приле­жащие к верхушке корня.
Рис. 1-2. Пульпо-дентинный комплекс. Основные элементы пульпы и дентина на их границе [254].

Т вердые ткани. Толщина твердых тканей раз­лична в разных участках зуба и является отно­сительно динамичной величиной, зависящей с одной стороны, от возрастной кальцификации тканей и отложения вторичного дентина (рис. 1-6), а с другой, от расхода тканей на износ - стирание (рис. 1-27).


Р ис 1-3. Пульпо-периапикальный комплекс. Горизонтальный срез через верхушку зуба [257].

Рис. 1-4. Пульпа зуба. Слои: 1) одонтобластический, 2) слой, бедный клетками или бесклеточный слой Вейля, 3) слой, богатый клетками, 4) центральный слой или «сердцевина» пульпы [230].
У молодых людей расстояние от режущего края резцов до пульпы колеблется от 2,5 до 3 мм. Толщина крыши полости у моляров составляет 3,5-5 мм при толщине эмали 1-1,5 мм. Исходя из этого, безопасной «крейсерской» глубиной пре­парирования на жевательной поверхности в опе­ративной дентистрии являются 2 мм для боковых зубов.

Рис. 1-5. Межзубной промежуток: основные его элементы и продукты.

Учитывая, что контактные поверхности являются основным полем оперативной деятель­ности стоматолога, приводятся данные о толщи­не зубов в области шейки (табл. 1-1). Именно здесь расстояние от поверхности зуба до пульпы самое короткое. И пульпит развивается из кариозных полостей II, IV, III, V классов, т.е. полостей, рас­положенных в области шейки зуба.

Таблица 1-1.

Средние величины толщины контактных стенок полости зубов на уровне шейки (мм).

Верхние	1,7	1,5	1,8	1,7	1,9	2,4	2,4
зубы	1	2	3	4	5	6	7
Ниж­ние	1,2	1,3	1,8	1,9	2,0	2,4	2,3

Пульпарное пространство

П ульпарное пространство - главный объект эндодонтии - мало зависит от того, заполнено ли оно живой и здоровой, или живой, но воспаленной пульпой, или мертвой и распадающейся. В анато­мию полости зуба в определенной степени могут вмешиваться отложения вторичного дентина и цемента, репаративного дентина, дентиклей, каль-цификатов, а также некоторое расширение каналов вследствие деминерализации стенок активной вос­палительной грануляционной тканью или попав­шими туда микробами. Элементами, диктующими форму полости зуба, являются генетические фак­торы, преломляющиеся через строение нервно-со­судистого ложа. Функциональные влияния могут возникать на последних стадиях развития зуба: жевательная нагрузка, давление языка, вредные привычки, оперативные и ортодонтические вме­шательства.
Рис. 1-6. Схема нижнего моляра, демонстрирующая отложение твердых тканей со временем или в ответ на раздражение. Красные стрелки показывают отложение вторичного дентина и цемента; белые стрелки показы­вают образование заместительного дентина в ответ на раздражение. Пульпарное пространство и объем пульпы подвергается постепенному уменьшению. Отмечается максимальное отложение дентина на дне пульпарной камеры. Образование вторичного дентина может сущест­венно влиять на формирование корневых каналов, как это видно на поперечном разрезе А₁А₂ нижнего моляра.


Гистологические исследования, благодаря сво­ей трехмерности по сравнению с клинической рентгенографией, усредняющей анатомию зуба, часто демонстрируют фантастическую сложность и иррегулярность пульпарного пространства и особенно апикальной его части (рис.1-7, 1-8, 1-9, 25-1).




Рис. 1-7. Разветвления корневого канала. Эти модели сделаны на основе серийных гистологических срезов. Многие области явно недоступны для инструмен­тальной обработки и пломби­рования [202].
Пульпарное пространство в корне пред­ставлено системой канала. Она включает основ­ной или магистральный канал, расположенный в центре корня на всем его протяжении, и дополни­тельные (латеральные) короткие, отделяющиеся от него под прямым углом на разных уровнях, а также апикальную дельту. При наличии несколь­ких магистральных каналов между ними могут находиться трансверзальные анастомозы. Кана­лы не всегда заканчиваются на поверхности кор­ня. В то же время на его поверхности описаны слепые углубления. В области верхушки корня от основного (ых) канала (ов) может отделяться под острым углом один или несколько мелких: дель­товидное разветвление или апикальная дельта (рис. 1-3, 1-8, 1-9).




Рис. 1-8. Верхушка зуба и апикальная дельта [258]
Сложность канала определяется также его кри­визной. Ю.А.Винниченко²⁸ предложил для корней моляров следующие типы каналов:

1) инструментально легко доступные с углом изгиба от 0° до 25°;

2) инструментально трудно доступные с углом изгиба от 25° до 50°;

3) инструментально недоступные с углом из­гиба более 50° (рис. 1-19).




Рис. 1-9. Принципиальная клиническая схема строе­ния корневого канала.

D — апекс; ABC — ось канала; С₁ВС₂- дентинный конус канала; А₁ВА₂ — цементный конус канала; Β₁ΒΒ₂, - апикальное сужение, расположенное на уров­не дентино-цементного соединения (физиологическое апикальное отверстие); А₁АА₂ - апикальное отверстие анатомическое; А₁А₂≈0,6 мм; В₁В₂≈0,2 мм; ВD=(анатомическая длина) - (рабочая длина) в мм.


Клиницисты обычно упрощают эту схему теоре­тически и особенно практически, выделяя главные и пренебрегая частично или полностью некоторы­ми ее элементами: трансверзальными анастомоза­ми, апикальными дельтовидными разветвлениями, дополнительными каналами (рис. 1-9, 1-10, 25-1).




Рис. 1-10. Схематическое изображение зуба в эндодонтическом аспекте: традиционное и современное: дополнительные (латеральные) каналы и апикальная дельта.



Рис. 1-10а. А - Гуттаперчевый штифт введен в свищ около неудачно эндодонтически вылеченного с одиночным серебряным штифтом центрального резца. Гуттаперчевый штифт де­монстрирует латеральную гранулему. В - Система канала перепломбирована с заполнением латерального канала (стрелка) [185].
До сих пор остается спорным вопрос о возможности и необходимости заполнения всей системы канала. Радикального взгляда придерживаются сторонники пломбирования горячей гуттаперчей: «трехмерная» корневая пломба. Представление о строении зуба у них (система канала) отличается от традиционного (рис. 1-10). В клинике иногда встречается патология, обусловленная наличием дополнительных каналов (рис. 1-10а). Сторонники пломбирования холодной гуттаперчей считают возможным тщательное за­полнение только магистрального канала.²⁴⁶




Рис. 1-11. Четыре типа конфигурации каналов в одном корне: тип I - один канал от пульпарной камеры до апекса, тип II - два канала, начинающиеся от пульпар­ной камеры и сливающиеся в один около апекса, тип III - два канала, идущие от пульпарной камеры до апекса раз­дельно, тип IV - один канал, начинающийся от пульпарной камеры, разделяющийся на два канала по Weine (1976).






Рис. 1-12. Классификация каналов в одном корне по Walker (1996)²⁵³.

Рис. 1-13. Классификация каналов в одном корне по Vertucci (1979)^250,251.

Система магистральных каналов в одном кор­не - функциональной единице зуба - представле­на многочисленными вариантами прежде всего из-за числа и расположения каналов. Наиболее популярна классификация Weine²⁵⁷ (рис. 1-11) и слегка дополняющая ее Vertucci²⁵⁰ (рис. 1-12). Он выделяет 4 типа конфигурации системы ка­нала в одном корне. Классификация Walker'a²⁵³ (рис. 1-13) слишком анатомична. Но сейчас, когда американские дентисты заняты поиском и плом­бированием зубов с экзотическим числом кана­лов²⁰³, она может быть для них полезна.
Двойные каналы

Ч астым анатомическим вариантом является наличие в одном корне двух каналов - двойные каналы. Типичное их расположение: вестибуляр­ный и язычный каналы. Они могут заканчиваться общим апикальным отверстием или двумя раз­дельными. Их трудно определить и клинически, и рентгенологически. Помогает знание об их воз­можном наличии. На рисунке 1-14 представлены зубы и корни с двойными каналами и приблизи­тельной частотой встречаемости по данным скан­динавских исследователей¹⁶⁴.
Рис. 1-14. Классификация магистрального корневого канала по диаметру Buchanan'a. Широкие каналы - синие, средние - зеленые и узкие - красные. Частота в процентах двойных каналов (числи­тель) и заканчивающихся двумя апикальными отверстия­ми (знаменатель).
Buchanan¹³⁷ предложил простую классифика­цию магистрального канала зубов по его размеру: канал широкий, средний и узкий (рис. 1-14). Ши­рокий - верхние: резцы, клык, второй премоляр; нижние: клык, премоляры. Средний - верхние: небные корни моляров нижние: дистальные кор­ни моляров. Узкий - верхние: первый премоляр, щечные корни моляров, нижние: резцы, мезиальные корни моляров.

Магистральный канал имеет конусообразную форму, суженную к верхушке. Он заканчивается апикальным отверстием. Анализ 9 литературных источников, охватывающий почти 11 тысяч зубов, показывает, что апикальное отверстие совпадает с верхушкой только в 23%. В остальных случаях расстояние между ними, колеблясь от 0,1 до 3 мм, составляет в среднем 0,42 мм (табл. 1-2).

Таблица 1-2.

Анатомическое положение апикального отверстия к верхушке зуба в миллиметрах.

Авторы	Число зубов	Среднее расстояние	Размах
Kulter (1956)	268	0,55
Green (1960)	700	0,39
Burke (1968)	700		0,4-0,7
Vande Voorge et al. (1969)	120	0,3
Palmer et al. (1971)	40		1,0-2,5
Pineda et al. (1972)	7275		2,0-3,0
Burch, Hulen (1972)	877	0,5
Dummer et al. (1984)	270	0,38	0-1,93
Teo et al. (1988)	635	0,16	0,1-1,2

С амая узкая часть приходится на место сочле­нения дентина и цемента (рис. 1-15). Этот участок в англо-саксонской литературе называют апи­кальным сужением, в немецкой и французской - физиологическим отверстием. Боровский и Жохова¹⁷ с целью упрощения называют апикальные отверстия верхушками - «физиологическая и ана­томическая верхушки» в отличие от рентгеноло­гической верхушки.
Рис. 1-15. Верхушка корня зрелого зуба, гистологи­ческая картина. Увеличение ×25.

1. Отклонение апикального отверстия в результате мезиальной миграции зуба. Отложение вторичного цемента, вызывающее сужение апикальной части канала.[177], 2. Тоже, стрелками показано четко выраженное сужение на границе цемент/дентин. [163]. С - цемент, D - дентин.
Н екоторые авторы¹⁹⁶ в едином канале различают два конуса: большой дентинный и малый цементный, соединенных физиологиче­ским апикальным отверстием. Его диаметр со­ставляет 0,21 - 0,22 мм. Положение апикального сужения большинством эндодонтистов рассма­тривается как оптимальный уровень конца корне­вой пломбы. Расстояние между физиологическим отверстием и верхушкой корня, на которую ориен­тируется клиницист, приблизительно составляет 1 мм. Существует несколько вариантов апикального сужения (рис. 1-16).
Рис. 1-16. Классификация апикальных сужений. Стрелкой показано самое узкое место корневого канала [150].
П роблемы кальцификации пульпы встречаются в 22—40% у взрослых¹¹⁹. Приблизительно в 6% мо­жет наблюдаться полная блокада проходимости корневого канала. При рентгенологической оценке непроходимости канала, которую наблюдали в 8%, когда корневой канал на снимке не определялся, оказалось, что в некоторых случаях он становил­ся все же доступным для эндодонтического файла №10 (0,1 мм)¹⁹³.
Рис. 1-17. Форма и размер канала отражают на­ружную поверхность корня. Верхняя часть рисунка показывает связь конфигурации канала с формой корня. Поперечные разрезы через корни верхнего моляра демонстрируют основные формы каналов, которые могут быть в одном зубе [255].
Если рассматривать форму канала на попереч­ном разрезе, то и здесь она окажется не менее сложной. В разных каналах она приближается к кругу, овалу, щели, капле, «восьмерке». Форму ка­нала определяет форма самого корня (рис. 1-17).

Т ак как чаще всего корни сплющены мезио-дистально, то соответственно выглядят и каналы. Если в сплющенном корне находится два узких канала, то их форма приближается к круглой. Клиницист стремится в процессе препарирова­ния упростить форму канала, придав ему на про­дольном разрезе равномерную конусность не ме­нее 6%, а на поперечном - круглую.
Рис. 1-18. Нижний моляр с С-формной системой каналов: М- мезиальная, Д- дистальная, Яз- язычная, В- вестибулярная поверхность
С -формные каналы — вариант сложной формы системы каналов нижних моляров в их поперечном сечении. Приблизительно в 1% случаев у второго нижнего моляра при слиянии обоих корней мезиальные каналы или канал соединены с дистальным каналом.¹⁶⁴ На поперечном срезе эта система кана­лов напоминает букву С. Каналы в области апекса часто заканчиваются раздельно (рис. 1-18).
Рис. 1-19. Принцип определения на рентгенограмме степени из­гиба корневого канала [28].
Другая классификация каналов по их кривиз­не представлена Ingle (1976), Haapasalo, Fridman (2002), в которой кривизна оценивается не толь­ко по углу, но и по ее радиусу^164,174. Равномерная кривизна - это большой ее радиус и большой вы­бор инструментов для обработки канала. Крутая и штыковидная или S-образная кривизна создает большие трудности при инструментации канала и опасности в виде образования ступеньки, перфо­рации и фрактуры инструмента (рис. 1-20)

Zidel²⁶⁴ по сложности делит каналы на четыре класса.

Класс 1. Несложный канал с апикальным суже­нием (зрелый постоянный зуб).

Класс 2. Сложный канал с апикальным сужени­ем (зрелый постоянный зуб):

а) сильная кривизна;

б) резкая кривизна;

в) штыкообразная кривизна (рис. 1-20);

г) апикальное искривление (рис. 1-15);

д) апикальная бифуркация;

е) дополнительные каналы.

Класс 3. Незрелые корневые каналы (только про­резавшийся постоянный зуб).

Класс 4. Первичные (молочные) зубы с физиоло­гической резорбцией.




Рис. 1-20. Разделение корневых каналов по характеру кривизны: А - равномерная, В - крутая, С - штыковидная (S-образная).
Эта классификация используется в модификации Ingle.¹⁸⁵· К сложным каналам может быть отнесена и необычная длина канала, которая нередко сочетает­ся с его кривизной (рис. 1-21).

С вязь пульпы и периодонта осуществляется не только через магистральные, но и через дополни­тельные (accesory) каналы (рис. 1-22). Их также назы­вают латеральными, потому что они располагаются под прямым углом к основному каналу. Нередко они определяются в области фуркаций постоянных мо­ляров. Дополнительные каналы иногда бывают на­столько мощными, что превращаются в основной источник кровоснабжения пульпы.
Рис. 1 21. Очень длинный зуб (26,8 мм) с очень изогну­тым корнем.
А пикальная дельта, помимо главного отвер­стия, или вместо него, может содержать отвер­стия мелких разветвлений (рис. 1-3, 1-7, 1-8, 1-9). Это главное место расположения дополнитель­ных апикальных каналов. С возрастом апикаль­ные и латеральные каналы, по-видимому, облитерируются. Некоторые авторы указывают на относительную частоту дополнительных кана­лов, другие - на редкость. Скорее правы первые.
Рис. 1-22. Продольный разрез нижних моляра и премоляра, демонстри­рующий дополнительные каналы [234]. 1 - дополнительный канал, 2 - апикальное отверстие.

Vertucci^250,251 исследовал обширный анатомиче­ский материал по каждому зубу. Эти данные представлены в таблице 1-3. Довольно большие расхождения имеют место между е вропейскими и американскими авторами по частоте обнару­жения дополнительных каналов и апикальной дельты.
Рис. 1-23. Первый верхний премоляр с тремя корня­ми. Вид с небной стороны.



Рис. 1-24. Тауродонтизм: разные степени [184]
Таблица 1-3.

Частота дополнительных каналов и апикальных разветвлений в процентах у разных зубов²⁴

Верхние зубы	Корни	Число зубов	Дополнительные каналы	Апикальная дельта
Центральный резец		100	24	1
Боковой резец		100	26	3
Клык		100	30	3
Первый премоляр		400	49,5	3,2
Второй премоляр		200	59,5	15,1
Первый моляр	Щечно-мезиальный	100	51	8
	Щечно-дистальный	100	36	2
	Небный	100	48	4
Второй моляр	Щечно-мезиальный	100	50	3
	Щечно-дистальный	100	29	2
	Небный	100	42	4
Нижние зубы
Центральный резец		100	20	5
Боковой резец		100	18	6
Клык		100	30	8
Первый премоляр		400	44,3	5,7
Второй премоляр		400	48,3	3,4
Первый моляр	Мезиальный		45	10
	Дистальный		30	14
Второй моляр	Мезиальный		49	6
	Дистальный		34	7

Моляризация премоляров
Н екоторые премоляры имеют морфологию, схо­жую с молярами, и этот феномен называется моляризацией (рис. 1-23).
Рис. 1-25. Тауродонтизм. На рентгенограмме нижний второй моляр с обширной пульпарной камерой [184].
Так, нижние премоляры могут иметь мезиальный и дистальный корень подобно нижним молярам, а верхние премоляры имеют 2 щечных корня и один небный корень подобно верх­ним молярам. Коронки премоляров с моляризацией выглядят почти нормально, особенно верхние премоляры. Иногда имеется экстра, бугор и корон­ка слегка длиннее.

Частота моляризации приблизительно 1%. На верхней челюсти - это чаще всего первый премоляр, на нижней - второй премоляр. Эти зубы на верхней челюсти имеют 3 канала, на нижней - 2.¹⁶⁴

Тауродонтизм - это вариант строения моляров, «бычьи» зубы. Пульпарная камера опускается апикально значительнее, чем в норме (рис. 1-24, 1-25). При лечении таких зубов могут быть трудности, связанные с кровотечением при удалении коронковой пульпы, а также при определении устьев корне­вых каналов.


Возрастные изменения системы каналов зубов

Ф орма и размеры корневой эндодонтической системы четко связаны с развитием зуба. На схеме нижнего моляра (рис. 1-6) представлены основные тенденции в отложении твердых тканей в только прорезавшемся зубе. Наибольшее значение для клинициста имеет процесс формирования апи­кального отверстия. Абакумова¹ после прорезы­вания выделяет рентгенологически две стадии: стадию «несформированной верхушки» и стадию «незакрытой верхушки» (рис. 1-26А, В).
Рис. 1-26. Формирование верхушки корня. А - Стадия несформированной верхушки, «мушкетоподобный апекс». В - Стадия незакрытой верхушки, «канал-труба». Начало раздвоения канала. С - Зрелая верхушка: два канала.
П ервая характеризуется воронкообразным расширени­ем корневого канала у апекса. Апикальное отвер­стие шире, чем коронковая часть канала. Это со­стояние продолжается приблизительно год после прорезывания зуба и в англосаксонской литерату­ре именуется «мушкетоподобным апексом». Такое отверстие и соответствующая ему область корня является апикальной дельтой, так как в дальней­шем здесь формируются в соответствии с сосуди­стым руслом основной и вспомогательные каналы - дельтовидные разветвления. В следующую ста­дию происходит исчезновение воронки и полное формирование верхушки корня. Но канал широк, и апикальное сужение еще не возникло. Канал и его отверстие еще определяются на рентгенограм­ме, чего практически не бывает у взрослых. Эта стадия продолжается приблизительно три года.
Рис. 1-27. Возрастные изменения в зубах. 1 - Стираемость эмали. 2 - Увеличение слоя дентина. 3 - Обнажение шейки зуба. 4 - Уменьшение полости зуба. 5 - Увеличение слоя цемента.




В процессе дальнейшего развития зрелого зуба возможны изменения числа апикальных отвер­стий и даже магистральных каналов. Например, из широкого щелевидного канала происходит образо­вание двух круглых (рис. 1-26С). Или с возрастом в одном из каналов перестают функционировать со­суды, и канал склерозируется.
Рис. 1-28. Возрастные изменения сосудистого русла зубов. А - Нижний резец 30-летнего пациента. В - Нижний резец 61-летнего пациента. Сосудистое русло значительно уменьшилось с возрастом. Потеря пер­вичных сосудов [131].
Изменения зубов к старости охватывает все тканевые элементы (рис. 1-27). Они заключаются, прежде всего, в отложении вторичного дентина. Состояние сосудистого ложа в пульпе, по-види­мому, является фактором, определяющим канали­зацию корня. С возрастом оно сильно меняется в сторону уменьшения (рис. 1-28). Сравните эти ги­стологические изменения с рентгенологическими (рис. 1-28 и 5-25). Уменьшение пульпарного про­странства как в продольном, так и поперечном направлениях способствует отдалению его от же­вательной поверхности и приближению к апексу. С ужение канала относительно улучшает его фор­му: из щелевидного он приближается к цилиндри­ческому. Важную роль в деформации пульпарного пространства играют приобретенные хронические воздействия на зуб: стираемость (износ зуба), ка­риес (рис. 1-6, 1-29).

Рис. 1-29. Возрастные изменения в зубах. А - Зуб молодого, но уже взрослого человека; большая пульпарная камера с образованием заместительно­го дентина у шейки зуба вследствие абразии в этой области; небольшое количество вторичного цемента (SC) у апекса. В - Зуб старого пациента с уменьшенной пульпарной камерой и значительным количеством вторичного цемента (SC) у апекса, которое ведет к нарушению соотношения верхушки и апикального отверстия[253].

Рис. 1-29А. Биологическая ширина А - Схематическое понятие биологической ширины на гистограмме. [208] В - С отражением на рентгенограмме – положение коронковой реставрации относительно вершины альвеолярного отростка.

В основе всех дегенеративных процессов в пуль­пе, включая возрастные, лежит ишемия пульпы, которая заканчивается либо усиленной минерали­зацией (отложения вторичного дентина, кальцификаты), либо ее вакуолизацией (сетчатая атро­фия). Оба процесса ведут к уменьшению количества пульпарной ткани.
Частная анатомия зубов

Описанная морфологическая картина имеет об­щий характер для всех зубов. Частная анатомия зубов систематизирована в таблицах 1-4 и 1-5. Эти данные могут быть дополнены материалами о ча­стоте латеральных каналов и апикальных развет­влений для каждого зуба из таблицы 1-3.

Таблица 1-4.

Эндодонтические особенности строения верхних зубов.

Зубы	Каналы		Апикальное отверстие		Диаметр канала в 1 мм от апекса	Примечания
	Основные	Отклонения	0-1 мм от апекса	1-2 мм от апекса
Цен­тральный резец	1 канал		80%	20%	0,3-0,45	Устьевое сужение; прямой канал в 75%
Боковой резец	1 канал		90%	10%	0,3-0,6	Устьевое сужение; отклонение дистально в 53%.
Клык	1 канал		70%	30%	0,2-0,45	Отклонение дистально в 32%
Первый премоляр	2 канала	1 канал - 12% 3 канала - 2%	95% 75%	5% 25%	0,15-0,7 0,2-0,7	2 канала - 1 отверстие в 18%; лингвальное отклонение щечного корня - 37%, щечное отклонение небного корня - 28%
Второй премоляр	1 канал	2 канала -48%				2 канала - 1 отверстие в 25%; ис­кривление канала по типу байонета - 21%, дистальное отклонение - 27%
Первый моляр	3 канала	4 канала - 29%, 5 каналов- 1%				2 канала в мезиально-щечном корне. Они соединяются у апекса в 70%. Дополнительные каналы в области трифуркации в 18%. Щеч­ное отклонение небного корня в 55%
	Мезиально-щечный		80%	20%	0,1-0,4
	Дистально-щечный		75%	25%	0,15-0,4
	Небный		80%	20%	0,2-0,8
Второй моляр	3 канала	4 канала-13%				2 канала в мезиально-щечном корне, которые соединяются у апекса. Дополнительные каналы в области трифуркации в 11%
	Мезиально-щечный		80%	20%	0,1-0,4
	Дистально-щечный				0,15-0,4
	Небный				0,2-0,8

Таблица 1-5.

Эндодонтические особенности строения нижних зубов.

Зубы	Каналы		Апикальное отверстие		Диаметр канала в 1 мм от апекса	Примечания
	Основные	Отклонения	0-1 мм от апекса	1-2 мм от апекса
Цен­тральный резец	1 канал	2 канала -35%	90%	10%	0,15-0,7	2 канала обычно соединяются к апексу в один. Раздельные кана­лы в 6% зубов
Боковой резец	2 канала	1 канал -40%	90%	10%	0,15-0,7	2 канала часто соединяются к апексу в один. Раздельные кана­лы в 30% зубов
Клык	1 канал	2 канала -15%	95%	5%	0,1-0,5	2 канала обычно соединяются к апексу в один
Первый премоляр	1 канал	2 канала -19%, 3 канала -1%	80%	20%	0,1-0,35	Дистальный наклон зуба. 2 канала почти всегда заканчива­ются раздельно
Второй премоляр	1 канал	2 канала - 3%	65%	35%	0,2-0,4	Устьевое сужение. Дистальный наклон зуба. Дистальное откло­нение корня в 40%. В 5% апи­кальное отверстие на 2-3 мм от апекса
Первый моляр	3 канала	4 канала- 13%				Дополнительные каналы в области бифуркации в 23%. В мезиальном корне 2 канала соединяются в один в 32%
	Мезиально-щечный		80%	20%	0,1-0,4
	Дистально-щечный		75%	25%	0,25-0,6
Второй моляр	3 канала	1 канал - 5% 4 канала- 10%				Дополнительные каналы в обла­сти бифуркации в 11%. В мезиальном корне 2 канала соединяются в один в 60%
	Мезиально-щечный		80%	20%	0,15-0,4
	Дистально-щечный		65%	35%	0,25-0,6

Некоторые пародонтологические аспекты анатомии зубов. «Биологическая ширина»

Аутопсическое исследование у людей разного возраста и уровня прикрепления десны выявило колебания в глубине десневой борозды и эпители­ального соединения, но прикрепление надальвеолярной соединительной ткани постоянно опреде­лялось равным = 1,07 мм.

В здоровом состоянии соединительная ткань и эпителиальное прикрепление занимает простран­ство между основанием борозды и альвеолярным гребнем и соответствует 2,0 мм - оно называется биологической шириной²⁰⁸. Сохранение биологиче­ской ширины - основная цель врача при создании коронковой реставрации (рис. 1-29А).
Нормальная рентгеноанатомия зуба и окружающих тканей

П ри рентгенографии получается плоскостное теневое изображение зуба и окружающих тканей (рис. 1-30). Особенностью внутриротовой рентге­нографии зубов является их изображение только в одной проекции (плоскости) с небольшими от­клонениями в ее пределах (двухмерное изображе­ние).
Рис. 1-30. А - Рентгеновское изображение зуба. В - Его рисованная интерпретация.

1 - металлическая пломба, 2 - эмаль, 3 - дентин, 4 - пульпарная камера и корневые каналы, 5 - периодонтальная связка, 6 - компактная пластинка стенки лунки (lamina dura), 7 - губчатая кость [213].
Эмаль представляется плотной рентгенонепрозрачной тканью, покрывающей коронку зуба. В области шейки эмаль заканчивается острым су­жением. Прерывистость ровных очертаний эмали как снаружи, так и изнутри по эмалево-дентинной границе является признаком кариеса или травмы.

Дентин - ткань, располагающаяся сразу за эма­лью. Дентин составляет основную массу коронки и корня зуба. Дентин задерживает рентгеновские лучи меньше, чем эмаль (рис. 1-31). По плотности он приближается к компактной кости. Кариозный процесс ведет к появлению участков рентгенопрозрачности (просветления) дентина.



Рис. 1-31. Задержка рентгеновских лучей разными тканями и материалами в полости рта [239].
Пульпа - мягкая ткань, представленная рентгенопрозрачной полостью в центральной части зуба от коронки до верхушки корня. Размер и форма этого пульпарного просветления важны при оценке состояния коронковой и корневой пульпы как для диагностики, так и для манипулирования в зубе.

Цемент покрывает корень очень тонким слоем. Он становится видимым только при гиперцементозе, когда имеет место луковицеобразное увеличе­ние верхушечной части корня. Плотность цемента почти такая, как и у дентина.
Периодонтальная мембрана рассматривает­ся как рентгенопрозрачная равномерная линия, окружающая зуб. Состояние этой удерживающей зуб структуры оценивается по равномерности ши­рины этой линии (0,2 мм) на всем протяжении от верхушки до шейки зуба. При этом учитывается плотность структур, формирующих эту линию: це­мент/дентин и компактная пластинка лунки зуба (laminadura).

Lamina dura - плотная компактная кость зубной лунки в виде рентгеноконтрастной линии, относительно равномерной, окружающей зуб и продолжа­ющейся на соседние зубы через вершину межзубной перегородки у здоровых субъектов. Прерывистость в каком-либо участке lamina dura - очень важный показатель наличия в нем патологического процесса (инфекция, травма) (рис. 5-30).

Таким образом, компактная пластинка является важнейшей мишенью при интерпретации внутриротовой рентгенограммы. «Следи за «ламиной», - так обучают дентальной рентгенологии американ­ских студентов.